Glaukomas diagnostika: attēlveidošanas metodes

Glaukomas diagnostika mūsdienās balstās uz trīs pīlāru pieeju: intraokulārā spiediena novērtēšanu, priekšējās kameras leņķa anatomiju un redzes nerva un makulas strukturālo un funkcionālo novērtējumu. Tas nozīmē, ka pamata testu trio ietver tonometriju, gonioskopiju un standarta automatizētu perimetriju, kā arī redzes nerva galvas un makulas optisko koherences tomogrāfiju. Šī pieeja ir atspoguļota Amerikas Oftalmoloģijas akadēmijas un Eiropas Glaukomas biedrības pašreizējās vadlīnijās. [1]

Diagnozes galvenais mērķis ir apstiprināt vai izslēgt glaukomatozo optisko neiropātiju un novērtēt tās progresēšanas risku. Svarīga ir ne tikai viena fotogrāfija, bet arī dinamiska analīze: atkārtoti mērījumi parāda, vai pacientam zūd nervu šķiedras un vai pasliktinās redzes lauks. Reālajā praksē mēs izmantojam gan strukturālos marķierus no optiskās koherences tomogrāfijas, gan funkcionālos marķierus no perimetrijas. [2]

Līdzās klasiskajām tehnoloģijām ir parādījušās jaunas tehnoloģijas: priekšējā segmenta optiskā koherences tomogrāfija leņķa objektifikācijai, optiskās koherences tomogrāfijas angiogrāfija peripapilāras perfūzijas novērtēšanai un mājas tonometrija 24 stundu spiediena profilēšanai. Tās neaizstāj pamata trio, bet gan rīki, kas to uzlabo, ja tas ir klīniski noderīgi. [3]

Galvenais princips: Diagnozes un ārstēšanas lēmumi balstās uz vairāku datu avotu konsekvenci. Neviens atsevišķs tests pats par sevi nevar noteikt diagnozi, un neatbilstības starp struktūru un funkciju prasa papildu pārbaudi un dinamisko uzraudzību. [4]

Intraokulārais spiediens: kā izmērīt un kā interpretēt

Intraokulārā spiediena mērīšana joprojām ir vissvarīgākais modificējamais faktors glaukomas ārstēšanā, taču precizitāte ir atkarīga no tonometrijas metodes un radzenes īpašībām. Goldmana aplanācijas tonometrija joprojām ir salīdzināšanas standarts, taču dinamiskā kontūra tonometrija ir mazāk atkarīga no radzenes biomehānikas, un atsitiena tonometri atvieglo uzraudzību mājās. Klīnikā ir svarīgi izprast instrumentu atbilstības robežas — tie "vidēji saskan", bet konkrētam pacientam nav savstarpēji aizvietojami. [5]

Centrālās radzenes biezums ir spēcīgs neatkarīgs okulārās hipertensijas pārvēršanās glaukomā prognozētājs un sistemātiskas kļūdas avots aplanācijas testā. Mēģinājumi "pārrēķināt" spiedienu, izmantojot korekcijas tabulas, nav uzlabojuši prognostiskos modeļus, tāpēc mūsdienās radzenes biezumu izmanto nevis aritmētiskai korekcijai, bet gan riska novērtēšanai un spiediena interpretācijai. [6]

Kā iespējamie progresēšanas faktori tiek apspriestas diennakts spiediena svārstības un nakts maksimumi. Daži pētījumi atklāj saistību ar asinsspiediena pasliktināšanos, savukārt citi neapstiprina neatkarīgu ietekmi, ņemot vērā vidējo asinsspiediena līmeni. Praktisks secinājums: ja pastāv aizdomas par svārstībām vai neatbilstību starp klīniskajiem un biroja datiem, noderīga ir mājas tonometrija un slodzes testi, taču lēmumi jāpieņem, pamatojoties uz strukturālo un funkcionālo datu kopumu. [7]

Mājas tonometrijas sasniegumi ļauj iegūt pilnīgāku priekšstatu par diennakts ritma profilu. Mūsdienu atsitiena ierīces demonstrē pieņemamu atbilstību applanācijai un augstu pacienta pieņemamību. Kontaktlēcu sensori nodrošina relatīvas mainības līknes dienas laikā, kas var būt noderīgs papildinājums sarežģītos gadījumos, lai gan interpretācija joprojām ir specializētu centru uzdevums. [8]

