Endometrija sagatavošanas metode implantācijai sievietēm ar endokrīno neauglību

Viena no endometrija galvenajām funkcijām ir nodrošināt embrija implantāciju un nidāciju. Svarīgu lomu šajā procesā spēlē endometrija briedums, tā sinhronizācija ar hormonālo fonu visa menstruālā cikla laikā. Galvenais diagnostikas kritērijs endometrija stāvokļa novērtēšanai implantācijai ir tā biezums, kura optimālie parametri grūtniecības iestāšanās brīdim ir 9–12 mm. Endometrija nobriešanas traucējumi galvenokārt ir saistīti ar dishormonāliem stāvokļiem, asinsapgādes izmaiņām dzemdē un tās hipoplāziju, endometrija traumām pārmērīgi aktīvas kiretāžas rezultātā utt. Apoptozei, kas ir atbildīga par homeostāzes uzturēšanu organisma audos, ir svarīga loma endometrija augšanas un diferenciācijas procesā.

Endometrija rehabilitācija tiek saprasta kā terapija, kuras mērķis ir atjaunot tā funkcijas. Lai veicinātu proliferāciju visās endometrija struktūrās, pašlaik tiek izmantota cikliska hormonu terapija ar dabīgiem estrogēniem kombinācijā ar gestagēniem palielinātās devās. Literatūrā ir atrodami dati par eksogēnā slāpekļa oksīda (NO) izmantošanas augsto efektivitāti endokrīnās neauglības kompleksā ārstēšanā. NO terapeitiskais efekts hormonālo traucējumu ārstēšanā balstās uz to, ka hipofīze no hipotalāma saņem plaši sazarotu NO-erģisku inervāciju un modulē galveno hipofīzes hormonu sekrēciju, kas ietekmē olnīcas un nodrošina folikulu un endometrija augšanu un attīstību.

Ņemot vērā NO nozīmīgo lomu hormonālās sintēzes regulēšanā, endotēlija relaksācijas traucējumu korekcijā, kā arī NO pozitīvo ietekmi uz centrālās hemodinamikas stāvokli, to var izmantot endometrija nobriešanas un trofikas uzlabošanai.

Pētījumā piedalījās 75 reproduktīvā vecuma sievietes, kas tika sadalītas 2 grupās. Kontroles grupā (1. grupa) bija 15 veselas, potenciāli auglīgas sievietes. Galvenajā grupā (2. grupa) bija 60 sievietes ar endokrīno neauglību, kas ilga no 2 līdz 5 gadiem. Neauglības cēlonis izmeklētajām pacientēm bija traucēta endometrija nobriešana uz anovulatorā menstruālā cikla (MC) un luteālās fāzes deficīta fona, ko apstiprināja ultraskaņas izmeklējumi, seruma hormonu koncentrācijas izmaiņu dinamika dažādās menstruālā cikla fāzēs un funkcionālās diagnostikas testi (FDT). Diagnoze tika noteikta pēc imunoloģisko un vīriešu neauglības faktoru izslēgšanas (detalizēta vīra spermogramma), anatomisku izmaiņu neesamības dzemdē un olvados, kā arī olvadu-peritoneālā neauglības faktora neesamības (saskaņā ar histerosalpingogrāfiju). "Nepietiekama" endometrija klīniskie simptomi ietvēra dažādus menstruālā cikla traucējumus (amenoreju, hipomenoreju, menometrorāģiju), spontāno abortu, neveiksmīgus IVF mēģinājumus, grūtniecības neesamību pēc laparoskopijas policistisko olnīcu sindroma (PCOS) gadījumā, dzemdes leiomiomu u.c.

Sieviešu izmeklēšana tika veikta saskaņā ar plānu 3-5 mēnešus saskaņā ar vienoto protokolu, kas apstiprināts ar Ukrainas Veselības ministrijas 2002. gada 28. decembra rīkojumu Nr. 503 “Par dzemdniecības un ginekoloģijas aprūpes uzlabošanu Ukrainā”.

