Elpošanas mazspējas diagnostika

Elpošanas mazspējas diagnosticēšanai tiek izmantotas vairākas mūsdienīgas pētījumu metodes, kas ļauj iegūt priekšstatu par elpošanas mazspējas specifiskajiem cēloņiem, mehānismiem un gaitas smagumu, vienlaicīgām funkcionālām un organiskām izmaiņām iekšējos orgānos, hemodinamikas stāvokli, skābju-bāzes līdzsvaru utt. Šim nolūkam tiek noteikta ārējās elpošanas funkcija, asins gāzu sastāvs, elpošanas un minūtes ventilācijas tilpumi, hemoglobīna un hematokrīta līmenis, asins skābekļa piesātinājums, arteriālais un centrālais venozais spiediens, sirdsdarbības ātrums, EKG, ja nepieciešams - plaušu artērijas ķīļspiediens (PAWP), tiek veikta ehokardiogrāfija utt. (AP Zilber).

Ārējās elpošanas funkcijas novērtēšana

Vissvarīgākā elpošanas mazspējas diagnosticēšanas metode ir ārējās elpošanas (FVD) funkcijas novērtēšana, kuras galvenos uzdevumus var formulēt šādi:

1. Elpošanas funkciju traucējumu diagnostika un elpošanas mazspējas smaguma objektīva novērtēšana.
2. Obstruktīvu un ierobežojošu plaušu ventilācijas traucējumu diferenciāldiagnostika.
3. Elpošanas mazspējas patogenētiskās terapijas pamatojums.
4. Ārstēšanas efektivitātes novērtējums.

Šie uzdevumi tiek risināti, izmantojot vairākas instrumentālas un laboratorijas metodes: pirometriju, spirogrāfiju, pneimotahometriju, plaušu difūzijas kapacitātes testus, ventilācijas-perfūzijas attiecību pārkāpumus utt. Izmeklējumu apjomu nosaka daudzi faktori, tostarp pacienta stāvokļa smagums un pilnīgas un visaptverošas FVD izpētes iespējamība (un piemērotība!).

Visizplatītākās ārējās elpošanas funkcijas izpētes metodes ir spirometrija un spirogrāfija. Spirometrija nodrošina ne tikai mērījumus, bet arī galveno ventilācijas rādītāju grafisku reģistrēšanu mierīgas un veidotas elpošanas, fizisko aktivitāšu un farmakoloģisko testu laikā. Pēdējos gados datorizētu spirogrāfijas sistēmu izmantošana ir ievērojami vienkāršojusi un paātrinājusi izmeklēšanu un, pats galvenais, ļāvusi izmērīt ieelpas un izelpas gaisa plūsmu tilpuma ātrumu kā plaušu tilpuma funkciju, t.i., analizēt plūsmas-tilpuma cilpu. Šādas datorsistēmas ietver, piemēram, Fukuda (Japāna) un Eriha Egera (Vācija) spirogrāfus u.c.

Pētījuma metode. Vienkāršākais spirogrāfs sastāv no ar gaisu pildīta slīdoša cilindra, kas iegremdēts ūdens traukā un savienots ar reģistrācijas ierīci (piemēram, kalibrētu cilindru, kas rotē ar noteiktu ātrumu un uz kura tiek reģistrēti spirogrāfa rādījumi). Pacients sēdus stāvoklī elpo caur caurulīti, kas savienota ar cilindru ar gaisu. Plaušu tilpuma izmaiņas elpošanas laikā tiek reģistrētas, mainot cilindra tilpumu, kas savienots ar rotējošo cilindru. Pētījums parasti tiek veikts divos režīmos:

• Bazālā metabolisma apstākļos - agrās rīta stundās, tukšā dūšā, pēc 1 stundas atpūtas guļus stāvoklī; zāļu lietošana jāpārtrauc 12–24 stundas pirms pētījuma.
• Relatīvas atpūtas apstākļos - no rīta vai pēcpusdienā, tukšā dūšā vai ne agrāk kā 2 stundas pēc vieglām brokastīm; pirms izmeklēšanas nepieciešama 15 minūšu atpūta sēdus stāvoklī.

Pētījums tiek veikts atsevišķā, vāji apgaismotā telpā ar gaisa temperatūru 18–24 °C, pēc tam, kad pacients ir iepazinies ar procedūru. Veicot pētījumu, ir svarīgi panākt pilnīgu kontaktu ar pacientu, jo viņa negatīvā attieksme pret procedūru un nepieciešamo prasmju trūkums var būtiski mainīt rezultātus un novest pie nepietiekamas iegūto datu novērtēšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Galvenie plaušu ventilācijas rādītāji

Klasiskā spirogrāfija ļauj noteikt:

1. vairuma plaušu tilpumu un ietilpību lielums,
2. plaušu ventilācijas galvenie rādītāji,
3. organisma skābekļa patēriņš un ventilācijas efektivitāte.

Ir 4 primārie plaušu tilpumi un 4 ietilpības. Pēdējie ietver divus vai vairākus primāros tilpumus.

Plaušu tilpumi

1. Elpošanas tilpums (TV) ir ieelpotās un izelpotās gāzes tilpums mierīgas elpošanas laikā.
2. Ieelpas rezerves tilpums ( _IRV ) ir maksimālais gāzes tilpums, ko var papildus ieelpot pēc mierīgas ieelpas.
3. _Izelpas rezerves tilpums (ERV) ir maksimālais gāzes tilpums, ko var papildus izelpot pēc mierīgas izelpas.
4. Atlikušais plaušu tilpums (RV) ir gaisa tilpums, kas paliek plaušās pēc maksimālas izelpas.

Plaušu tilpums

1. _{Vitālā kapacitāte (VC) ir VL, ROin} un ROexp _summa, t. i., maksimālais gāzes tilpums, ko var izelpot pēc maksimālas dziļas ieelpas.
2. Ieelpas kapacitāte (IC) ir DI un PO summa, t. i. _, maksimālais gāzes tilpums, ko var ieelpot pēc mierīgas izelpas. Šī kapacitāte raksturo plaušu audu spēju stiepties.
3. _{Funkcionālā atlikusī kapacitāte (FRC) ir FRC un PO exp} summa, t. i., gāzes tilpums, kas paliek plaušās pēc mierīgas izelpas.
4. Kopējā plaušu ietilpība (KPI) ir kopējais gāzes daudzums plaušās pēc maksimālas ieelpas.

Parastie spirogrāfi, ko plaši izmanto klīniskajā praksē, ļauj noteikt tikai 5 plaušu tilpumus un ietilpības: RV, RO _in, RO exp, _VC, EVP (vai attiecīgi VT, IRV, ERV, VC un VC). Lai atrastu svarīgāko plaušu ventilācijas rādītāju - funkcionālo atlikušo ietilpību (FRC) - un aprēķinātu plaušu atlikušo tilpumu (RV) un kopējo plaušu ietilpību (TLC), jāizmanto īpašas metodes, jo īpaši hēlija atšķaidīšanas, slāpekļa izskalošanas vai visa ķermeņa pletismogrāfijas metodes (skatīt zemāk).

Tradicionālās spirogrāfijas metodes galvenais rādītājs ir plaušu vitālā kapacitāte (VK). Lai izmērītu VK, pacients pēc mierīgas elpošanas (CB) perioda vispirms maksimāli ieelpo un pēc tam, iespējams, pilnībā izelpo. Šajā gadījumā ieteicams novērtēt ne tikai VK integrālo vērtību, bet arī ieelpas un izelpas vitālo kapacitāti (attiecīgi VKin, VKex), t. i., maksimālo gaisa tilpumu, ko var ieelpot vai izelpot.

Otra obligātā metode, ko izmanto tradicionālajā spirogrāfijā, ir plaušu piespiedu (izelpas) dzīvotspējas (FVC jeb piespiedu izelpas) noteikšanas tests, kas ļauj noteikt plaušu ventilācijas veidojošākos ātruma rādītājus piespiedu izelpas laikā, jo īpaši raksturojot intrapulmonālo elpceļu obstrukcijas pakāpi. Tāpat kā VC noteikšanas testā, pacients veic pēc iespējas dziļāko ieelpu un pēc tam, atšķirībā no VC noteikšanas, izelpo gaisu ar maksimālo iespējamo ātrumu (piespiedu izelpa). Šajā gadījumā tiek reģistrēta pakāpeniski saplacināta spontāna līkne. Novērtējot šī izelpas manevra spirogrammu, tiek aprēķināti vairāki rādītāji:

1. Forsētais izelpas tilpums pēc 1 sekundes (FEV1) ir gaisa daudzums, kas izvadīts no plaušām pirmajā izelpas sekundē. Šis rādītājs samazinās gan ar elpceļu obstrukciju (palielinātas bronhu pretestības dēļ), gan ar ierobežojošiem traucējumiem (visu plaušu tilpumu samazināšanās dēļ).
2. Tiffno indekss (FEV1/FVC, %) ir piespiedu izelpas tilpuma pirmajā sekundē (FEV1) attiecība pret plaušu piespiedu vitālo kapacitāti (FVC). Tas ir galvenais piespiedu izelpas manevra rādītājs. Tas ievērojami samazinās bronhoobstruktīva sindroma gadījumā, jo bronhu obstrukcijas izraisīto izelpas palēnināšanos pavada piespiedu izelpas tilpuma 1 sekundē (FEV1) samazināšanās, ja FVC kopējā vērtība nav vai samazinās nenozīmīgi. Restriktīvu traucējumu gadījumā Tiffno indekss praktiski nemainās, jo FEV1 un FVC samazinās gandrīz vienādi.
3. Maksimālā izelpas plūsma pie 25%, 50% un 75% no forsētās vitālās kapacitātes (MEF25, MEF50, MEF75 vai MEF25, MEF50, MEF75). Šīs vērtības tiek aprēķinātas, dalot atbilstošos forsētās izelpas tilpumus (litros) (pie 25%, 50% un 75% no kopējās FVC) ar laiku, kas nepieciešams, lai sasniegtu šos tilpumus forsētās izelpas laikā (sekundēs).
4. Vidējais izelpas plūsmas ātrums 25–75 % no FVC (AEF25–75). Šis rādītājs ir mazāk atkarīgs no pacienta brīvprātīgās piepūles un objektīvāk atspoguļo bronhu caurlaidību.
5. Maksimālā izelpas plūsma ( _PEF ) ir maksimālais piespiedu izelpas tilpuma plūsmas ātrums.

