Dzimumšūnu audzēji

Dzimumšūnu audzēji ir neoplazmas, kas attīstās no cilvēka embrija primārajām dzimumšūnām, no kurām parasti veidojas spermatozoīdi un olšūnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloģija

Dzimumšūnu audzēji tiek uzskatīti par retiem: tie veido 3% no visiem reģistrētajiem ļaundabīgajiem audzējiem bērnībā. Tajā pašā laikā pirmajā dzīves gadā teratomas un teratoblastomas veido 20% no visiem reģistrētajiem audzējiem. To biežums ir 1 gadījums uz 26 000–34 000 dzimušajiem. Otrais saslimstības maksimums ir novērojams pusaudžiem vecumā no 15 līdz 19 gadiem.

Dzimumšūnu migrācijas rezultātā dzimumšūnu audzēji attīstās ne tikai dzimumdziedzeros, bet arī citos augļa un bērna orgānos un audos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dažādu lokalizāciju dzimumšūnu audzēju biežums

• Sakrokocigeālais reģions - 42
• Mediastīns - 7
• Retroperitoneālā telpa - 4
• Sēklinieks - 9
• Olnīca - 24
• Čiekurveida dziedzera laukums - 6
• Citas zonas - 6

Šajā rakstā ir aplūkoti tikai ekstrakraniālie dzimumšūnu audzēji.

Dzimumšūnu audzēju histoģenēze

Dzimumšūnu audzēji attīstās no pluripotentām dzimumšūnām. Tie rodas dzeltenuma maisiņa endodermā un parasti migrē no turienes pa aizmugurējo zarnu uz uroģenitālo izciļņu vēdera aizmugurējā sienā, kur tie kļūst par daļu no attīstošajām dzimumdziedzeriem. Atkarībā no tā, kur tās apstājas migrācijas ceļā, embrionālās dzimumšūnas var izraisīt audzēja augšanu vienā vai otrā ķermeņa viduslīnijas zonā. Tāpēc dzimumšūnu audzēji ir atrodami dažādās ķermeņa daļās; tiem var būt gan dzimumdziedzeru, gan ekstragonadāla lokalizācija.

Sakarā ar to, ka embriogenēzes laikā dzimumšūnas uroģenitālā izciļņa astes daļā saglabājas ilgāk nekā galviņā, teratomas un teratoblastomas biežāk sastopamas iegurņa rajonā, sakrokokigeālajā rajonā, retroperitoneālajā telpā nekā mediastīnā, kakla rajonā un intrakraniālajā rajonā.

Dzimumšūnu audzēji rodas no plurilotentas dzimumšūnas un tāpēc var sastāvēt no atvasinājumiem no visiem trim dīgļslāņiem. Tā rezultātā tie var saturēt audus, kas nav raksturīgi anatomiskajai vietai, kurā audzējs rodas.

Attīstošā audzēja veids ir atkarīgs no migrācijas ceļa un ārpusdzemdes šūnu brieduma pakāpes.

Histoloģiskā klasifikācija

Histoloģiski dzimumšūnu audzēji tiek iedalīti germinomās un nedīgļšūnu audzējos. Pie pēdējiem pieder teratomas, dzeltenuma maisiņa audzēji, embrionālais vēzis, horiokarcinoma un jaukti dzimumšūnu audzēji.

• Germinomas ir dzimumšūnu audzēji, kas rodas ekstragonadālās zonās (čiekurveida dziedzera apvidū, priekšējā mediastīnā, retroperitoneālajā telpā). Neoplazmu, kas histoloģiski ir identiska germinomai, bet attīstās sēkliniekos, sauc par seminomu, bet olnīcās - par disgerminomu.

Dzimumšūnu audzēji tiek iedalīti tādos, kas izdala (alfa-fetoproteīnu, beta-horiona gonadotropīnu), un tādos, kas to neizdala.