1. tabula. Tonometrijas metodes: kas jāņem vērā

Metode	Kontaktinformācija	Atkarība no radzenes īpašībām	Stiprās puses	Ierobežojumi
Goldmana applanācija	Kontaktinformācija	Nozīmīgs	Salīdzināšanas standarts, pieejamība	Radzenes biezuma un biomehānikas ietekme
Dinamiskā kontūru tonometrija	Kontaktinformācija	Mazāks	Mazāka ietekme uz radzeni, augsta atkārtojamība	Izmaksas, pieejamība
Atsitiena tonometrija klīnikā	Kontaktinformācija	Vidējs	Ātri, bez anestēzijas	Nav savstarpēji aizvietojams ar aplanāciju visiem pacientiem
Mājas atsitiena tonometrija	Kontaktinformācija	Vidējs	Dienas profili, pacientu iesaistīšanās	Mācīšana, interpretācija
Kontaktlēcu sensori	Kontaktinformācija	Absolūtais mmHg netiek digitalizēts.	Nepārtrauktas relatīvas līknes	Relatīvās mērvienības, vērtība un interpretācija [9]

Priekšējās kameras leņķis: gonioskopija un priekšējā segmenta tomogrāfija

Gonioskopija joprojām ir zelta standarts priekšējās kameras leņķa novērtēšanai un ir obligāta sākotnējai izmeklēšanai un turpmākai novērošanai. Tā atklāj ne tikai leņķa platumu, bet arī saaugumu, pigmenta un attīstības anomāliju klātbūtni, kas ir ļoti svarīgi diferenciāldiagnozei. [10]

Priekšējā segmenta optiskās koherences tomogrāfija (ASOT) objektīvi raksturo leņķa konfigurāciju un ir noderīga kā papildinājums skrīningam neskaidros gadījumos, kā arī progresēšanas dokumentēšanai pēc lāzera un ķirurģiskas iejaukšanās. Leņķa slēgšanas jutība ir augsta; tomēr tā neaizstāj gonioskopiju ierobežojumu dēļ saaugumu noteikšanā un nepieciešamības pēc klīniskas interpretācijas dēļ. [11]

Reālajā praksē saprātīga stratēģija ir veikt gonioskopiju ikvienam, pievienojot priekšējo segmentālo tomogrāfiju (AST), ja tas ir indicēts, īpaši pacientiem ar Āzijas fenotipu, nelielu priekšējo kameru, hiperopiju un sāpju epizodēm vai varavīksnenes oreolu. Lielu gadījumu triāžai priekšējā segmentālā tomogrāfija (AST) palīdz ātrāk noteikt, kam jāapmeklē glaukomas speciālists. [12]

Atgādināšu, ka optiskās koherences tomogrāfijas gadījumā ar normālu leņķi ir iespējama viltus pārliecība. Ja klīniskie pierādījumi liecina par pretējo, mēs pievēršamies gonioskopijai, īpaši, ja ir aizdomas par jauktu paaugstināta spiediena mehānismu [13].

2. tabula. Kad ir labāk novērtēt leņķi?

Klīniskais uzdevums	Visinformatīvākais	Par ko
Sākotnējā pārbaude	Gonioskopija	Zelta standarts, sinekijas, pigments, anomālijas
Šaura leņķa skrīnings	Priekšējā segmentālā tomogrāfija kopā ar gonioskopiju	Augsta jutība un klīniskā pārbaude
Dinamikas dokumentēšana	Priekšējā segmentālā tomogrāfija	Kvantitatīvie parametri pirms un pēc intervencēm
Neskaidri gadījumi	Abas metodes	Anatomijas un klīnisko pazīmju kopsavilkums [14]

Redzes disks un makula: ko var piedāvāt optiskā koherences tomogrāfija

Optiskā koherences tomogrāfija mūsdienās ir galvenais strukturālais tests. Mēs analizējam nervu šķiedru slāņa biezumu ap disku, gangliju šūnu kompleksu biezumu makulā un loka parametrus gar Bruha membrānas atveri. Kopā tas palielina jutību agrīnās stadijās un uzlabo uzraudzību. [15]

