Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) - Diagnoze

Galvenās gastroezofageālā refluksa slimības diagnostikas metodes ir barības vada rentgenizmeklēšana, ezofagoskopija, radioaktīvā tehnēcija scintigrāfija, barības vada sfinkteru manometriskā izmeklēšana un ikdienas intraezofageālā pH kontrole. Ilgstoša intraezofageālā pH kontrole ir ļoti vērtīga atipisku gastroezofageālā refluksa slimības formu gadījumā (lai pārbaudītu nesirds sāpes krūtīs, hronisku klepu un aizdomām par kuņģa satura aspirāciju plaušās); ārstēšanas rezistences gadījumā; un pacienta sagatavošanā antirefluksa operācijai.

Gastroezofageālās refluksa slimības diagnostikas metodes

Pētījuma metodes	Metodes iespējas
24 stundu pH monitorings barības vada apakšējā trešdaļā.	Nosaka pH<4 un >7 epizožu skaitu un ilgumu barības vadā, to saistību ar subjektīvajiem simptomiem, uzņemto pārtiku, ķermeņa stāvokli, smēķēšanu un lietotajiem medikamentiem. Ļauj individuāli izvēlēties terapiju un uzraudzīt zāļu efektivitāti.
Barības vada rentgena izmeklēšana.	Atklāj barības vada trūces, erozijas, čūlas, barības vada striktūras.
Barības vada endoskopiskā izmeklēšana.	Atklāj iekaisuma izmaiņas barības vadā, erozijas, čūlas, barības vada striktūras, Bareta barības vadu.
Barības vada scintigrāfija ar radioaktīvo tehneciju (10 ml olu baltuma ar Tc11, pacients norij ik pēc 20 sekundēm, un attēls tiek uzņemts halokamerā ik sekundi 4 minūtes).	Ļauj novērtēt barības vada klīrensu (izotopu aizkavēšanās vairāk nekā 10 minūtes norāda uz barības vada klīrensa palēnināšanos).
Barības vada sfinkteru manometriskā izmeklēšana.	Ļauj noteikt barības vada sfinkteru tonusa izmaiņas. Norma saskaņā ar DeMeester: LES bazālais spiediens 14,3–34,5 mm Hg. Kopējais LES garums nav mazāks par 4 cm. Apakšējā barības vada sfinktera vēdera daļas garums nav mazāks par 2 cm.

Papildu metodes ietver bilimetriju un omeprazola testu, Bernsteina testu, Stepenko testu, standarta skābes refluksa testu, barības vada klīrensa izpēti, metilēnzilā testu, proteolītiskās intraezofageālās aktivitātes izpēti, izmantojot V. N. Gorškova metodi, un plaušu funkcionālo testu veikšanu pēc sālsskābes intraezofageālās perfūzijas.

Veicot rentgena izmeklējumu gastroezofageālā refluksa noteikšanai, pacientam jāizdzer kontrastvielas suspensija ar bārija sulfātu, pēc tam pacientu izmeklē horizontālā stāvoklī vai Trendelenburga pozīcijā. Lai palielinātu intraabdominālo spiedienu, tiek izmantotas vairākas papildu metodoloģiskas metodes (Valsalva un Millers, Veinšteins u.c.). Gastroezofageālā refluksa gadījumā bārijs atkal nonāk barības vadā. Bieži vien fluoroskopijas laikā tiek atklātas ezofagīta pazīmes: barības vada lūmena paplašināšanās, barības vada gļotādas reljefa pārstrukturēšana, kontūru nevienmērīgums, peristaltikas pavājināšanās. Rentgena metode ir īpaši vērtīga barības vada diafragmas atveres trūces noteikšanai.

Barības vada diafragmas atveres trūces diagnostika ietver tiešas un netiešas pazīmes. Tieša pazīme ir trūces maisiņa noteikšana mediastīnā, kuras galvenie radioloģiskie simptomi ir: kontrastvielas uzkrāšanās barības vadā virs diafragmas ar horizontālu bārija līmeni, plaša savienojuma klātbūtne starp barības vada supradiafragmas daļu un kuņģi, raksturīgu kuņģa gļotādas kroku klātbūtne barības vada-kuņģa savienojuma rajonā, anatomiskās kardijas daļas vai tās daļas nobīde virs diafragmas atveres. Netiešās pazīmes ir: gāzes burbuļa neesamība vai samazināšanās kuņģī, tā noteikšana virs diafragmas, His leņķa izlīdzināšanās, kuņģa gļotādas kroku vēdekļveida izvietojums diafragmas barības vada atverē (3-4 krokas), krūšu kurvja pagarināšanās vai saīsināšanās. Šaubīgos gadījumos ieteicams izmantot farmakoradiogrāfiju - mākslīgu hipotensiju ar atropīnu, kas ļauj noteikt pat nelielu GERD.