Pamatojoties uz spirogrāfiskā pētījuma rezultātiem, tiek aprēķināts arī:

1. elpošanas kustību skaits klusas elpošanas laikā (RR vai BF - elpošanas frekvence) un
2. Minūtes elpošanas tilpums (MV) ir plaušu kopējā ventilācijas apjoms minūtē mierīgas elpošanas laikā.

[ 6 ], [ 7 ]

Plūsmas un tilpuma attiecības izpēte

Datorizēta spirogrāfija

Mūsdienu datorspirogrāfijas sistēmas ļauj automātiski analizēt ne tikai iepriekš minētos spirogrāfijas indeksus, bet arī plūsmas un tilpuma attiecību, t. i., tilpuma gaisa plūsmas ātruma atkarību ieelpas un izelpas laikā no plaušu tilpuma vērtības. Plūsmas-tilpuma cilpas ieelpas un izelpas daļu automātiska datoranalīze ir visdaudzsološākā metode plaušu ventilācijas traucējumu kvantitatīvai novērtēšanai. Lai gan pati plūsmas-tilpuma cilpa satur būtībā tādu pašu informāciju kā vienkārša spirogramma, tilpuma gaisa plūsmas ātruma un plaušu tilpuma savstarpējās attiecības skaidrība ļauj detalizētāk izpētīt gan augšējo, gan apakšējo elpceļu funkcionālās īpašības.

Visu mūsdienu spirogrāfisko datorsistēmu galvenais elements ir pneimotahogrāfiskais sensors, kas reģistrē gaisa plūsmas tilpuma ātrumu. Sensors ir plata caurule, caur kuru pacients brīvi elpo. Vienlaikus nelielas, iepriekš zināmas, caurules aerodinamiskās pretestības rezultātā starp tās sākumu un galu rodas noteikta spiediena starpība, kas ir tieši proporcionāla gaisa plūsmas tilpuma ātrumam. Tādā veidā ir iespējams reģistrēt gaisa plūsmas tilpuma ātruma izmaiņas ieelpas un izelpas laikā - pneimotahogrammu.

Šī signāla automātiska integrēšana ļauj iegūt arī tradicionālos spirogrāfijas indeksus - plaušu tilpuma vērtības litros. Tādējādi katrā laika momentā datora atmiņas ierīce vienlaikus saņem informāciju par tilpuma gaisa plūsmas ātrumu un plaušu tilpumu noteiktā brīdī. Tas ļauj monitora ekrānā uzzīmēt plūsmas-tilpuma līkni. Šīs metodes būtiska priekšrocība ir tā, ka ierīce darbojas atvērtā sistēmā, t.i., subjekts elpo caur caurulīti pa atvērtu ķēdi, neizjūtot papildu elpošanas pretestību, kā tas ir ar parasto spirogrāfiju.

Elpošanas manevru veikšanas procedūra, reģistrējot plūsmas-tilpuma līkni, atgādina regulāras koprutīnas reģistrēšanu. Pēc sarežģītas elpošanas perioda pacients maksimāli ieelpo, kā rezultātā tiek reģistrēta plūsmas-tilpuma līknes ieelpas daļa. Plaušu tilpums punktā "3" atbilst kopējai plaušu tilpumam (KPL). Pēc tam pacients spēcīgi izelpo, un monitora ekrānā tiek reģistrēta plūsmas-tilpuma līknes izelpas daļa (līkne "3-4-5-1"). Piespiedu izelpas sākumā ("3-4") tilpuma gaisa plūsmas ātrums strauji palielinās, sasniedzot maksimumu (maksimālais izelpas plūsmas ātrums - _PEF ), un pēc tam lineāri samazinās līdz piespiedu izelpas beigām, kad piespiedu izelpas līkne atgriežas sākotnējā stāvoklī.

Veselam indivīdam plūsmas-tilpuma līknes ieelpas un izelpas daļu formas būtiski atšķiras viena no otras: maksimālā tilpuma plūsma ieelpas laikā tiek sasniegta aptuveni 50% no vitālās kapacitātes (MIF50), savukārt forsētas izelpas laikā maksimālā izelpas plūsma (PEF) rodas ļoti agri. Maksimālā ieelpas plūsma (MIF50) ir aptuveni 1,5 reizes lielāka nekā maksimālā izelpas plūsma pie vidējas vitālās kapacitātes (Vmax50%).

Aprakstītais plūsmas-tilpuma līknes reģistrācijas tests tiek veikts vairākas reizes, līdz rezultāti sakrīt. Vairumā moderno ierīču labākās līknes apkopošanas procedūra materiāla tālākai apstrādei tiek veikta automātiski. Plūsmas-tilpuma līkne tiek izdrukāta kopā ar daudziem plaušu ventilācijas indeksiem.

Pneimotohogrāfiskais sensors reģistrē tilpuma gaisa plūsmas ātruma līkni. Šīs līknes automātiska integrēšana ļauj iegūt elpošanas apjomu līkni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pētījuma rezultātu izvērtēšana

Lielākā daļa plaušu tilpumu un ietilpību gan veseliem pacientiem, gan pacientiem ar plaušu slimībām ir atkarīgas no vairākiem faktoriem, tostarp vecuma, dzimuma, krūškurvja izmēra, ķermeņa stāvokļa, treniņa līmeņa utt. Piemēram, veseliem cilvēkiem vitālā ietilpība (VK) samazinās līdz ar vecumu, bet atlikušais tilpums (RV) palielinās, un kopējā plaušu ietilpība (KLK) praktiski nemainās. VK ir proporcionāla krūškurvja izmēram un attiecīgi pacienta augumam. Sievietēm VK ir vidēji par 25% mazāka nekā vīriešiem.

Tāpēc no praktiskā viedokļa nav praktiski salīdzināt spirogrāfiskā pētījuma laikā iegūtās plaušu tilpumu un ietilpību vērtības ar vienotiem “standartiem”, kuru vērtību svārstības iepriekšminēto un citu faktoru ietekmē ir diezgan ievērojamas (piemēram, vitālā ietilpība parasti var svārstīties no 3 līdz 6 litriem).

Vispieņemamākais veids, kā novērtēt pētījuma laikā iegūtos spirogrāfiskos rādītājus, ir salīdzināt tos ar tā sauktajām normālajām vērtībām, kas tika iegūtas, pārbaudot lielas veselīgu cilvēku grupas, ņemot vērā viņu vecumu, dzimumu un augumu.

Ventilācijas parametru nepieciešamās vērtības tiek noteiktas, izmantojot īpašas formulas vai tabulas. Mūsdienu datorspirogrāfos tās tiek aprēķinātas automātiski. Katram parametram normālo vērtību robežas tiek norādītas procentos attiecībā pret aprēķināto nepieciešamo vērtību. Piemēram, VC vai FVC tiek uzskatīti par samazinātiem, ja to faktiskā vērtība ir mazāka par 85% no aprēķinātās nepieciešamās vērtības. FEV1 samazinājums tiek atzīmēts, ja šī parametra faktiskā vērtība ir mazāka par 75% no nepieciešamās vērtības, un FEV1/FVC samazinājums tiek atzīmēts, ja faktiskā vērtība ir mazāka par 65% no nepieciešamās vērtības.

Galveno spirogrāfisko rādītāju normālo vērtību robežas (procentos no aprēķinātās paredzamās vērtības).

Indikatori	Norma	Nosacīta norma	Novirzes
			Vidējs	Nozīmīgs	Ass
DZELTENS	>90	85.–89. lpp.	70.–84. lpp.	50–69	<50
FEV1	>85	75.–84. lpp.	55–74	35–54	<35
FEV1/FVC	>70	65–69	55–64	40–54	<40
OOL	90–125	126.–140. lpp.	141.–175. lpp.	176.–225. lpp.	>225
		85.–89. lpp.	70.–84. lpp.	50–69	<50
AER	90–110	110.–115. lpp.	116.–125. lpp.	126.–140. lpp.	> 140
		85.–89. lpp.	75.–84. lpp.	60–74	<60
OIL/AER	<105	105.–108. lpp.	109.–115. lpp.	116.–125. lpp.	> 125

Turklāt, izvērtējot spirogrāfijas rezultātus, jāņem vērā daži papildu apstākļi, kādos pētījums tika veikts: atmosfēras spiediens, apkārtējā gaisa temperatūra un mitrums. Patiešām, pacienta izelpotā gaisa tilpums parasti ir nedaudz mazāks nekā tas, ko tas pats gaiss ieņēma plaušās, jo tā temperatūra un mitrums parasti ir augstāki nekā apkārtējā gaisa temperatūra un mitrums. Lai izslēgtu mērījumu vērtību atšķirības, kas saistītas ar pētījuma apstākļiem, visi plaušu tilpumi, gan paredzamie (aprēķinātie), gan faktiskie (izmērīti konkrētam pacientam), tiek norādīti apstākļos, kas atbilst to vērtībām ķermeņa temperatūrā 37°C un pilnīgā piesātinājumā ar ūdens tvaikiem (BTPS sistēma - ķermeņa temperatūra, spiediens, piesātināts). Mūsdienu datorspirogrāfos šāda plaušu tilpumu korekcija un pārrēķins BTPS sistēmā tiek veikts automātiski.