• Teratomas ir embrionāli audzēji, kas satur visu trīs dīgļslāņu audus: ektodermu, endodermu un mezodermu. Tie rodas sakrokokigeālā rajonā, mediastīnā, olnīcās un tiek iedalīti nobriedušās teratomas (labdabīgs variants), nenobriedušās teratomas (starpposma variants) un ļaundabīgos audzējos - teratoblastomās. Pēc to struktūras teratomas iedala cistiskās un cietās formās.
• Dzeltenuma maisiņa audzēji (endodermālais sinuss) ir ekstragonadāli dīgļšūnu audzēji, kas maziem bērniem rodas sakrokokigeālā rajonā un vecākiem bērniem olnīcās. Sēkliniekos lokalizācijai raksturīgi divi ar vecumu saistīti veidi - jaunākiem bērniem un pusaudžiem. Teratoblastomās ir iespējami dzeltenuma maisiņa audzēja perēkļi. Dzeltenuma maisiņa audzēji tiek klasificēti kā ļoti ļaundabīgi.
• Embrionālo vēzi (embrionālo karcinomu) var atrast gan tīrā veidā, gan kā teratoblastomas sastāvdaļu. Tas ir lokalizēts sēkliniekos un olnīcās. Tas biežāk rodas pusaudža gados.

Kā izpaužas dzimumšūnu audzēji?

Dzimumšūnu audzēji izpaužas dažādos veidos. To simptomi ir atkarīgi no audzēja lokalizācijas.

• Jostas-krustu daļas reģions - šī reģiona deformācija un palielināšanās neoplazmas dēļ.
• Mediastīns - elpošanas traucējumi, kad audzējs sasniedz lielus izmērus.
• Retroperitoneālā telpa - šai lokalizācijai raksturīgie simptomi.
• Sēklinieks - sēklinieka palielināšanās blīva, bumbuļveida veidojuma dēļ.
• Olnīca - sataustāms vēdera dobuma un iegurņa audzējs; ja audzēja kāts ir savīts - sāpes vēderā.
• Čiekurveida dziedzera reģions - fokālie un vispārējie smadzeņu simptomi.

Sakrokocigeālās teratomas parasti tiek atklātas dzimšanas brīdī un tiek diagnosticētas bez lielām grūtībām. Sēklinieku dzimumšūnu audzēju izpausmei ir divi sastopamības maksimumi: līdz 4 gadiem (vairums gadījumu) un periodā virs 14-15 gadiem. Tajā pašā laikā bioloģija agrā bērnībā un pusaudža gados ir atšķirīga: jaunākā vecuma grupā sastopami dzeltenuma maisiņa audzēji un nobriedušas teratomas, savukārt pusaudžiem - teratoblastoma un seminoma. Atšķirībā no labi vizualizējamās lokalizācijas sēkliniekos, citi ekstrakraniāli dzimumšūnu audzēji (mediastinālā, vēdera dobuma, mazā iegurņa) bērniem parasti parādās procesa III-IV stadijā. Olnīcu disgerminomas izpausme notiek pirmspubertātes un pubertātes periodā (8-12 gadi). Mediastīna dzimumšūnu audzēji tiek atklāti agrā bērnībā un pusaudžiem. Tajā pašā laikā vecumā no 6 mēnešiem līdz 4 gadiem tos pārstāv teratoblastomas, dzeltenuma maisiņa audzēji un embrionālais vēzis. Pusaudža gados starp dzimumšūnu audzējiem dominē mediastīna dzimumšūnu audzēja tips.

Metastātisku bojājumu simptomi ir atkarīgi no metastātiska procesa lokalizācijas un attīstības pakāpes, un tiem nav specifisku pazīmju, salīdzinot ar citiem ļaundabīgiem audzējiem. Masīvu sabrūkošu audzēju gadījumā ar teratoblastomu var attīstīties audzēja simptomu komplekss.

Klasifikācija (klīniskā stadija)

POG/CCSG pētījumu grupa izmanto atsevišķas pēcoperācijas stadijas sistēmas sēklinieku, olnīcu un ekstragonadālu dzimumšūnu audzējiem.

