Ginekoloģisko pacientu pirmsoperācijas sagatavošana un pēcoperācijas periods

Katra ķirurģiska operācija ietekmē visa organisma dzīvības procesus kopumā. Līdztekus fiziskai traumai jāņem vērā arī psiholoģiskā ietekme, sāpes, zāļu iedarbība uz organismu, šķidruma, elektrolītu, siltuma zudums un daudzi citi faktori. Operācijas panākumi ir atkarīgi no:

• pareiza ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju un kontrindikāciju novērtēšana;
• pacienta izmeklēšanas rūpīgums un pirmsoperācijas sagatavošanās;
• anestēzijas metodes izvēle, operācijas laiks un raksturs;
• operācijas veikšanas metodes;
• Terapeitiskie un profilaktiskie pasākumi pēcoperācijas periodā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

Indikācijas operācijai var būt absolūtas un relatīvas.

Absolūtas indikācijas ir stāvokļi, kas tieši apdraud sievietes dzīvību, kam pievienots akūta vēdera attēls (asiņošana ārpusdzemdes grūtniecības laikā, dzemdes plīsums vai perforācija, olnīcu cistasdenomas kāta sagriešanās, dzemdes piedēkļu abscesa plīsums ar strutas noplūdi vēdera dobumā un peritonīta attīstība utt.) vai ārēja asiņošana (ar ļaundabīgiem sieviešu dzimumorgānu audzējiem, submukozu dzemdes miomu) ar posthemorāģisku anēmiju.

Relatīvo ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju piemēri ir maksts un dzemdes sieniņu prolapss, dzimumorgānu malformācijas, kas neizraisa vienlaicīgas komplikācijas utt.

Darbības metodes izvēle

Izvēloties iespējamo ķirurģiskās ārstēšanas metodi un apjomu, tiek ņemti vērā šādi dati: pamatslimības raksturs, blakusslimību klātbūtne, pacientes vecums, dzīves un darba apstākļi, kā arī slikti ieradumi. Jaunām sievietēm bez ļaundabīgiem audzējiem ieteicamas orgānus saglabājošas operācijas. Sievietēm klimaktēriskajā vecumā un menopauzes laikā tiek veiktas radikālākas operācijas. Vienlaicīgas ekstragenitālās slimības, kā arī pacientes vecums ir indikācija vienkāršākai, ātrākai un vieglākai operācijai. Operācijas plāns var tikt mainīts operācijas laikā. Tas ir atkarīgs no papildu datiem, kas iegūti operācijas laikā, kā arī no komplikāciju rašanās (asiņošana, kolapss, šoks, blakus esošo orgānu bojājumi utt.).

Sāpju mazināšanai ginekoloģisko operāciju laikā tiek izmantota gan lokālā (tostarp epidurālā), gan vispārējā anestēzija. Ir pieejams liels skaits narkotisko, pretsāpju līdzekļu, muskuļu relaksantu, neiropletiķu, gangliju blokatoru un antihistamīnu, kas ļauj nodrošināt mūsdienīgu anestēzijas aprūpi plaša spektra operāciju laikā un pārvaldīt organisma dzīvībai svarīgās funkcijas operācijas laikā.

Preoperatīva sagatavošanās

Pirmsoperācijas perioda ilgumu nosaka pamatā esošo un vienlaicīgo slimību raksturs. Neatliekamās operācijās pirmsoperācijas sagatavošanās ilgums ir minimāls. Savukārt plānveida operācijās, īpaši pacientiem ar smagām vienlaicīgām slimībām, tas tiek aprēķināts dienās, dažreiz nedēļās.

Pirmsoperācijas pārbaude

Preoperatīvās sagatavošanās laikā tiek noteikts pacienta vispārējais stāvoklis, precizēta galvenā diagnoze un identificētas vienlaicīgas slimības. Izmeklēšana sākas ambulatori, kas ievērojami samazina pacienta uzturēšanās laiku slimnīcā pirms operācijas. Neatkarīgi no slimības rakstura pacientiem tiek veikts liels klīnisko un laboratorisko izmeklējumu apjoms.

Ginekoloģisko pacientu izmeklēšanas apjoms pirms operācijas

Nelielām un diagnostiskām operācijām

• Klīniskā asins analīze.
• Klīniskā urīna analīze.
• Asins analīze RW noteikšanai.
• Asins analīzes veidlapa 50.
• Asins analīze HBAg noteikšanai.
• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Vaginālās uztriepes analīze biocenozes noteikšanai.
• Dzemdes kakla uztriepes analīze atipijai.