Endometrija stāvoklis dažādās menstruālā cikla fāzēs pacientiem ar endokrīno neauglību tika noteikts ar transabdominālu ehogrāfiju, izmantojot Medison 128 BW aparātu un standarta tehniku. Atbilstoši izmantotajai terapijas metodei 2. grupas pacientes tika iedalītas trīs apakšgrupās: 2.a apakšgrupa - 20 sievietes ar endokrīno neauglību, kurām endometrija nobriešanas korekcija (EMK) tika veikta, lietojot dufastonu (didrogesteronu); 2.-6. apakšgrupa - 20 sievietes ar endokrīno neauglību, kurām EMK tika veikta, izmantojot NO; 2.b apakšgrupa - 20 sievietes ar endokrīno neauglību, kurām EMK tika veikta, izmantojot dufastona un NO kombināciju.

Zāles duphaston ir unikāls gestagēns, kura molekulārā struktūra ir gandrīz identiska dabiskajam progesteronam. Duphaston tika nozīmēts no menstruālā cikla 12. līdz 25. dienai 60 mg dienas devā.

NO iedarbība tika veikta, izmantojot Plazon ierīci (reģistrācijas apliecība Ukrainā Nr. 5392/2006, datēta ar 04.08.2006.), kas no atmosfēras gaisa ģenerē eksogēnu gāzveida NO. Maksts skalošana ar gāzveida NO tika veikta menstruālā cikla 5., 7., 9., 11. dienā, izmantojot speciālu maksts uzgali, kas pievienots ierīcei un tika ievietots makstī perpendikulāri aizmugurējā forniksa virsmai uz 10 minūtēm.
Hormonu līmenis tika noteikts ar radioimunoanalīzes metodi, izmantojot reaģentu testa komplektus (Ungārija). Folikulus stimulējošā hormona (FSH), luteinizējošā hormona (LH), estradiola līmenis tika noteikts cikla 8.–10. dienā, progesterona līmenis – 20.–21. dienā.

Veselām kontroles grupas sievietēm cikla 14.–15. dienā proliferatīvā endometrija biezums diametrā palielinās par 2–3 mm, saglabājot tā trīsslāņu struktūru, sasniedzot 9–10 mm pirms ovulācijas. Vienlaikus palielinās epitēlija funkcionālā slāņa blīvums, īpaši pie robežas ar bazālo slāni, gļotādas vispārējā struktūra saglabājas trīsslāņu. Cikla 15.–17. dienā endometrija biezums sasniedza 10,5±0,85 mm, saglabājot trīsslāņu struktūru. Pēc ovulācijas veselām sievietēm endometrija biezums sasniedz 11–13 mm. Endometrija ehogēnais blīvums palielinās vienmērīgi, un līdz sekrēcijas vidējās stadijas sākumam dzemdes gļotāda ir homogēni audi ar vidēju ehogēno blīvumu. Sekrēcijas vidējā stadijā (cikla 20.–26. diena) dzemdes gļotādas diametrs sasniedz 12–15 mm. Vēlā sekrēcijas stadijā (cikla 27.–30. dienā) endometrija kopējais ehoblīvs nedaudz samazinās. Struktūrā kļūst pamanāmas atsevišķas nelielas samazināta ehoblīva zonas. Ap gļotādu parādās ehonegatīva atgrūšanas mala.

2. grupas sievietēm 49 (54,4%) tika novērota folikulu augšanas aizkavēšanās, īslaicīga polimikrofolikulu reakcija, dominējošā folikula (DF) aizkavēta parādīšanās, menstruālā cikla luteālās fāzes saīsināšanās, kas ir raksturīgi luteālās fāzes deficītam (LPD). 34 (37,8%) sievietēm ovulācija nenotika, kas netieši apstiprina šīs pacientu kategorijas klātbūtni vai predispozīciju uz PCOS.

