Hestozi - cēloņi un patoģenēze

Cēloņi

Gestozes attīstības cēloņi ir atkarīgi no daudziem faktoriem, ir sarežģīti un nav pilnībā izpētīti. Neskatoties uz daudzajiem pētījumiem, visā pasaulē joprojām nav vienprātības par gestozes cēloņiem. Nav šaubu, ka slimība ir tieši saistīta ar grūtniecību, jo pēdējās pārtraukšana pirms nopietnu komplikāciju rašanās vienmēr veicina atveseļošanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Gestozes attīstībā ir iesaistīti daudzi faktori, taču šīs slimības izraisītāja mehānisms joprojām nav zināms.

Gestoze ir slimība, kas saistīta ar apaugļotas olšūnas implantāciju, un ir pierādīts, ka slimības pamati tiek likti grūtniecības sākumposmā.

Imunoloģisko un ģenētisko īpašību dēļ grūtniecēm implantācijas laikā tiek novērota trofoblastu migrācijas inhibīcija un muskuļu slāņa transformācijas neesamība spirālveida artērijās, kas saglabā negrūtnieču morfoloģiju, kas predisponē viņām spazmas, samazinātu starpbārkstiņu asinsriti un hipoksiju.

Hipoksija, kas attīstās dzemdes-placentas kompleksa audos, bojā endotēliju, pārkāpjot tā tromborezistences un vazoaktīvās īpašības, atbrīvojot mediatorus (endotelīnu, serotonīnu, tromboksānu), kuriem ir galvenā loma hemostāzes un asinsvadu tonusa regulēšanā. Viens no iemesliem, kas var izraisīt endotēlija disfunkciju, var būt nepietiekama endotēlija relaksējošā faktora, kas identificēts ar slāpekļa oksīdu, visspēcīgāko endotēlija šūnu sintezēto dilatatoru, kura līmenis gestozes gadījumā strauji samazinās, izdalīšanās. Paralēli šīm izmaiņām rodas mātes un augļa izcelsmes prostanoīdu (E un F klases prostaglandīnu, prostaciklīna, tromboksāna u.c.) sintēzes pārkāpums un nelīdzsvarotība, kas nodrošina dinamisko līdzsvaru homeostāzes sistēmā, kā arī izraisa nepieciešamās izmaiņas sievietes organismā grūtniecības laikā.

Nepietiekama prostaciklīna un prostaglandīna E ražošana vai prostaglandīna F un tromboksāna hiperprodukcija izraisa vispārēju asinsvadu spazmu un kopējās perifērās asinsvadu rezistences (TPVR) palielināšanos, sirds izsviedes samazināšanos, asins plūsmas un nieru glomerulārās filtrācijas samazināšanos, kā arī mikrocirkulācijas traucējumus placentā.

Trombofīli traucējumi rodas vairāku sieviešu asinsreces faktoru ģenētisku izmaiņu dēļ: rezistence pret C proteīnu, iedzimts S proteīna un antitrombīna deficīts, kā arī citi ģenētiski traucējumi asinsreces sistēmā.

Turklāt viena no galvenajām patogēnajām saitēm gestozes attīstībā ir cirkulējošo imūnkompleksu nogulsnēšanās dzīvībai svarīgos orgānos un to bojājumi. 93% grūtnieču, kuras ir cietušas no gestozes, pat ja nierēs nav patoloģisku izmaiņu, tika konstatētas G, M un A klases imūnglobulīnu nogulsnes.

Galvenās saites gestozes patogenēzē:

• ģeneralizēta vazospazma;
• hipovolēmija;
• asins reoloģisko un koagulācijas īpašību pārkāpums;
• endotoksēmija;
• audu hipoperfūzija;
• šūnu membrānu strukturālo un funkcionālo īpašību traucējumi ar izmaiņām šūnu aktivitātē;
• išēmiskas un nekrotiskas izmaiņas dzīvībai svarīgu orgānu audos ar to funkciju traucējumiem.

Klasisko gestozes simptomu triādi (tūska, proteinūrija, hipertensija), ko 1913. gadā aprakstīja vācu akušieris Zangemeisters, izraisa vairāki patogēniski faktori, kas ir cieši saistīti viens ar otru.