Rezultātu interpretācija

Praktizējošam ārstam ir jābūt labam priekšstatam par spirogrāfiskās pētījumu metodes patiesajām iespējām, ko parasti ierobežo informācijas trūkums par atlikušā plaušu tilpuma (RLV), funkcionālās atlikušās ietilpības (FRC) un kopējās plaušu ietilpības (TLC) vērtībām, kas neļauj veikt pilnīgu TLC struktūras analīzi. Vienlaikus spirogrāfija ļauj iegūt vispārēju priekšstatu par ārējās elpošanas stāvokli, jo īpaši:

1. identificēt plaušu dzīvotspējas (VC) samazināšanos;
2. identificēt traheobronhiālās caurlaidības pārkāpumus un izmantot mūsdienīgu plūsmas-tilpuma cilpas datorizētu analīzi - obstruktīvā sindroma attīstības agrīnākajos posmos;
3. lai identificētu ierobežojošus plaušu ventilācijas traucējumus gadījumos, kad tie nav apvienoti ar traucētu bronhu caurlaidību.

Mūsdienu datorizētā spirogrāfija ļauj iegūt ticamu un pilnīgu informāciju par bronhoobstruktīvā sindroma klātbūtni. Vairāk vai mazāk ticama ierobežojošu ventilācijas traucējumu noteikšana, izmantojot spirogrāfisko metodi (neizmantojot gāzu analīzes metodes OEL struktūras novērtēšanai), ir iespējama tikai relatīvi vienkāršos, klasiskos plaušu elastības traucējumu gadījumos, kad tie nav apvienoti ar bronhu caurlaidības traucējumiem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obstruktīva sindroma diagnoze

Obstruktīva sindroma galvenā spirogrāfiskā pazīme ir piespiedu izelpas palēnināšanās elpceļu pretestības palielināšanās dēļ. Reģistrējot klasisko spirogrammu, piespiedu izelpas līkne izstiepjas, un tādi rādītāji kā FEV1 un Tiffno indekss (FEV1/FVC) samazinās. VC vai nu nemainās, vai samazinās nedaudz.

Uzticamāka bronhu obstruktīvā sindroma pazīme ir Tiffeneau indeksa (FEV1/FVC) samazināšanās, jo FEV1 absolūtā vērtība var samazināties ne tikai bronhu obstrukcijas gadījumā, bet arī ierobežojošu traucējumu gadījumā, jo proporcionāli samazinās visi plaušu tilpumi un ietilpības, tostarp FEV1 un FVC.

Jau obstruktīvā sindroma attīstības sākumposmā aprēķinātais vidējā tilpuma ātruma rādītājs samazinās līdz 25–75% no FVC (SOC25–75%) – O" ir visjutīgākais spirogrāfiskais indikators, kas norāda uz elpceļu pretestības palielināšanos pirms citiem. Tomēr tā aprēķināšanai nepieciešami diezgan precīzi manuāli FVC līknes dilstošā ceļa mērījumi, kas ne vienmēr ir iespējams, izmantojot klasisko spirogrammu.

Precīzākus un ticamākus datus var iegūt, analizējot plūsmas-tilpuma cilpu, izmantojot modernas datorspirogrāfijas sistēmas. Obstruktīviem traucējumiem pievienojas izmaiņas plūsmas-tilpuma cilpas pārsvarā izelpas daļā. Ja lielākajai daļai veselīgu cilvēku šī cilpas daļa atgādina trīsstūri ar gandrīz lineāru tilpuma gaisa plūsmas ātruma samazināšanos izelpas laikā, tad pacientiem ar bronhu caurlaidības traucējumiem tiek novērota savdabīga cilpas izelpas daļas "noslīdēšana" un tilpuma gaisa plūsmas ātruma samazināšanās pie visām plaušu tilpuma vērtībām. Bieži vien plaušu tilpuma palielināšanās dēļ cilpas izelpas daļa tiek nobīdīta pa kreisi.

Samazinās šādi spirogrāfiskie parametri: FEV1, FEV1/FVC, maksimālais izelpas plūsmas ātrums (PEF ₎, MEF25% (MEF25), MEF50% (MEF50), MEF75% (MEF75) un FEF25-75%.

Plaušu vitālā kapacitāte (VK) var palikt nemainīga vai samazināties pat bez vienlaicīgiem ierobežojošiem traucējumiem. Ir svarīgi arī novērtēt izelpas rezerves tilpuma (ERV ₎ vērtību, kas obstruktīva sindroma gadījumā dabiski samazinās, īpaši bronhu agrīnas izelpas slēgšanās (kolapsa) gadījumā.

Pēc dažu pētnieku domām, plūsmas-tilpuma cilpas izelpas daļas kvantitatīvā analīze ļauj iegūt priekšstatu arī par lielo vai mazo bronhu dominējošo sašaurināšanos. Tiek uzskatīts, ka lielo bronhu obstrukciju raksturo piespiedu izelpas tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās galvenokārt cilpas sākuma daļā, kā rezultātā strauji samazinās tādi rādītāji kā maksimālais tilpuma plūsmas ātrums (PVF) un maksimālais tilpuma plūsmas ātrums pie 25% no FVC (MEF25). Tajā pašā laikā samazinās arī gaisa tilpuma plūsmas ātrums izelpas vidū un beigās (MEF50% un MEF75%), bet mazākā mērā nekā MEF _exp un MEF25%. Savukārt, mazo bronhu obstrukcijas gadījumā galvenokārt tiek konstatēts MEF50% un MEF75% samazinājums, savukārt MEF _exp ir normāls vai nedaudz samazināts, un MEF25% ir mēreni samazināts.

Tomēr jāuzsver, ka šie noteikumi pašlaik šķiet diezgan pretrunīgi un tos nevar ieteikt plašai klīniskajai praksei. Jebkurā gadījumā ir vairāk pamatu uzskatīt, ka nevienmērīgais tilpuma gaisa plūsmas ātruma samazinājums piespiedu izelpas laikā drīzāk atspoguļo bronhu obstrukcijas pakāpi, nevis tās lokalizāciju. Bronhu sašaurināšanās agrīnās stadijas pavada izelpas gaisa plūsmas palēnināšanās izelpas beigās un vidū (MEF50%, MEF75%, SEF25-75% samazinājums ar nedaudz mainītām MEF25%, FEV1/FVC un PEF vērtībām), savukārt smagas bronhu obstrukcijas gadījumā novērojama relatīvi proporcionāla visu ātruma indeksu samazināšanās, tostarp Tifenau indeksa (FEV1/FVC), PEF un MEF25%.

Interesanta ir augšējo elpceļu (balsenes, trahejas) obstrukcijas diagnostika, izmantojot datorspirogrāfus. Pastāv trīs šādu obstrukcijas veidi:

1. fiksēts šķērslis;
2. mainīga ekstratorakāla obstrukcija;
3. mainīga intratorakāla obstrukcija.

Fiksētas augšējo elpceļu obstrukcijas piemērs ir traheostomijas stenoze. Šādos gadījumos elpošana notiek caur stingru, relatīvi šauru caurulīti, kuras lūmens nemainās ieelpas un izelpas laikā. Šāds fiksēts obstrukcija ierobežo gaisa plūsmu gan ieelpas, gan izelpas laikā. Tāpēc līknes izelpas daļa pēc formas atgādina ieelpas daļu; ieelpas un izelpas tilpuma ātrumi ir ievērojami samazināti un gandrīz vienādi.

Tomēr klīnikā bieži sastopami divi augšējo elpceļu mainīgas obstrukcijas varianti, kad ieelpas vai izelpas laikā mainās balsenes vai trahejas lūmens, kas attiecīgi noved pie ieelpas vai izelpas gaisa plūsmas selektīva ierobežojuma.

Mainīga ekstratorakāla obstrukcija tiek novērota dažādos balsenes stenozes veidos (balss saišu tūska, audzējs u. c.). Kā zināms, elpošanas kustību laikā ekstratorakālo elpceļu, īpaši sašaurinātu, lūmens ir atkarīgs no intratraheālā un atmosfēras spiediena attiecības. Ieelpas laikā spiediens trahejā (kā arī intraalveolārais un intrapleirālais spiediens) kļūst negatīvs, t. i., zemāks par atmosfēras spiedienu. Tas veicina ekstratorakālo elpceļu lūmena sašaurināšanos un ieelpas gaisa plūsmas ievērojamu ierobežošanu, kā arī plūsmas-tilpuma cilpas ieelpas daļas samazināšanos (saplacināšanos). Forsētas izelpas laikā intratraheālais spiediens kļūst ievērojami augstāks par atmosfēras spiedienu, kā dēļ elpceļu diametrs tuvojas normālam, un plūsmas-tilpuma cilpas izelpas daļa maz mainās. Mainīga augšējo elpceļu intratorakāla obstrukcija tiek novērota trahejas audzēju un trahejas membrānas daļas diskinēzijas gadījumā. Krūšu kurvja elpceļu priekškambara diametru lielā mērā nosaka intratraheālā un intrapleirālā spiediena attiecība. Forsētas izelpas laikā, kad intrapleirālais spiediens ievērojami palielinās, pārsniedzot spiedienu trahejā, intratorakālie elpceļi sašaurinās un attīstās to obstrukcija. Ieelpas laikā spiediens trahejā nedaudz pārsniedz negatīvo intrapleirālo spiedienu, un trahejas sašaurināšanās pakāpe samazinās.

Tādējādi, mainīgas intratorakālās augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā izelpas laikā gaisa plūsma tiek selektīvi ierobežota un cilpas ieelpas daļa saplacināta. Tās ieelpas daļa paliek gandrīz nemainīga.

Ar mainīgu augšējo elpceļu ekstratorakālu obstrukciju selektīvs tilpuma gaisa plūsmas ātruma ierobežojums tiek novērots galvenokārt ieelpošanas laikā, bet ar intratorakālu obstrukciju - izelpas laikā.