Gļotādas ehoblīvs vienmērīgi palielinājās līdz ar trīsslāņu struktūras izzušanu, un līdz vidējās sekrēcijas stadijas sākumam endometrijs 39 (43,3%) pacientiem bija homogēns audi ar vidēju ehoblīvumu - sekrēcijas endometrijs. Pēc ārstēšanas ar duphastonu (2.-a apakšgrupa) endometrija biezums būtiski (p < 0,05) palielinājās: pirms ārstēšanas periovulācijas periodā tas bija 5,5 ± 0,42 mm, pēc ārstēšanas - 6,4 ± 0,54 mm. Vidējās sekrēcijas stadijā - attiecīgi 7,0 ± 0,5 mm un 7,2 ± 0,62 mm, saglabājoties 3-lineārai M-eho 93,3% novērojumu. 2.-a apakšgrupā endometrija biezuma palielināšanās līdz sekrēcijas stadijas vidum var liecināt par duphastona pozitīvu ietekmi uz endometrija stāvokli.

2.–6. un 2.–b. apakšgrupās, lietojot NO, endometrija biezums periovulācijas periodā bija attiecīgi 9,0±0,4 mm un 9,25±0,72 mm, un tas bija ievērojami lielāks (p < 0,05) salīdzinājumā ar 2. grupu (pacienti pirms ārstēšanas) – 5,5±0,42 mm un 2.–a. apakšgrupu – 6,4±0,54 mm, un arī nebija būtisku atšķirību salīdzinājumā ar kontroles grupu (10,5±0,85 mm).

Līdz sekrēcijas stadijas vidum endometrija biezums 2.–6. un 2.–c. apakšgrupās bija attiecīgi 10,0+0,16 mm un 10,5±0,32 mm (1. tabula). Endometrija biezuma vērtības šajās apakšgrupās būtiski neatšķīrās, bet bija ievērojami zemākas (p < 0,05) salīdzinājumā ar sieviešu kontroles grupu (12,0±0,23 mm). NO lietošana veicināja M-eho 3-lineārā endometrija transformāciju vidējās sekrēcijas stadijā par homogēnu, ehopozitīvu M-eho 13,4±3,2% gadījumu 2.–6. apakšgrupā un 26,7±1,7% gadījumu 2.–c. apakšgrupā.

Tādējādi piedāvātā kompleksā ārstēšanas metode ar duphastonu un NO lielākā gadījumu procentuālā daļā (p < 0,05) veicina endometrija sekrēcijas transformācijas (26,7±1,7%) saskaņā ar ultraskaņas datiem nekā atsevišķa NO (13,4±3,2%) un duphastona (6,6±2,2%) lietošana.

Izmeklēto pacientu hormonālā profila dati ir apkopoti 2. tabulā, saskaņā ar kuru FSH līmenis būtiski neatšķīrās. Pacientēm ar endokrīno neauglību (2. grupa) dabiskajā ciklā LH saturs (5,8±0,3 SV/ml) bija ievērojami (p < 0,05) zemāks nekā 1. (kontroles) grupas pacientēm (11,6+0,5 SV/ml). Endometrija augšanas stimulācija ar duphastonu veicināja ievērojamu (p < 0,05) LH līmeņa paaugstināšanos 2.a apakšgrupas pacientēm (6,9±0,3 SV/ml) salīdzinājumā ar 2. grupu (5,8±0,3 SV/ml), tomēr, salīdzinot ar 1. grupas pacientēm (11,6+0,5 SV/ml), šis rādītājs bija ievērojami (p < 0,05) zemāks.