Vēdera dobuma operācijām

• Klīniskā asins analīze (trombocīti + asinsreces laiks).
• Klīniskā urīna analīze.
• Kultūraugu analīze uz RW.
• Asins analīzes veidlapa 50.
• Asins analīzes bez HBAg.
• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Mutes dobuma sanitārās aprūpes sertifikāts.
• Vaginālās uztriepes analīze biocenozes noteikšanai.
• Dzemdes kakla uztriepes analīze atipijai.
• Bioķīmiskā asins analīze (kopējais olbaltumvielu, bilirubīna, glikozes, ALAT, ASAT līmenis).
• Koagulogramma (protrombīns).
• EKG.
• Terapeita secinājums, ka ķirurģiskai ārstēšanai nav kontrindikāciju.
• Diagnostiskās kiretāžas dati (dzemdes audzējiem)

Ja tiek konstatētas vienlaicīgas slimības (hronisks tonsilīts, bronhīts, kariess, kolpīts, endocervicīts utt.), pacientam vispirms jāveic atbilstoša ārstēšana.

Ginekoloģisko pacientu izmeklēšanai papildus parastajām tiek izmantotas papildu pētījumu metodes (atbilstoši indikācijām), kuru apjomu nosaka pamatā esošā slimība.

Ņemot vērā cikliskās hormonālās izmaiņas, kas notiek sievietes organismā, pirmās dienas pēc menstruāciju beigām tiek uzskatītas par labvēlīgu laiku operācijām. Plānveida operācijas menstruāciju laikā nevajadzētu veikt.

Pacienta sagatavošana operācijai

Preoperatīvās sagatavošanās ilgums un raksturs var atšķirties atkarībā no pacienta vispārējā stāvokļa, pamatslimībām un vienlaicīgām slimībām, kā arī vecuma.

Pirms operācijas tiek novērtēts organisma dzīvībai svarīgo sistēmu funkcionālais stāvoklis un to rezerves spējas.Plānotā operācija tiek veikta uz stabilas kompensācijas un vienlaicīgu slimību remisijas fona.

Sirds un asinsvadu sistēmas novērtējums sastāv no miokarda kontraktilitātes analīzes, izmaiņām asinsvadu sistēmā kopumā un tās atsevišķos baseinos (plaušu asinsritē, smadzeņu asinsvados, miokardā). Ja tiek konstatētas patoloģiskas izmaiņas, pacienta pirmsoperācijas sagatavošana tiek veikta terapeitiskajā slimnīcā (nodaļā).

Novērtējot elpošanas sistēmu, uzmanība tiek pievērsta hronisku slimību izpausmei. Pēcoperācijas komplikāciju profilakse ietver fizioterapeitiskus pasākumus, kuru mērķis ir normalizēt ārējo elpošanu. Saskaņā ar indikācijām tiek veikta zāļu terapija, kuras mērķis ir atjaunot elpceļu caurlaidību un drenāžas funkciju.

Īpaša uzmanība jāpievērš kuņģa-zarnu trakta sagatavošanai. Pirms operācijas tiek dezinficēta mutes dobums un nazofarnekss. Pirms operācijas uzturam jābūt kalorijām bagātam, bet ne pārpilnīgam. Zarnas jāiztukšo katru dienu. Operācijas priekšvakarā visiem pacientiem tiek ievadīta attīroša klizma. Caurejas līdzekļus operācijas sagatavošanai pašlaik reti izraksta, jo to darbība var izraisīt acidozi un zarnu parēzi. Sagatavojot pacientus zarnu operācijām (III pakāpes starpenes plīsumi, zarnu-maksts fistulas), caurejas līdzekli izraksta 2 dienas pirms operācijas, bet attīrošu klizmu - dienu pirms operācijas un operācijas dienā.

Aknu sagatavošana. Uztura ierobežojumi operācijas dienā un pēc tās izraisa ievērojamu glikogēna patēriņu, tāpēc ieteicams ievadīt glikozi tieši pirms un operācijas laikā. Pastāvīgi aknu galveno funkciju traucējumi ir kontrindikācija operācijai.

