Epidurālā anestēzija

Epidurālā anestēzija izslēdz visu veidu nerva funkcionālo aktivitāti: motorisko, sensorisko un veģetatīvo. Atšķirībā no spinālās anestēzijas, kurā lokālās anestēzijas šķīdums tiek sajaukts un atšķaidīts ar cerebrospinālo šķidrumu, epidurālās anestēzijas laikā tas izplatās pa epidurālo telpu, daļa no tā iziet no mugurkaula kanāla caur starpskriemeļu atverēm, kas padara epidurālās anestēzijas izplatīšanos ne vienmēr paredzamu.

Vietējās anestēzijas šķīdums, ko injicē epidurālajā telpā, pārvietojas augšup un lejup pa mugurkaula kanālu, bloķējot muguras nervus, kas stiepjas no muguras smadzenēm līdz atbilstošajām starpskriemeļu atverēm.

Epidurālā telpa var būt lokalizēta jebkurā līmenī, sākot no starpskriemeļu telpām C3-C4 līdz pat krustu kaula spraugai S4-S5. Tā kā muguras smadzenes beidzas L1-L2 līmenī, epidurālās telpas punkcija visbiežāk tiek veikta jostas daļas apakšējā daļā. Zirga astes saknes nolaižas epidurālajā telpā zem dura maisiņa gala S1-S2. Tādējādi jostas pieeja var nodrošināt visu krustu kaula segmentu blokādi, savukārt lokālais anestēzijas šķīdums var sasniegt arī augšpusē esošos krūšu kurvja segmentus.

Mugurkaula nervi inervē specifiskus cilvēka ķermeņa dermatomus, un dažādām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm ir nepieciešami dažādi sensorās epidurālās anestēzijas līmeņi. Turklāt autonomajai nervu sistēmai ir būtiska ietekme uz blokādes fizioloģisko iedarbību un anestēzijas atbalsta kvalitāti. Simpātiskās preganglionārās nervu šķiedras stiepjas no 14 mugurkaula segmentiem, sākot no Th1-L2, savukārt sakrālie parasimpātiskie nervi - no S2-S4.

Epidurālās anestēzijas veikšanai nepieciešamais aprīkojums ietver:

• antiseptisku ādas kopšanas komplektu;
• sterilu autiņbiksīšu un salvešu komplekts;
• Tuohy adatas ar diametru 16-18 gabarīts, liels diametrs šķīdumu ņemšanai no ampulām, mazs diametrs ādas anestēzijai, liels diametrs ādas caurduršanai adatas ievietošanas vietā tādai procedūrai kā epidurālā anestēzija;
• šļirce ar labi iestrādātu virzuli un vienmērīgu gājienu;
• epidurālais katetrs un baktēriju filtrs.

Epidurālā anestēzija jāveic tikai tad, ja ir pieejams viss nepieciešamais aprīkojums vispārējai anestēzijai un kardiopulmonālai reanimācijai. Personālam, kas veic epidurālo anestēziju, jābūt gatavam diagnosticēt un ārstēt sistēmiskas toksiskas reakcijas vai pilnīgu SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pacienta pozīcija

Tiek izmantotas divas pacienta pozīcijas:

1. Novietojiet uz sāniem ar pievilktiem ceļiem un maksimālu mugurkaula saliekšanu.
2. Sēdus pozīcija, noliecoties uz priekšu.

Orientieri

Epidurālā anestēzija jostas rajonā tiek veikta starpskriemeļu telpās L2-L3, L3-L4. Orientieri ietver: Vertebra prominens - septītā kakla skriemeļa izvirzīto dzeloņizaugumu (C7), lāpstiņas pamatni (Th3), lāpstiņas apakšējo leņķi (Th7), līniju, kas savieno iegurņa kaulu cekulus (L4), aizmugurējos augšējos iegurņa kaulu spuras (S2).

Kā tiek veikta epidurālā anestēzija?

Izmantojot plānu adatu, anestēzija tiek ievadīta ādā un zemādas audos ierosinātās injekcijas vietā. Epidurālās telpas atrašanās vieta ir atkarīga no operācijas zonas.

Ar liela diametra, asu adatu ādā izveido caurumu, lai atvieglotu tās iziešanu. Stingri turot ādu virs dzeloņizaugumiem starp brīvās rokas rādītājpirkstu un vidējo pirkstu, adatu ievada stingri pa viduslīniju starpskriemeļu telpas vidū taisnā leņķī pret ādas virsmu. Ādai nedrīkst ļaut kustēties, pretējā gadījumā tā var pārāk tālu pārvietoties uz sāniem. Adatu ievada caur virsskriemeļu un starpskriemeļu saitēm, līdz jūtama dzeltenās saites elastīgā pretestība. Pēc tam no tās izņem mandrīnu. Ja tiek izmantota jostas pieeja, attālums no ādas virsmas līdz dzeltenajai saitei parasti ir aptuveni 4 cm (3,5–6 cm robežās). Šajā zonā dzeltenās saites viduslīnijā biezums ir 5–6 mm.