I. Sēklinieku dzimumšūnu audzēji.

• I stadija - audzējs aprobežojas ar sēklinieku, pilnībā izņemts ar augstu cirkšņa vai transskrotālu orhofunikulektomiju. Nav klīnisku, radioloģisku vai histoloģisku audzēja izplatīšanās pazīmju ārpus orgāna. Audzēja marķieru saturs, kas pētīts, ņemot vērā pusperiodu (alfa-fetoproteīns - 5 dienas, beta-hCG - 16 stundas), nav palielināts. Pacientiem ar normālām vai nezināmām audzēja marķieru sākotnējām vērtībām retroperitoneālie limfmezgli netiek skarti.
• II stadija — tiek veikta transskrotāla orhiektomija. Mikroskopiski nosaka audzēja klātbūtni sēklinieku maisiņā vai augstu sēklinieku saitē (mazāk nekā 5 cm attālumā no tās proksimālā gala). Audzējs skar retroperitoneālos limfmezglus (izmērs mazāks par 2 cm) un/vai audzēja marķieru saturs ir palielināts (ņemot vērā pusperiodu).
• III stadija - audzējs ietekmē retroperitoneālos limfmezglus (izmērs pārsniedz 2 cm), bet vēdera dobuma orgāniem nav audzēja bojājumu un audzēja izplatīšanās ārpus vēdera dobuma.
• IV stadija - attālas metastāzes, tostarp aknas.

II. Olnīcu dzimumšūnu audzēji.

• I stadija – audzējs aprobežojas ar olnīcu (olnīcām), vēderplēves skalošanas šķidrums nesatur ļaundabīgas šūnas. Nav klīnisku, radioloģisku vai histoloģisku pazīmju, kas liecinātu par audzēja izplatīšanos ārpus olnīcām (peritoneālās gliomatozes klātbūtne netiek uzskatīta par pamatu I stadijas maiņai uz augstāku). Audzēja marķieru saturs nav palielināts, ņemot vērā to pusperiodu.
• II stadija - mikroskopiski atklāj limfmezglu audzēja bojājumus (izmērs mazāks par 2 cm), skalošanas šķidrumi no vēderplēves nesatur ļaundabīgas šūnas (peritoneālās gliomatozes klātbūtne netiek uzskatīta par pamatu II stadijas maiņai uz augstāku). Audzēja marķieru saturs nav palielināts, ņemot vērā to pusperiodu.
• III stadija - limfmezglus skar audzējs (izmērs lielāks par 2 cm). Pēc operācijas paliek masīvs audzējs vai tiek veikta tikai biopsija. Audzēja bojājumi blakus esošajiem orgāniem (piemēram, taukplēvei, zarnām, urīnpūslim), skalošanas šķidrums no vēderplēves satur ļaundabīgas šūnas. Audzēja marķieru saturs var būt normāls vai paaugstināts.
• IV stadija - attālas metastāzes, tostarp aknas.

III. Ekstragonadāli dzimumšūnu audzēji.

• I posms - pilnīga audzēja izņemšana jebkurā no tā atrašanās vietām; ja lokalizēts sakrokokigeālā rajonā, astes kauls tiek noņemts, histoloģiski rezekcija notiek veselos audos. Audzēja marķieru saturs ir normāls vai palielināts (bet samazinās, ņemot vērā to pusperiodu). Reģionālie limfmezgli netiek skarti.
• II stadija - ļaundabīgās šūnas mikroskopiski tiek identificētas gar rezekcijas līniju, limfmezgli netiek skarti, audzēja marķieru saturs ir normāls vai paaugstināts.
• III stadija — pēc operācijas saglabājas masīvs audzējs vai tiek veikta tikai biopsija. Audzējs var skart vai neskart retroperitoneālos limfmezglus. Audzēja marķieru līmenis ir normāls vai paaugstināts.
• IV stadija - attālas metastāzes, tostarp aknas.

[ 17 ], [ 18 ]

Kā tiek atpazīti dzimumšūnu audzēji?

Dzimumšūnu audzēju primārā bojājuma diagnostika ietver ultraskaņu, rentgenogrāfiju, datortomogrāfiju un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, ultraskaņas Doplera angioskanēšanu. Iespējamo metastāžu diagnostika ietver krūškurvja rentgenogrāfiju, vēdera dobuma un reģionālo zonu ultraskaņu, mielogrammas izmeklēšanu. Lai izslēgtu neirogēna rakstura audzēju, ja audzējs lokalizējas mediastīnā, retroperitoneālā telpā, presakrālajā rajonā, jāpēta kateholamīnu un to metabolītu izdalīšanās.

Sakrokokigeālā reģiona dzimumšūnu audzēju gadījumā ir jāidentificē (ja tāda ir) audzēja presakrālā komponente. Šim nolūkam nepieciešama taisnās zarnas izmeklēšana un rūpīga ultraskaņas, datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses datu izvērtēšana.

