Gestoze - ārstēšana

Tūskas gadījumā ārstēšanu var veikt pirmsdzemdību klīnikās. Grūtnieces ar gestozi, preeklampsiju un eklampsiju jāhospitalizē dzemdību slimnīcās, kas atrodas daudznozaru slimnīcās ar intensīvās terapijas nodaļu un priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu barošanas nodaļu, vai perinatālos centros.

Terapija grūtniecēm balstās uz gestozes sekundāro izpausmju simptomu un pazīmju ārstēšanu, kuras mērķis ir samazināt komplikāciju biežumu mātei un auglim.

Gestozes terapijas principi ir terapeitiska un aizsargājoša režīma izveide; svarīgu orgānu funkciju atjaunošana; kā arī ātra un saudzīga piegāde.

Terapeitiskā un aizsargājošā režīma izveide tiek veikta, normalizējot centrālās nervu sistēmas darbību.

Dzīvības orgānu funkciju atjaunošana kopā ar hipotensīvo, infūzijas-transfūzijas (ITT) un detoksikācijas terapiju, ūdens-sāls metabolisma normalizēšana, asins reoloģiskās un koagulācijas īpašības, dzemdes-placentas asinsrites uzlabošana ietver šūnu membrānu strukturālo un funkcionālo īpašību normalizēšanu.

Gestozes ārstēšana pašlaik jāveic šādu ārstu uzraudzībā:

• CVP (3–4 cm H2O robežās);
• diurēze (vismaz 35 ml/h);
• asins koncentrācijas rādītāji (hemoglobīns ne mazāk kā 70 g/l, hematokrīts ne mazāk kā 0,25 l/l, eritrocītu skaits ne mazāk kā 2,5×10 ¹² /l un trombocītu skaits ne mazāk kā 100×10 ⁹ /l);
• bioķīmiskie asins parametri (kopējais olbaltumvielu daudzums ne mazāk kā 60 g/l, sārmainā fosfatāze, ASAT, ALAT, kopējais bilirubīns, kreatinīns fizioloģiskās normas robežās atkarībā no noteikšanas metodes);
• elektrolīti (K ⁺ ne vairāk kā 5,5 mmol/l, Na ⁺ ne vairāk kā 130–159 mmol/l). Centrālās nervu sistēmas darbības normalizēšana tiek panākta ar sedatīvu un psihotropu terapiju.

Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu gestozi bez ekstragenitāla patoloģijas priekšroka tiek dota augu izcelsmes sedatīviem līdzekļiem (baldriāna sakneņi ar saknēm vai baldriāna sakneņu tinktūra 3 reizes dienā; māteres laksts - šķidrs ekstrakts - 20 pilieni 3-4 reizes; peonijas sakņu laksts, sakneņi un saknes - tinktūra - 1 tējkarote 3 reizes) kombinācijā ar miegazālēm (nitrazepāms 1 tablete naktī) vai trankvilizatoriem (diazepāms, oksazepāms) devās atkarībā no stāvokļa.

Vidēja gestozes un preeklampsijas gadījumā visas sākotnējās manipulācijas tiek veiktas neiroleptoanalgēzijas fonā, izmantojot benzodiazepīnu trankvilizatorus, neiroleptiskos līdzekļus, pretsāpju līdzekļus, antihistamīnus, barbiturātus, kā norādīts.

Eklampsijas un tās komplikāciju gadījumā ir indicēta intubācija un mākslīgā plaušu ventilācija. Pēcoperācijas vai pēcdzemdību periodā māti var pārcelt uz neatkarīgu elpošanu ne agrāk kā 2 stundas pēc dzemdībām un tikai tad, kad ir stabilizējies sistoliskais asinsspiediens (ne augstāks par 140–150 mm Hg), normalizējies centrālais venozais spiediens, sirdsdarbības ātrums un diurēzes ātrums (vairāk nekā 35 ml/h), apziņas atveseļošanās fonā.

Gamma-hidroksisviestskābes, kalcija sāls, lietošana ir kontrindicēta, jo tā spēj izraisīt arteriālu hipertensiju un psihomotorisku uzbudinājumu.