Parametrs "minimālais loka platums pāri Bruha membrānas atverēm" ir īpaši noderīgs pacientiem ar miopiju, kur klasiskie parametri ir atkarīgi no diska. Tas ne vienmēr pārsniedz nervu šķiedras biezumu, bet bieži vien to papildina, samazina atkarību no diska izmēra un palīdz agrīnā diagnostikā. [16]

Interpretācijai jāpievērš uzmanība artefaktiem: decentrācijai, segmentācijas kļūdām un kvalitātes zudumam necaurredzamības dēļ. Salīdzinājums ar atsauces bāzes līniju ir noderīgs, taču pacientiem ar augstu miopiju un netipisku anatomiju labāk ir paļauties uz savu bāzes līnijas ierakstu un atsauces slāņiem, nevis uz "sarkanzaļajām" kartēm. [17]

Lai uzraudzītu progresēšanu, darbplūsma ietver uz notikumiem balstītu analīzi, izmantojot optisko koherences tomogrāfiju, un retināšanas ātruma tendences analīzi. Uz notikumiem balstīta pieeja bieži vien agrāk identificē klīniski nozīmīgas izmaiņas, īpaši attiecībā uz trīsdimensiju loka parametriem, bet galīgais lēmums tiek pieņemts, pamatojoties uz perimetriju. [18]

3. tabula. Optiskās koherences tomogrāfija glaukomas gadījumā: kas jāņem vērā ziņojumā

Bloks	Uz ko skatīties	Kāpēc tas ir svarīgi?
Peripapilārais nervu šķiedru slānis	Globālais un sektorālais profils, inferotemporālās un supertemporālās "dakšas"	Agrīnas izmaiņas lokos
Makulas ganglija šūnu komplekss	Minimālais biezums un asimetrija	Jutīgs pret centrālajiem defektiem
Bruha membrānas mala	Minimālais loka platums	Mazāk atkarīgs no diska izmēra, noderīgs tuvredzības gadījumā
Kvalitāte un saskaņošana	Kvalitātes indekss, segmentācijas artefakti	Viltus patoloģijas izslēgšana
Dinamika	Notikumu un tendenču analīze	Progresēšanas agrīna atklāšana [19]

Redzes lauks: Kā izvēlēties pareizo stratēģiju

Standarta automatizētā perimetrija joprojām ir pamata funkcionālais tests. 24-defises-2 un 30-defises-2 stratēģijas aptver centrālos 24 vai 30 grādus, savukārt 10-defises-2 stratēģija koncentrējas uz centrālajiem 10 grādiem, kur koncentrējas daudzas gangliju šūnas. Paātrināti "ātrāki" algoritmi samazina testa laiku, būtiski neapdraudot diagnostisko vērtību agrīnas glaukomas gadījumā. [20]

24 defišu-2-si režģis pievieno centrālos punktus un palīdz ātrāk atklāt agrīnus centrālos defektus nekā klasiskais 24 defišu-2 režģis. Tomēr, ja ir aizdomas par makulas iesaisti, 10 defišu-2 režģis centrā saglabājas detalizētāks, un optimālā stratēģija ir elastīgi kombinēt režģus atkarībā no klīniskā attēla un optiskās koherences tomogrāfijas datiem. [21]

Salīdzinošie pētījumi liecina, ka izvēle starp desmit defisi-divi, divdesmit četras defises-divi un divdesmit četras defises-divi-si ir atkarīga no jautājuma: agrīnu centrālo lauzto loku noteikšana, tipisku Parisa-Hodapa loku uzraudzība, apšaubāmu izmaiņu pārbaude. Atkārtojot, mēs izmantojam to pašu stratēģiju, lai izvairītos no mulsinošām tendencēm. [22]

Interpretējot, mēs pievēršam uzmanību vidējai novirzei un veidnes zuduma indeksiem, varbūtības kartēm un atbilstībai anatomijai: lokveida defektam vajadzētu korelēt ar atbilstošā loka retināšanu optiskās koherences tomogrāfijā. Tas palielina ticamību un samazina kļūdaini pozitīvu atradumu risku. [23]

4. tabula. Kā izvēlēties perimetriju klīniskam uzdevumam

Situācija	Vēlamais režģis	Komentārs
Pārbaude un primārā dokumentācija	Divdesmit četras defises-divas vai divdesmit četras defises-divas-si	Pārklājuma un laika līdzsvars
Agrīnas centrālās izmaiņas, ko veic optiskā koherences tomogrāfija	Desmit defise-divas un divdesmit četras defises-divi-si	Makula un perifērija
Arkveida defektu apstiprināšana	Divdesmit četras defises divi	Salīdzināmība ar sākotnējo līmeni un tendencēm
Detalizēta centrālās redzes uzraudzība	Desmit defise divi	Blīvs siets centrā [24]