Jāatzīmē arī, ka klīniskajā praksē gadījumi, kad augšējo elpceļu lūmena sašaurināšanās ir saistīta ar tikai ieelpas vai tikai izelpas cilpas daļas saplacināšanos, ir diezgan reti. Parasti gaisa plūsmas ierobežojums tiek atklāts abās elpošanas fāzēs, lai gan vienas no tām laikā šis process ir daudz izteiktāks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ierobežojošu traucējumu diagnostika

Ierobežojošiem plaušu ventilācijas traucējumiem pievienojas plaušu piepildīšanas ar gaisu ierobežojums plaušu elpošanas virsmas samazināšanās, plaušu daļas izslēgšanas no elpošanas, plaušu un krūškurvja elastīgo īpašību samazināšanās, kā arī plaušu audu stiepšanās spējas samazināšanās (iekaisuma vai hemodinamiska plaušu tūska, masīva pneimonija, pneimokonioze, pneimoskleroze utt.). Tajā pašā laikā, ja ierobežojošie traucējumi netiek apvienoti ar iepriekš aprakstītajiem bronhu caurlaidības traucējumiem, elpceļu pretestība parasti nepalielinās.

Klasiskās spirogrāfijas atklāto ierobežojošo ventilācijas traucējumu galvenās sekas ir gandrīz proporcionāls vairuma plaušu tilpumu un ietilpību samazinājums: RV, VC, RO _in, RO _exp, FEV, FEV1 utt. Svarīgi, ka atšķirībā no obstruktīvā sindroma FEV1 samazināšanās nav saistīta ar FEV1/FVC attiecības samazināšanos. Šis rādītājs paliek normas robežās vai pat nedaudz palielinās, jo VC samazinās nozīmīgāk.

Datorspirogrāfijā plūsmas-tilpuma līkne ir normālās līknes samazināta kopija, kas nobīdīta pa labi kopējā plaušu tilpuma samazinājuma dēļ. Izelpas plūsmas FEV1 maksimālais tilpuma ātrums (PVR) ir samazināts, lai gan FEV1/FVC attiecība ir normāla vai palielināta. Ierobežotas plaušu izplešanās un attiecīgi to elastīgās vilkmes samazināšanās dēļ plūsmas rādītāji (piemēram, PVR25-75%, MVR50%, MVR75%) dažos gadījumos var būt samazināti arī tad, ja nav elpceļu obstrukcijas.

Svarīgākie ierobežojošu ventilācijas traucējumu diagnostikas kritēriji, kas ļauj tos droši atšķirt no obstruktīviem traucējumiem, ir:

1. gandrīz proporcionāls plaušu tilpumu un ietilpību samazinājums, ko mēra ar spirogrāfiju, kā arī plūsmas indikatori un attiecīgi normāla vai nedaudz mainīta plūsmas-tilpuma cilpas līknes forma, kas nobīdīta pa labi;
2. normāla vai pat paaugstināta Tifenau indeksa (FEV1/FVC) vērtība;
3. _{Ieelpas rezerves tilpuma (IRV )} samazinājums ir gandrīz proporcionāls izelpas rezerves tilpumam (ERV ₎.

Vēlreiz jāuzsver, ka pat "tīru" ierobežojošu ventilācijas traucējumu diagnosticēšanā nevar paļauties tikai uz VCF samazināšanos, jo arī šis rādītājs smaga obstruktīva sindroma gadījumā var ievērojami samazināties. Uzticamākas diferenciāldiagnostikas pazīmes ir plūsmas-tilpuma līknes izelpas daļas formas izmaiņu neesamība (īpaši normālas vai palielinātas FEV1/FVC vērtības), kā arī proporcionāla PO _in un PO _out samazināšanās.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kopējās plaušu tilpuma (TLC) struktūras noteikšana

Kā jau minēts iepriekš, klasiskās spirogrāfijas metodes, kā arī plūsmas-tilpuma līknes datorizēta apstrāde ļauj iegūt priekšstatu tikai par izmaiņām piecos no astoņiem plaušu tilpumiem un kapacitātēm (VO2, ROin, ROout, VC, Evd vai attiecīgi VT, IRV, ERV, VC un 1C), kas ļauj novērtēt galvenokārt obstruktīvo plaušu ventilācijas traucējumu pakāpi. Restriktīvus traucējumus var droši diagnosticēt tikai tad, ja tie nav kombinēti ar traucētu bronhu caurlaidību, t.i., ja nav jauktu plaušu ventilācijas traucējumu. Tomēr medicīnas praksē šādi jaukti traucējumi ir visbiežāk sastopami (piemēram, hroniska obstruktīva bronhīta vai bronhiālās astmas gadījumā, ko sarežģī emfizēma un pneimoskleroze utt.). Šādos gadījumos plaušu ventilācijas traucējumu mehānismus var identificēt, tikai analizējot OEL struktūru.

Lai atrisinātu šo problēmu, nepieciešams izmantot papildu metodes funkcionālās atlikušās ietilpības (FRC) noteikšanai un aprēķināt atlikušo plaušu tilpumu (RV) un kopējo plaušu ietilpību (TLC). Tā kā FRC ir gaisa daudzums, kas paliek plaušās pēc maksimālas izelpas, to mēra tikai ar netiešām metodēm (gāzu analīzi vai visa ķermeņa pletismogrāfiju).

Gāzu analītisko metožu princips ir tāds, ka plaušās tiek ievadīts vai nu inertais hēlijs (atšķaidīšanas metode), vai arī alveolu gaisā esošais slāpeklis tiek izskalots, piespiežot pacientu elpot tīru skābekli. Abos gadījumos FRC tiek aprēķināts, pamatojoties uz gāzes galīgo koncentrāciju (RF Schmidt, G. Thews).

Hēlija atšķaidīšanas metode. Ir zināms, ka hēlijs ir organismam inerta un nekaitīga gāze, kas praktiski neiziet cauri alveolu-kapilāru membrānai un nepiedalās gāzu apmaiņā.

Atšķaidīšanas metode balstās uz hēlija koncentrācijas mērīšanu slēgtā spirometra traukā pirms un pēc gāzes sajaukšanas ar plaušu tilpumu. Slēgts spirometrs ar zināmu tilpumu (Vsp ₎ ir piepildīts ar gāzes maisījumu, kas sastāv no skābekļa un hēlija. Ir zināms arī hēlija aizņemtais tilpums (Vsp ₎ un tā sākotnējā koncentrācija (FHe1). Pēc mierīgas izelpas pacients sāk elpot no spirometra, un hēlijs ir vienmērīgi sadalīts starp plaušu tilpumu (FRC) un spirometra tilpumu (Vsp ₎. Pēc dažām minūtēm hēlija koncentrācija vispārējā sistēmā ("spirometrs-plaušas") samazinās (FHe2 ₎.

Slāpekļa izskalošanas metode. Šajā metodē spirometrs tiek piepildīts ar skābekli. Pacients vairākas minūtes ieelpo spirometra slēgtajā ķēdē, un tiek mērīts izelpotā gaisa (gāzes) tilpums, sākotnējais slāpekļa saturs plaušās un tā galīgais saturs spirometrā. FRC tiek aprēķināts, izmantojot vienādojumu, kas līdzīgs hēlija atšķaidīšanas metodes vienādojumam.

Abu iepriekš minēto FRC (fluorescences rezonanses indeksa) noteikšanas metožu precizitāte ir atkarīga no gāzu sajaukšanās pilnīguma plaušās, kas veseliem cilvēkiem notiek dažu minūšu laikā. Tomēr dažu slimību gadījumā, ko pavada izteikta ventilācijas nevienmērība (piemēram, obstruktīvas plaušu patoloģijas gadījumā), gāzes koncentrācijas līdzsvarošanās prasa ilgu laiku. Šādos gadījumos FRC (fluorescences rezonanses indeksa) mērīšana, izmantojot aprakstītās metodes, var būt neprecīza. Tehniski sarežģītākajai visa ķermeņa pletismogrāfijas metodei nav šo trūkumu.

Pilna ķermeņa pletizmogrāfija. Pilna ķermeņa pletizmogrāfija ir viena no informatīvākajām un sarežģītākajām pētījumu metodēm, ko izmanto pulmonoloģijā, lai noteiktu plaušu tilpumus, traheobronhiālo pretestību, plaušu audu un krūškurvja elastīgās īpašības un novērtētu dažus citus plaušu ventilācijas parametrus.

Integrālais pletismogrāfs ir hermētiski noslēgta kamera ar tilpumu 800 l, kurā pacients tiek brīvi ievietots. Pacients elpo caur pneimotahogrāfa cauruli, kas savienota ar šļūteni, kas atvērta atmosfērai. Šļūtenei ir vārsts, kas ļauj gaisa plūsmai automātiski aizvērties īstajā brīdī. Īpaši barometriskie sensori mēra spiedienu kamerā (Pcam) un mutes dobumā (Pmouth). Pēdējais, kad šļūtenes vārsts ir aizvērts, ir vienāds ar intraalveolāro spiedienu. Pneimotahogrāfs ļauj noteikt gaisa plūsmu (V).

Integrālā pletismogrāfa darbības princips ir balstīts uz Boila-Moriosta likumu, saskaņā ar kuru nemainīgā temperatūrā spiediena (P) un gāzes tilpuma (V) attiecība paliek nemainīga:

P1xV1 = P2xV2, kur P1 ir sākotnējais gāzes spiediens, V1 ir sākotnējais gāzes tilpums, P2 ir spiediens pēc gāzes tilpuma mainīšanas, V2 ir tilpums pēc gāzes spiediena mainīšanas.

Pacients, atrodoties pletismogrāfa kamerā, mierīgi ieelpo un izelpo, pēc tam (FRC līmenī) šļūtenes vārsts tiek aizvērts, un subjekts mēģina "ieelpot" un "izelpot" ("elpošanas" manevrs). Šī "elpošanas" manevra laikā mainās intraalveolārais spiediens, un spiediens pletismogrāfa slēgtajā kamerā mainās apgriezti proporcionāli. Mēģinot "ieelpot" ar aizvērtu vārstu, palielinās krūškurvja tilpums, kas, no vienas puses, noved pie intraalveolārā spiediena samazināšanās un, no otras puses, pie atbilstoša spiediena palielināšanās pletismogrāfa kamerā (Pcam ₎. Un otrādi, mēģinot "izelpot", alveolārais spiediens palielinās, un krūškurvja tilpums un spiediens kamerā samazinās.

