Fizioterapija plecu sāpju ārstēšanai pacientiem ar cerebrālo insultu

Insults ir viens no galvenajiem saslimstības un mirstības cēloņiem visā pasaulē. Darbspējīgo iedzīvotāju invaliditātes, ilgstošas ārstēšanas un rehabilitācijas izmaksu rezultātā insults rada milzīgus ekonomiskus zaudējumus sabiedrībai. Akūtam cerebrovaskulāram negadījumam papildus neiroloģiskām izpausmēm ir daudz blakusslimību un komplikāciju. Ir zināms, ka sāpes plecu un plecu joslas rajonā pacientiem, kuri pārcietuši insultu, ir ļoti izplatīta patoloģija, kas negatīvi ietekmē atveseļošanās rezultātus un pacientu dzīves kvalitāti pēc insulta.

Pēc insulta sāpju sindroma izplatība plecu zonā, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 16% līdz 80%. Tik augstu bojājumu biežumu lielā mērā izskaidro plecu locītavas anatomijas un biomehānikas īpatnības, kā arī cīpslu audu fizioloģija. Galvenie sāpju veidošanās nosacījumi plecu zonā ir: pleca kaula galvas augsta kustība un nepietiekama stabilitāte lāpstiņas glenoidālajā dobumā, perifērās nervu sistēmas struktūru ievainojamība plecu joslā un plecā, ievērojamas funkcionālās slodzes uz plecu locītavas neiromuskulāro aparātu.

Sāpju sindroma rašanās laiks, pēc dažādu pētnieku domām, svārstās no 2 nedēļām pēc insulta attīstības līdz 2-3 mēnešiem vai viena gada laikā pēc insulta. Saskaņā ar 2002. gadā veikto pētījumu rezultātiem tika atzīmēts, ka 34% pacientu plecu sāpes attīstās pirmajā dienā pēc insulta, 28% - pirmo 2 nedēļu laikā, un 87% pacientu norādīja uz sāpju klātbūtni 2 mēnešus pēc insulta. Tie paši autori atzīmēja, ka agrāki sāpju sindroma rašanās periodi liecina par nelabvēlīgu atveseļošanās prognozi. Ir dati par vecuma faktoru sāpju attīstībā pleca locītavā. Plecu sāpes visbiežāk rodas pacientiem vecumā no 40 līdz 60 gadiem, kad tiek novērotas deģeneratīvas izmaiņas locītavas apvidū. Pastāv tieša saistība starp insulta smagumu un sāpju sindroma smagumu plecu apvidū parēzes pusē.

Plecu sāpes pacientiem pēc insulta var izraisīt plašs etioloģisko faktoru klāsts. Šos faktorus var iedalīt divās grupās: pirmie ir cēloņi, kas saistīti ar neiroloģiskiem mehānismiem, otrie ir lokāli cēloņi, ko izraisa periartikulāru audu bojājumi. Neiroloģiskie cēloņi sāpēm pēc insulta plecos ietver kompleksu reģionālu sindromu, centrālās izcelsmes sāpes pēc insulta, plecu pinuma bojājumus un muskuļu tonusa izmaiņas parētiskajā ekstremitātē. Turklāt šajā grupā var ietilpt sensori agnostiski traucējumi, negācijas sindroms, kognitīvie traucējumi un depresija. Lokālie faktori sāpju sindroma attīstībā plecu zonā pacientiem ar hemiplēģiju ietver šādu bojājumu klāstu: adhezīvo kapsulītu, plecu aproces rotācijas plīsumus nepareizas pacienta kustības vai pozīcijas dēļ, pleca locītavas artrītu, akromioklavikulārās locītavas artrītu, bicepsa muskuļa tendovaginītu, subdeltoidālo tendovaginītu, "plecu rotatora aproces kompresijas sindromu".

Sāpju ārstēšanai plecu zonā pēc insulta galvenokārt jābūt vērstai uz muskuļu tonusa normalizēšanu (fizioterapija, Bobata terapija, masāža, botulīna toksīna injekcijas), sāpju mazināšanu (lietojot medikamentus atkarībā no sāpju sindroma etioloģiskajiem faktoriem), subluksācijas pakāpes samazināšanu (pleca locītavas fiksācija ar pārsējiem, kineziteipēšana, pleca muskuļu elektrostimulācija), pleca locītavas kapsulas iekaisuma ārstēšanu (steroīdu injekcijas). Turklāt ir jānodrošina pacienta informētība, ieinteresētība un aktīva līdzdalība rehabilitācijas procesā.