Papildu metodes: kad tās ir piemērotas

Optiskās koherences tomogrāfijas angiogrāfija ļauj novērtēt peripapilāro un makulas asinsvadu blīvumu. Samazināts asinsvadu blīvums bieži vien ir saistīts ar strukturālu atrofiju un var būt papildu smaguma pakāpes marķieris, taču šī metode vēl neaizstāj klasiskos strukturālos un funkcionālos testus diagnostikā un progresēšanas novērtēšanā. [25]

Elektrofizioloģiskie testi, piemēram, rakstu elektroretinogramma (PEG) un negatīvā fotoreceptoru viļņu forma (NPR), tiek pētīti kā gangliju šūnu disfunkcijas marķieri. Tie ir noderīgi sarežģītās diferenciālās situācijās, taču to loma ikdienas glaukomas praksē ir tikai palīglīdzeklis. [26]

Oriģinālajā rakstā detalizēti aprakstītās asins plūsmas novērtēšanas metodes ir zinātniski interesantas, taču tās nav daļa no standarta glaukomas diagnostikas algoritma. Klīnisko lēmumu pieņemšanā mēs paļaujamies uz tonometriju, gonioskopiju, optisko koherences tomogrāfiju un perimetriju. [27]

Mājas tonometrija un kontakta sensori var sniegt vērtīgu informāciju par diennakts spiediena profilu, īpaši, ja pastāv neatbilstības starp klīnikas un biroja rādītājiem, taču līkņu interpretācijai ir nepieciešama pieredze, un tā vienmēr jāsalīdzina ar struktūru un funkciju.[28]

5. tabula. Tehnoloģijas no oriģinālā raksta: vieta šodien

Tehnoloģija	Rutīnas loma glaukomas gadījumā	Komentārs
Zaļā lāzera tīklenes biezuma analizators	Nē	Vēsturiska metode, ko aizstājusi optiskā koherences tomogrāfija
Skenējošā lāzera oftalmoskopiskā angiogrāfija	Nē	Invazīvas krāsvielas, nišas pielietojumi
Pulsa acs asins plūsma	Nē	Pētniecības pieteikums
Lāzera Doplera velocimetrija un plūsmas mērīšana	Nē	Sarežģīta interpretācija, ierobežota klīniskā lietderība
Spektrālā tīklenes oksimetrija	Nē	Zinātniskie uzdevumi neietekmē uzvedības standartus

Progresa uzraudzība un turpmāko pārbaužu biežums

Strukturālās optiskās koherences tomogrāfijas datiem tiek izmantota uz notikumiem balstīta pieeja un tendenču analīze. Uz notikumiem balstīta pieeja ļauj noteikt izmaiņas, kas pārsniedz ar vecumu saistīto retināšanu un mainīgumu starp vizītēm, un bieži vien sniedz agrīnas brīdinājuma pazīmes, īpaši gar trīsdimensiju malu. Uzticamības labad mēs salīdzinām atradumus ar perimetriju. [29]

Redzes lauka noteikšanai tiek izmantoti programmatūras algoritmi, kas salīdzina pašreizējās kartes ar datubāzi un novērtē vidējā novirzes indeksa pasliktināšanās ātrumu. Atkārtojamība ir svarīga: testiem jābūt salīdzināmiem gan stratēģijas, gan kvalitātes ziņā. Konsekventa struktūras un funkcijas attīstība ir vispārliecinošākais arguments ārstēšanas taktikas maiņai. [30]

Vizīšu biežumu un testu klāstu nosaka stadija, risks un paredzamais dzīves ilgums. Pacientiem ar augstu risku un progresējošām stadijām nepieciešamas biežākas pārbaudes, kā atspoguļots Akadēmijas konsolidētajos kritērijos. Pacientiem ar okulāru hipertensiju bez atklātas glaukomas noderīgi ir riska kalkulatori, kuru pamatā ir lieli pētījumi. [31]

