Epidurālā anestēzija dzemdībās

Epidurālās telpas kateterizācijas tehnika ir aprakstīta daudzās rokasgrāmatās; vispopulārākā epidurālā anestēzija dzemdībās ir pretestības zuduma tehnika. Var izmantot lidokaīnu un bupivakaīnu. Salīdzinošie pētījumi par dažādu MA lietošanu dzemdībās nav atklājuši atšķirības jaundzimušo novērtējumā pēc Apgar skalas, KOS rādītājiem un neiropsihiskā stāvokļa. Jāatzīmē, ka bupivakaina lietošana 0,25–0,5% koncentrācijā var izraisīt augstu motorās blokādes pakāpi, ko pavada dzemdību pincešu lietošanas biežuma palielināšanās 5 reizes un pakauša aizmugures attēlojuma palielināšanās 3 reizes. Pašlaik 0,125% bupivakaina tiek uzskatīta par izvēles medikamentu epidurālajai anestēzijai dzemdībās, jo šajā koncentrācijā tam nav negatīvas ietekmes uz dzemdību akta dinamiku. MA lietošana zemās koncentrācijās var izraisīt nepietiekamu analgēziju (biežāk simpatotonikā). MA kombinācija ar centrālo alfa-agonistu (klonidīnu) uzlabo analgēzijas kvalitāti un palīdz samazināt blakusparādību devu un biežumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurālā anestēzija dzemdību laikā pirmajā posmā

Ja pirmajā stadijā dzemdību laikā tiek veikta epidurālā anestēzija, T10-L1 līmenī nepieciešams veikt sensoro blokādi. L3 līmenī tiek veikta epidurālās telpas punkcija un kateterizācija dzemdību sāpju mazināšanai.

Normālu dzemdību ilgums pirmdzemdētājām ir 12–14 stundas, bet atkārtoti dzemdējušām sievietēm – 7–8 stundas. Patoloģisku dzemdību kategorijā ietilpst dzemdības, kas ilgst vairāk nekā 18 stundas. Par ātrām dzemdībām tiek uzskatītas dzemdības, kas pirmdzemdētājām ilgst no 4 līdz 6 stundām, bet atkārtoti dzemdējušām sievietēm – 2–4 stundas. Ātras dzemdības pirmdzemdētājām ilgst 4 stundas vai mazāk, bet atkārtoti dzemdējušām sievietēm – 2 stundas vai mazāk.

Pirmais dzemdību posms (atvēršanās periods) ilgst 8–12 stundas pirmdzemdētājām un 5–8 stundas vairākdzemdētājām, tas sākas ar regulāru kontrakciju parādīšanos un beidzas ar pilnīgu dzemdes kakla atvēršanos. Lēnas dzemdes kakla atvēršanās fāzei raksturīga pakāpeniska izlīdzināšanās un lēna atvēršanās par 2–4 cm. Ātrās atvēršanās fāzei raksturīgas biežas kontrakcijas (ik pēc 3–5 minūtēm) un strauja dzemdes kakla atvēršanās līdz 10 cm. Otrais periods (izstumšanas periods) ilgst no dzemdes kakla pilnīgas atvēršanās brīža līdz bērna piedzimšanai – 1–2 stundas pirmdzemdētājām – no 5 minūtēm līdz 1 stundai vairākdzemdētājām. Otrais periods ir sadalīts 2 fāzēs. 1. fāze – no pilnīgas dzemdes kakla atvēršanās līdz galviņas ievietošanai; 2. fāze – no augļa galvas ievietošanas līdz tā piedzimšanai.

Trešais periods (pēcdzemdību periods) sākas no bērna piedzimšanas brīža un beidzas ar placentas un membrānu atdalīšanos no dzemdes sienām un to dzimšanu.

Sāpes dzemdību pirmajā posmā izraisa kontrakcijas un dzemdes kakla atvēršanās. Nervu šķiedras, kas pārraida šīs sāpju sajūtas, nonāk muguras smadzenēs Th10-Th12 līmenī. Viscerālie aferenti, kas vada sāpes, kad dzemdības nonāk aktīvajā fāzē, simpātisko nervu sastāvā nonāk dzemdes un tās dzemdes kakla pinumos, pēc tam caur hipogastrisko un aortas pinumu tie nonāk muguras smadzenēs Th10-L1 saknīšu sastāvā. Sāpju parādīšanās starpenē norāda uz augļa izstumšanas sākumu un dzemdību otrā posma sākumu. Iegurņa un starpenes anatomisko struktūru stiepšana un saspiešana pastiprina sāpes. Starpenes sensoro inervāciju veic pudendālais nervs (S2-S4), tāpēc sāpes otrajā posmā aptver Th10-S4 dermatomas.

MA var ievadīt epidurālajā telpā tikai tad, kad ir uzsāktas aktīvas dzemdības!

