Fascioloze cilvēkiem: inficēšanās ceļi un attīstības cikls

Fascioliāze (latīņu: fasciolosis, angļu: fascioliasis) ir hroniska zoonoze, ko izraisa Fasciolidae dzimtas trematodu parazitēšana ar dominējošiem aknu un žultsceļu bojājumiem.

Cilvēka fasciozi pirmo reizi aprakstīja Malpigi (1698) un P. S. Pallass (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Galvenais cilvēku invāzijas avots ir aitas un liellopi. Cilvēki inficējas, dzerot ar adolescaria piesārņotu ūdeni, ēdot dārzeņus un zaļumus (parasti kreses). Fascioliāze ir izplatīta gandrīz visos pasaules reģionos, bet plašāk izplatīta Āzijā, Āfrikā un Dienvidamerikā. Eiropā vislielākais fascioliāzes gadījumu skaits ir reģistrēts Portugālē un Francijā. Dažos Krievijas reģionos un NVS valstīs tiek reģistrēti sporādiski gadījumi, un atsevišķi uzliesmojumi dažreiz notiek Centrālāzijā un Aizkaukāzā.

F. hepatica parazitē daudzu zālēdāju dzīvnieku aknu žultsvados un reizēm arī cilvēkiem. Viens īpatnis dienā izdēj vidēji 25 000 olu. Galvenais infekcijas avots ir invadēti zālēdāji lauksaimniecības dzīvnieki, galvenokārt liellopi. Cilvēkiem nav lielas lomas fascioliāzes epidēmijas procesā, jo viņi ir tikai nejauši parazīta saimnieki.

Fasciola oliņas ziemā izdzīvo ūdenstilpnēs un ganībās līdz 2 gadiem. Parazītu kāpuri gliemju ķermenī var pārziemot un agrā pavasarī no tiem izšķilties. Adoleskārijas 100% relatīvajā mitrumā panes temperatūras svārstības no -18 līdz +42 °C; 25–30% relatīvajā mitrumā tās iet bojā 36 °C temperatūrā. Iesūkušās adoleskārijas var izdzīvot sausā sienā vairākus mēnešus un saglabāt dzīvotspēju mitrā augsnē un ūdenī līdz 1 gadam.

Cilvēks inficējas, ēdot savvaļas augus (kreses, kok-saghyz, meža sīpolus, skābenes), kas aug stāvošās vai lēni plūstošās ūdenstilpnēs, kā arī mitrās ganībās, kur var dzīvot invadēti gliemji. Inficēties var arī, dzerot ūdeni no ūdenstilpnēm, kas piesārņotas ar adolescariozi, vai peldoties tajās, kā arī ēdot parastus dārza dārzeņus (salātus, sīpolus), kas laistīti ar ūdeni no šādiem avotiem. Infekcijas maksimums ir vasaras mēnešos.

Fascioliāzes attīstības cikls

Kopā ar fekālijām olas nonāk ārējā vidē. To tālāka attīstība notiek ūdenī. 20–30 °C temperatūrā olās pēc divām nedēļām attīstās miracīdijas. Zemākā temperatūrā olu attīstība palēninās, temperatūrā virs 40 °C miracīdijas iet bojā. Tumsā olas attīstās ātrāk, bet no tām miracīdijas nerādās. Miracīdiju dzīves ilgums ūdenī nepārsniedz 2–3 dienas. Iekļūjot gliemežu Lymnea truncatula un citu Lymnea sugu iekšējos orgānos, miracīdijas pārvēršas sporocistos, kuros attīstās sarkanie sīpoli. Sarkanajos sīpolos veidojas vai nu otrās paaudzes sarkanie sīpoli, vai astes cerkārijas. Tie iznirst no gliemenes 2–3 mēnešus pēc inficēšanās un nākamo 8 stundu laikā encistējas, piestiprinoties ūdensaugiem vai ūdens virsmas plēvītei. Aknu trematodes encista kāpurs - adoleskārija - nonāk galīgā saimnieka kuņģa-zarnu traktā, dzerot ūdeni no ūdenskrātuvēm, ēdot veģetāciju no palienēm vai izmantojot piesārņotu ūdeni mājsaimniecības vajadzībām (dārzeņu un augļu mazgāšanai, dobju laistīšanai utt.). Nonākot galīgā saimnieka zarnās ar barību (pusūdens un ūdens augiem) vai ar ūdeni, adoleskārijas tiek izvadītas, un kāpuri iekļūst zarnu sienā, migrē uz vēdera dobumu un pēc tam caur aknu kapsulu un parenhīmu - žultsvados. Otrais migrācijas ceļš ir hematogēns, caur zarnu vēnām portālajā vēnā un pēc tam aknu žultsvados. No brīža, kad adoleskārija nonāk galīgā saimnieka organismā, līdz nobriedušas stadijas attīstībai paiet 3-4 mēneši. Fasciolas dzīves ilgums cilvēka organismā ir 5 gadi vai ilgāk.