Antihipertensīvo terapiju veic, ja sistoliskais asinsspiediens pārsniedz sākotnējo līmeni pirms grūtniecības par 30 mm Hg un diastoliskais asinsspiediens par 15 mm Hg. Pašlaik ieteicams:

• kalcija antagonisti (magnija sulfāts līdz 12 g/dienā, verapamils 80 mg 3 reizes dienā, amlodipīns 5 mg 1 reizi dienā);
• adrenerģisko receptoru blokatori un stimulanti (klonidīns 150 mg 3 reizes dienā, betaksolols 20 mg 1 reizi dienā, nebivolols 2,5 mg 2 reizes dienā);
• vazodilatatori (hidralazīns 10–25 mg 3 reizes dienā, nātrija nitroprussīds 50–100 mcg, prazosīns 1 mg 1–2 reizes dienā);
• gangliju blokatori (azametonija bromīds 5% 0,2–0,75 ml, heksametonija benzosulfonāts 2,5% 1–1,5 ml).

Vieglas gestozes gadījumā tiek izmantota monoterapija (kalcija antagonisti, spazmolītiskie līdzekļi); mērenas gestozes gadījumā kompleksa terapija tiek lietota 5–7 dienas, kam seko pāreja uz monoterapiju, ja ir efekts.

Visefektīvākās ir šādas kombinācijas:

• kalcija antagonisti + klonidīns (85%);
• vazodilatatori + klonidīns (82%).

Smagās gestozes formās, tostarp preeklampsijā un eklampsijā, tiek veikta kompleksa hipotensīvā terapija. Pie zemām CVP vērtībām (mazāk par 3 cm H2O) pirms hipotensīvās terapijas jāveic ITT. Par izvēles medikamentu tiek atzīts magnija sulfāts. Sākotnējā deva ir 2,5 g sausnas. Kopējā magnija sulfāta dienas deva ir vismaz 12 g intravenozi, kontrolējot elpošanas ātrumu, stundas diurēzi un ceļa refleksu aktivitāti. Kalcija antagonistus var lietot vienlaikus ar magnija sulfātu: verapamilu 80 mg/dienā vai amlodipīnu 5-10 mg/dienā. Kalcija antagonistus var kombinēt ar klonidīnu individuālā devā. Ja hipotensīvajai terapijai nav efekta, lieto īslaicīgas darbības gangliju blokatorus (azametonija bromīdu) vai nitrātu atvasinājumus (nātrija nitroprusīdu).

Infūzijas-transfūzijas terapija (ITT) tiek izmantota, lai normalizētu cirkulējošā asins tilpumu, plazmas koloīdo osmotisko spiedienu, asins reoloģiskās un koagulācijas īpašības, kā arī makro- un mikrohemodinamiskos parametrus.

• Papildus kristaloīdiem (Mafusol - kālija hlorīds + magnija hlorīds + nātrija hlorīds + nātrija fumarāts, Khlosol - nātrija acetāts + nātrija hlorīds + kālija hlorīds) ITT ietver arī infucolu.
• Koloīdu un kristaloīdu attiecība, ITT tilpums ir atkarīgs no hematokrīta vērtības (ne zemāka par 0,27 l/l un ne augstāka par 0,35 l/l), diurēzes (50–100 ml/h), centrālā venozā spiediena (ne mazāka par 3–4 cm H2O), hemostāzes parametriem (antitrombīna III līmenis ne mazāks par 70%, endogēnais heparīns ne zemāks par 0,07 U/ml), arteriālā spiediena un plazmas olbaltumvielu satura (ne mazāks par 50 g/l).

Ja ITT sastāvā dominē koloīdi, ir iespējamas tādas komplikācijas kā koloīdnefroze un hipertensijas pasliktināšanās; ar kristaloīdu pārdozēšanu attīstās hiperhidratācija.

Veicot ITT, svarīgs ir šķidruma ievadīšanas ātrums un tā attiecība pret diurēzi. Infūzijas sākumā šķīdumu ievadīšanas ātrums ir 2–3 reizes lielāks nekā diurēzes ātrums, vēlāk šķidruma ievadīšanas laikā vai beigās urīna daudzumam 1 stundas laikā jāpārsniedz ievadītā šķidruma tilpums 1,5–2 reizes.