Pacientu sagatavošana maksts operācijām. Operācija tiek veikta ar normocenozi vai maksts biocenozes starptipu. Disbiotisku un/vai iekaisuma procesu gadījumā tiek veikta terapija, kuras mērķis ir atjaunot normālu mikrofloru. Izgulējumu gadījumā tiek izmantoti tamponi ar taukainām ziedēm vai emulsijām, smiltsērkšķu eļļa, un tiek ievadītas zāļu formas, kas satur estriolu. Tā kā izgulējumu ārstēšana aizņem daudz laika, to ieteicams veikt ambulatori.

Vispārēja sagatavošanās. Ārstam ir pienākums veikt pacientes psihoprofilaktisku sagatavošanu, izskaidrot viņai gaidāmās operācijas būtību, stiprināt pārliecību par ķirurģiskās iejaukšanās veiksmīgu iznākumu. Vairākas dienas pirms operācijas tiek nozīmēts Behtereva maisījums vai trankvilizatori (trioksazīns, hlordiazepoksīds vai elenijs utt.). Vispārējās pirmsoperācijas sagatavošanās rezultāts ir rakstiskas informētas piekrišanas saņemšana no pacienta ķirurģiskai iejaukšanai. Operācijas priekšvakarā pēc anesteziologa ieteikuma tiek uzsākta premedikācija.

Pacientam ir tiesības atteikties no operācijas līdz pat tās sākumam.

Kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

Pieņemot lēmumu par ķirurģisku ārstēšanu, jāņem vērā operācijas kontrindikācijas. Pie tām jo īpaši pieder smagas sirds un asinsvadu slimības, elpošanas sistēmas, aknu, nieru un citu orgānu un sistēmu slimības, kas krasi izjauc organisma vispārējo stāvokli un tā kompensācijas un adaptācijas mehānismus. Tomēr dažos neatliekamās palīdzības gadījumos dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā operācija jāveic, neskatoties uz esošajām kontrindikācijām. Kontrindikācijas plānveida operācijām ginekoloģiskiem pacientiem parasti ietver vienlaicīgas akūtas infekcijas slimības (gripa, akūtas elpceļu slimības utt.), piodermu, izgulējumus uz dzemdes kakla maksts daļas, maksts gļotādas iekaisumu (pirms maksts operācijām).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikācijas pēcoperācijas periodā

Visnopietnākā pēcoperācijas komplikācija ir asiņošana. Tā var rasties, ja ligatūra noslīd no asinsvada, no asinsvada, kas operācijas laikā netika ligēts, ar strutainu asinsvada sieniņas kušanu, kā arī no maziem asinsvadiem ar asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu traucējumiem. Iekšējās asiņošanas klīnisko ainu raksturo ādas un gļotādu bālums, elpas trūkums, sabrukšanas stāvoklis, biežs, vājš pulss un asinsspiediena pazemināšanās. Lai precizētu iekšējās asiņošanas diagnozi, nepieciešama maksts izmeklēšana. Ja vēdera dobumā ir šķidras asinis, tad parasti tiek noteikts maksts aizmugurējā forniksa izspiedums. Retroperitoneālas asiņošanas gadījumā tiek palpēta hematoma (visbiežāk starp dzemdes plato saišu slāņiem). Perkusija atklāj brīvu šķidrumu vēdera dobumā vai skaņas blāvumu virs hematomas. Diagnozi var precizēt, veicot vēdera dobuma orgānu ultraskaņu un MRI, kas atklāj brīvu šķidrumu vēdera dobumā. Iekšējās asiņošanas klātbūtne ir indikācija atkārtotai laparotomijai, lai ligētu asiņojošos asinsvadus. Asiņošana ar hematomas veidošanos var būt no vēdera priekšējās sienas asinsvadiem: šajā gadījumā ir indicēta asiņojošā asinsvada ligācija un asins recekļu izņemšana. Asiņošanas gadījumā pēc maksts operācijām ir vieglāk noteikt diagnozi, jo pastāv ārēja asiņošana. Lai to apturētu, tiek veikta asinsvadu ligācija vai maksts tamponāde.

Šoks un kolapss ir smagas pēcoperācijas perioda komplikācijas. Šoks rodas pēc ilgām un traumatiskām operācijām, ko pavada milzīgs asins zudums. Tā attīstības patogenezē vadošā loma ir hemodinamikas traucējumiem un visām organisma dzīvībai svarīgajām funkcijām. Klīniski šoks izpaužas kā garīga depresija, apātija, saglabājot samaņu, vājš, biežs pulss, bāla āda, auksti sviedri, pazemināta temperatūra un asinsspiediens; var novērot oligūriju vai anūriju. Vienlaikus tiek traucēta vielmaiņa, rodas acidoze, palielinās eritrocītu skaits un samazinās asins tilpums.