Ir nepieciešams precīzi kontrolēt adatas virzību, lai nejauši nedurtu cieto smadzeņu apvalku. Ja epidurālā anestēzija tiek veikta krūšu kurvja līmenī, tās kustības kontrole ir vēl svarīgāka, jo pastāv muguras smadzeņu traumas risks.

Epidurālās telpas identificēšana

Visplašāk izmantotā metode ir pretestības zuduma metode. Tās pamatā ir fakts, ka, adatai atrodoties saites iekšpusē, rodas ievērojama pretestība šķidruma ievadīšanai. Šī pretestība strauji samazinās, tiklīdz tā šķērso dzelteno saiti un tās gals sasniedz epidurālo telpu. Lai noteiktu pretestības zudumu, adatai piestiprina 5 ml šļirci ar labi noslīpētu virzuli, kas satur 2-3 ml fizioloģiskā šķīduma un gaisa burbuli (aptuveni 0,2-0,3 ml). Visgrūtāk apgūstamā tādas procedūras kā epidurālās anestēzijas tehnikas daļa ir adatas virzības kontrole. Būtiski ir izvēlēties ērtu rokas pozīciju. Viens no iespējamiem variantiem: adatas paviljonu tur starp īkšķi un rādītājrullīti, savukārt rādītājpirksta aizmuguri stingri piespiež pie pacienta muguras, radot atduri, kas novērš nejaušu nobīdi. Lēnām virzot to epidurālās telpas virzienā, ar otras rokas īkšķi tiek radīts pastāvīgs mērens spiediens, saspiežot gaisa burbuli. Kamēr adata atrodas saišu biezumā, zem virzuļa jūtama saspiestās gāzes elastīgā pretestība. Brīdī, kad adata nonāk epidurālajā telpā, šķīdums sāk tur plūst praktiski bez pretestības, zem virzuļa rodas sabrukuma sajūta. Šķidruma plūsma pārvieto cieto smadzeņu apvalku prom no adatas gala. Ja adatas virzīšanas pretestība ir pārāk liela saišu aparāta blīvuma dēļ, var izmantot pakāpienu tehniku, kad adata tiek virzīta ar abām rokām minimālā attālumā, un pēc katra milimetra tiek novērtēta šķidruma ievadīšanas pretestība.

Piekaramā piliena metode balstās uz to, ka spiediens epidurālajā telpā ir zemāks par atmosfēras spiedienu. Kamēr adata atrodas dzeltenās saites biezumā, no tās ārējās atveres ir apturēts fizioloģiskā šķīduma piliens. Adatas ievadīšanas brīdī epidurālajā telpā piliens tiek iesūkts adatā, kas norāda uz tās pareizo pozīciju. Negatīvā spiediena klātbūtne tajā tiek izskaidrota ar to, ka brīdī, kad adata tur ieiet, tās gals pārvieto cieto smadzeņu apvalku no mugurkaula kanāla aizmugurējās virsmas. Tas atvieglo šķidruma piliena, kas apturēts no adatas ārējā gala, uzsūkšanos. Punkcijas laikā krūšu kurvja līmenī zināmu lomu var spēlēt negatīvais spiediens krūškurvja iekšpusē, kas tiek pārnests caur venozo pinumu. Šīs metodes priekšrocība ir tā, ka adatu var turēt ar abām rokām. Pēc epidurālās telpas sasniegšanas adatas pareizo pozīciju apstiprina pretestības neesamība, ievadot šķīdumu vai gaisu.

Katetra ievietošana

Neatkarīgi no identifikācijas metodes, ja tiek plānota kateterizācija, adatu var pabīdīt par 2–3 mm, lai atvieglotu katetra ievietošanu. Lai samazinātu katetra ievadīšanas risku asinsvada lūmenā, pirms tā ievietošanas epidurālajā telpā var ievadīt nelielu daudzumu fizioloģiskā šķīduma vai gaisa. Katetru ievieto caur adatas lūmenu. Brīdī, kad tā iziet cauri galam, tiek konstatēta pretestības palielināšanās. Tas parasti atbilst aptuveni 10 cm attālumam. Adatas lūmenu var orientēt kraniāli vai kaudāli, kas noteiks katetra ievietošanas virzienu. To nedrīkst ievietot pārāk tālu. Parasti sāpju mazināšanai ķirurģisku iejaukšanos laikā ieteicams katetru ievietot telpā 2–3 cm dziļumā, un, ja tiek veikta ilgstoša epidurālā anestēzija un dzemdību anestēzija, 4–6 cm dziļumā, lai nodrošinātu katetra fiksāciju pacienta kustību laikā. Ja katetrs tiek ievietots pārāk dziļi, tas var nobīdīties laterālajā vai priekšējā telpā, kā rezultātā epidurālā anestēzija zaudēs savu efektivitāti. Pēc katetra ievietošanas adatu uzmanīgi izņem, katetru uzmanīgi virzot uz priekšu. Pēc adatas izņemšanas katetru savieno ar baktēriju filtru un šļirces piestiprināšanas sistēmu, kas piestiprināta pie ādas ar plāksteri.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidurālā anestēzija: testa deva