Lai normalizētu diurēzi vieglas līdz vidēji smagas gestozes gadījumā, ja gultas režīms nav efektīvs, lieto diurētiskus augu uzlējumus (kadiķogas, 1 ēdamkarote 3 reizes dienā, miltenes lapas, 30 ml 3 reizes dienā, kosas laksts, ortosifona stamineus lapas, brūkleņu lapas, zilās rudzupuķes ziedi, bērza pumpuri) un augu diurētiskos līdzekļus (lespedeza capitata tinktūra, lespedeza bicolor dzinumi) 1–2 tējkarotes dienā.

Ja pēdējie ir neefektīvi, tiek nozīmēti kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi (hidrohlortiazīds + triamterēns, 1 tablete 2-3 dienas).

Salurētiskie līdzekļi (furosemīds) tiek ievadīti vidēji smagas un smagas gestozes gadījumā, atjaunojot centrālo venozo spiedienu līdz 3–4 cm H2O, kopējo olbaltumvielu saturu asinīs vismaz 50 g/l, hiperhidratāciju un diurēzi mazāku par 30 ml/h.

Ja furosemīda ievadīšana maksimālajā devā (500 mg/dienā dalītās devās) nedod nekādu efektu, dehidratācijas nolūkos tiek izmantota izolēta ultrafiltrācija.

Akūtas nieru mazspējas gadījumā pacients tiek pārvests uz specializētu nefroloģijas nodaļu hemodialīzei. Asins reoloģisko un koagulācijas īpašību normalizēšanai jāietver viens no dezaggregantiem. Tiek nozīmēts dipiridamols (2 tabletes 3 reizes) vai pentoksifilīns (1 tablete 3 reizes), vai ksantinola nikotināts (1 tablete 3 reizes) vai acetilsalicilskābe. Dipiridamols ir viens no efektīvākajiem medikamentiem, tas koriģē placentas asinsriti, novērš placentas distrofiju, likvidē augļa hipoksiju. Ir iespējams lietot antikoagulantus - zemas molekulmasas heparīnus (kalcija nadroparīnu, nātrija enoksaparīnu, nātrija dalteparīnu). Dizaggreganti sākotnēji tiek lietoti intravenozu šķīdumu veidā, pēc tam - tablešu veidā, vismaz 1 mēnesi.

Zemas molekulmasas heparīnu (kalcija nadroparīna, nātrija enoksaparīna, nātrija dalteparīna) lietošanas indikācijas ir endogēnā heparīna līmeņa samazināšanās līdz 0,07–0,04 U/ml un zemāk, antitrombīna III līmenis līdz 85,0–60,0% un zemāk, hronometriskā un strukturālā hipercirkulācija saskaņā ar tromboelastogrammas datiem, trombocītu agregācijas palielināšanās līdz 60% un vairāk. Zemas molekulmasas heparīnus lieto, ja ir iespējama dinamiska laboratoriska asins koagulācijas īpašību uzraudzība. Tos nedrīkst lietot trombocitopēnijas, smagas hipertensijas (asinsspiediens 160/100 mm Hg un augstāks) gadījumā, jo pastāv asiņošanas risks.

Šūnu membrānu strukturālo un funkcionālo īpašību un šūnu metabolisma normalizēšanu veic antioksidanti (E vitamīns, aktovegīns, solkoserils), membrānas stabilizatori, kas satur polinepiesātinātās taukskābes (fosfolipīdi, sojas pupiņu eļļa + triglicerīdi, omega-3 triglicerīdi [20%]).

Grūtniecēm ar vieglu gestozi šūnu membrānu strukturālo un funkcionālo traucējumu korekcija tiek panākta, iekļaujot ārstēšanas kompleksā tabletes (E vitamīns līdz 600 mg/dienā), kā arī fosfolipīdus (2 pilieni 3 reizes dienā).

Vidēja un smaga gestozes gadījumā membrānas aktīvās vielas ievada intramuskulāri un intravenozi, līdz tiek sasniegts efekts, kam seko pāreja uz tabletēm, kurss ilgst līdz 3–4 nedēļām.