Rehabilitācijas process sākas ar slodzes ierobežojumiem uz skarto locītavu. Pacientam ir atļautas kustības, kas neizraisa pastiprinātas sāpes. Ir jāizvairās no ilga imobilizācijas perioda, kas vēl vairāk palielina locītavas funkcionālo nepietiekamību un noved pie pastāvīga kustību ierobežojuma.

Paretisku ekstremitāšu elektriskajai stimulācijai ir laba terapeitiskā iedarbība. Centrālās paralīzes gadījumā elektriskā stimulācija rada centripetālu aferentāciju, kas veicina bloķēto smadzeņu centru atslēgšanos ap išēmisko zonu, uzlabo paralizēto muskuļu barošanu un trofiku, kā arī novērš kontraktūru attīstību. Strāvas parametru noteikšana elektriskajai stimulācijai balstās uz elektrodiagnostikas datiem un tiek veikta stingri individuāli, jo patoloģiskos apstākļos neiromuskulārā aparāta uzbudināmība mainās plašās robežās. Izvēlētajai impulsa formai jāatbilst muskuļa funkcionālajām iespējām. Antagonista muskuļi, kas atrodas hipertonusā, netiek stimulēti. Parādoties aktīvām kustībām, elektriskā stimulācija tiek aizstāta ar terapeitiskiem vingrinājumiem. Elektriskā stimulācija netiek izmantota hemorāģiska insulta gadījumā, īpaši akūtā un agrīnā insulta periodā. Saskaņā ar dažādiem pētījumiem, funkcionālā elektriskā stimulācija (FES) samazina subluksācijas pakāpi, taču nav pārliecinošu pierādījumu par sāpju sindroma mazināšanos.

Transkutānā elektriskā neirostimulācija (TENS), atšķirībā no citām pretsāpju iedarbības metodēm (amplipulss, DDT, interferences terapija u.c.), izmantojot īsus bipolārus impulsus (0,1–0,5 ms) ar frekvenci 2–400 Hz, spēj ierosināt sensorās nervu šķiedras, neiesaistot motorās. Tādējādi gar ādas aferentiem rodas pārmērīgi impulsi, kas ierosina starpkalārus inhibējošos neironus segmentālā līmenī un netieši bloķē sāpju signālus primāro sāpju aferentu galu un spinotalāma trakta šūnu rajonā. Iegūtā nervu impulsu aferentā plūsma centrālajā nervu sistēmā bloķē sāpju impulsus. Rezultātā sāpes uz kādu laiku (3–12 stundas) apstājas vai samazinās. Pretsāpju iedarbības mehānismu var izskaidrot no "vārtu kontroles" teorijas viedokļa, saskaņā ar kuru elektriskā stimulācija izraisa A tipa ādas zema sliekšņa nervu šķiedru aktivāciju, kam seko stimulējoša iedarbība uz želejveida vielas neironiem. Tas savukārt noved pie sāpju aferentācijas pārraides bloķēšanas gar C tipa augsta sliekšņa šķiedrām.

TENS izmantotie strāvas impulsi pēc ilguma un frekvences ir salīdzināmi ar biezu mielinizētu A šķiedru impulsu frekvenci un ilgumu. Procedūras laikā notiekošā ritmiski sakārtotu aferentu impulsu plūsma spēj ierosināt muguras smadzeņu aizmugurējo ragu želejveida vielas neironus un bloķēt to līmenī nocigēnās (sāpīgās) informācijas vadīšanu, kas nāk caur plānām nemielinētām A un C tipa šķiedrām. Noteikta loma ir arī smadzeņu serotonīna un peptiderģisko sistēmu aktivācijai TENS laikā. Turklāt arteriolu ādas muskuļu un gludo muskuļu fibrilācija, kas rodas, reaģējot uz ritmisku stimulāciju, aktivizē algogēnu vielu (bradikinīna) un mediatoru (acetilholīna, histamīna) iznīcināšanas procesus sāpju fokusā. Šie paši procesi ir pamatā traucētās taustes jutības atjaunošanai sāpju zonā. TENS terapeitiskās iedarbības veidošanā liela nozīme ir arī suģestējošajam faktoram. Elektrodu atrašanās vietu nosaka patoloģijas raksturs.

Parasti dažādu konfigurāciju un izmēru elektrodi tiek novietoti vai nu abās sāpīgās vietas pusēs, vai gar nerva stumbru, vai akupunktūras punktos. Tiek izmantotas arī segmentālas darbības metodes. Visbiežāk tiek izmantoti divu veidu īsi impulsu elektroanalgēzija. Pirmajā no tiem tiek izmantoti strāvas impulsi līdz 5–10 mA, kam seko frekvence 40–400 Hz. Pēc ārzemju autoru domām, dažādi TENS režīmi ietekmē dažāda veida sāpju sindromus. Augstas frekvences impulsi (90–130 Hz) ietekmē akūtas sāpes un virspusējas sāpes. Šajā gadījumā efekts neparādīsies nekavējoties, bet būs noturīgs. Zemas frekvences impulsi (2–5 Hz) ir efektīvāki hroniska sāpju sindroma gadījumā, un efekts nav noturīgs.