Pārvietojoties pa aknu audiem, fascioles bojā kapilārus, parenhīmu un žultsvadus. Veidojas ejas, kas vēlāk pārvēršas šķiedru auklās. Dažreiz fascioles ar asinsriti nonāk citos orgānos, visbiežāk plaušās, kur tās iekapsulējas un iet bojā, nesasniedzot dzimumbriedumu. Turklāt jaunās fascioles pārnes mikrofloru no zarnām uz aknām, izraisot stāvošas žults sadalīšanos, kas savukārt izraisa organisma intoksikāciju, mikroabscesu veidošanos un mikronekrozi.

Fasciola hepatica izraisītā fascioliāze ir izplatīta lielākajā daļā pasaules valstu. Īpaši izplatīta tā ir Eiropas, Tuvo Austrumu, Dienvidamerikas un Austrālijas apgabalos, kur attīstīta lopkopība. Parasti tiek ziņots par sporādiskiem gadījumiem, taču Francijā, Kubā, Irānā un Čīlē ir ziņots par uzliesmojumiem, kas skāruši simtiem cilvēku. Fascioliāzes uzliesmojumi ir aprakstīti Baltijā, Uzbekistānā un Gruzijā. Lielākais zināmais fascioliāzes uzliesmojums notika Irānā 1989. gadā, kad saslima vairāk nekā 10 000 cilvēku, tostarp aptuveni 4000 bērnu. Pagājušajā gadsimtā Peru fascioliāzes sastopamība skolēnu vidū dažos ciematos sasniedza 34%.

Visintensīvākie ar F. gigantica saistītie uzliesmojumi ir ziņoti Vjetnamā un citās Dienvidaustrumāzijas valstīs, Havaju salās un dažās tropiskās Āfrikas valstīs.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cēloņi fascioloze

Fascioliāzi izraisa divu veidu trematodes. Fasciola hepatica (aknu trematode) ir plakans, lapai līdzīgs ķermenis, 20–30 mm garš un 8–12 mm plats. Fasciola gigantea (milzu trematode), 33–76 mm gara un 5–12 mm plata, ir sastopama Vjetnamā, Havaju salās un dažās Āfrikas valstīs. Fasciola hepatica un Fasciola gigantea pieder pie Plathelminthes tipa, Trematoda klases, Fasciolidae dzimtas.

Fasciolas iekšējiem orgāniem ir sazarota struktūra. Prefaringālā dobuma un muskuļu rīkles daļa kopā ar mutes piesūcekni veido spēcīgu piesūcekņa aparātu. No īsā barības vada sākas divi zarnu kanāli, kas sasniedz ķermeņa aizmugurējo galu. No katra no tiem atzarojas vairāki sānu zari, kas savukārt sazarojas.