Kolapsu izraisa primāri asinsvadu sistēmas bojājumi, un to vispirms pavada hemodinamiski traucējumi un pēc tam izmaiņas centrālajā nervu sistēmā. Kolapsu raksturo šādi klīniskie simptomi: samaņas zudums, vispārējs vājums, smags bālums, cianoze, auksti sviedri, bieža un neliela, dažreiz aritmiska pulsa, bieža sekla elpošana, pazemināts arteriālais spiediens.

Šoka un kolapsa ārstēšana jāsāk nekavējoties. Pacients jānovieto Trendelenburga pozīcijā (apmēram 15° slīpuma leņķis). Galvenā ārstēšanas metode ir asins aizvietošanas šķidrumu reaktīva pārliešana, lai stabilizētu hemodinamiku. No asins aizvietošanas šķidrumiem labāk ievadīt mazmolekulārus, sāls šķīdumus un hidroksietilcietes šķīdumu, jo tie ilgāk saglabājas asinsvados un stabilizē arteriālo spiedienu. Vienlaikus ieteicams ievadīt kortikosteroīdus. Sirds darbības uzlabošanai lieto sirds glikozīdus. Dekompensētas acidozes gadījumā ieteicams ievadīt nātrija bikarbonātu intravenozi.

Anūrija ir nopietna pēcoperācijas perioda komplikācija. Tās cēloņi var būt šoks un kolapss, ko pavada arteriālā spiediena pazemināšanās un nieru asinsvadu refleksspazmas, pēkšņa pacienta anēmija, asins pārliešana, kas nav saderīga ar Rh faktoru vai ABO sistēmu, septiska infekcija, urīnvadu bojājums vai ligācija. Anūrijas ārstēšanu nosaka tās etioloģija, un tā jāsāk nekavējoties.

Pēc ilgstošām operācijām novērojama pēcoperācijas pneimonija ar krēpu aizturi bronhos, kuņģa satura aspirāciju, atelektāzi un sastrēgumu plaušās, kā arī plaušu infarktu. Pneimonija visbiežāk rodas cilvēkiem ar hroniskām elpceļu slimībām, novājinātiem gados vecākiem un seniliem pacientiem. Pēcoperācijas pneimonijas ārstēšanā svarīga loma ir pareizai antibiotiku izrakstīšanai (atbilstoši mikrobiālās floras jutībai pret tām). Ir indicēta netiešo antikoagulantu (neodikumarīna, fenilīna, sinkumara u.c.) lietošana individuāli izvēlētā devā.

Zarnu parēzei, kas rodas pēcoperācijas perioda 2.–3. dienā, un zarnu nosprostojumam, kas attīstās 4.–5. dienā, raksturīgas krampjveida sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, gāzu un izkārnījumu aizture. Pēc tam peristaltika apstājas, pulss paātrinās, temperatūra paaugstinās un pacienta vispārējais stāvoklis pasliktinās. Veicot vēdera dobuma rentgenoloģisko izmeklēšanu vertikālā stāvoklī, tiek konstatēti gāzes burbuļi ar horizontāliem šķidruma līmeņiem zem tiem (Kloibera kausiņi). Veicot zarnu parēzes terapiju, ieteicams iztukšot un izskalot kuņģi, kā arī intramuskulāri ievadīt proserīnu. Lai stimulētu zarnu peristaltiku, tiek veiktas hipertoniskas klizmas un, ja nepieciešams, sifona klizmas. Ja tiek apstiprināta mehāniskas zarnu nosprostojuma diagnoze, ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās.

Pēcoperācijas peritonīts attīstās vēdera dobuma infekcijas rezultātā, un to raksturo priekšējās vēdera sienas stingrība un sāpes, izteikti vēdera dobuma kairinājuma simptomi, paātrināts pulss, augsta temperatūra, slikta dūša, vemšana un smags pacienta vispārējais stāvoklis. Pašlaik peritonītu raksturo izdzēsta peritonīta gaita: pacienta stāvoklis saglabājas relatīvi apmierinošs, vēdera dobuma kairinājuma simptomi nav vai ir vāji izteikti, nav sliktas dūšas un vemšanas. Var būt dzirdama zarnu peristaltika, var būt patstāvīga vēdera izeja. Perifērajās asinīs tiek novērota leikocitoze, leikocītu formulas nobīde pa kreisi un ESR palielināšanās. Peritonītu ārstē ķirurģiski - relaparotomija, infekcijas avota noņemšana un plaša vēdera dobuma drenāža. Svarīgas ārstēšanas sastāvdaļas ir antibakteriāla, desensibilizējoša, antikoagulanta un vispārēji stiprinoša terapija. Smaga strutaina peritonīta gadījumā tiek veikta peritoneālā dialīze.