Epidurālā anestēzija dzemdību laikā tiek uzsākta, kad dzemdes kakls ir atvērts par 5–6 cm pirmdzemdētājām un par 4–5 cm vairākdzemdētājām pēc 500–1000 ml dekstrozes nesaturošu šķīdumu infūzijas veidā un MA testa devas (1% lidokaina vai 0,25% bupivakaina 7–3–4 ml) ievadīšanas, lai izslēgtu katetra subarahnoidālu vai intravaskulāru ievietošanu.

Pirmsielāde: nātrija hlorīda 0,9% šķīdums, intravenozi 1 500–1000 ml vienreiz.

Testa deva: Bupivakaīns, 0,25% šķīdums, epidurāli 3-4 ml, vienu reizi vai Lidokaīns, 1% šķīdums, epidurāli 3-4 ml, vienu reizi ± Epinefrīns epidurāli 15-20 mcg, vienu reizi (kā norādīts).

Zāļu intravenoza ievadīšana var izraisīt reiboni, metālisku garšu mutē, troksni ausīs, tirpšanu ap muti. Grūtniecēm testa devas ievadīšanas tehnika ne vienmēr novērš anestēzijas līdzekļa injicēšanu asinsvada lūmenā. Ja dzemdētājai, kura nesaņem beta blokatorus, MA ievadīšana kopā ar adrenalīnu (15-20 mkg) 30-60 sekundes izraisa sirdsdarbības ātruma palielināšanos par 20-30/min, katetrs (adata) atrodas asinsvada lūmenā. Šī testa diagnostiskā vērtība nav absolūta, jo sirdsdarbības ātrums kontrakciju laikā var ievērojami svārstīties. Literatūrā aprakstīta bradikardijas attīstība dzemdētājai pēc 15 mkg adrenalīna intravenozas ievadīšanas. Turklāt ir pierādīts, ka šī adrenalīna deva samazina dzemdes asins plūsmu (samazinājuma pakāpe acīmredzot ir atkarīga no sākotnējās simpatikotikonijas līmeņa) un rada distresu auglim/jaundzimušajam. Šajā sakarā MA šķīdumus, kas satur adrenalīnu, bieži lieto tikai kā testa devu.

Anestēzijas līdzekļa subarahnoidāla ievadīšana ir saistīta ar karstuma uzliesmojumu, ādas nejutīgumu un apakšējo ekstremitāšu muskuļu vājumu.

Dzīvības funkciju monitorēšana tiek veikta katru minūti pirmajās 5 minūtēs, pēc tam ik pēc 5 minūtēm 20 minūtes un visbeidzot ik pēc 15 minūtēm. Pirmo anestēzijas līdzekļa devu ievada lēni, pa daļām, 2-3 ml ar 30-60 sekunžu intervālu, līdz tiek sasniegta aprēķinātā deva: Bupivakaīns, 0,25% šķīdums, epidurāli 10-12 ml, vienu reizi vai Lidokaīns, 1% šķīdums, epidurāli 10-12 ml, vienu reizi ± 1. Klonidīns epidurāli 50-150 mcg, kā norādīts (parasti pa daļām). EA turpina saskaņā ar vienu no shēmām: ja sāpes rodas pirms otrā perioda sākuma, MA tiek ievadīts atkārtoti (10-12 ml); tiek veikta nepārtraukta epidurāla infūzija, ievadot sākotnējo anestēzijas līdzekļa tilpumu stundā, bet uz pusi mazākā koncentrācijā (ievadīšanas ātrums tiek pielāgots atkarībā no epidurālās anestēzijas efektivitātes dzemdību laikā).

Kombinējot MA ar klonidīnu, pretsāpju efekts rodas 15 minūšu laikā un ilgst apmēram 3-5 stundas.

Indikācijas epidurālajai anestēzijai:

• ja citas sāpju mazināšanas metodes nav efektīvas;
• sievietes dzemdībās ar gestozi un smagu hipertensiju;
• grūtnieces ar ekstragenitālu patoloģiju;
• sievietes dzemdībās ar DRD;
• grūtnieces ar daudzaugļu grūtniecību un augļa iegurņa prezentāciju;
• dzemdību laikā, izmantojot dzemdību knaibles.

Epidurālās anestēzijas priekšrocības:

Šī metode ir efektīva, paredzama, reti rada komplikācijas; un paciente spēj sadarboties ar medicīnas personālu; o nepārtraukta anestēzijas līdzekļa ievadīšana caur katetru uztur sievietes komfortu visā dzemdību laikā; un, ja nepieciešams ķeizargrieziens, tā nodrošina atbilstošu aizsardzības līmeni.

Nepārtrauktas infūzijas priekšrocības:

• pastāvīgāks analgēzijas līmenis;
• mazāka kopējā lokālā anestēzijas līdzekļa deva;
• mazāks toksiskas reakcijas attīstības risks.