Tādējādi visa ķermeņa pletismogrāfijas metode ļauj ar augstu precizitāti aprēķināt intratorakālo gāzu tilpumu (ITG), kas veseliem indivīdiem diezgan precīzi atbilst plaušu funkcionālās atlikušās ietilpības (FRC jeb CS) vērtībai; starpība starp ITG un FRC parasti nepārsniedz 200 ml. Tomēr jāatceras, ka bronhu caurlaidības traucējumu un dažu citu patoloģisku stāvokļu gadījumā ITG var ievērojami pārsniegt patieso FRC vērtību neventilēto un slikti ventilēto alveolu skaita palielināšanās dēļ. Šādos gadījumos ieteicams veikt kombinētu pētījumu, izmantojot visa ķermeņa pletismogrāfijas metodes gāzu analīzes metodes. Starp citu, atšķirība starp ITG un FRC ir viens no svarīgākajiem nevienmērīgas plaušu ventilācijas rādītājiem.

Rezultātu interpretācija

Galvenais ierobežojošu plaušu ventilācijas traucējumu klātbūtnes kritērijs ir ievērojams OLC samazinājums. Ar "tīru" ierobežojumu (bez kombinācijas ar bronhu obstrukciju) OLC struktūra būtiski nemainās vai arī tiek novērots zināms OLC/OLC attiecības samazinājums. Ja ierobežojošie traucējumi rodas uz bronhu caurlaidības traucējumu fona (jaukta tipa ventilācijas traucējumi), līdz ar izteiktu OLC samazināšanos tiek novērotas būtiskas tā struktūras izmaiņas, kas raksturīgas bronhu obstruktīvajam sindromam: OLC/OLC palielināšanās (vairāk nekā 35%) un FRC/OLC (vairāk nekā 50%). Abu ierobežojošo traucējumu veidu gadījumā VC ir ievērojami samazināts.

Tādējādi VC struktūras analīze ļauj diferencēt visus trīs ventilācijas traucējumu variantus (obstruktīvu, ierobežojošu un jauktu), savukārt tikai spirogrāfisko indikatoru novērtējums neļauj droši atšķirt jaukto variantu no obstruktīvā, kam seko VC samazināšanās.

Obstruktīva sindroma galvenais kritērijs ir OEL struktūras izmaiņas, jo īpaši OEL/OEL palielināšanās (vairāk nekā 35%) un FRC/OEL (vairāk nekā 50%). "Tīriem" ierobežojošiem traucējumiem (bez kombinācijas ar obstrukciju) visizplatītākā ir OEL samazināšanās bez izmaiņām tā struktūrā. Jaukta tipa ventilācijas traucējumiem raksturīga ievērojama OEL samazināšanās un OEL/OEL un FRC/OEL attiecību palielināšanās.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nevienmērīgas plaušu ventilācijas noteikšana

Veselam cilvēkam plaušu dažādu daļu ventilācijā ir zināma fizioloģiska nevienmērība, ko izraisa elpceļu un plaušu audu mehānisko īpašību atšķirības, kā arī tā sauktā vertikālā pleiras spiediena gradienta klātbūtne. Ja pacients atrodas vertikālā stāvoklī, izelpas beigās pleiras spiediens plaušu augšdaļās ir negatīvāks nekā apakšējās (bazālajās) daļās. Starpība var sasniegt 8 cm ūdens staba. Tāpēc pirms nākamās ieelpas sākuma plaušu virsotnes alveolas ir vairāk izstieptas nekā apakšējo bazālo daļu alveolas. Šajā sakarā ieelpas laikā bazālo daļu alveolās nonāk lielāks gaisa tilpums.

Plaušu apakšējo bazālo daļu alveolas parasti tiek ventilētas labāk nekā apikālās zonas, kas ir saistīts ar vertikāla intrapleirāla spiediena gradienta klātbūtni. Tomēr parasti šāda nevienmērīga ventilācija nav saistīta ar ievērojamu gāzu apmaiņas traucējumu, jo asins plūsma plaušās ir arī nevienmērīga: bazālās daļas tiek perfuzētas labāk nekā apikālās.

Dažu elpceļu slimību gadījumā ventilācijas nevienmērības pakāpe var ievērojami palielināties. Visbiežāk sastopamie šādas patoloģiskas ventilācijas nevienmērības cēloņi ir:

• Slimības, ko pavada nevienmērīga elpceļu pretestības palielināšanās (hronisks bronhīts, bronhiālā astma).
• Slimības ar nevienlīdzīgu plaušu audu reģionālo elastību (plaušu emfizēma, pneimoskleroze).
• Plaušu audu iekaisums (fokālā pneimonija).
• Slimības un sindromi, kas apvienoti ar lokālu alveolu paplašināšanās ierobežojumu (ierobežojošu) - eksudatīvs pleirīts, hidrotorakss, pneimoskleroze utt.

Bieži vien dažādi cēloņi tiek kombinēti. Piemēram, hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā, ko sarežģī emfizēma un pneimoskleroze, attīstās reģionāli bronhu caurlaidības un plaušu audu elastības traucējumi.

Ar nevienmērīgu ventilāciju ievērojami palielinās fizioloģiskā mirušā telpa, kurā gāzu apmaiņa nenotiek vai ir novājināta. Tas ir viens no elpošanas mazspējas attīstības iemesliem.

Plaušu ventilācijas nevienmērīguma novērtēšanai visbiežāk izmanto gāzu analītiskās un barometriskās metodes. Tādējādi vispārēju priekšstatu par plaušu ventilācijas nevienmērīgumu var iegūt, piemēram, analizējot hēlija sajaukšanās (atšķaidīšanas) līknes vai slāpekļa izskalošanos, ko izmanto FRC mērīšanai.

Veseliem cilvēkiem hēlijs trīs minūšu laikā sajaucas ar alveolu gaisu vai izskalo no tā slāpekli. Bronhu obstrukcijas gadījumā strauji palielinās slikti ventilēto alveolu skaits (tilpums), kā dēļ ievērojami palielinās sajaukšanās (vai skalošanas) laiks (līdz 10–15 minūtēm), kas liecina par nevienmērīgu plaušu ventilāciju.

Precīzākus datus var iegūt, izmantojot vienreizējas ieelpas slāpekļa izskalošanās testu. Pacients izelpo, cik vien iespējams, un pēc tam pēc iespējas dziļāk ieelpo tīru skābekli. Pēc tam viņš lēnām izelpo slēgtā spirogrāfa sistēmā, kas aprīkota ar ierīci slāpekļa koncentrācijas noteikšanai (azotogrāfu). Visas izelpas laikā nepārtraukti tiek mērīts izelpotā gāzu maisījuma tilpums un noteikta mainīgā slāpekļa koncentrācija izelpotajā gāzu maisījumā, kas satur alveolāro slāpekli.

Slāpekļa izskalošanās līkne sastāv no 4 fāzēm. Izelpas pašā sākumā spirogrāfā nonāk gaiss no augšējiem elpceļiem, kas 100% sastāv no skābekļa, ar kuru tie tika piepildīti iepriekšējās ieelpas laikā. Slāpekļa saturs šajā izelpotās gāzes daļā ir nulle.

Otro fāzi raksturo straujš slāpekļa koncentrācijas pieaugums, ko izraisa šīs gāzes izskalošanās no anatomiskās mirušās telpas.

Garās trešās fāzes laikā tiek reģistrēta slāpekļa koncentrācija alveolu gaisā. Veseliem cilvēkiem šī līknes fāze ir plakana - plato (alveolu plato) formā. Nevienmērīgas ventilācijas gadījumā šajā fāzē slāpekļa koncentrācija palielinās gāzes izskalošanas dēļ no slikti ventilētām alveolām, kuras tiek iztukšotas pēdējās. Tādējādi, jo lielāks ir slāpekļa izskalošanās līknes pieaugums trešās fāzes beigās, jo izteiktāka ir plaušu ventilācijas nevienmērība.

Slāpekļa izskalošanās līknes ceturtā fāze ir saistīta ar plaušu bazālo daļu mazo elpceļu izelpas slēgšanu un gaisa plūsmu galvenokārt no plaušu apikālajām daļām, kurās alveolārajā gaisā ir augstākas koncentrācijas slāpeklis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ventilācijas-perfūzijas attiecības novērtējums

Gāzu apmaiņa plaušās ir atkarīga ne tikai no vispārējās ventilācijas līmeņa un tās nevienmērīguma pakāpes dažādās orgāna daļās, bet arī no ventilācijas un perfūzijas attiecības alveolu līmenī. Tāpēc ventilācijas-perfūzijas attiecības (VPR) vērtība ir viena no svarīgākajām elpošanas orgānu funkcionālajām īpašībām, kas galu galā nosaka gāzu apmaiņas līmeni.

Parasti VPO plaušās kopumā ir 0,8–1,0. Kad VPO samazinās zem 1,0, slikti ventilētu plaušu zonu perfūzija izraisa hipoksēmiju (samazinātu arteriālo asiņu skābekļa piegādi). VPO palielināšanās, kas lielāka par 1,0, tiek novērota, saglabājoties vai pārmērīgi ventilējot zonas, kuru perfūzija ir ievērojami samazināta, kas var izraisīt traucētu CO2 izvadīšanu – hiperkapniju.

VPO pārkāpuma iemesli:

1. Visas slimības un sindromi, kas izraisa nevienmērīgu plaušu ventilāciju.
2. Anatomisku un fizioloģisku šuntu klātbūtne.
3. Plaušu artērijas mazo zaru trombembolija.
4. Mikrocirkulācijas traucējumi un trombu veidošanās plaušu asinsrites traukos.