Pirms aprēķinātās lokālā anestēzijas līdzekļa devas ievadīšanas epidurālajai anestēzijai tiek ievadīta neliela testa deva, lai novērstu iespējamu adatas vai katetra intratekālu vai intravaskulāru novietojumu. Tās izmēram jābūt tādam, lai garantētu efekta noteikšanu nepareizas ievadīšanas gadījumā. Parasti tiek izmantoti 4-5 ml lokālā anestēzijas līdzekļa šķīduma ar 0,1 ml adrenalīna šķīduma atšķaidījumā 1:1000, ko ievada. Pēc tam 5 minūtes tiek veikta rūpīga novērošana. Pirms un pēc ievadīšanas tiek kontrolēts pulss un asinsspiediens. Jāatceras, ka negatīva ietekme pēc testa devas ievadīšanas nevar pilnībā garantēt pareizu katetra novietojumu, tāpēc jebkurā gadījumā jāievēro visi piesardzības pasākumi gan ievadot galveno devu, gan visas atkārtotās anestēzijas līdzekļa ievadīšanas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidurālā anestēzija: pamata deva

Dažu zāļu pievienošana lokālajam anestēzijas šķīdumam tiek izmantota, lai palielinātu epidurālās anestēzijas ilgumu un efektivitāti vai paātrinātu tās attīstību. Visbiežāk adrenalīnu lieto atšķaidījumā 1:200 000. To var izmantot, lai palielinātu epidurālās anestēzijas ilgumu, lietojot anestēzijas līdzekļus ar īsu un vidēju darbības ilgumu. Fenilefrīnu epidurālajā anestēzijā lieto daudz retāk nekā spinālajā anestēzijā, iespējams, tāpēc, ka tas ievērojami samazina anestēzijas līdzekļa maksimālo koncentrāciju asins plazmā mazāk nekā adrenalīns.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidurālā anestēzija: komplikācijas, profilakse un ārstēšanas metodes

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nepareiza katetra vai adatas novietošana epidurālās anestēzijas laikā

Objektīva šādas situācijas pazīme ir blokādes neesamība 15-20 minūtes pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas. Visticamākā katetra pozīcija ir sacrospinālā muskuļa biezumā, sāniski no mugurkaula kanāla.

Dura mater punkcija epidurālās anestēzijas laikā

Visbiežāk tas notiek nekontrolētas adatas dūriena gadījumā pēc dzeltenās saites izvadīšanas. To diagnosticē, kad pēc adatas stieņa izņemšanas izdalās cerebrospinālais šķidrums. Cerebrospinālais šķidrums jādiferencē no šķīduma, kas ievadīts epidurālās telpas noteikšanas laikā. To raksturo temperatūra, glikozes klātbūtne, un parasti caur liela diametra adatu izdalītā cerebrospinālā šķidruma tilpums nerada šaubas par tā dabu. Viena no cietā smadzeņu apvalka punkcijas sekām var būt galvassāpes pēc punkcijas.

Intravaskulāra katetra ievietošana

Adatas intravaskulāro pozīciju var viegli noteikt pēc asiņu aizplūšanas. Šādā situācijā adata jāizņem un jāmēģina to atkārtoti ievadīt tajā pašā vai blakus esošajā starpskriemeļu telpā. Katetra intravaskulāro pozīciju ir daudz grūtāk diagnosticēt. Vienmēr pastāv risks, ka katetra gals, kustoties, var iekļūt asinsvada lūmenā. Jebkurā gadījumā pirms galvenās vietējās anestēzijas līdzekļa devas ievadīšanas ir jāpārliecinās, ka tas tā nav. Aspirācijas tests var zināmā mērā palīdzēt, taču tas nav pietiekami uzticams, jo, radot vakuumu, katetra lūmens var tikt piespiests pie sieniņas, kas bloķē asiņu kustību. Ir iespējams tests ar pasīvu aizplūšanu, kad katetru nolaiž zem punkcijas vietas. Ja parādās asinis, tās jāizņem un jāatkārto kateterizācijas mēģinājums. Lai diagnosticētu katetra intravaskulāro pozīciju, tiek ievadīta testa deva ar adrenalīna pievienošanu, kā aprakstīts iepriekš.