Nepārtrauktas infūzijas trūkumi:

• papildu izmaksas infūzijas sūkņiem;
• nepieciešamība atšķaidīt MA;
• katetra nejaušas izņemšanas no epidurālās telpas un nepiemērotas anestēzijas līdzekļa infūzijas risks.

Relatīvās kontrindikācijas epidurālajai anestēzijai:

• pacienta atteikšanās no šāda veida anestēzijas,
• anatomiskas un tehniskas grūtības manipulācijas veikšanā;
• neiroloģiskas slimības.

Absolūtas kontrindikācijas epidurālajai anestēzijai:

• kvalificēta anestēzijas personāla un uzraudzības iekārtu trūkums;
• infekcijas klātbūtne ierosinātās punkcijas zonā;
• ārstēšana ar antikoagulantiem vai asiņošanas traucējumiem;
• hipovolēmija (asinsspiediens < 90/60 mmHg), anēmija (hemoglobīns < 90 g/l), pirmsdzemdību asiņošana;
• audzējs ierosinātās punkcijas vietā;
• tilpuma intrakraniālie procesi;
• izteiktas mugurkaula anomālijas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurālā anestēzija dzemdību laikā otrajā posmā

Otrajā posmā epidurālā anestēzija dzemdību laikā jāattiecina uz S2-L5 dermatomām. Ja epidurālais katetrs netiek uzstādīts dzemdību pirmajā posmā, epidurālās telpas punkcija un kateterizācija tiek veikta sēdus stāvoklī. Ja katetrs tika uzstādīts, dzemdētāja pirms anestēzijas līdzekļa ievadīšanas tiek pārvietota sēdus stāvoklī. Ja nepieciešams, tiek veikta infūzijas slodze un ievadīta MA testa deva (3-4 ml).

Ja pēc 5 minūtēm nav pazīmju, ka anestēzijas līdzeklis nokļūst asinīs vai subarahnoidālajā telpā, 10–15 ml zāļu tiek ievadīti ar ātrumu ne vairāk kā 5 ml 30 sekundēs:

Bupivakaīns, 0,25% šķīdums, epidurāls 10-15 ml, vienreizēja deva vai lidokaīns, 1% šķīdums, epidurāls 10-15 ml, vienreizēja deva.

Dzemdētāja tiek novietota guļus stāvoklī ar spilvenu zem labā vai kreisā sēžamvietas muskuļa, asinsspiedienu mēra ik pēc 2 minūtēm 15 minūtes, pēc tam ik pēc 5 minūtēm.

Jāatceras, ka epidurālā anestēzija dzemdību laikā ir invazīva procedūra, un tai nav bez nevēlamām blakusparādībām un komplikācijām. Svarīga drošības sastāvdaļa ir visu komandas locekļu (anesteziologa, dzemdību speciālista un neonatologa) informētība par iespējamām epidurālās anestēzijas komplikācijām un viņu spēja novērst vai savlaicīgi likvidēt šīs komplikācijas. Dzemdētāja ir šī procesa centrā: viņa ir vienīgā, kas sniedz informētu piekrišanu manipulācijai, un tāpēc anesteziologam un dzemdību speciālistam (kopīgi) ir pienākums sniegt viņai objektīvu informāciju par risku. Tā kā jebkuras pēcdzemdību problēmas var viegli novelt uz epidurālo anestēziju, ir jāinformē visas procesā iesaistītās personas (ārsti un dzemdību speciāliste) par reālo risku un problēmām, kas ar to sakrīt tikai laikā.

Grūtnieces lietotas mazas acetilsalicilskābes devas nav kontrindikācija epidurālajai anestēzijai. Profilaktiska heparīna lietošana tiek pārtraukta 6 stundas pirms epidurālās anestēzijas, bet protrombīna laikam un aPTT vērtībām jābūt normālām. Ja trombocītu skaits ir lielāks par 100 x 103/ml, epidurālā anestēzija ir droša bez koagulācijas testiem. Ja trombocītu skaits ir 100 x 103 - 50 x 103/ml, nepieciešama hemostāzes kontrole, lai atklātu DIC sindromu; normālu rezultātu gadījumā epidurālā anestēzija nav kontrindicēta. Ja trombocītu skaits ir 50 x 103/ml, epidurālā anestēzija ir kontrindicēta. Turklāt epidurālā anestēzija nav indicēta dzemdes rētu, smagas iegurņa sašaurināšanās vai milzīga augļa (vairāk nekā 5000 g) gadījumā. Priekšlaicīga augļa membrānu plīsums nav kontrindikācija epidurālajai anestēzijai, ja vien nav aizdomas par infekciju.