Neskatoties uz botulīna toksīna injekciju plašo izmantošanu plecu sāpju ārstēšanā pēc insulta, nav pārliecinošu pierādījumu par šīs metodes efektivitāti.

Iepriekš tika uzskatīts, ka steroīdu injekcijas palīdz mazināt sāpes, samazinot dabisko sāpju fāzes ilgumu. Tomēr saskaņā ar pēdējos gados veiktajiem pētījumiem intraartikulāras steroīdu injekcijas neietekmē sāpes pleca locītavā.

Neskatoties uz nelielo pētījumu skaitu par masāžas ietekmi uz sāpju regresiju plecu zonā pēc insulta, pētnieki atzīmē tās pozitīvo ietekmi ne tikai uz sāpju sindroma pakāpi, bet arī uz atveseļošanās rezultātiem un dzīves kvalitāti pacientiem pēc insulta. Mok E. un Woo C. (2004) pētīja 102 pacientus, kas tika sadalīti galvenajā un kontroles grupā. Galvenā grupa 7 dienas saņēma 10 minūšu muguras masāžas seansu. Pirms un pēc masāžas seansiem pacientiem tika novērtēta sāpju sindroma pakāpe plecu zonā, trauksmes līmenis, sirdsdarbības ātrums un asinsspiediens. Galvenās grupas pacienti atzīmēja visu rādītāju uzlabošanos.

Lietojot aromterapiju kombinācijā ar akupresūru, tika novērota ievērojama sāpju sindroma samazināšanās. 2007. gadā Korejā tika veikti pētījumi, kuros piedalījās 30 pacienti. Pacienti tika iedalīti galvenajā un kontroles grupā. Galvenās grupas pacienti divas nedēļas divas reizes dienā saņēma 20 minūšu akupunktūras masāžas seansus, izmantojot aromātiskās eļļas (lavandas, piparmētru, rozmarīna eļļu), kontroles grupas pacienti saņēma tikai akupunktūras masāžu. Pēc divu nedēļu ārstēšanas kursa galvenās grupas pacienti atzīmēja ievērojamu sāpju sindroma pakāpes regresiju.

Nesen ārzemēs ir veikti pētījumi par supraskapulārā nerva blokādes ietekmi, injicējot depot-medrola (metilprednizolona) suspensiju ar anestēzijas līdzekli. Supraskapulārais nervs nodrošina jutīgu pleca locītavas kapsulas inervāciju. Procedūra ir vērsta uz anestēzijas radīšanu, to veic trīs reizes ar nedēļas intervālu. Farmakopunktūra - farmakoloģisku zāļu ievadīšana akupunktūras punktos - ir labi pierādījusi sevi. Papildus novokaīnam un lidokaīnam Traumeel S tiek veiksmīgi izmantots kā injicējamās zāles. Vienā sesijā tiek izmantota 1 ampula (2,2 ml).

Traumeel S ir homeopātisks preparāts, kas satur ārstniecības augus: arniku, beladonu, kurpītes, kliņģerītes, burvju lazdu, kumelītes, pelašķus, asinszāli, nāriņu, margrietiņu, ehināciju, kā arī vielas, kas nepieciešamas, lai mazinātu iekaisumu un sāpes locītavā, uzlabotu periartikulāro audu (saišu, cīpslu, muskuļu) trofiku. Turklāt Traumeel S mazina pietūkumu un hematomas locītavas zonā un novērš jaunu veidošanos; piedalās bojāto audu atjaunošanā; mazina sāpes; samazina asiņošanu; stiprina un tonizē vēnas; uzlabo imunitāti. Ziedes ievadīšana skartajā locītavā ar ultraskaņas fonoforēzes palīdzību ir efektīva.

Turklāt sāpju mazināšanai tiek izmantota elektroterapija, izmantojot sinusoidāli modulētas (SMT) un diadinamiskas strāvas (DDT), kā arī pretsāpju maisījumu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, piemēram, fastum gela, elektroforēze. Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Neiroloģijas pētniecības institūts kā pretsāpju ārstēšanas līdzekli izmanto pretsāpju elektroimpulsu terapijas metodes: transkutānu stimulācijas analgēziju, diadinamiskas un sinusoidāli modulētas strāvas, kā arī pulsējošu magnētisko terapiju. Jāatzīmē, ka fizioterapeitiskās metodes kapsulīta gadījumā ir neefektīvas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]