Tromboze un tromboflebīts pēcoperācijas periodā visbiežāk rodas apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnās. Šo komplikāciju attīstību veicina aptaukošanās, apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas, iepriekšējs tromboflebīts, sirds un asinsvadu mazspēja. Trombozes pazīmes ir sāpes ekstremitātēs, pietūkums, drudzis, jutīgums palpācijas laikā gar asinsvadiem. Trombozes ārstēšanā nepieciešama pilnīga atpūta, pacelta ekstremitātes pozīcija, antibiotiku un tiešo un netiešo antikoagulantu lietošana.

Ķirurģiskās brūces strutošanās biežāk novērojama pacientiem, kuri operēti dzimumorgānu ļaundabīgu audzēju un dzemdes piedēkļu strutainu izaugumu dēļ. Ja ķirurģiskās brūces zonā attīstās infekcija, parādās sāpes, audu infiltrācija, ādas hiperēmija un temperatūras paaugstināšanās. Šādos gadījumos jāizņem vairāki šuves, lai radītu apstākļus izdalījumu notecēšanai, brūce jāapstrādā ar ūdeņraža peroksīdu un jāievieto drenāža, kas samitrināta ar 10% nātrija hlorīda šķīdumu. Pārsienamie materiāli un brūces tualete jāveic katru dienu.

Reta komplikācija ir pilnīga brūces malu diverģence un zarnu cilpu noslīdēšana - eventrācija. Uzliekot sekundārās šuves eventrācijai, vēdera dobumā tiek ievietotas drenāžas, lai izvadītu saturu un ievadītu antibiotikas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Infekcijas komplikāciju profilakse

Pēcoperācijas brūču infekcijas pasliktina ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus, palielina hospitalizācijas ilgumu un stacionārās ārstēšanas izmaksas. Viena no efektīvām pieejām pēcoperācijas strupojuma biežuma samazināšanai, kā arī ķirurģiskās tehnikas uzlabošanai un aseptikas un antisepsijas noteikumu ievērošanai, ir antibiotiku profilakse. Racionāla antibiotiku profilakses ieviešana noteiktās situācijās ļauj samazināt pēcoperācijas infekcijas komplikāciju biežumu no 20-40% līdz 1,5-5%. Pašlaik antibiotiku profilakses lietderība ķirurģiskās operācijās nav apšaubāma.

Antibiotiku profilakse, atšķirībā no antibiotiku terapijas, ietver antibakteriāla līdzekļa ievadīšanu, ja nav aktīva infekcijas procesa un ir augsts infekcijas attīstības risks, lai novērstu tās attīstību. Antibiotiku profilaktiska lietošana ir to ievadīšana pirms ķirurģiskās brūces mikrobiālas piesārņošanas vai brūces infekcijas attīstības, kā arī piesārņojuma un infekcijas pazīmju klātbūtnē, kad primārā ārstēšanas metode ir ķirurģiska iejaukšanās, un antibiotiku ievadīšanas mērķis ir samazināt brūces infekcijas risku.

Atkarībā no pēcoperācijas infekcijas komplikāciju attīstības riska visas ķirurģiskās iejaukšanās parasti iedala 4 kategorijās.