Vaginālas dzemdības pēc dzemdes apakšējās daļas ķeizargrieziena pašlaik nav RA kontrindikācija. Doma, ka RA var maskēt dzemdes plīsuma izraisītas sāpes gar rētu, tiek uzskatīta par nepieņemamu, jo šāds plīsums bieži notiek nesāpīgi pat bez anestēzijas. Visuzticamākais dzemdes plīsuma simptoms nav sāpes, bet gan izmaiņas dzemdes kontrakciju tonusā un raksturā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problēmas ar epidurālo anestēziju dzemdību laikā

• epidurālās telpas kateterizācijas grūtības (neiespējamība) rodas 10% gadījumu;
• Venipunktūra notiek aptuveni 3% gadījumu. Nejauša LA intravaskulāra injekcija var izraisīt bīstamas komplikācijas, tostarp krampjus un sirdsdarbības apstāšanos. Izņemot, iespējams, Doplera ehokardiogrāfiju, visas asinsvadu punkcijas noteikšanas metodes (skatīt iepriekš) bieži dod viltus pozitīvus vai viltus negatīvus rezultātus. Zemas LA koncentrācijas lietošana un lēns ievadīšanas ātrums palielina intravaskulāras injekcijas atklāšanas iespējamību, pirms rodas katastrofālas sekas;
• aptuveni 1% gadījumu notiek cietā smadzeņu apvalka punkcija. Aptuveni 20% no šīm komplikācijām manipulācijas laikā netiek atpazītas, pastāv briesmas – pilnīga mugurkaula blokāde; adatas vai katetra nejauša ievadīšana asinsvada lūmenā vai subarahnoidālajā telpā ir iespējama pat tajos gadījumos, kad aspirācijas testa laikā netiek iegūtas asinis vai cerebrospinālais šķidrums;
• nepilnīga blokāde rodas 1% gadījumu, un to izraisa nepietiekama anestēzijas līdzekļa deva, tā vienpusēja izplatīšanās, katetra subdurāla ievietošana vai saaugumu klātbūtne epidurālajā telpā;
• Atkārtotas manipulācijas tiek veiktas aptuveni 5% gadījumu. Iemesli - ievadīšana vēnā, katetra nobīde, nepilnīga blokāde, cietā apvalka punkcija;
• Lietojot bupivakaīnu, akūtas vai kumulatīvas LA pārdozēšanas izraisīta toksicitāte ir reta. Agrīnas pazīmes ir reibonis un tirpšana ap muti. Ir ziņots par krampjiem un asinsrites apstāšanos;
• Arteriāla hipotensija attīstās aptuveni 5% gadījumu, visticamākais cēlonis ir autonomā blokāde ACC sindroma fonā;
• pārmērīga motora blokāde ir epidurālās anestēzijas nevēlama ietekme dzemdību laikā, tās attīstība ir atkarīga no anestēzijas līdzekļa devas;
• Infekcijas attīstība ir reta, ja tiek ievēroti aseptiskie piesardzības pasākumi. Tomēr atsevišķi ziņojumi par epidurāliem abscesiem uzsver nepieciešamību pēc pēcdzemdību uzraudzības:
• urīna aizture dzemdību laikā ir iespējama pat bez epidurālās anestēzijas lietošanas;
• slikta dūša un vemšana nav saistīta ar epidurālo anestēziju;
• Muguras sāpes, pretēji izplatītajam uzskatam, nav epidurālās anestēzijas komplikācija;
• Jaundzimušā distresa stāvoklis nav pareizi ievadītas epidurālās anestēzijas sekas, kas uzlabo placentas asinsriti;
• ilgstošas dzemdības/paaugstināts operatīvu dzemdību risks. Pareizi veikta epidurālā anestēzija nepalielina operatīvu dzemdību risku. Ir pierādīts, ka agrīna epidurālā anestēzija (pie 3 cm dzemdes kakla atvēruma) nepalielina ķeizargriezienu vai instrumentālu dzemdību biežumu;
• Neiroloģiskas komplikācijas biežāk izraisa dzemdniecības iemesli. Ar epidurālo anestēziju saistītie neiroloģiskie deficīti ietver muguras smadzeņu saspiešanu ar hematomu vai abscesu (var rasties spontāni sievietēm dzemdību laikā bez epidurālās anestēzijas), muguras smadzeņu vai nerva bojājumus ar adatu vai injicētu gaisu, kā arī zāļu neirotoksicitāti, kas tīši vai nejauši ievadītas epidurālajā telpā.

Rūpīga sievietes stāvokļa novērtēšana pirms un pēc epidurālās anestēzijas, rūpīga manipulācijas veikšana ir galvenie momenti komplikāciju profilaksē un savlaicīgā pareizā diagnostikā. Grūtnieces informētas piekrišanas neesamība vai nepietiekamība epidurālajai anestēzijai dzemdību laikā ir bieži sastopami sūdzību cēloņi.