Dzimumšūnu audzēji izceļas ar to, ka pirms histoloģiskā secinājuma saņemšanas ir iespējams novērtēt ļaundabīguma pakāpi, izmantojot Abeleva-Tatarinova reakciju - alfa-fetoproteīna olbaltumvielu koncentrācijas pētījumu asins serumā. Šo olbaltumvielu parasti sintezē dzeltenuma maisiņa, aknu un (nelielos daudzumos) augļa kuņģa-zarnu trakta šūnas. Alfa-fetoproteīna bioloģiskā loma ir tāda, ka, iekļūstot caur placentu grūtnieces asinīs, tas kavē augļa atgrūšanas imunoloģisko reakciju no mātes organisma. Alfa-fetoproteīna olbaltumviela sāk sintezēties intrauterīnās attīstības sākumposmā. Tā saturs sasniedz maksimumu 12-14 mēnešu grūtniecības laikā, samazinoties līdz pieauguša cilvēka līmenim līdz 6-12 mēnešu vecumam pēcdzemdību periodā. Ļaundabīgi dzimumšūnu audzēji spēj sintezēt alfa-fetoproteīnu, tāpēc Abeleva-Tatarinova reakcijas pētījums ļauj novērtēt audzēja ļaundabīguma pakāpi. Bērnam līdz 3 gadu vecumam ar smagu stāvokli, kas padara jebkādu ķirurģisku iejaukšanos nevēlamu, pat biopsijas apjomā, augsts alfa-fetoproteīna titrs var kalpot par pamatu pretvēža ārstēšanas uzsākšanai bez diagnozes morfoloģiskās pārbaudes. Nosakot alfa-fetoproteīna satura dinamiku asins serumā, jāņem vērā šī proteīna pusperiods un šī rādītāja atkarība no vecuma.

Teratoblastomas un citu dzimumšūnu audzēju diagnostikā svarīga loma ir arī citiem audzēja marķieriem - vēža embrionālajam antigēnam (CEA), beta-cilvēka horiona gonadotropīnam (beta-hCG) un placentas sārmainās fosfāta enzīmiem. Pēdējā rādītāja palielināšanās ir saistīta ar sincitiotrofoblastu klātbūtni audzēja audos. Beta-hCG pusperiods ir 16 stundas (bērniem līdz viena gada vecumam - 24-36 stundas).

Mazākā daļā gadījumu teratoblastoma var progresēt bez alfa-fetoproteīna un citu audzēja marķieru līmeņa paaugstināšanās. No otras puses, alfa-fetoproteīna līmeņa paaugstināšanās ne vienmēr norāda uz dzimumšūnu audzēja klātbūtni. Šis rādītājs palielinās arī ļaundabīgu aknu audzēju gadījumā.

Obligātie un papildu pētījumi pacientiem ar aizdomām par dzimumšūnu audzējiem

Obligātie diagnostikas testi

• Pilnīga fiziskā apskate ar lokālā stāvokļa novērtējumu
• Klīniskā asins analīze
• Klīniskā urīna analīze
• Asins bioķīmija (elektrolīti, kopējais olbaltumvielu daudzums, aknu funkcionālie testi, kreatinīns, urīnviela, laktātdehidrogenāze, sārmainā fosfatāze, fosfora-kalcija metabolisms)
• Koagulogramma
• Skartās zonas ultraskaņa
• Vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas ultraskaņa
• Skartās zonas datortomogrāfija (MRI)
• Krūškurvja orgānu rentgenuzņēmums piecās projekcijās (taisna, divas sānu, divas slīpas)
• Audzēja marķieru pētījumi
• Kateholamīnu izdalīšanās pētījums
• Kaulu smadzeņu punkcija no diviem punktiem
• EKG
• EhoCG
• Audiogramma
• Bērniem, kas vecāki par 3 gadiem, ar normālām un apšaubāmām alfa-fetoproteīna vai beta-hCG vērtībām
• Pēdējais posms ir audzēja biopsija (vai pilnīga izņemšana), lai pārbaudītu citoloģisko diagnozi. No biopsijas ieteicams izgatavot nospiedumus citoloģiskai izmeklēšanai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Papildu diagnostikas testi

• Ja ir aizdomas par metastāzēm plaušās - krūškurvja orgānu datortomogrāfija
• Ja ir aizdomas par metastāzēm smadzenēs - smadzeņu ehokardiogrāfija un datortomogrāfija
• Skartās zonas ultraskaņas krāsu dupleksa angioskanēšana

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kāda ir dzimumšūnu audzēju prognoze?