Hipotensija epidurālās anestēzijas laikā

Epidurālā anestēzija izraisa perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos vazodilatācijas dēļ. Tā kā venozā kapacitāte arī ievērojami palielinās, jebkurš venozās atgriešanās samazināšanās cēlonis (t. i., pacelta pozīcija vai apakšējās dobās vēnas saspiešana) izraisīs sirds izsviedes samazināšanos. Hipotensija var rasties hipovolēmijas vai apakšējās dobās vēnas saspiešanas rezultātā. Abos gadījumos, lai normalizētu arteriālo spiedienu, būs nepieciešams zināms vazopresoru atbalsts. Pēkšņa spiediena pazemināšanās apzinīgam pacientam epidurālās anestēzijas laikā var rasties vazovagālu refleksu dēļ. Šo stāvokli pavada bālums, bradikardija, slikta dūša, vemšana un hiperhidroze, līdz pat samaņas zudumam un pārejošai sirdsdarbības apstāšanās brīdim. Ja hipotensijas cēlonis var būt saistīts ar apakšējās dobās vēnas pozīciju vai nosprostojumu, nekavējoties jānolaiž galda (gultas) galvgalis un apakšējās dobās vēnas saspiešanas gadījumā pacients jāpagriež uz sāniem. Tā kā hipotensiju visbiežāk izraisa vazodilatācija, jālieto vazopresori. Tie iedarbojas ātri un efektīvi. Grūtniecēm bieži tiek baidīta vazopresoru negatīvā ietekme uz placentas asinsriti, taču hipotensijas rezultāts var būt daudz bīstamāks. Šķidruma slodze tiek izmantota, ja ir aizdomas par hipovolēmiju. Pretējā gadījumā to nevajadzētu uzskatīt par pirmās izvēles terapeitisku līdzekli.

Epidurālā anestēzija var būt saistīta ar sistēmiskas toksiskas reakcijas rašanos, kas galvenokārt saistīta ar nejaušu zāļu intravenozu ievadīšanu. Lai novērstu šo komplikāciju, pirms vietējās anestēzijas līdzekļa galvenā tilpuma ievadīšanas vienmēr jāveic testa deva. Obligāts nosacījums epidurālās anestēzijas veikšanai ir skābekļa ieelpošanas un plaušu mākslīgās ventilācijas iespēja, visu nepieciešamo trahejas intubācijas ārkārtas gadījumā (laringoskops, caurulītes, muskuļu relaksanti), anestēzijas indukcijas zāļu un pretkrampju līdzekļu klātbūtne.

Ja nepietiekama uzmanība netiek pievērsta testa devas ievadīšanai un novērtēšanai, var notikt lokālās anestēzijas galvenās devas subarahnoidāla ievadīšana. Galvenā problēma šādā situācijā ir asinsrites un elpošanas traucējumu savlaicīga atpazīšana un ārstēšana. Tāpat kā jebkuras neiroaksiālas blokādes gadījumā, kas sasniedz augstu līmeni, epidurālā anestēzija prasa uzturēt arteriālo spiedienu un sirdsdarbības ātrumu. Pacients tiek novietots Trendenburga pozīcijā, lai maksimāli palielinātu venozo atteci. Intravenoza atropīna un efedrīna ievadīšana parasti ir efektīva un ļauj ievadīt spēcīgākus kateholamīnus, ja nepieciešams. Turklāt nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, un, ja cerebrospinālajā šķidrumā ir injicēti aptuveni 20–25 ml lokālās anestēzijas šķīduma, ir indicēta trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija, jo var paiet vismaz 2 stundas, pirms tiek atjaunota atbilstoša spontāna elpošana.

Pēc lielas lokālā anestēzijas līdzekļa devas ievadīšanas cerebrospinālajā šķidrumā attīstās pastāvīga zīlīšu paplašināšanās, ko var interpretēt kā centrālās nervu sistēmas bojājuma pazīmi, bet, ja tam nebija iemesla, zīlīšu izmērs atgriezīsies normālā stāvoklī, kad augstais bloks izzudīs.

Epidurālajai anestēzijai nav raksturīgas pēcdūriena galvassāpes, tās var rasties pēc nejaušas cietā smadzeņu apvalka caurduršanas. Tomēr, ņemot vērā adatas lielo izmēru, šī komplikācija var būt diezgan smaga un prasīt īpašus terapeitiskus pasākumus.

Dažreiz epidurālo anestēziju pavada infekcija, kas var būt aseptikas noteikumu pārkāpuma rezultāts, bet vairumā gadījumu ārkārtīgi reta bakteriāla meningīta vai abscesa cēlonis ir hematogēns infekcijas ceļš.