Gastroezofageālā refluksa slimība (GERL) - Simptomi

Apsverot GERD klīnisko ainu, jāatceras tās ārkārtējā mainība. D. O. Kastels tēlaini uzskata šo slimību par sava veida "aisbergu". Lielākajai daļai (70–80%) pacientu ir viegli un tikai sporādiski parādās simptomi, kuru dēļ viņi nemeklē medicīnisko palīdzību, pašārstējas ar bezrecepšu medikamentiem (parasti antacīdiem līdzekļiem) un plaši izmanto draugu padomus ("telefona reflukss"). Šī ir "aisberga" zemūdens daļa. Vidējo, virsūdens daļu veido pacienti ar refluksa ezofagītu ar izteiktākiem vai pastāvīgiem simptomiem, bet bez komplikācijām, kuriem nepieciešama regulāra ārstēšana – "ambulatorais reflukss" (20–25%). "Aisberga" virsotne ir neliela pacientu grupa (2–5%), kuriem ir attīstījušās komplikācijas (peptiskas čūlas, asiņošana, striktūras) – "slimnīcas reflukss".

GERD klīnisko izpausmju intensitāte ir atkarīga no sālsskābes koncentrācijas refluksātā, tās saskares biežuma un ilguma ar barības vada gļotādu, kā arī no barības vada paaugstinātas jutības klātbūtnes.

GERD simptomus var iedalīt divās grupās: barības vada un ekstraezofageālie simptomi.

Barības vada simptomi ir šādi:

• grēmas;
• atraugas;
• regurgitācija;
• disfāgija;
• odinofagija (sāpju sajūta, kad pārtika iziet cauri barības vadam, kas parasti rodas ar smagiem barības vada gļotādas bojājumiem);
• sāpes epigastrijā un barības vadā;
• žagas;
• vemšana;
• kunkuļa sajūta aiz krūšu kaula.

Ekstraezofageāli simptomi parasti attīstās vai nu tiešas ekstraezofageālas darbības, vai arī ezofagobronhiālu, ezofagokardiālu refleksu ierosināšanas rezultātā.

Tie ietver:

• plaušu sindroms;
• otolaringoloģiskais sindroms;
• zobu sindroms;
• anēmisks sindroms;
• sirds sindroms.

Simptomu un sindromu daudzveidība praksē noved pie daudzām diagnostikas kļūdām, kad GERD tiek sajaukta ar stenokardiju, pneimoniju, anēmiju. Šīs hroniskās slimības klīniskā aina ir polimorfa, ar daudzām "maskām". Haringtons barības vada diafragmas atveres trūces klīnisko ainu nosauca par "vēdera augšdaļas maskarādi". Šo tēlaino definīciju var attiecināt arī uz GERD klīniskajām izpausmēm.

Starp galvenajiem simptomiem centrālo vietu ieņem grēmas - retrosternālas dedzināšanas sajūta, kas izplatās uz augšu no xiphoid procesa.

Grēmas GERD gadījumā ir dažas īpatnības: tās var būt gandrīz nemainīgas dienas laikā, bet patognomoniskais GERD simptoms ir to skaidra atkarība no ķermeņa stāvokļa, un tās rodas gan noliecoties, gan naktī guļus stāvoklī. Grēmas var izraisīt dažu pārtikas produktu lietošana (karsti svaigi cepti maizes izstrādājumi, saldi, skābi, pikanti ēdieni), pārēšanās, vai arī tās var rasties pēc smēķēšanas, alkohola lietošanas. Koronārās mazspējas gadījumā ir fundamentāli svarīgi atšķirt grēmas no karstuma sajūtas aiz krūšu kaula. Pakāpeniska grēmu izzušana un disfāgijas rašanās, kas norāda uz peptiskas striktūras attīstību refluksa ezofagīta vai barības vada vēža rezultātā, ir prognostiski nelabvēlīga. Palielināta šķidruma daudzuma sajūta mutē rodas vienlaikus ar grēmām un ir saistīta ar barības vada-sielu refleksu.