Sarežģīti sazarotie sēklinieki atrodas ķermeņa vidusdaļā, viens aiz otra; sēklas vads vēdera piesūcekņa priekšā ieplūst spalvu maisiņā, no kura iziet lokveidi izliekts spalvu piesūceklis. Sēklinieku priekšā asimetriski atrodas neliela sazarota olnīca. Vitellīnu dziedzeru kanāliņi, kas atrodas ķermeņa sānos, savienojas pa viduslīniju un veido dzeltenuma rezervuāru, blakus kuram atrodas ootips un Mehlisa dziedzeris. Sēklas tvertnes nav. Starp vitelīnu dziedzeru kanāliņiem un vēdera piesūcekni atrodas neliela cilpveida dzemde. Olas ir lielas, 120-145 x 70-85 µm lielas, ovālas, dzeltenbrūnas, ar vāji izteiktu operkulumu.

Tām ir lielas, ovālas olas, kuru izmēri ir 0,125–0,150 x 0,062–0,081 mm. Ar labi izteiktu čaulu un vāku. Olas ir dzeltenbrūnā krāsā, tās nonāk vidē nenobriedušas. Galīgie saimnieki ir atgremotāji (mazi un lieli liellopi, cūkas, zirgi u. c.), dažreiz žurkas un arī cilvēki. Helminti parazitē žults sistēmā 3–5 gadus vai ilgāk. Olas nonāk vidē ar fekālijām, to tālāka attīstība iespējama tikai saldūdenī. No olām izdalījušies kāpuri (miracīdijas) iekļūst starpsaimnieka – moluska (maza dīķa gliemeža) – ķermenī, no kura pēc 30–70 dienām pēc ilgām un sarežģītām transformācijām izšķiļas astes cerkārijas. Tās nomet asti, encistē un pārvēršas sfēriskās adoleskārijās, kas piestiprinās pie zemūdens augu kātiem vai ūdens virsmas plēves. Kāpuri nonāk galīgā saimnieka organismā ar ūdeni vai augiem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Fasciola kāpuri migrē no zarnām uz aknām divos veidos – hematogēni un aktīvi iekļūstot caur vēderplēves dobumu, aknu šķiedraino membrānu (Glisona kapsulu). Galvenās patoloģiskās izmaiņas notiek kāpuru migrācijas laikā caur aknu parenhīmu, kas ilgst 4–6 nedēļas vai ilgāk. Parasti seksuāli nobrieduši Fasciola īpatņi lokalizējas žultsvados. Dažreiz kāpuri var migrēt un nobriest vietās, kas tiem nav tipiskas: aizkuņģa dziedzerī, zemādas audos un smadzenēs. Migrācijas fāzē izpaužas toksiski alerģiskas reakcijas organisma sensibilizācijas dēļ ar kāpuru antigēniem, kā arī audu bojājumu dēļ to pārvietošanās laikā. Helminti izraisa destruktīvas izmaiņas aknās, mikroabscesus un vēlāk – šķiedrainas izmaiņas. Pieaugušie īpatņi, kas dzīvo žultsvados un žultspūslī, izraisa proliferatīvu holangītu ar adenomatozām izmaiņām epitēlijā, periduktālu fibrozi un žultspūšļa sienas fibrozi. Iespējama žultsvadu nosprostojums, kas rada apstākļus sekundārai infekcijai.

Parazītu atkritumi un aknu audu un žults sabrukšanas produkti, uzsūcoties asinīs, rada vispārēju toksisku iedarbību uz visu organismu. Tiek traucētas kuņģa-zarnu trakta, sirds un asinsvadu, elpošanas, centrālās nervu un retikuloendoteliālās sistēmas funkcijas; rodas straujš A vitamīna un citu vitamīnu deficīts; attīstās organisma alerģija.

Kuņģa-zarnu trakta un citu orgānu disfunkciju veicina arī patoloģiski refleksi, kas rodas nervu galu kairinājuma rezultātā, ko izraisa lieli parazīti, kas parazitē žultsvados.