Darbību veidu raksturojums

Nosacīta īpašība	Intervences iezīmes
"Tīrs"	Netraumatiskas plānveida operācijas bez iekaisuma pazīmēm, kas neskar orofarinksu, elpošanas ceļus, kuņģa-zarnu traktu vai uroģenitālo sistēmu, kā arī ortopēdiskas operācijas, mastektomija, strumektomija, herniotomija, flebektomija pacientiem bez trofiskiem traucējumiem, locītavu endoprotezēšana, artroplastika, operācijas ekstremitāšu aortā un artērijās, sirds operācijas
"Nosacīti tīrs"	Tīras operācijas ar infekcijas komplikāciju risku (plānotas operācijas mutes dobumā, gremošanas traktā, sieviešu dzimumorgānos, uroloģiskās un plaušu operācijas bez vienlaicīgas infekcijas pazīmēm), flebektomija pacientiem ar trofiskiem traucējumiem, bet bez trofiskām čūlām, atkārtota iejaukšanās caur "tīru" brūci 7 dienu laikā, iekšējā osteosintēze slēgtu lūzumu gadījumā, steidzamas un neatliekamas operācijas. Saskaņā ar "tīras" grupā iekļautajiem kritērijiem, neasi ievainojumi bez dobu orgānu plīsuma.
"Piesārņots"	Ķirurģiskas iejaukšanās žultsceļos un uroģenitālajā traktā infekcijas gadījumā, kuņģa-zarnu traktā augsta piesārņojuma gadījumā, operācijas aseptikas mazspējas vai iekaisuma procesa (bet ne strutaina iekaisuma) gadījumā. Operācijas traumatisku ievainojumu, penetrējošu brūču gadījumā, ārstēšana 4 stundu laikā.
"Netīrs"	Ķirurģiskas iejaukšanās acīmredzami inficētos orgānos un audos, vienlaicīgas vai iepriekšējas infekcijas gadījumā, kuņģa-zarnu trakta brūcēm vai perforācijai, proktoginekoloģiskām operācijām, penetrējošām brūcēm un traumatiskām brūcēm, kas tiek ārstētas pēc 4 stundām, flebektomija pacientiem ar trofiskiem traucējumiem un čūlām, operācijas strutaina iekaisuma gadījumā inficētos audos.

Antibiotiku profilakse ir indicēta visām "nosacīti tīrām" un "piesārņotām" operācijām. Tīrās operācijās profilakse tiek veikta gadījumos, kad potenciāla infekcija rada nopietnus draudus pacienta dzīvībai un veselībai, kā arī ja pastāv riska faktori pēcoperācijas infekciju attīstībai pacientam, tostarp:

• vecums virs 70 gadiem;
• uztura traucējumi (aptaukošanās vai nepietiekama barošana);
• ciroze;
• nieru mazspēja, sirds mazspēja;
• cukura diabēts;
• alkoholisms vai narkotiku atkarība;
• ļaundabīgi audzēji;
• iedzimti vai iegūti imūndeficīta stāvokļi;
• ārstēšana ar kortikosteroīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem;
• antibiotiku terapija pirms operācijas;
• asins pārliešana;
• asins zudums;
• - operācijas ilgums pārsniedz 4 stundas;
• - ilga hospitalizācija pirms operācijas.

Pacientu aprūpe pēcoperācijas periodā

Jebkura ķirurģiska iejaukšanās rada izteiktu stresa ietekmi uz pacienta ķermeni. Ķirurģiskā stresa komponenti ir:

• pacienta emocionālais un garīgais stāvoklis;
• operācija, kas saistīta ar sāpēm, mehānisku triecienu un asins zudumu.

Pacientu pēcoperācijas aprūpe lielā mērā nosaka ķirurģiskās ārstēšanas panākumus, jo ir zināms, ka neatkarīgi no tā, cik prasmīgi operācija tiek veikta, vienmēr pastāv komplikāciju, tostarp letālu iznākumu, iespējamība. Komplikāciju profilakse pēcoperācijas periodā jāveic pacientiem, kuri uzņemti plānveida ķirurģiskai ārstēšanai ambulatorā stadijā, iesaistot saistīto specialitāšu speciālistus. Komplikāciju "riska grupā" ietilpst pacienti ar aptaukošanos, anēmiju, varikozām vēnām, ar sirds un asinsvadu, plaušu, nieru un citu sistēmu un orgānu nepietiekamības klīniskām pazīmēm, kā arī vecāka gadagājuma sievietes.

Ginekoloģisko pacientu agrīnā pēcoperācijas perioda ilgums ir 7–10 dienas. Vēlā pēcoperācijas perioda ilgums, ja nav sarežģījumu, ir ierobežots līdz trim mēnešiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas.

Agrīnajam pēcoperācijas periodam raksturīga ikdienas diurēzes samazināšanās, kas saistīta ar nātrija aizturi asins serumā un relatīvo hipokaliēmiju un hiperkaliūriju, kas saglabājas līdz pēcoperācijas perioda 6. dienai. Hipoproteinūrija, olbaltumvielu frakciju nelīdzsvarotība asinīs, izpaužas arī līdz pēcoperācijas perioda pirmās nedēļas beigām, kas saistīta ar katabolisma adrenokortikoīdu fāzi.

Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pēcoperācijas perioda pirmajā nedēļā ir organisma fizioloģiska reakcija uz ievainoto audu, asiņu un brūču sekrēciju sabrukšanas produktu uzsūkšanos. Gados vecākām un vecāka gadagājuma sievietēm leikocitoze un temperatūras reakcija ir mazāk izteikta nekā jauniem pacientiem.

Trombembolisku komplikāciju profilakse pēcoperācijas periodā ietver nespecifiskus pasākumus un specifisku profilaksi. Nespecifiska profilakse ietver:

• agrīna aktivizēšana;
• apakšstilbu pārsiešana tieši pirms operācijas ar elastīgiem pārsējiem.

Specifiska profilakse tiek veikta pacientiem ar aptaukošanos, varikozām vēnām, hronisku tromboflebītu un sirds un asinsvadu mazspēju. Profilakse sākas 2 stundas pirms operācijas un ietver heparīna un tā mazmolekulāro atvasinājumu (fraksiparīna, kleksāna u.c.) lietošanu; pēcoperācijas periodā šīs zāles tiek ievadītas 6-7 dienas.

Ārstēšana un rehabilitācija

Terapija un rehabilitācija pēcoperācijas periodā ir sadalīta 4 posmos.

Pirmajā posmā pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā. Intensīva uzraudzība balstās uz simptomu agrīnu atklāšanu, kas norāda uz nelabvēlīgu pēcoperācijas perioda gaitu vai nepietiekamu pacienta reakciju uz ārstēšanu, kas palīdz novērst kritisku stāvokļu rašanos.

Intensīvā uzraudzība anestezioloģijas un reanimācijas nodaļā (AED) vai intensīvās terapijas nodaļā (ITN) atšķiras no tradicionālās uzraudzības nepārtrauktības un mērķtiecības ziņā un var būt vizuāla, laboratoriska, uzraudzības un kombinēta.

Katram pacientam OAR un ORIT tiek izveidota stundas novērošanas karte ar pierakstu sarakstu. Pacienta novērošanas laikā nodaļā ik pēc 1-3 stundām tiek reģistrēts elpošanas ātrums, asinsrite, ķermeņa temperatūra, diurēze, caur katetriem un drenām izdalītā šķidruma daudzums, kā arī tiek ņemts vērā ievadītā un izvadītā šķidruma daudzums.

Vizuālā novērošana ir viena no vienkāršākajām un pieejamākajām, ko izmanto jebkuros apstākļos. Pieredzējis ārsts un medmāsa spēj noteikt visnozīmīgākās izmaiņas ķermeņa ārējo dzīvības sistēmu funkcijās. Šajā gadījumā īpaša uzmanība tiek pievērsta pacienta uzvedībai, ādas krāsai un temperatūrai, elpošanas biežumam un dziļumam, palīgmuskuļu līdzdalībai, klepus klātbūtnei, krēpu dabai.

Pacienta stāvokļa novērtēšanā ļoti noderīga ir orgānu funkcionālā stāvokļa uzraudzība (vēdera izplešanās forma un pakāpe, tās dalība elpošanas aktā, pārsēju stāvoklis pēcoperācijas brūces zonā, iekšējas vai ārējas asiņošanas pazīmju klātbūtne, priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums). Pievērst uzmanību slikta dūša, regurgitācija, vemšana. Spēja noteikt zarnu motorās funkcijas atjaunošanās laiku (peristaltikas parādīšanās, gāzu un fekāliju izdalīšanās).

Uzraudzības ierīču izmantošana ievērojami atvieglo pacientu uzraudzības procesu un palielina tā informatīvo saturu. Uzraudzības iekārtas ļauj nepārtraukti uzraudzīt elpošanas funkciju (elpošanas ātrumu, elpošanas apjomu, minūtes elpošanas apjomu, piesātinājumu, CO2 saturu), asinsriti (sirdsdarbības ātrumu, arteriālo un centrālo venozo spiedienu, EKG, spiedienu sirds dobumos), centrālo nervu sistēmu (EEG), termoregulāciju (ķermeņa temperatūru). Datortehnoloģiju izmantošana ļauj ne tikai savlaicīgi atpazīt akūtus organisma dzīvības funkciju traucējumus, bet arī tos novērst.