Atraugas un regurgitācija ir nekontrolēta, asa gaisa vai gaisa un kuņģa satura maisījuma izšļākšanās no barības vada vai kuņģa mutē. Atraugas var būt skābas, kad tiek izmesta skābe, un rūgtas, ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas satura atvilnis. Atraugas ir ēdiena un gaisa atraugas. Šiem simptomiem ir kopīgs attīstības mehānisms - apakšējā barības vada sfinktera nepietiekamība.

Disfāgija ir barības pārvietošanās traucējumi caur barības vadu. Disfāgijas cēloņi pacientiem ar GERD ir barības vada dismotilitāte un mehāniska obstrukcija (ar barības vada striktūru). Ezofagīta gadījumā disfāgija visbiežāk rodas, ēdot jebkuru ēdienu. Sāpes epigastrijā un barības vadā bieži novērojamas pacientiem ar GERD, tās var būt vai nebūt saistītas ar ēdiena uzņemšanu, visbiežāk rodas ēdienreižu laikā, sāpes parasti ir saistītas ar rīšanu, un reizēm sāpes var izstarot uz sirds virsotni. Žagas bieži ir izteikts slimības simptoms, ko izraisa diafragmas nerva ierosme, diafragmas kairinājums un saraušanās, un dažreiz tās var būt diezgan sāpīgas; ir nekontrolējamas vemšanas gadījumi.

Plaušu izpausmes ir galvenā gastroezofageālā refluksa slimības maska. Vairākiem pacientiem jebkurā vecumā attīstās aspirācijas pneimonija un bronhiālā astma, savukārt patoloģisks gastroezofageālais reflukss ir astmas lēkmju ierosinātājs, galvenokārt naktī, izraisot bronhu spazmas. Osiers 1892. gadā bija pirmais, kas saistīja nosmakšanas lēkmi ar kuņģa satura aspirāciju elpceļos. Pašlaik ir ieviests termins "refluksa izraisīta astma". Saskaņā ar literatūras datiem 80% pacientu ar bronhiālo astmu ir GERD izpausmes. Šajā gadījumā veidojas apburtais loks: GERD, pateicoties tiešai iedarbībai un ezofagobronhiālā refleksa ierosināšanai, izraisa bronhu spazmu un iekaisuma attīstību, savukārt bronhiālās astmas gadījumā lietotās zāles izraisa GERD attīstību.

Saskaņā ar BD Starostina (1998) datiem, aptuveni 75% pacientu ar hronisku bronhītu ir ilgstošs, traucējošs sauss klepus, kas saistīts ar GERD.

Plaši pazīstams ir Mendelsona sindroms – atkārtotas pneimonijas, kas rodas kuņģa satura aspirācijas rezultātā, kuras var sarežģīt atelektāze, plaušu abscess. 80% pacientu ar idiopātisku pneimofibrozi ir GERD simptomi.

Ar spēcīgu refluksu refluksāts var ieplūst balsenē, un attīstās GERD "otolaringoloģiskā maska", kas izpaužas ar rupju, rejošu klepu, iekaisušu kaklu un aizsmakumu no rītiem (mugurējais laringīts). Pēc ārzemju autoru domām, pacientiem ar GERD ir ārkārtīgi augsts balsenes un balss saišu vēža deģenerācijas attīstības risks. Ir aprakstīta čūlu veidošanās, balss saišu granulomas, distāli no balss spraugas esošo posmu stenoze. Bieži sastopams laringīts, kas izpaužas kā hronisks aizsmakums (78% pacientu ar hronisku aizsmakumu ir GERD simptomi), ko bieži sarežģī balsenes krups. Patoloģiska GERD var būt arī hroniska rinīta, atkārtota vidusauss iekaisuma, otalģijas cēlonis.

Tiesu medicīnas ekspertu vidū pastāv viedoklis, ka gastroezofageālais reflukss var būt viens no mehānismiem, kas izraisa cilvēka nāvi, kad skāba kuņģa satura iekļūšanas rezultātā rīklē un balsenē attīstās balsenes spazmas un refleksīva elpošanas apstāšanās.