2.–6. apakšgrupas pacientiem LH līmenis NO lietošanas dēļ (10,9±0,6 SV/ml) tuvojās 1. grupas rādītājiem, kā rezultātā tas kļuva ticami (p < 0,05) augstāks salīdzinājumā ar 2. grupu pirms ārstēšanas (5,8±0,3 SV/ml) un 2.a apakšgrupas pacientiem (6,9±0,3 SV/ml). 2.b apakšgrupas pacientiem LH saturs (14,4±0,4 SV/ml) bija ticami (p < 0,05) augstāks salīdzinājumā ar 1., 2. grupas un 2.a, 2.–6. apakšgrupas pacientiem.

Estradiola saturs visās pārbaudītajās grupās un apakšgrupās būtiski (p < 0,05) atšķīrās un tam bija daudzvirzienu raksturs: 2. grupā (76±5,4 nmol/l) un 2.–6. apakšgrupā (98,0±2,3 nmol/l) estradiola koncentrācija bija zemāka, 2.-a (149±14 nmol/l) un 2.-b (172,0±2,3 nmol/l) apakšgrupās tā bija augstāka salīdzinājumā ar 1. grupu (116+7,2 nmol/l).

Analizējot estradiola satura izmaiņas atkarībā no pielietotās ovulācijas stimulācijas, var secināt, ka uz NO fona (2.–6. apakšgrupa) estradiola līmenis (98,0±2,3 nmol/l) bija būtiski (p < 0,05) zemāks salīdzinājumā ar 2.-a un 2.-b apakšgrupām, un uz stimulācijas fona ar duphastonu kombinācijā ar NO (2.-b apakšgrupa) - 172,0±2,3 nmol/l, kas ir būtiski (p < 0,05) augstāks salīdzinājumā ar izolētu stimulāciju ar duphastonu 2.-a apakšgrupas pacientiem - 149±14 nmol/l.

2. grupas sievietēm ar endokrīno neauglību pirms ārstēšanas (6,7+1,1 ng/ml), kā arī 2.a apakšgrupas sievietēm (8,3±0,6 ng/ml) ar endometrija augšanas stimulāciju ar duphastonu progesterona saturs bija ievērojami (p < 0,05) zemāks salīdzinājumā ar 1. grupu (17,3+1,2 ng/ml).

NO lietošana 2.–6. apakšgrupas sievietēm (16,2±0,7 ng/ml) un 2.–b. apakšgrupas (26,3±4,8 ng/ml) veicināja ticamu (p < 0,05) progesterona koncentrācijas pieaugumu, salīdzinot ar 2. grupu pirms ārstēšanas (6,7+1,1 ng/ml) un 2.–a. apakšgrupas pacientēm (8,3±0,6 ng/ml) šie rādītāji būtiski neatšķīrās. Piedāvātā kompleksā endometrija augšanas stimulācijas metode lielākā mērā veicināja progesterona veidošanos, kas izpaudās kā ticams progesterona līmeņa pieaugums 2.–b. apakšgrupā, salīdzinot ar 2.–6. apakšgrupu, kur NO tika lietots viens pats.

Tādējādi NO lietošana uz endometrija augšanas stimulācijas fona ar duphastonu (2.-c. apakšgrupa) veicināja hormonālā stāvokļa korekciju pacientiem ar endokrīno neauglību un izpaudās kā FSH līmeņa normalizēšanās, ticams (p < 0,05) LH, progesterona, estradiola satura pieaugums salīdzinājumā ar kontroles grupas rādītājiem. Piedāvātā endometrija augšanas stimulācijas kompleksā metode ar duphastonu kopā ar NO veicināja nozīmīgāku hormonālā fona korekciju salīdzinājumā ar izolētu stimulāciju ar duphastonu un NO, kas izpaudās kā ievērojami lielāks (p < 0,05) LH, estradiola un progesterona līmeņa pieaugums.

Prof. I. Ju. Kuzmina, PhD OV Tkačeva, prof. N. A. Ščerbina, DSc IN Ščerbina, prof. O. P. Lipko, PhD OA Kuzmina. Endometrija sagatavošanas metode implantācijai sievietēm ar endokrīno neauglību // Starptautiskais medicīnas žurnāls Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]