Galvassāpes - kas notiek?

Galvassāpju patoģenēze

Farmakoterapijas iespējas galvassāpju gadījumā joprojām ir ierobežotas sliktas izpratnes par to patogenezi dēļ. Ir grūti pārbaudīt hipotēzes, jo galvassāpes ir pārejošas un pacientiem lēkmju laikā bieži rodas smags diskomforts un vemšana, kas apgrūtina dalību pētījumos. Eksperimentāla galvassāpju modeļa izveide dzīvniekiem arī saskaras ar vairākām grūtībām ierobežoto zināšanu par galvassāpju pamatmehānismiem dēļ un tāpēc, ka galvassāpes bieži vien ir tikai daļa no simptomu kompleksa, kura dažas sastāvdaļas var attīstīties 24 stundas pirms pašas galvassāpes sākuma. Galvassāpju cēloņi ir ārkārtīgi dažādi. Dažiem pacientiem neiroattēlveidošana vai citas papildu izmeklēšanas metodes var identificēt strukturālas vai iekaisuma izmaiņas, kas ir sāpju avots. Pacientiem, kas cieš no sekundārām galvassāpēm, pamatslimības ārstēšana bieži vien novērš galvassāpes. Tomēr lielākā daļa pacientu cieš no primārām galvassāpju formām, piemēram, migrēnas vai spriedzes galvassāpēm, kurās fiziskās un papildu izmeklēšanas metodes neatklāj nekādas novirzes. No dažādām primārajām galvassāpju formām visaktīvāk ir pētīta migrēnas patogeneze. Tradicionālās migrēnas patogenezes teorijas var iedalīt divās kategorijās.

Vazogēnā teorija

20. gs. trīsdesmito gadu beigās Dr. Harolds Volfs un viņa kolēģi atklāja, ka:

1. Migrēnas lēkmes laikā daudziem pacientiem ekstrakraniālie asinsvadi izstiepjas un pulsē, kam var būt nozīme galvassāpju patoģenēzē;
2. intrakraniālo asinsvadu stimulācija nomodā esošam pacientam izraisa ipsilaterālas galvassāpes;
3. Vazokonstriktori, piemēram, melnā rudzu grauda alkaloīdi, aptur galvassāpes, savukārt vazodilatatori (piemēram, nitrāti) izraisa lēkmi.

Balstoties uz šiem novērojumiem, Volfs ierosināja, ka migrēnas aura rašanos var izraisīt intrakraniālo asinsvadu sašaurināšanās un ka galvassāpes rodas galvaskausa asinsvadu atsitiena paplašināšanās un stiepšanās, kā arī perivaskulāro nociceptīvo galu aktivācijas rezultātā.

Neirogēnā teorija

Saskaņā ar alternatīvu - neirogēnu - teoriju migrēnas ģenerators ir smadzenes, un individuālā jutība atspoguļo šim orgānam raksturīgo slieksni. Šīs teorijas atbalstītāji apgalvo, ka asinsvadu izmaiņas, kas rodas migrēnas lēkmes laikā, ir sekas, nevis migrēnas cēlonis. Viņi vērš uzmanību uz to, ka migrēnas lēkmes bieži pavada vairāki neiroloģiski simptomi, kas ir vai nu fokāli (aura), vai veģetatīvi (prodroms), un tos nevar izskaidrot ar vazokonstrikciju neviena asinsvada baseinā.

Iespējams, ka neviena no šīm hipotēzēm viena pati nevar izskaidrot migrēnas vai citu primāro galvassāpju formu izcelsmi. Galvassāpes, tostarp migrēna, iespējams, rodas daudzu faktoru (tostarp ģenētisku un iegūtu) darbības rezultātā, no kuriem daži ir saistīti ar smadzeņu darbību, citi ar asinsvadiem vai cirkulējošām bioloģiski aktīvām vielām. Piemēram, zinātnieki ir ziņojuši, ka ģimenes hemiplegisku migrēnu izraisa punktmutācija gēnā, kas kodē kalcija kanāla PQ alfa2 apakšvienību.

Galvassāpju morfoloģiskais substrāts

Pēdējo 60 gadu laikā ir izveidojušās mūsdienu idejas par galvassāpju izcelsmi. Smadzeņu apvalki, meningeālie un smadzeņu asinsvadi ir galvenās intrakraniālās struktūras, kas rada galvassāpes. 20. gs. 30. gadu beigās un 40. gados pētījumi ar nomodā esošiem pacientiem, kuriem tika veikta kraniotomija, parādīja, ka smadzeņu apvalku asinsvadu elektriskā un mehāniskā stimulācija izraisa intensīvas, durošas, vienpusējas galvassāpes. Līdzīga smadzeņu parenhīmas stimulācija neizraisīja sāpes. Trijzaru nerva (V galvaskausa nerva) mazie pseidounipolārie zari un augšējie kakla segmenti, kas inervē smadzeņu apvalkus un meningeālos asinsvadus, ir galvenais somatosensorās aferentācijas avots, kas rada sāpju sajūtu galvā. Kad šīs nemielinētās C šķiedras tiek aktivizētas, nociceptīvā informācija no perivaskulārajiem galiem iet caur trijzaru gangliju un sinapsējas uz otrās kārtas neironiem trijzaru nerva astes kodola virspusējā plāksnē serdē. Šie galvenokārt aferentie neironi satur vielu P, ar kalcitonīna gēnu saistīto peptīdu (CGRP), neirokinīnu A un citus neirotransmiterus to aksonu centrālajā un perifērajā (t.i., apvalka) daļā.

Kaudālais trijzaru kodols saņem informāciju arī no rostrālākiem trijzaru kodoliem, periakveduktālā pelēkā kodola, magnus raphe kodola un dilstošajām kortikālajām inhibējošajām sistēmām, un tas ir galvenais posms galvassāpju regulēšanā. Maz ir zināms par centrālo trijzaru nerva projekciju lomu nociceptīvās informācijas pārraidē. Tomēr tiek uzskatīts, ka otrās kārtas neironi kaudālajā trijzaru kodolā pārraida nociceptīvo informāciju uz citām smadzeņu stumbra un subkortikālajām struktūrām, tostarp trojzaru kompleksa rostrālākām daļām, smadzeņu stumbra retikulāro formāciju, parabrahiālajiem kodoliem un smadzenītēm. No rostrālajiem kodoliem nociceptīvā informācija tiek pārraidīta uz limbiskajām zonām, kas mediē emocionālas un autonomas reakcijas uz sāpēm. Projekcijas tiek sūtītas arī no kaudālā trijzaru kodola uz ventrobazālo, mugurējo un mediālo talāmu. No ventrobazālā talāma neironi sūta aksonu projekcijas uz somatosensoro garozu, kuras funkcija ir noteikt sāpju atrašanās vietu un raksturu. Mediālais talams projicējas uz frontālo garozu, kas nodrošina afektīvu reakciju uz sāpēm. Tomēr saskaņā ar pieejamajiem datiem mediālais talams var piedalīties gan afektīvo, gan diskriminējošo sāpju sajūtu komponentu pārraidē. Nociceptīvās aferentācijas modulācija var notikt vienā vai vairākos līmeņos – no trijzaru nerva līdz smadzeņu garozai, un katrs no šiem līmeņiem ir potenciāls zāļu iedarbības mērķis.