Papildu diagnostikas metodes gastroezofageālā refluksa slimībai

Gastroezofageālā refluksa klātbūtni var noteikt, izmantojot zondēšanu ar metilēnzilo. Caur plānu kuņģa zondi pacienta kuņģī ievada krāsvielu (3 pilienus 2% metilēnzilā šķīduma uz 300 ml vārīta ūdens), pēc tam zondi izskalo ar fizioloģisko šķīdumu, pavelk nedaudz proksimāli kardijai un ar šļirci atsūc barības vada saturu. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja barības vada saturs ir iekrāsots zilā krāsā.

Gastroezofageālā refluksa noteikšanai tiek izmantots arī standarta skābes refluksa tests. Pacienta kuņģī injicē 300 ml 0,1 M sālsskābes un, izmantojot pH zondi, kas atrodas 5 cm virs apakšējā barības vada sfinktera, reģistrē pH līmeni, vienlaikus veicot manevrus, kuru mērķis ir palielināt intraabdominālo spiedienu: dziļa elpošana, klepus, Millera un Valsalvas manevri četrās pozīcijās (guļot uz muguras, uz labā un kreisā sāna, guļot ar galvu par 20° leņķī). Tests ir pozitīvs, ja vismaz trīs pozīcijās tiek reģistrēts barības vada pH samazinājums.

Skābes perfūzijas testa jeb Bernšteina un Beikera testa laikā pacients atrodas sēdus stāvoklī. Zonde tiek ievietota caur degunu barības vada vidusdaļā (30 cm attālumā no deguna spārniem). Tiek ievadīti 15 ml 0,1 M sālsskābes ar ātrumu 100–200 pilieni 1 minūtē. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja rodas grēmas, sāpes krūtīs, kas izzūd pēc fizioloģiskā šķīduma ievadīšanas. Ticamības labad tests tiek atkārtots divas reizes. Šī testa jutība un specifiskums ir aptuveni 80%.

Fizioloģiskāks ir Stepenko tests, kurā sālsskābes vietā pacientam injicē savu kuņģa sulu.

Laboratorijas pētījumi

GERD nav patognomonisku laboratorisku pazīmju.

Ieteicamie laboratoriskie izmeklējumi: pilna asins aina, asinsgrupa, Rh faktors.

Instrumentālie pētījumi

Obligātie instrumentālie pētījumi

Viens:

• ezofagogastroduodenoskopija - ļauj atšķirt neerozīvu refluksa slimību no refluksa ezofagīta, lai identificētu komplikāciju klātbūtni;
• barības vada gļotādas biopsija sarežģītos GERD gadījumos: čūlas, striktūras, Bareta barības vads;
• Krūškurvja, barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana.

Pētījumi, kas veikti dinamikā:

• ezofagogastroduodenoskopija (var neveikt neerozīvas refluksa slimības gadījumā);
• barības vada gļotādas biopsija sarežģītos GERD gadījumos: čūlas, striktūras, Bareta barības vads;

Papildu laboratorijas un instrumentālās pētījumu metodes

Viens:

• 24 stundu intraezofageālā pH-metrija: kopējā refluksa laika palielināšanās (pH mazāks par 4,0, vairāk nekā 5% dienas laikā) un refluksa epizodes ilguma palielināšanās (vairāk nekā 5 min). Metode ļauj novērtēt pH līmeni barības vadā un kuņģī, zāļu efektivitāti; metodes vērtība ir īpaši augsta ekstraezofageālu izpausmju klātbūtnē un terapijas efekta neesamības gadījumā.
• Intraezofageālā manometrija tiek veikta, lai novērtētu apakšējā kuņģa-zarnu trakta sfinktera (LES) darbību un barības vada motorisko funkciju.
• Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana - ar nemainīgu GERD, tiek veikta, lai identificētu vienlaicīgu vēdera dobuma orgānu patoloģiju.
• Elektrokardiogrāfiskā izmeklēšana, veloergometrija - izmanto diferenciāldiagnozei ar koronāro sirds slimību, ar GERD izmaiņas netiek konstatētas.
• Protonu sūkņa inhibitoru tests - klīnisko simptomu (grēmas) mazināšana, lietojot protonu sūkņa inhibitorus.

Diferenciālā diagnostika

Ar tipisku slimības klīnisko ainu diferenciāldiagnoze parasti nav sarežģīta. Ekstraezofageālu simptomu klātbūtnē tā jādiferencē no išēmiskas sirds slimības, bronhopulmonālas patoloģijas (bronhiālās astmas utt.). Gastroezofageālā refluksa slimības diferenciāldiagnozei ar citas etioloģijas ezofagītu tiek veikta biopsijas paraugu histoloģiska izmeklēšana.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ja diagnoze nav skaidra, ja ir atipiski vai ekstraezofageāli simptomi vai ja ir aizdomas par komplikācijām (barības vada striktūra, barības vada čūla, asiņošana, Bareta barības vads), pacients jānosūta pie speciālistiem. Var būt nepieciešama kardiologa (piemēram, ja ir sāpes krūtīs, kas nemazinās, lietojot protonu sūkņa inhibitorus), pulmonologa vai otolaringologa konsultācija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]