Ar ilgstošu fascioliāzi bieži paplašinās kopējā žultsvada lūmens, tā sienas sabiezē. Rodas žultsvadu adenomatoza paplašināšanās un attīstās strutains holangīts.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi fascioloze

Akūtā (migrācijas) stadija ir līdzīga opisthorchiāzes stadijai, bet fascioliāzes gadījumā pacientiem biežāk attīstās alerģisks miokardīts un ir izteiktākas aknu bojājuma pazīmes (akūts antigēns hepatīts). Pacientus traucē nespecifiski fascioliāzes simptomi: vājums, nespēks, galvassāpes, samazināta apetīte. Temperatūra ir subfebrīla jeb augsta (līdz 40 °C), drudzis ir caureju veicinošs vai viļņveidīgs. Parādās nātrene, klepus, sāpes epigastrijā, labajā hipohondrijā (parasti paroksizmāli), slikta dūša, vemšana. Dažiem pacientiem palielinās aknu izmērs, īpaši kreisā daiva, kas izraisa vēdera uzpūšanos un sāpes epigastrijā. Pakāpeniski (dažu nedēļu laikā) šie fascioliāzes simptomi ievērojami samazinās vai pat izzūd pilnībā.

Pārbaudot asinis slimības akūtā stadijā, tiek atklāta izteikta eozinofīlā leikocitoze (leikocītu saturs līdz 20-60 x 10 /l, eozinofili - līdz 85%).

Trīs līdz sešus mēnešus pēc inficēšanās parādās hroniskai slimības stadijai raksturīgie fascioliāzes simptomi, kas saistīti ar orgānu bojājumiem aknās un žultsvados. Aknu izmērs atkal palielinās. Palpējot, jūtama to blīvā un sāpīgā apakšējā mala. Dažreiz pacientus traucē stipras paroksizmālas sāpes labajā hipohondrijā. Relatīvas labsajūtas periodus nomaina saasinājuma periodi, kuru laikā parādās dzelte ar relatīvi zemu ALAT un ASAT līmeni un ievērojamu sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanos. Progresējot aknu darbības traucējumiem, attīstās hipo- un disproteinēmija, palielinās transamināžu aktivitāte. Ilgstošas slimības gaitas gadījumā parādās zarnu trakta darbības traucējumi, makrocitāra anēmija, hepatīts un uztura traucējumi.

Hroniskā stadijā leikocītu skaits samazinās un bieži normalizējas, eozinofilija parasti ir 7-10%.

Žultsceļu sekundāras infekcijas gadījumā ar baktēriju floru strauji palielinās leikocītu skaits, palielinās ESR. Aknu destruktīvi-nekrotiskās un iekaisuma izmaiņu pakāpes rādītāji ir sārmainās fosfatāzes, transamināžu, kā arī hipoproteinēmijas un hipoalbuminēmijas palielināšanās.

Parazitējot atsevišķas fasciolas, akūtas fascioliāzes simptomi var nebūt. Šādos gadījumos slimība var noritēt nemanāmā veidā.

Kā kazuistika ir bijuši gadījumi, kad aknu parazīti iekļūst citos orgānos, ko pavada disfunkcija. Kad parazīti ir lokalizēti smadzenēs, iespējamas stipras galvassāpes un epileptiformas lēkmes; kad tie nonāk plaušās, iespējams klepus un hemoptīze; kad tie atrodas balsenē, iespējams iekaisis kakls un nosmakšana; Eistāhija kanālos iespējamas ausu sāpes un dzirdes zudums.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikācijas un sekas

Fascioliāzei var būt šādas komplikācijas: strutains angioholangīts, aknu abscesi, sklerozējošais holangīts, obstruktīva dzelte. Prognoze ir labvēlīga. Ļoti reti (līdz 0,06% gadījumu) attīstās aknu ciroze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fascioloze

Fascioliāzes diagnoze balstās uz epidemioloģiskās vēstures datu un klīnisko simptomu kombinācijas analīzi:

• fascioliāzes gadījumu klātbūtne attiecīgajā apgabalā;
• ēdot nemazgātus zaļumus, kas aug ūdenstilpju ūdenskrātuvju ūdeņos vai purvainās vietās, kuras nav pasargātas no fekālā piesārņojuma;
• akūta slimības sākšanās, drudzis apvienojumā ar alerģiskām reakcijām (Kvinkes tūska, nātrene), sāpes labajā hipohondrijā vai epigastrālajā rajonā, palielinātas aknas, leikocitoze, eozinofilija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Fascioliāzes laboratoriskā diagnostika

Pat slimības akūtā stadijā fascioliāzes seroloģiskā diagnostika (RIGA, RIF, IFA) ir informatīva; tomēr nepietiekamas jutības un specifiskuma dēļ tās nevar izmantot galīgās diagnozes noteikšanai.