Kapnogrāfija. Ir ierosinātas vairākas metodes VPO pārkāpumu noteikšanai, no kurām viena no vienkāršākajām un pieejamākajām ir kapnogrāfijas metode. Tās pamatā ir nepārtraukta CO2 satura reģistrēšana izelpotās gāzes maisījumā, izmantojot īpašus gāzes analizatorus. Šīs ierīces mēra infrasarkano staru absorbciju oglekļa dioksīdā, kas iziet cauri kivetei ar izelpoto gāzi.

Analizējot kapnogrammu, parasti tiek aprēķināti trīs rādītāji:

1. alveolārās fāzes līknes slīpums (BC segments),
2. CO2 koncentrācijas vērtība izelpas beigās (C punktā),
3. funkcionālās mirušās telpas (FDS) attiecība pret paisuma tilpumu (TV) - FDS/TV.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Gāzu difūzijas noteikšana

Gāzu difūzija caur alveolu-kapilāru membrānu pakļaujas Fika likumam, saskaņā ar kuru difūzijas ātrums ir tieši proporcionāls:

1. gāzu (O2 un CO2) parciālā spiediena gradients abās membrānas pusēs (P1 - P2) un
2. alveolu-kailāro membrānas difūzijas kapacitāte (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), kur VG ir gāzes pārneses ātrums (C) caur alveolu-kapilāro membrānu, Dm ir membrānas difūzijas spēja, P1 - P2 ir gāzu parciālā spiediena gradients abās membrānas pusēs.

Lai aprēķinātu plaušu skābekļa difūzijas kapacitāti, nepieciešams izmērīt 62 (VO2) absorbciju _unO2 parciālā spiediena vidējo gradientu. VO2 _vērtības mēra, izmantojot atvērta vai slēgta tipa spirogrāfu. Sarežģītākas gāzu analīzes metodes tiek izmantotas, lai noteiktu skābekļa parciālā spiediena gradientu (P1 P2 _{), jo klīniskos apstākļos ir grūti izmērīt O2 parciālo spiedienuplaušu} kapilāros.

Plaušu difūzijas kapacitātes definīcija biežāk tiek izmantota O2 _, bet gan oglekļa monoksīdam (CO). Tā kā CO saistās ar hemoglobīnu 200 reizes aktīvāk nekā skābeklis, tā koncentrāciju plaušu kapilāru asinīs var neņemt vērā. Tad, lai noteiktu DlCO, pietiek izmērīt CO caurplūdes ātrumu caur alveolu-kapilāru membrānu un gāzes spiedienu alveolu gaisā.

Klīnikā visplašāk tiek izmantota vienas elpas metode. Subjekts ieelpo gāzes maisījumu ar nelielu CO un hēlija saturu, un dziļas elpas augstumā 10 sekundes aiztur elpu. Pēc tam, izelpotās gāzes sastāvu nosaka, izmērot CO un hēlija koncentrāciju, un aprēķina plaušu CO difūzijas kapacitāti.

Parasti DlСО, normalizēts attiecībā pret ķermeņa laukumu, ir 18 ml/min/mm Hg/m2. Plaušu skābekļa difūzijas kapacitāti (DlО2) aprēķina, reizinot DlСО ar koeficientu 1,23.

Visbiežāk sastopamās slimības, kas izraisa plaušu difūzijas spējas samazināšanos, ir šādas.

• Plaušu emfizēma (alveolu-kapilāru kontakta virsmas laukuma un kapilāro asiņu tilpuma samazināšanās dēļ).
• Slimības un sindromi, ko pavada difūzs plaušu parenhīmas bojājums un alveolu-kapilāru membrānas sabiezējums (masīva pneimonija, iekaisīga vai hemodinamiska plaušu tūska, difūza pneimoskleroze, alveolīts, pneimokonioze, cistiskā fibroze utt.).
• Slimības, ko pavada plaušu kapilārā gultnes bojājumi (vaskulīts, plaušu artērijas mazo zaru embolija utt.).

Lai pareizi interpretētu plaušu difūzijas kapacitātes izmaiņas, jāņem vērā hematokrīta indekss. Hematokrīta palielināšanās policitēmijas un sekundārās eritrocitozes gadījumā ir saistīta ar plaušu difūzijas kapacitātes palielināšanos, bet samazināšanās anēmijas gadījumā - ar tās samazināšanos.

[ 43 ], [ 44 ]

Elpceļu pretestības mērīšana

Elpceļu pretestības mērīšana ir diagnostiski svarīgs plaušu ventilācijas parametrs. Ieelpas laikā gaiss pārvietojas pa elpceļiem spiediena gradienta ietekmē starp mutes dobumu un alveolām. Ieelpas laikā krūškurvja paplašināšanās noved pie vitripleurālā un attiecīgi arī intraalveolārā spiediena samazināšanās, kas kļūst zemāks par spiedienu mutes dobumā (atmosfēras). Tā rezultātā gaisa plūsma tiek novirzīta plaušās. Izelpas laikā plaušu un krūškurvja elastīgās vilces darbība ir vērsta uz intraalveolārā spiediena palielināšanu, kas kļūst augstāks par spiedienu mutes dobumā, kā rezultātā rodas pretēja gaisa plūsma. Tādējādi spiediena gradients (∆P) ir galvenais spēks, kas nodrošina gaisa pārnesi caur elpceļiem.

Otrais faktors, kas nosaka gāzes plūsmas lielumu caur elpceļiem, ir aerodinamiskā pretestība (Raw), kas, savukārt, ir atkarīga no elpceļu klīrensa un garuma, kā arī no gāzes viskozitātes.

Tilpuma gaisa plūsmas ātruma lielums atbilst Puaseja likumam: V = ∆P / Raw, kur

• V - laminārās gaisa plūsmas tilpuma ātrums;
• ∆P - spiediena gradients mutes dobumā un alveolās;
• Neapstrādāta - elpceļu aerodinamiskā pretestība.

No tā izriet, ka, lai aprēķinātu elpceļu aerodinamisko pretestību, vienlaikus jāizmēra starpība starp spiedienu mutes dobumā alveolās (∆P), kā arī tilpuma gaisa plūsmas ātrumu.

Pamatojoties uz šo principu, ir vairākas metodes Neapstrādātas vielas noteikšanai:

• visa ķermeņa pletizmogrāfijas metode;
• Gaisa plūsmas bloķēšanas metode.

Asins gāzu un skābju-bāzes līdzsvara noteikšana

Galvenā akūtas elpošanas mazspējas diagnostikas metode ir arteriālo asiņu gāzu izpēte, kas ietver PaO2, PaCO2 un pH mērīšanu. Ir iespējams arī izmērīt hemoglobīna piesātinājumu ar skābekli (skābekļa piesātinājums) un dažus citus parametrus, jo īpaši buferbāzu (BB), standarta bikarbonāta (SB) saturu un bāzu pārpalikuma (deficīta) vērtību (BE).

PaO2 un PaCO2 indikatori visprecīzāk raksturo plaušu spēju piesātināt asinis ar skābekli (skābekļa piesātināšana) un izvadīt ogļskābo gāzi (ventilācija). Pēdējo funkciju nosaka arī pH un BE vērtības.

Lai noteiktu asiņu gāzu sastāvu pacientiem ar akūtu elpošanas mazspēju intensīvās terapijas nodaļās, tiek izmantota sarežģīta invazīva tehnika, kuras laikā arteriālās asinis tiek iegūtas, punkcionējot lielu artēriju. Biežāk tiek punkcionēta radiālā artērija, jo komplikāciju risks ir mazāks. Rokai ir laba kolaterālā asins plūsma, ko veic elkoņa kaula artērija. Tādēļ, pat ja radiālā artērija tiek bojāta punkcijas vai arteriālā katetra lietošanas laikā, asinsapgāde rokai tiek saglabāta.

Indikācijas radiālās artērijas punkcijas un arteriālā katetra uzstādīšanai ir:

• nepieciešamība bieži mērīt arteriālo asiņu gāzu sastāvu;
• smaga hemodinamiska nestabilitāte akūtas elpošanas mazspējas fonā un nepieciešamība pastāvīgi uzraudzīt hemodinamiskos parametrus.

Negatīvs Allena tests ir kontrindikācija katetra ievietošanai. Lai veiktu testu, ar pirkstiem saspiež elkoņa kaula un radiālās kaula artērijas, lai apturētu arteriālo asins plūsmu; pēc brīža roka kļūst bāla. Pēc tam elkoņa kaula artērija tiek atbrīvota, turpinot saspiest radiālo kaulu. Parasti rokas krāsa ātri atjaunojas (5 sekunžu laikā). Ja tas nenotiek, roka paliek bāla, tiek diagnosticēta elkoņa kaula artērijas nosprostojums, testa rezultāts tiek uzskatīts par negatīvu un radiālās artērijas punkcija netiek veikta.

Ja testa rezultāts ir pozitīvs, pacienta plauksta un apakšdelms tiek imobilizēti. Pēc operācijas lauka sagatavošanas radiālās artērijas distālajās daļās tiek palpēts pulss uz radiālās artērijas, šajā vietā tiek ievadīta anestēzija un artērija tiek punkcionēta 45° leņķī. Katetru virza uz augšu, līdz adatā parādās asinis. Adata tiek izņemta, atstājot katetru artērijā. Lai novērstu pārmērīgu asiņošanu, radiālās artērijas proksimālo daļu 5 minūtes piespiež ar pirkstu. Katetru piestiprina pie ādas ar zīda šuvēm un pārklāj ar sterilu pārsēju.

Komplikācijas (asiņošana, artērijas nosprostojums ar trombu un infekcija) katetra ievietošanas laikā ir relatīvi reti sastopamas.

Asinis analīzei vēlams savākt stikla, nevis plastmasas šļircē. Ir svarīgi, lai asins paraugs nenonāktu saskarē ar apkārtējo gaisu, t.i., asins savākšana un transportēšana jāveic anaerobos apstākļos. Pretējā gadījumā apkārtējā gaisa iekļūšana asins paraugā noved pie PaO2 līmeņa noteikšanas.