Vizuālā un monitorējošā novērošana neizslēdz laboratoriskās diagnostikas vērtību. Ekspreslaboratoriskie izmeklējumi ļauj pētīt daudzus rādītājus un ietver hemoglobīna un hematokrīta satura, cirkulējošā asins tilpuma (CSV), koagulogrammas, skābekļa bāzes stāvokļa (ASS), asins gāzu satura, plazmas un eritrocītu elektrolītu, hemolīzes pakāpes, kopējā asins olbaltumvielu līmeņa, nieru un aknu funkcionālā stāvokļa u.c. noteikšanu. Vairāki no šiem rādītājiem ir jāpēta dinamiski, veicot intensīvu terapiju, tostarp naktī.

Lai novērstu pēcoperācijas komplikācijas, agrīnā pēcoperācijas periodā ir ārkārtīgi svarīgi:

• nodrošinot atbilstošu sāpju mazināšanu, izmantojot narkotiskos un ne-narkotiskos pretsāpju līdzekļus;
• hipovolēmijas likvidēšana;
• Motoriskā režīma agrīna paplašināšanās.

Otrajā posmā pacients atrodas vispārējā nodaļā. Šeit tiek uzraudzīts pēcoperācijas šuvju stāvoklis, turpināta uzsāktā terapija un veikta strutainu-iekaisuma komplikāciju profilakse un diagnostika, kas parasti parādās pēcoperācijas perioda 6.-7. dienā.

No klīniskā viedokļa vispieejamākais un uzticamākais rādītājs pēcoperācijas strutainu-iekaisuma komplikāciju (PPIC) diagnosticēšanai ir leikocītu intoksikācijas indeksa (LII) noteikšana. Leikocītu intoksikācijas indeksu 1941. gadā ierosināja Ja. Ja. Kalfs-Kalifs:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 mielocīti) (plazma, šūnas + 1) / (monocīti + limfocīti) (eozinofīli + 1)

Parasti šis rādītājs ir no 0,5 līdz 1,5. Indeksa pieaugums raksturo iekaisuma reakcijas palielināšanos. Klīniskajā praksē joprojām tiek plaši izmantotas dažādas LII modifikācijas.

Jauna pieeja PHVO diagnostikai un prognozēšanai varētu būt asins leikocītu formulas izmantošana kā neatņemams indikators, kas atspoguļo organisma neirohumorālās reakcijas iezīmes uz dažādas intensitātes stresa ietekmi. Saskaņā ar L. Kh. Garkavi (1990) datiem, akūta un hroniska stresa reakcijas izraisa spēcīga kairinātāja darbība. Vāji kairinātāji izraisa treniņa reakciju, bet vidēji spēcīgi kairinātāji - miera un pastiprinātas aktivācijas reakcijas. Blakusparādības ietver stresa, treniņa un aktivācijas reakcijas, kas rodas ar desinhronizācijas parādībām, kas norāda uz organisma dabiskās pretestības samazināšanos un slimības klīniskās gaitas pasliktināšanos.

Viena no tradicionālajām PHVO profilakses metodēm pašlaik ir intraoperatīva antibiotiku profilakse.

Līdz šim ķirurģiskajā praksē ir uzkrāta pieredze imunomodulējošu medikamentu (timolīna, timogēna, interleikīna) lietošanā PHVO profilaksei. Tas parāda iespēju pastiprināt makroorganisma dabiskos aizsardzības mehānismus un tādējādi kontrolēt pēcoperācijas perioda gaitu.

Mūsdienās imunoterapiju pārstāv ne tikai dabiskas vai sintētiskas izcelsmes zāles. Par pilnvērtīgiem imunoterapijas līdzekļiem tiek uzskatīti arī dažādi fizikāli un ķīmiskie faktori, piemēram, ultraskaņa, magnētiskais lauks, ekstrakorporālas detoksikācijas metodes, akupunktūra un lāzerpunkcija.

Lai palielinātu imunoreaktivitāti un uzlabotu ķirurģisko brūču dzīšanu ginekoloģiskiem pacientiem, tiek izmantotas lāzera un ultravioletā starojuma apstarotas autoasinis pārliešanai.

Trešajā posmā paciente tiek novērota pirmsdzemdību klīnikā viņas dzīvesvietā. Šeit liela uzmanība tiek pievērsta fizioterapijas procedūrām un rezorbcijas terapijai.

Ceturtais posms ietver rehabilitācijas pasākumus sievietēm specializētā sanatorijā.Papildus vispārējai stiprinošai ārstēšanai pacientiem atbilstoši indikācijām var izrakstīt balneoterapiju un dubļu terapiju.