Mērķa spiediena līmenis ir dinamiska vērtība, kuras mērķis ir samazināt to par divdesmit līdz trīsdesmit procentiem no sākotnējā līmeņa un pēc tam pielāgot to, pamatojoties uz novēroto struktūras un funkcijas dinamiku. Tas ir praktisks kompromiss starp terapijas efektivitāti un drošību. [32]

6. tabula. Progress: ko mēs uzskatām par būtisku

Datu avots	Pasākums	Komentārs
Optiskā koherences tomogrāfija	Nervu šķiedru slāņa vai loka biezuma samazināšanās ārpus mainīguma diapazona	Mēs apstiprinām, atkārtoti ierakstot un pārbaudot artefaktus
Perimetrija	Atkārtojams defekts saskaņā ar varbūtības kartēm un indeksu	Nepieciešama nemainīga mīklas kvalitāte
Saskaņotība	Lokalizācijas sakritība pēc struktūras un funkcijas	Svarīgākais kritērijs taktikas maiņai
Spiediens	Vidējo vērtību palielināšanās vai svārstību amplitūdas paplašināšanās	Terapijas intensifikācijas iemesls pierādītas progresēšanas gadījumā [33]

Praktisks algoritms pacienta ar aizdomām par glaukomu izmeklēšanai

Pirmā vizīte. Mēs apkopojam riska faktorus, izmērām spiedienu, veicam gonioskopiju, fotografējam redzes nerva disku, veicam diska un makulas optisko koherences tomogrāfiju un veicam perimetriju, izmantojot 24 punktu 2 vai 24 punktu 2 si režģi. Mēs reģistrējam radzenes centrālās daļas biezumu, lai novērtētu risku un interpretētu spiedienu. [34]

Ja rodas šaubas, ja optiskā koherences tomogrāfija uzrāda centrālās izmaiņas, pievienojiet desmit-defisi-divi. Ja leņķis ir šaurs, papildiniet novērtējumu ar priekšējā segmenta tomogrāfiju. Ja klīniskie un biroja mērījumi atšķiras, apsveriet mājas tonometriju. [35]

Riska stratifikācija. Mēs izmantojam okulārās hipertensijas riska kalkulatoru, ņemot vērā spiedienu, vecumu, radzenes biezumu, kausa attiecību un redzes lauku, lai izvēlētos novērojumu biežumu un ārstēšanas uzsākšanas slieksni. [36]

Dinamika. Mēs atkārtojam tos pašus testus ar iepriekš saskaņotiem intervāliem, analizējam notikumus un tendences un meklējam atbilstību starp struktūru un funkciju. Ja progresēšana tiek apstiprināta, mēs samazinām mērķa spiedienu un intensificējam terapiju. [37]

7. tabula. Biežāk sastopamās kļūmes un to novēršanas veidi

Slazds	Kas notiek	Kā novērst
Sarkanās zonas pārvērtēšana optiskās koherences tomogrāfijā	Viltus pozitīvi rezultāti artefaktu un nestandarta anatomijas dēļ	Pārbaudiet kvalitāti, segmentējiet un salīdziniet ar savu sākotnējo apmeklējumu
Nepilnīgs leņķa novērtējums	Jaukta spiediena paaugstināšanas mehānisma atteice	Veiciet gonioskopiju visiem, papildinot to ar priekšējā segmenta tomogrāfiju, ja nepieciešams.
Perimetrijas stratēģiju maiņa	Neinterpretējamas tendences	Saglabājiet vienu tendences stratēģiju, pievienojiet otru atbilstoši indikācijām.
Burtiska spiediena "korekcija" atbilstoši radzenes biezumam	Nepareizi lēmumi	Riska stratifikācijai izmantojiet radzenes biezumu, nevis aritmētisko korekciju
Koncentrējieties uz vienu apmeklējumu	Nejauša mainība	Apstipriniet atradumus ar replikāciju un multimodālu atbilstību [38]

Īsi secinājumi

Mūsdienu glaukomas diagnostika ir sistēmisks, daudzslāņains process. Mēs paļaujamies uz tonometriju, gonioskopiju, diska un makulas optisko koherences tomogrāfiju un standarta perimetriju, pievienojot priekšējā segmenta tomogrāfiju, optisko koherences tomogrāfiju-angiogrāfiju un mājas tonometriju, ja nepieciešams. Lēmumi tiek pieņemti, pamatojoties uz struktūras un funkcijas atbilstību un novēroto dinamiku. [39]