Ļaundabīgiem ekstrakraniāliem dzimumšūnu audzējiem pirms efektīvas ķīmijterapijas bija ārkārtīgi nelabvēlīga prognoze. Izmantojot ķīmijterapiju, ir sasniegta 5 gadu dzīvildze 60–90%. Prognoze ir atkarīga no audzēja histoloģiskā varianta, vecuma, lokalizācijas un izplatības, kā arī no audzēja marķieru sākotnējā līmeņa. Sakrokocigeālā reģiona teratomu gadījumā prognoze ir labāka pacientiem līdz 2 mēnešu vecumam. Mediastīna teratomu gadījumā prognoze ir labāka pacientiem līdz 15 gadu vecumam. Labvēlīgiem histoloģiskiem dzimumšūnu audzējiem (terminomas, teratomas bez audzēja audu perēkļiem ar nelabvēlīgiem histoloģiskiem variantiem) ir labāka prognoze, salīdzinot ar nelabvēlīgiem (embrionālā karcinoma, dzeltenuma maisiņa audzējs, horiokarcinoma). Prognoze ir sliktāka, ja audzēja marķieru līmenis pirms ārstēšanas sākuma ir augstāks, salīdzinot ar pacientiem ar zemāku līmeni.

Dzimumdziedzeru negerminocītu audzēji

Dzimumdziedzeru negerminogēni audzēji bērnībā ir reti sastopami, taču tie rodas bērniem. Šāda veida patoloģijai nepieciešama diferenciāldiagnostika ar tādiem audzējiem kā germinogēni audzēji, kā arī atbilstoša ārstēšana.

Sertolioma (sustenocitoma, androblastoma) parasti ir labdabīga. To var atklāt jebkurā vecumā, bet biežāk sastopama zīdaiņiem zēniem. Klīniski sertolioma izpaužas kā audzēja veidojums sēkliniekos. Neoplazma sastāv no sustenocītiem, kas veido cauruļveida struktūras.

Leidigoma (intersticiālu šūnu audzējs) rodas no glandulocītiem. Parasti labdabīgs. Sastopams zēniem vecumā no 4 līdz 9 gadiem. Testosterona un dažu citu hormonu hipersekrēcijas rezultātā skartajiem zēniem sākas priekšlaicīga dzimumattīstība. Histoloģiski audzējs nav atšķirams no virsnieru garozas ārpusdzemdes audiem. Abos gadījumos tiek veikta cirkšņa orhofunikulektomija (kā izvēles iespēja - orhiektomija no sēklinieku pieejas).

Labdabīgas olnīcu cistas veido 50% no visiem olnīcu audzējiem. Cistas var atklāt ar nejaušu ultraskaņu, kā arī ar laparotomiju, kas tiek veikta "akūta vēdera" gadījumā ar cistas vērpi vai sagriešanos. Šādām pacientēm pirms un pēc operācijas jāveic audzēja marķieru testi.

Citi olnīcu audzēji ir ārkārtīgi reti. Granulozes šūnu audzēji (tekomas) ir stromas izcelsmes labdabīgi audzēji. Audzējs izpaužas kā priekšlaicīga dzimumattīstība. Cistadenokarcinoma no citiem audzējiem ir atšķirama tikai histoloģiski. Atsevišķos gadījumos ir aprakstīta ne-Hodžkina ļaundabīgās olnīcu limfomas primārā izpausme.

Gonadoblastomas tiek atklātas pacientiem ar gonadālu disģenēzi (patiesu hermafrodītismu). Sieviešu fenotips ar virilizācijas pazīmēm ir 80% pacientu. Atlikušajiem 25% pacientu ir vīrišķais fenotips ar kriptorhidisma, hipospadijas un/vai iekšējo sieviešu dzimumorgānu (dzemdes, olvadu vai to rudimentu) klātbūtni pazīmēm. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj dzimumšūnu un nenobriedušu granulāro šūnu, Sertoli vai Leidiga šūnu elementu kombināciju. Šīs neoplazmas ķirurģiski jāizņem kopā ar insulta gonādēm, jo pastāv augsts pēdējo ļaundabīguma risks. Lai noteiktu pacienta patieso dzimumu, tiek veikta citogēniskā kariotipa izmeklēšana.