1. Vispārēja asinsvadu spazma (galvenokārt arteriālās asinsrites saitē) izraisa paaugstinātu intravaskulāro spiedienu, asins stāzi kapilāros un palielinātu mazo asinsvadu caurlaidību. Šo procesu rezultātā palielinās OPSS, kas noved pie arteriālas hipertensijas un asinsrites traucējumu attīstības dzīvībai svarīgos orgānos. OPSS palielināšanās pakāpe ir tieši atkarīga no gestozes smaguma pakāpes.
2. Ilgstoša asinsvadu spazma noved pie miokarda disfunkcijas, kas savukārt izraisa išēmiskas kardiomiopātijas attīstību. Grūtniecēm ar gestozi veicot centrālās hemodinamikas parametru ehokardiogrāfisku izmeklēšanu, tika atklātas šādas pazīmes: palielinoties gestozes smagumam, tiek novērota ticama insulta un sirds indeksu samazināšanās. Gestozē visbiežāk tiek atklāti hipokinētiskie un eikinētiskie centrālās mātes hemodinamikas veidi. Tajā pašā laikā pastāv tieši proporcionāla saistība starp centrālās mātes hemodinamikas veidu un gestozes smagumu. Tādējādi ar hiperkinētisko centrālās mātes hemodinamikas tipu viegla gestoze tika konstatēta 85,3% gadījumu, bet smaga gestoze netika konstatēta nevienā gadījumā. Tajā pašā laikā ar hipokinētisko centrālās hemodinamikas tipu viegla gestoze tika konstatēta tikai 21,2% gadījumu.
3. Hemodinamiski traucējumi nieru asinsvados izraisa nieru garozas išēmiju. Nieru un intrarenalās asinsrites traucējumu smagums ir tieši atkarīgs no centrālās mātes hemodinamikas veida un gestozes smaguma pakāpes. Ar vieglu gestozes pakāpi nieru un intrarenalās asinsrites traucējumi tiek konstatēti tikai 30% gadījumu, ar vidējo pakāpi - 60% un ar smagu pakāpi - 92%. Klīniski nieru asinsrites traucējumi izpaužas kā nieru mazspējas attīstība, glomerulārās filtrācijas samazināšanās un diurēzes samazināšanās, proteinūrija, ūdens un nātrija aizture. Nieru asinsvadu spazmas un nieru išēmija nodrošina pārmērīgu renīna un angiotenzīna izdalīšanos, kas veicina vēl lielāku angiospazmu un arteriālā spiediena paaugstināšanos.
4. Smadzeņu asinsvadu spazmas izraisa smadzeņu asinsrites samazināšanos, ko apstiprina Doplera pētījuma rezultāti par asinsriti miega artēriju sistēmā. Tomēr smadzeņu hemodinamikas traucējumi nav atkarīgi no sākotnējā centrālās mātes hemodinamikas veida. Saskaņā ar mūsu datiem, izteikti asinsrites traucējumi miega un supratrohleāro artēriju sistēmā tiek novēroti tikai gestozes gadījumā ar strauju klīnisko simptomu pieaugumu. Šīs izmaiņas rada apstākļus smadzeņu un to membrānu tūskas attīstībai, kas klīniski izpaužas kā smadzeņu simptomi, un īpaši smagos gadījumos - krampju (eklampsijas) sākums.
5. Dzemdes un spirālveida artēriju spazmas izraisa dzemdes-placentas asinsrites traucējumus, kas savukārt izraisa augļa un augļa-placentas asinsrites traucējumus. Dzemdes-placentas-augļa hemodinamikas traucējumi izraisa hronisku hipoksiju un intraplacentas regurgitāciju (IUGR). Dzemdes-placentas-augļa hemodinamikas traucējumu smagums ir tieši atkarīgs arī no CMG veida un skaidri korelē ar gestozes smagumu un ilgumu. Īpaša uzmanība jāpievērš novērojumu analīzei ar divpusējiem asinsrites traucējumiem dzemdes artērijās. Ar šāda veida hemodinamiskiem traucējumiem mērenas gestozes formas tika konstatētas 30% novērojumu, bet smagas formas - 70%. Jāatzīmē, ka dzemdes-placentas asinsrites un intraplacentas asinsrites traucējumi tiek atklāti ar Doplera izmeklējumu jau grūtniecības otrā trimestra sākumā.
6. Analizējot OPSS un asinsvadu pretestības indeksu izmaiņu dinamiku miega artērijā, nieru, dzemdes, spirālveida artērijās, nabas artērijā un tās gala zaros, tika konstatēts, ka nekomplicētas grūtniecības gadījumā maksimālais perifēro asinsvadu pretestības samazinājums tiek novērots dzemdes un spirālveida artērijās, nabas artērijā un tās gala zaros. Šīs izmaiņas ir kompensējošas un adaptīvas pēc būtības, un to mērķis ir radīt optimālus apstākļus normālai augļa attīstībai. Tajā pašā laikā gestozes gadījumā OPSS palielinās vislielākajā mērā, un vismazākais asinsvadu pretestības pieaugums tika novērots dzemdes-placentas-augļa asinsrites saitē. Iegūtos datus var uzskatīt par pierādījumu tam, ka gestozes gadījumā, neskatoties uz centrālās hemodinamikas tilpuma rādītāju samazināšanos un sistēmisko asinsvadu spazmu, veidojas kompensējoši-adaptīvi mehānismi, kas galvenokārt vērsti uz mātes-placentas-augļa sistēmas normālu darbību, un tikai tad, kad tie ir izsmelti, attīstās fetoplacentāla nepietiekamība un augļa intrauterīna augšanas aizturi.
7. Vairākos novērojumos izteiktas izmaiņas asinsvados veicina fibrīna nogulsnēšanos to lūmenā, eritrocītu un trombocītu agregāciju. Šajā gadījumā vēl vairāk pasliktinās dzīvībai svarīgo orgānu perfūzija un veidojas diseminēts intravaskulārs koagulācijas sindroms.
8. Asinsrites traucējumi izraisa aknu detoksikācijas aktivitātes un olbaltumvielu veidošanās funkcijas samazināšanos. Šajā gadījumā attīstītā hipo- un disproteinēmija noved pie osmotiskā un onkotiskā spiediena samazināšanās, kas savukārt veicina hipovolēmijas, hemokoncentrācijas un ūdens un nātrija aiztures parādīšanos intersticiālajā telpā.
9. Angioreceptoru kairinājums izraisa hipovolemijas veidošanos. Pēdējā ir centrālās nervu sistēmas un hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas patoloģiskas reakcijas cēlonis, palielinot antidiurētiskā hormona, 17-oksikortikosteroīdu, aldosterona veidošanos, kas arī veicina nātrija un ūdens aizturi organismā.