Asins gāzu noteikšana jāveic ne vēlāk kā 10 minūtes pēc arteriālo asiņu ņemšanas. Pretējā gadījumā notiekošie vielmaiņas procesi asins paraugā (ko galvenokārt ierosina leikocītu aktivitāte) būtiski maina asins gāzu noteikšanas rezultātus, samazinot PaO2 un pH līmeni un palielinot PaCO2. Īpaši izteiktas izmaiņas novērojamas leikēmijas un izteiktas leikocitozes gadījumā.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Skābju-bāzes līdzsvara novērtēšanas metodes

Asins pH mērīšana

Asins plazmas pH vērtību var noteikt ar divām metodēm:

• Indikatoru metode balstās uz dažu vāju skābju vai bāzu, ko izmanto kā indikatorus, īpašību disociēties noteiktās pH vērtībās, tādējādi mainot krāsu.
• PH metrijas metode ļauj precīzāk un ātrāk noteikt ūdeņraža jonu koncentrāciju, izmantojot īpašus polarogrāfiskus elektrodus, uz kuru virsmas, iegremdējot šķīdumā, rodas potenciāla starpība atkarībā no pētāmās vides pH.

Viens no elektrodiem ir aktīvais jeb mērīšanas elektrods, kas izgatavots no cēlmetāla (platīna vai zelta). Otrs (atsauces) elektrods kalpo kā salīdzināšanas elektrods. Platīna elektrodu no pārējās sistēmas atdala stikla membrāna, kas laiž cauri tikai ūdeņraža jonus (H ⁺ ). Elektroda iekšpusē ir piepildīts ar buferšķīdumu.

Elektrodi ir iegremdēti pētāmā šķīdumā (piemēram, asinīs) un polarizēti ar strāvas avotu. Rezultātā slēgtā elektriskajā ķēdē rodas strāva. Tā kā platīna (aktīvo) elektrodu no elektrolīta šķīduma papildus atdala stikla membrāna, kas caurlaidīga tikai H ⁺ joniem, spiediens uz abām šīs membrānas virsmām ir proporcionāls asiņu pH līmenim.

Visbiežāk skābju-bāzes līdzsvaru novērtē, izmantojot Astrupa metodi microAstrup ierīcē. Tiek noteikti BB, BE un PaCO2 indeksi. Divas pētāmo arteriālo asiņu porcijas tiek līdzsvarotas ar diviem zināma sastāva gāzu maisījumiem, kas atšķiras ar CO2 parciālo spiedienu. Katrā asins porcijā tiek mērīts pH. Katras asins porcijas pH un PaCO2 vērtības nomogrammā tiek attēlotas kā divi punkti. Caur diviem nomogrammā atzīmētajiem punktiem tiek novilkta taisna līnija, līdz tā krustojas ar standarta BB un BE grafikiem, un tiek noteiktas šo indeksu faktiskās vērtības. Pēc tam tiek mērīts pētāmo asiņu pH, un uz iegūtās taisnes tiek atrasts punkts, kas atbilst šai izmērītajai pH vērtībai. Faktisko CO2 spiedienu asinīs (PaCO2) nosaka šī punkta projekcija uz ordinātu ass.

CO2 spiediena (PaCO2) tieša mērīšana

Pēdējos gados PaCO2 tiešai mērīšanai nelielā tilpumā ir izmantota polarogrāfisko elektrodu modifikācija, kas paredzēta pH mērīšanai. Abi elektrodi (aktīvais un atsauces) ir iegremdēti elektrolīta šķīdumā, ko no asinīm atdala cita membrāna, kas ir caurlaidīga tikai gāzēm, bet ne ūdeņraža joniem. CO2 molekulas, difundējot caur šo membrānu no asinīm, maina šķīduma pH. Kā minēts iepriekš, aktīvo elektrodu no NaHCO3 šķīduma papildus atdala stikla membrāna, kas ir caurlaidīga tikai H ⁺ joniem. Pēc elektrodu iegremdēšanas testa šķīdumā (piemēram, asinīs) spiediens uz abām šīs membrānas virsmām ir proporcionāls elektrolīta (NaHCO3) pH. Savukārt NaHCO3 šķīduma pH ir atkarīgs no CO2 koncentrācijas asinīs. Tādējādi spiediens ķēdē ir proporcionāls PaCO2 asinīs.

Polarogrāfisko metodi izmanto arī PaO2 noteikšanai arteriālajās asinīs.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

BE noteikšana, pamatojoties uz tiešiem pH un PaCO2 mērījumiem

Tieša pH un PaCO2 noteikšana asinīs ļauj ievērojami vienkāršot trešā skābju-bāzes līdzsvara indikatora - lieko bāzu (BE) - noteikšanas metodi. Pēdējo indikatoru var noteikt, izmantojot īpašas nomogrammas. Pēc tiešas pH un PaCO2 mērīšanas šo indikatoru faktiskās vērtības tiek attēlotas atbilstošajās nomogrammas skalās. Punkti ir savienoti ar taisnu līniju un turpinās, līdz tie krustojas ar BE skalu.

Šī skābju-bāzes līdzsvara galveno rādītāju noteikšanas metode neprasa asiņu līdzsvarošanu ar gāzes maisījumu, kā tas ir, izmantojot klasisko Astrupa metodi.

Rezultātu interpretācija

O2 un CO2 parciālais spiediens arteriālajās asinīs

PaO2 un PaCO2 vērtības kalpo kā galvenie objektīvie elpošanas mazspējas rādītāji. Veselam pieaugušajam elpošanas telpas gaisā ar skābekļa koncentrāciju 21% (FiO2 ₌ 0,21) un normālu atmosfēras spiedienu (760 mm Hg) PaO2 ir 90–95 mm Hg. Mainoties barometriskajam spiedienam, apkārtējās vides temperatūrai un dažiem citiem apstākļiem, PaO2 veselam cilvēkam var sasniegt 80 mm Hg.

Zemākas PaO2 vērtības (mazāk nekā 80 mm Hg) var uzskatīt par hipoksēmijas sākotnēju izpausmi, īpaši uz akūtu vai hronisku plaušu, krūškurvja, elpošanas muskuļu vai centrālās elpošanas regulācijas bojājumu fona. PaO2 samazināšanās līdz 70 mm Hg vairumā gadījumu norāda uz kompensētu elpošanas mazspēju, un to parasti pavada klīniskās pazīmes, kas liecina par ārējās elpošanas sistēmas funkcionālās kapacitātes samazināšanos:

• neliela tahikardija;
• elpas trūkums, elpošanas diskomforts, kas galvenokārt parādās fiziskas slodzes laikā, lai gan miera stāvoklī elpošanas ātrums nepārsniedz 20–22 minūtē;
• ievērojama fiziskās slodzes tolerances samazināšanās;
• dalība palīgelpošanas muskuļu elpošanā utt.

No pirmā acu uzmetiena šie arteriālās hipoksēmijas kritēriji ir pretrunā ar E. Kempbela elpošanas mazspējas definīciju: "elpošanas mazspēju raksturo PaO2 samazināšanās zem 60 mm Hg...". Tomēr, kā jau minēts, šī definīcija attiecas uz dekompensētu elpošanas mazspēju, kas izpaužas ar lielu skaitu klīnisku un instrumentālu pazīmju. Patiešām, PaO2 samazināšanās zem 60 mm Hg parasti norāda uz smagu dekompensētu elpošanas mazspēju, un to pavada aizdusa miera stāvoklī, elpošanas kustību skaita palielināšanās līdz 24-30 minūtē, cianoze, tahikardija, ievērojams elpošanas muskuļu spiediens utt. Neiroloģiski traucējumi un citu orgānu hipoksijas pazīmes parasti attīstās, ja PaO2 ir zem 40-45 mm Hg.

PaO2 no 80 līdz 61 mm Hg, īpaši uz akūtu vai hronisku plaušu un ārējās elpošanas sistēmas bojājumu fona, jāuzskata par arteriālas hipoksēmijas sākotnējo izpausmi. Vairumā gadījumu tas norāda uz vieglas kompensētas elpošanas mazspējas veidošanos. PaO2 samazināšanās _zem 60 mm Hg norāda uz vidēji smagu vai smagu prekompensētu elpošanas mazspēju, kuras klīniskās izpausmes ir skaidri izteiktas.

Parasti CO2 spiediens arteriālajās asinīs (PaCO2 ₎ ir 35–45 mm Hg. Hiperkapija tiek diagnosticēta, kad PaCO2 palielinās virs 45 mm Hg. PaCO2 vērtības virs 50 mm Hg parasti atbilst smagas ventilācijas (vai jauktas) elpošanas mazspējas klīniskajam attēlam, un virs 60 mm Hg ir indikācija mehāniskai ventilācijai, kuras mērķis ir atjaunot minūtes elpošanas tilpumu.

Dažādu elpošanas mazspējas formu (ventilācijas, parenhimatozas utt.) diagnostika balstās uz pacientu visaptverošas izmeklēšanas rezultātiem - slimības klīnisko ainu, ārējās elpošanas funkcijas noteikšanas rezultātiem, krūškurvja rentgenu, laboratorijas testiem, tostarp asins gāzu sastāva novērtējumu.

Dažas PaO2 un _{PaCO2izmaiņu iezīmes} ventilācijas un parenhimatozas elpošanas mazspējas gadījumā jau ir minētas iepriekš. Atgādināsim, ka ventilācijas elpošanas mazspējai, kurā CO2 izdalīšanās _no organisma galvenokārt tiek traucēta plaušās, raksturīga hiperkapnija (PaCO2 _{lielāks par 45–50 mm Hg), ko bieži pavada kompensēta vai dekompensēta respiratorā acidoze. Tajā pašā laikā progresējoša alveolu hipoventilācija dabiski noved pie alveolu gaisa skābekļa apgādes unO2} spiediena arteriālajās asinīs (PaO2 ₎ samazināšanās, kā rezultātā rodas hipoksēmija. Tādējādi detalizētu ventilācijas elpošanas mazspējas ainu pavada gan hiperkapnija, gan pieaugoša hipoksēmija.