GERD var izraisīt sāpes aiz krūšu kaula, gar barības vadu, radot GERD "koronāro masku" jeb tā saukto "nesirds sāpju krūtīs" simptomu. Sāpes bieži atgādina stenokardiju, tās izraisa barības vada spazmas un mazina nitrāti. Atšķirībā no stenokardijas, tās nav saistītas ar stresu, staigāšanu vai emocijām. Pusei gadījumu gados vecākiem pacientiem var būt koronārās sirds slimības kombinācija, un dažiem pacientiem sāpju diferenciācijai pat ir nepieciešama koronārā angiogrāfija. Barības vada un kardiomiokardiālā refleksa ierosināšanas rezultātā rodas aritmijas.

Zobu sindroms izpaužas kā zobu bojājumi, ko izraisa zobu emaljas iznīcināšana agresīva kuņģa satura ietekmē. Saskaņā ar RJ Lofelda datiem, 32,5% no 293 pacientiem ar apstiprinātu GERD bija augšējo un/vai apakšējo priekšzobu bojājumi. Pacientiem ar GERD bieži tiek diagnosticēts kariess, kam seko halitozes un zobu eroziju attīstība. Retos gadījumos attīstās aftozs stomatīts.

Anēmisks sindroms rodas hroniskas asiņošanas dēļ no barības vada erozijām vai čūlām, dažreiz diapedētiskas asiņošanas dēļ katarāla ezofagīta gadījumā. Visbiežāk tā ir hipohroma dzelzs deficīta anēmija.

Līdztekus simptomātiskām formām pastāv arī vāji simptomātiskas, asimptomātiskas (latentas) un netipiskas GERD formas.

Gastroezofageālās refluksa slimības komplikācijas

Visbiežāk sastopamās gastroezofageālās refluksa slimības komplikācijas ir:

• barības vada striktūras - 7-23%;
• barības vada čūlaini bojājumi - 5%;
• asiņošana no barības vada erozijām un čūlām - 2%;
• Bareta barības vada veidošanās - 8-20%.

Visbīstamākā ir Bareta sindroma veidošanās – barības vada daudzslāņu plakanā epitēlija pilnīga aizstāšana (metaplāzija) ar cilindrisku kuņģa epitēliju. Kopumā Bareta barības vads veidojas 0,4–2% iedzīvotāju. Pēc dažādu autoru datiem, Bareta sindroms rodas 8–20% pacientu ar refluksa ezofagītu, savukārt barības vada vēža attīstības risks palielinās 30–40 reizes.

Šīs komplikācijas diagnosticēšanas grūtības ir patognomonisku klīnisko izpausmju trūkums. Galvenā loma Bareta barības vada identificēšanā tiek piešķirta endoskopiskai izmeklēšanai ("liesmas mēles" - samtam līdzīga sarkana gļotāda). Lai apstiprinātu Bareta barības vada diagnozi, tiek veikta barības vada gļotādas biopsiju histoloģiska izmeklēšana. Bareta barības vadu var apstiprināt, ja vismaz vienā no biopsijām tiek atklāts cilindrisks epitēlijs, ar kausveida šūnu klātbūtni metaplastiskajā epitēlijā. Imūnhistoķīmiskā izmeklēšana var atklāt specifisku Bareta epitēlija marķieri - sakrasuizomāzi. Endosonogrāfija palīdz identificēt barības vada vēzi agrīnā stadijā.

Barības vada vēzim visbiežāk ir plakanšūnu struktūra ar vai bez keratinizācijas. Atkarībā no augšanas rakstura izšķir eksofītiskās, endofītiskās un jauktās audzēja formas. Vēža metastāzes notiek galvenokārt pa limfātiskajiem ceļiem. Hematogēnas metastāzes aknās, pleirā un plaušās ir daudz retāk sastopamas. Barības vada vēža gadījumā tiek izmantota telegammaterapija, ķirurģiska un kombinēta (staru terapija un ķirurģiska) ārstēšana. Metodes izvēle ir atkarīga no metodes lokalizācijas, tās jutības pret starojumu un procesa izplatības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]