Visaptveroša centrālās hemodinamikas un nieru, smadzeņu, dzemdes-placentas-augļa un intraplacentāras asins plūsmas pētījuma rezultātā, kā arī grūtniecības un dzemdību iznākumu analīzes rezultātā tika identificēti 4 sistēmiskās mātes hemodinamikas patogenētiskie varianti gestozē:

1. Hiperkinētiskais CMG tips neatkarīgi no OPSS vērtībām un eikinētiskais CMG tips ar normālām OPSS skaitliskajām vērtībām. Ar šo tipu tiek reģistrēti mēreni smadzeņu, nieru, dzemdes un placentas asinsrites traucējumi.
2. Eikinētiskais CMG tips ar paaugstinātām OPSS vērtībām (vairāk nekā 1500) un hipokinētiskais CMG tips ar normālām OPSS vērtībām. Ar šo tipu asinsrites traucējumi galvenokārt tiek reģistrēti I un II pakāpē nieru artēriju sistēmā, uteroplacentārajā-augļa un intraplacentārajā asinsritē.
3. Hipokinētiskais CMG tips ar paaugstinātu OPSS. Šāda veida gadījumā 100% novērojumu tiek konstatēti smagi nieru, dzemdes-placentas-augļa un intraplacentāras asinsrites traucējumi.
4. Smagi smadzeņu hemodinamikas traucējumi (PI palielināšanās iekšējās miega artērijās virs 2,0 un - vai retrogrāda asins plūsma suprabloka artērijās). Šim tipam raksturīgas gestozes formas ar strauju klīniskās ainas sākšanos un palielināšanos (2-3 dienu laikā) un preeklampsijas attīstību, un maksimālais periods no patoloģisko asins plūsmas vērtību reģistrēšanas iekšējās miega artērijās līdz preeklampsijas klīniskās ainas attīstībai nepārsniedz 48 stundas.