Pacientiem ar mērenu gestozi un augļa intrauterīnu augšanas aizturi grūtniecības periodā līdz 30–32 nedēļām vai mazāk sojas pupiņu eļļu + triglicerīdus ievada 100 ml ik pēc 2–3 dienām un Solcoseryl 1 ml 15–20 dienas.

Gestozes kompleksā terapija ir vērsta uz dzemdes-placentas asinsrites normalizēšanu. Šim nolūkam papildus tiek izmantoti beta-adrenomimetiķi (heksoprenalīns).

Imūnterapija ar vīra allogēniem limfocītiem (imūncitoterapija) un imūnglobulīnu. Imūncitoterapijas ar allogēniem limfocītiem terapeitiskās iedarbības mehānisms ir saistīts ar augļa alloantigēnu imūnās atpazīšanas procesu normalizēšanu mātes organismā un nomācošo mehānismu pastiprināšanu [34]. Mātes imunizācija ar vīra allogēniem limfocītiem, atkārtoti aktivizējot novājinātu lokālo imūnreakciju, aktivizē interleikīnu un augšanas faktoru sintēzi, placentas olbaltumvielu sekrēciju, kas nodrošina normālu grūtniecības attīstību. Imūncitoterapija tiek veikta reizi mēnesī. Optimālie grūtniecības periodi imūncitoterapijai ir 15.–20., 20.–24., 25.–29. un 30.–33. nedēļa.

Uzraudzība tiek veikta, veicot iknedēļas vispārēju klīnisko pārbaudi 1 mēneša laikā. Limfocītu ievadīšanas biežums ir atkarīgs no klīniskā efekta, proteinūrijas, hemodinamiskajiem parametriem, ķermeņa masas un placentas olbaltumvielu līmeņa asins serumā.

Smagu gestozes formu ārstēšanā tiek izmantotas ekstrakorporālas detoksikācijas un dehidratācijas metodes - plazmaferēze un ultrafiltrācija.

Indikācijas plazmaferēzei:

• smaga gestoze ar grūtniecības periodiem līdz 34 nedēļām un ITT ietekmes neesamība grūtniecības pagarināšanas nolūkā;
• sarežģītas gestozes formas (HELLP sindroms un akūta kuņģa-zarnu trakta slimība), lai apturētu hemolīzi, izkliedētu intravaskulāru koagulāciju un likvidētu hiperbilirubinēmiju. Ultrafiltrācijas indikācijas:
• posteklampsijas koma;
• smadzeņu tūska;
• neārstējama plaušu tūska;
• anasarka.

Diskrēto plazmaferēzi un ultrafiltrāciju veic speciālists, kurš ir apmācīts ekstrakorporālās detoksikācijas metožu nodaļā.

Jaunākie pētījumi liecina, ka kalcija piedevas var samazināt hipertensijas, preeklampsijas un priekšlaicīgu dzemdību sastopamību. Interesanti atzīmēt, ka grūtniecēm ar transplantētu nieri, saņemot glikokortikoīdus (metilprednizolonu) un imūnsupresīvu terapiju ar citostatiskiem līdzekļiem (ciklosporīnu), neattīstījās gestoze, un esošā tūska neprogresēja smagākā formā. Turklāt, novēršot distresa sindromu ar glikokortikoīdiem sievietēm ar smagu gestozi, tika novērota viņu stāvokļa uzlabošanās un iespēja pagarināt grūtniecību par vairāk nekā 2 nedēļām.

Gestozes ārstēšanā grūtniecēm terapijas ilgums ir ļoti svarīgs. Vieglas gestozes gadījumā stacionāra ārstēšana ieteicama 14 dienas, vidēji smagas gestozes gadījumā - 14-20 dienas. Pēc tam sieviešu konsultācijā tiek veikti pasākumi, lai novērstu gestozes atkārtošanos. Smagas gestozes gadījumā stacionāra ārstēšana tiek veikta līdz dzemdībām.