Parenhimatozas elpošanas mazspējas agrīnās stadijas raksturo PaO2 samazināšanās ₍ hipoksēmija), vairumā gadījumu apvienojumā ar izteiktu alveolu hiperventilāciju (tahipneju) un no tās izrietošo hipokapniju un respiratoro alkalozi. Ja šo stāvokli neizdodas atvieglot, pakāpeniski parādās pakāpeniskas pilnīgas ventilācijas, minūtes elpošanas tilpuma un hiperkapnijas (PaCO2 lielāks par 45–50 mm Hg) samazināšanās pazīmes _. Tas norāda uz ventilatīvas elpošanas mazspējas pievienošanos, ko izraisa elpošanas muskuļu nogurums, smaga elpceļu obstrukcija vai kritisks funkcionējošo alveolu tilpuma samazinājums. Tādējādi parenhimatozas elpošanas mazspējas vēlākās stadijas raksturo pakāpeniska PaO2 samazināšanās ₍ hipoksēmija) apvienojumā ar hiperkapniju.

Atkarībā no slimības attīstības individuālajām īpašībām un noteiktu elpošanas mazspējas patofizioloģisko mehānismu pārsvara ir iespējamas arī citas hipoksēmijas un hiperkapnijas kombinācijas, kas aplūkotas turpmākajās nodaļās.

Skābes-bāzes nelīdzsvarotība

Vairumā gadījumu, lai precīzi diagnosticētu elpceļu un neelpošanas acidozi un alkalozi, kā arī lai novērtētu šo traucējumu kompensācijas pakāpi, ir pietiekami noteikt asins pH, pCO2, BE un SB.

Dekompensācijas periodā tiek novērota asins pH samazināšanās, un alkalozes gadījumā skābju-bāzes līdzsvars tiek noteikts pavisam vienkārši: skābumā tas ir palielināts. Arī laboratorijas indikatori viegli nosaka šo traucējumu elpošanas un neelpošanas veidus: pCO2 un BE izmaiņas _katrā no šiem diviem veidiem ir dažādos virzienos.

Situācija ir sarežģītāka, novērtējot skābju-bāzes līdzsvara parametrus tā traucējumu kompensācijas periodā, kad asins pH nemainās. Tādējādi pCO2 un BE samazināšanos _var novērot gan neelpošanas (metaboliskās) acidozes, gan elpceļu alkalozes gadījumā. Šādos gadījumos palīdz vispārējās klīniskās situācijas novērtējums, kas ļauj saprast, vai atbilstošās pCO2 vai BE izmaiņas _ir primāras vai sekundāras (kompensējošas).

Kompensētu respiratoro alkalozi raksturo primārs PaCO2 pieaugums, kas būtībā ir šī skābju-bāzes līdzsvara traucējuma cēlonis; šajos gadījumos atbilstošās BE izmaiņas ir sekundāras, t.i., tās atspoguļo dažādu kompensācijas mehānismu iekļaušanu, kuru mērķis ir samazināt bāzu koncentrāciju. Turpretī kompensētas metaboliskās acidozes gadījumā BE izmaiņas ir primāras, un pCO2 nobīdes atspoguļo kompensējošu plaušu hiperventilāciju (ja iespējams).

Tādējādi skābju-bāzes nelīdzsvarotības parametru salīdzinājums ar slimības klīnisko ainu vairumā gadījumu ļauj diezgan ticami diagnosticēt šo nelīdzsvarotību raksturu pat to kompensācijas periodā. Arī asiņu elektrolītu sastāva izmaiņu novērtējums šajos gadījumos var palīdzēt noteikt pareizu diagnozi. Hipernatriēmija (jeb normāla Na ⁺ koncentrācija) un hiperkaliēmija bieži tiek novērota respiratorās un metaboliskās acidozes gadījumā, savukārt hipo- (jeb normo)natriēmija un hipokaliēmija tiek novērota respiratorās alkalozes gadījumā.

Pulsa oksimetrija

Skābekļa piegāde perifērajiem orgāniem un audiem ir atkarīga ne tikai no D2 spiediena absolūtajām vērtībām _{arteriālajās} asinīs, bet arī no hemoglobīna spējas saistīt skābekli plaušās un atbrīvot to audos. Šo spēju raksturo oksihemoglobīna disociācijas līknes S-veida forma. Šīs disociācijas līknes formas bioloģiskā nozīme ir tāda, ka augsto O2 spiediena vērtību apgabals atbilst šīs līknes horizontālajai daļai. Tāpēc pat ar arteriālo asiņu skābekļa spiediena svārstībām no 95 līdz 60-70 mm Hg hemoglobīna piesātinājums ar skābekli (SaO2 ₎ saglabājas pietiekami augstā līmenī. Tādējādi veselam jaunietim ar PaO2 ₌ 95 mm Hg hemoglobīna piesātinājums ar skābekli ir 97%, bet ar PaO2 ₌ 60 mm Hg - 90%. Oksihemoglobīna disociācijas līknes vidusdaļas stāvais slīpums norāda uz ļoti labvēlīgiem apstākļiem skābekļa atbrīvošanai audos.

Dažu faktoru ietekmē (paaugstināta temperatūra, hiperkapnija, acidoze) disociācijas līkne nobīdās pa labi, kas norāda uz hemoglobīna afinitātes samazināšanos pret skābekli un tā vieglākas izdalīšanās iespēju audos. Attēlā redzams, ka šajos gadījumos ir nepieciešams vairāk PaO2, lai uzturētu hemoglobīna skābekļa piesātinājumu tādā pašā _līmenī.

Oksihemoglobīna disociācijas līknes nobīde pa kreisi norāda uz paaugstinātu hemoglobīna afinitāti pret O2 _un tā mazāku izdalīšanos audos. Šāda nobīde notiek hipokapnijas, alkalozes un zemākas temperatūras ietekmē. Šādos gadījumos augsts hemoglobīna piesātinājums ar skābekli saglabājas pat pie zemākām PaO2 vērtībām _.

Tādējādi hemoglobīna piesātinājuma ar skābekli vērtība elpošanas mazspējas gadījumā iegūst neatkarīgu vērtību perifēro audu apgādes ar skābekli raksturošanai. Visizplatītākā neinvazīvā metode šī indikatora noteikšanai ir pulsa oksimetrija.

Mūsdienu pulsa oksimetri satur mikroprocesoru, kas savienots ar sensoru, kurā ir gaismu emitējoša diode, un gaismas jutīgu sensoru, kas atrodas pretī gaismu emitējošajai diodei. Parasti tiek izmantoti divi starojuma viļņu garumi: 660 nm (sarkanā gaisma) un 940 nm (infrasarkanais). Skābekļa piesātinājumu nosaka attiecīgi sarkanās un infrasarkanās gaismas absorbcija ar reducēto hemoglobīnu (Hb) un oksihemoglobīnu (HbJ2 ₎. Rezultāts tiek parādīts kā SaO2 (piesātinājums, kas iegūts ar pulsa oksimetriju).

Parasti skābekļa piesātinājums pārsniedz 90%. Šis rādītājs samazinās ar hipoksēmiju un PaO2 samazināšanos _zem 60 mm Hg.

Izvērtējot pulsa oksimetrijas rezultātus, jāpatur prātā metodes diezgan lielā kļūda, kas sasniedz ±4–5 %. Jāatceras arī, ka netiešas skābekļa piesātinājuma noteikšanas rezultāti ir atkarīgi no daudziem citiem faktoriem. Piemēram, no nagu lakas klātbūtnes uz subjekta nagiem. Laka absorbē daļu anoda starojuma ar viļņa garumu 660 nm, tādējādi nenovērtējot SaO2 indikatora _vērtības.

Pulsa oksimetra rādījumus ietekmē hemoglobīna disociācijas līknes nobīde, kas notiek dažādu faktoru (temperatūras, asins pH, PaCO2 līmeņa) ietekmē, ādas pigmentācija, anēmija ar hemoglobīna līmeni zem 50–60 g/l utt. Piemēram, nelielas pH svārstības izraisa būtiskas SaO2 indikatora izmaiņas; alkalozes gadījumā (piemēram, respiratorās, kas attīstās hiperventilācijas fonā) SaO2 tiek pārvērtēts, bet acidozes gadījumā – nepietiekami novērtēts.

Turklāt šī metode neļauj perifērajās asinīs parādīties patoloģiskiem hemoglobīna veidiem - karboksihemoglobīnam un methemoglobīnam, kas absorbē gaismu ar tādu pašu viļņa garumu kā oksihemoglobīns, kas noved pie SaO2 vērtību pārvērtēšanas.

Tomēr pulsa oksimetrija pašlaik tiek plaši izmantota klīniskajā praksē, jo īpaši intensīvās terapijas nodaļās un reanimācijas nodaļās, lai vienkārši un indikatīvi dinamiski uzraudzītu hemoglobīna piesātinājuma ar skābekli stāvokli.

Hemodinamisko parametru novērtēšana

Lai pilnībā analizētu klīnisko situāciju akūtas elpošanas mazspējas gadījumā, ir nepieciešams dinamiski noteikt vairākus hemodinamiskos parametrus:

• asinsspiediens;
• sirdsdarbības ātrums (HR);
• centrālais venozais spiediens (CVP);
• plaušu artērijas ķīļveida spiediens (PAWP);
• sirds izsviede;
• EKG monitorēšana (tostarp aritmiju savlaicīgai noteikšanai).

Daudzus no šiem parametriem (asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, saoksīdu, EKG utt.) var noteikt, izmantojot modernas uzraudzības iekārtas intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļās. Smagi slimiem pacientiem ieteicams kateterizēt labo sirdi, uzstādot pagaidu peldošu intrakardiālu katetru, lai noteiktu sirds spiedienu (CVP) un sirds spiedienu (PAOP).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]