Veidlapas

(010-016) Tūska, proteinūrija un hipertensijas traucējumi grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā

• 010 Iepriekš pastāvoša hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • 010.0 Iepriekš pastāvoša esenciāla hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • 010.1 Iepriekš pastāvoša perivaskulāra hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • 010.2 Iepriekš pastāvoša nieru hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • 010.3 Iepriekš pastāvoša kardiovaskulāra un nieru hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • 010.4 Iepriekš pastāvoša sekundāra hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu
  • O10.9 Iepriekš esoša hipertensija, kas sarežģī grūtniecību, dzemdības un pēcdzemdību periodu, bez precizējuma
• 011 Iepriekš pastāvoša hipertensija ar saistītu proteinūriju
• 012.2. Grūtniecības izraisīta tūska ar proteinūriju
• 013 Grūtniecības izraisīta hipertensija bez ievērojamas proteinūrijas
• 014.0 Vidēji smaga preeklampsija (nefropātija)
  • 014.1 Smaga preeklampsija
  • 014.9 Preeklampsija (nefropātija), nenorādīta
• 015 Eklampsija
  • Ietver: krampjus, ko izraisa stāvokļi, kas klasificēti kategorijās 010–014 un 016
  • 015.0 Eklampsija grūtniecības laikā
  • 015.1 Dzemdību eklampsija
  • 015.2 Elampsija pēcdzemdību periodā
  • 015.3 Elampsija, nenorādīta pēc laika
• 016 Mātes hipertensija, neprecizēta. Pārejoša hipertensija grūtniecības laikā

Gestozi sauc par teoriju slimību, jo tās skaidrošanai tiek izmantoti dažādi faktori. Pastāv vairākas savstarpēji papildinošas gestozes teorijas, tostarp neirogēnā, nieru, placentas, imunoloģiskā un ģenētiskā. Pašlaik par vissvarīgāko tiek uzskatīta endotēlija disfunkcijas loma gestozes ģenēzē. Endotēlija šūnu funkcijas disadaptācija darbojas kā trombocītu intravaskulāras hiperkoagulācijas ierosinātājs, kas ir raksturīgs visām gestozes formām.

Katra atsevišķa teorija nevar izskaidrot klīnisko izpausmju daudzveidību, taču daudzi objektīvi reģistrētu noviržu elementi tiek apstiprināti gestozes laikā notiekošo izmaiņu patogenēzē.

Starp gestozes attīstības riska faktoriem vadošā vieta pieder ekstragenitālajai patoloģijai (64%). Vissvarīgākie no tiem ir:

• hipertensija ārpus grūtniecības (25%);
• nieru patoloģija (80% no pirmdzimtajām sievietēm ar gestozi cieš no nieru slimības, ko apstiprina nieru biopsija);
• asinsvadu slimības (50%), tostarp 10% ar hronisku vēnu mazspēju;
• endokrīnā patoloģija (diabēts - 22%, dislipidēmija - 17%, aptaukošanās - 17%);
• autoimūnas slimības (67 %).

Citi gestozes attīstības riska faktori ir šādi:

• grūtnieču vecums ir jaunāks par 17 gadiem un vecāks par 30 gadiem;
• biežas augšējo elpceļu infekcijas;
• daudzaugļu grūtniecība;
• ģenētiskais faktors (metilēntetrahidrofolāta reduktāzes mutantās formas biežuma palielināšanās, aizvietojums 677 C–T);
• aroda riski;
• nelabvēlīgi sociālie un dzīves apstākļi;
• gestozes klātbūtne, perinatālā saslimstība un mirstība iepriekšējās grūtniecības laikā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]