Grūtnieču ar HELLP sindromu un AFGB ārstēšana un aprūpe:

• intensīva pirmsoperācijas sagatavošana (IPT);
• neatliekama vēdera dobuma dzemdība;
• aizstājterapija un hepatoprotektīva terapija;
• masveida asins zuduma novēršana operācijas laikā un pēcdzemdību periodā;
• antibakteriāla terapija.

Grūtniecēm un dzemdētājām ar iepriekšminētajām komplikācijām ārstēšana tiek veikta ar papildu uzraudzību ik pēc 6 stundām:

• sarkano asins šūnu un trombocītu skaits;
• kopējais olbaltumvielu daudzums;
• bilirubīns;
• protrombīna indekss;
• APTT;
• Lī-Vaita asins recēšanas laiks;
• aknu transamināžu līmenis.

Steidzama vēdera dobuma dzemdība tiek veikta sarežģītas intensīvas terapijas fonā.

Infūzijas-transfūzijas terapiju papildina hepatoprotektori (10% glikozes šķīdums kombinācijā ar askorbīnskābes makrodevām - līdz 10 g/dienā), aizstājterapija [svaigi saldēta plazma vismaz 20 ml/(kg x dienā), trombocītu koncentrāta transfūzija (vismaz 2 devas), ja trombocītu līmenis ir mazāks par 50x109 ^/ l]. Ja trombocītu koncentrāta nav, ir pieļaujams ievadīt vismaz 4 trombocītiem bagātinātas plazmas devas, ko var pagatavot no rezerves donoriem uz dažāda veida centrifūgām mīkstas sedimentācijas režīmā. Ja sistoliskais asinsspiediens paaugstinās virs 140 mm Hg, indicēta relatīva kontrolēta hipotensija.

Norādītā kompleksā terapija tiek veikta, ņemot vērā glikokortikoīdu ievadīšanu (prednizolons vismaz 500 mg/dienā intravenozi).

Pēcoperācijas periodā, ievērojot rūpīgu klīnisko un laboratorisko uzraudzību, tiek turpināta plazmas koagulācijas faktoru papildināšana [svaigi saldēta plazma 12–15 ml/(kg x dienā)], hepatoprotektīva terapija (glutamīnskābe) uz masīvas antibakteriālas terapijas fona; plazmaferēze un ultrafiltrācija tiek veikta atbilstoši indikācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Grūtniecības un dzemdību vadības taktika

Ja gestozes ārstēšana ir efektīva, grūtniecība turpinās līdz brīdim, kad tiek garantēta dzīvotspējīga augļa piedzimšana vai līdz brīdim, kad notiek dzemdības.

Pašlaik smagas gestozes formas gadījumā tiek izmantota aktīvāka grūtniecības vadīšanas taktika. Priekšlaicīgas dzemdības indikācijas ietver ne tikai eklampsiju un tās komplikācijas, bet arī smagu gestozi un preeklampsiju bez terapijas efekta 3–12 stundu laikā, kā arī mērenu gestozi bez terapijas efekta 5–6 dienu laikā.

Pašlaik ķeizargrieziena indikācijas ir paplašinātas:

• eklampsija un tās komplikācijas;
• gestozes komplikācijas: koma, smadzeņu asiņošana, akūta nieru mazspēja, HELLP sindroms, akūta nieru mazspēja, tīklenes atslāņošanās un asiņošana tajā, priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās utt.;
• smaga gestoze un preeklampsija ar nesagatavotu dzemdes kaklu un indikācijām priekšlaicīgai dzemdībai;
• gestozes kombinācija ar citām dzemdniecības patoloģijām;
• ilgstoša gestoze (vairāk nekā 3 nedēļas).

Ķeizargrieziens preeklampsijas gadījumā tiek veikts epidurālā anestēzijā. Pēc augļa ekstrakcijas, lai novērstu asiņošanu, ieteicams intravenozi ievadīt 20 000 SV aprotinīna bolusa veidā, kam seko 5 SV oksitocīna. Intraoperatīvo asins zudumu kompensē ar svaigi saldētu plazmu, hidroksietilcietes šķīdumu (6 vai 10%) un kristaloīdiem.