Trīs līdz četrus mēnešus pēc inficēšanās diagnozi var apstiprināt, atklājot helmintu oliņas divpadsmitpirkstu zarnas saturā vai fekālijās. Fascioliāzes parazitoloģiskā diagnostika rada zināmas grūtības, jo parazīti ilgstoši (3 līdz 4 mēnešus) nedēj olas, kā arī relatīvi nelielā izdalīto olu skaita dēļ. Tāpēc, izmeklējot fekālijas, ieteicams izmantot bagātināšanas metodes.

Pēc fasciola inficētu liellopu aknu ēšanas izkārnījumos var atrast tranzīta olas. Šādos gadījumos nepieciešams veikt atkārtotus parazitoloģiskos izmeklējumus 3-5 dienas pēc aknu un subproduktu izslēgšanas no pacienta uztura.

Dažos gadījumos fasciolu var noteikt aknu ultraskaņas izmeklēšanas laikā, kad žultspūslī un lielos žultsvados tiek atrasti helminti.

Fascioliāzes diferenciālā diagnoze

Fascioliāzes diferenciāldiagnostika tiek veikta ar opisthorchiasis, klonorchiasis, vīrusu hepatītu, leikēmiju un citu etioloģiju žultsceļu slimībām.

Diferenciālā diagnostika akūtā stadijā tiek veikta ar trihinelozi, opisthorchiāzi, klonorhiāzi, vīrusu hepatītu, eozinofīlo leikēmiju; hroniskā stadijā - ar holecistītu, holangītu, pankreatītu.

Indikācijas konsultācijai ar ķirurgu ir aizdomas par bakteriālu komplikāciju attīstību hepatobiliārajā sistēmā.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Profilakse

Vietās, kur fascioliāze ir endēmiska, ieteicams dzert tikai vārītu vai filtrētu ūdeni no stāvošām ūdenstilpnēm. Augi, kas aug mitrās vietās, vai dārza zaļumi, kas laistīti ar ūdeni no ūdenstilpnēm, kas piesārņotas ar liellopu izkārnījumiem, pirms lietošanas uzturā jānovāra vai jāapplaucē ar verdošu ūdeni.

Jāatceras, ka dienvidaustrumu un dienvidu valstu virtuve ar lielu daudzumu svaigu zaļumu, īpaši ūdensaugiem, rada fascioliāzes inficēšanās risku, ja tiek pārkāpti higiēnas noteikumi ēdiena gatavošanā.

Fascioliāzi var novērst, ievērojot veterināros pasākumus, kuru mērķis ir likvidēt fascioliāzi saimniecībās: profilaktiskā mājlopu attārpošana, ganību maiņa, siena barošana no pļavām, kas ir nelabvēlīgas fascioliāzei, jāveic ne agrāk kā 6 mēnešus pēc ražas novākšanas, kad adoleskārijas jau ir mirušas. Cīņa pret gliemenēm (fascioliāzes starpsaimniekiem) tiek veikta, meliorējot purvainas zemes platības. Tiek izmantoti arī ķīmiskie gliemju apkarošanas līdzekļi (molluscicīdi). Obligātai preventīvo pasākumu kompleksa sastāvdaļai jābūt sanitārajam un izglītojošajam darbam iedzīvotāju vidū, kas dzīvo fascioliāzes endēmiskajos apgabalos.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoze

Fascioliāzei ir labvēlīga dzīves prognoze. Reti letāli iznākumi ir saistīti ar komplikācijām.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]