Ja ir iespējams dzemdēt bērnu caur dabisko dzemdību kanālu, vispirms dzemdes kakla kanālā vai maksts aizmugurējā forniksā ievada prostaglandīnu gelu, lai uzlabotu dzemdes funkcionālo stāvokli un sagatavotu dzemdes kaklu. Pēc dzemdes kakla sagatavošanas tiek veikta amniotomija ar sekojošu dzemdību ierosināšanu.

Vaginālo dzemdību laikā pirmajā dzemdību stadijā, līdztekus klasisko metožu izmantošanai (augņūdens maisa agrīna plīsuma novēršana, adekvāta hipotensīvā terapija, ITT ne vairāk kā 500 ml), tiek veikta pakāpeniska ilgstoša atsāpināšana, tostarp epidurālā anestēzija.

Dzemdību otrajā posmā epidurālās anestēzijas turpināšana ir visoptimālākā.

Vadot dzemdības grūtniecēm ar gestozi, ir jānovērš asiņošana otrajā periodā un pienācīgi jāpapildina asins zudums trešajā un agrīnajā pēcdzemdību periodā.

Pēcdzemdību periodā ITT tiek veikta pilnībā vismaz 3–5 dienas, atkarībā no patoloģiskā procesa simptomu regresijas klīnisko un laboratorisko datu kontrolē.

Visbiežāk pieļautās kļūdas smagu gestozes formu ārstēšanā:

• stāvokļa smaguma nenovērtēšana;
• nepietiekama terapija un/vai tās nelaikā ieviešana;
• nekontrolēta ITT, kas veicina hiperhidratāciju;
• nepareiza piegādes taktika - piegāde caur dabisko dzemdību kanālu smagās gestozes formās un to komplikācijās;
• nepietiekama asiņošanas profilakse.

Dzemdību taktika. Ja gestozes ārstēšana ir efektīva, grūtniecība turpinās līdz periodam, kas garantē dzīvotspējīga augļa dzimšanu vai līdz dzemdību sākumam.

Pašlaik aktīva grūtniecības vadības taktika tiek izmantota vidēji smagas un smagas gestozes formas gadījumā. Priekšlaicīgas dzemdības indikācijas ietver ne tikai eklampsiju un tās komplikācijas, bet arī smagas (bez terapijas efekta 3-6 stundu laikā) un vidēji smagas (bez terapijas efekta 5-6 dienu laikā) gestozes formas.

Indikācijas ķeizargriezienam gestozē ir:

1. Eklampsija un tās komplikācijas.
2. Gestozes komplikācijas (koma, smadzeņu asiņošana, akūta nieru mazspēja, HELLP sindroms, akūta dzemdes nepietiekamība, tīklenes atslāņošanās, tīklenes asiņošana, priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās, fetoplacentāra nepietiekamība).
3. Smaga gestoze, preeklampsija ar nesagatavotu dzemdes kaklu.
4. Gestozes kombinācija ar citām dzemdniecības patoloģijām.

Smagās gestozes formās ķeizargrieziens tiek veikts tikai endotraheālās anestēzijas laikā. Epidurālās anestēzijas lietošana ir pieļaujama tikai vieglās un vidēji smagas gestozes formās.

Ja ir iespējams dzemdēt bērnu caur dabisko dzemdību kanālu, dzemdes kakla sagatavošanai jāizmanto prostaglandīnus saturoši geli (cerviprosts). Kad dzemdes kakls ir sagatavots, tiek veikta amniotomija ar sekojošu dzemdību ierosināšanu.

Vaginālo dzemdību laikā tiek veikta pakāpeniska ilgstoša atsāpināšana, tostarp epidurālā anestēzija.

Visbiežāk pieļautās kļūdas gestozes ārstēšanā ir:

• anamnēzes datu un klīnisko pētījumu metožu nenovērtēšana;
• nepareiza laboratorijas un instrumentālo pētījumu metožu interpretācija;
• nepietiekama terapija un tās savlaicīga uzsākšana;
• nekontrolēta ITT, kas veicina hiperhidratāciju;
• nepareiza piegādes taktika;
• nepietiekama asiņošanas profilakse.