Eksudatīvs pleirīts - simptomi

Eksudatīvā pleirīta klīniskie simptomi dažādiem izsvīdumu veidiem ir diezgan vienādi. Izsvīduma raksturu galīgi nosaka pleiras punkcija.

Pacientu sūdzības ir diezgan tipiskas un atkarīgas no slimības sākuma veida. Ja eksudatīvā pleirīta attīstībai sekoja akūts fibrinozs (sauss) pleirīts, tad var noteikt šādu subjektīvo izpausmju hronoloģisko secību. Sākumā pacientus traucē akūtas, intensīvas sāpes krūtīs, kas pastiprinās elpojot un klepus. Parādoties izsvīdumam pleiras dobumā, sāpes krūtīs mazinās vai pat pilnībā izzūd, jo pleiras loksnes atdala šķidrums, kas parādās pleiras dobumā. Vienlaikus raksturīga smaguma sajūta krūtīs, elpas trūkums (ar ievērojamu eksudāta daudzumu), var būt sauss klepus (tiek pieņemts, ka tā ģenēze ir refleksīva), ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, svīšana.

Dažiem pacientiem eksudatīvs pleirīts attīstās bez iepriekšēja fibrinoza (sausa) pleirīta, tāpēc sāpju sindroma nav un diezgan ātri, pēc dažām dienām (reti pēc 2-3 nedēļām) pēc neliela vājuma perioda un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās parādās iepriekš minētās raksturīgās sūdzības - elpas trūkums un "aizlikta" sajūta un smaguma sajūta krūtīs.

Līdztekus šādiem eksudatīvā pleirīta sākuma variantiem ir iespējama arī akūta slimības sākšanās: ķermeņa temperatūra ātri paaugstinās līdz 39–40 °C (dažreiz kopā ar drebuļiem), parādās asas durošas sāpes sānos (pastiprinās ieelpojot), elpas trūkums (sakarā ar strauju eksudāta uzkrāšanos pleiras dobumā), izteikti intoksikācijas simptomi – galvassāpes, svīšana, anoreksija.

Izmeklējot pacientus ar eksudatīvu pleirītu, atklājas ārkārtīgi raksturīgas slimības pazīmes:

• piespiedu pozīcija - pacienti dod priekšroku gulēt uz slimās puses, kas ierobežo mediastīna pārvietošanos uz veselo pusi un ļauj veselajai plaušai aktīvāk piedalīties elpošanā; ar ļoti lieliem izsvīdumiem pacienti ieņem daļēji sēdus stāvokli;
• kakla vēnu cianoze un pietūkums (liels šķidruma daudzums pleiras dobumā apgrūtina asiņu aizplūšanu no kakla vēnām);
• elpas trūkums (ātra un sekla elpošana);
• krūškurvja tilpuma palielināšanās skartajā pusē, starpribu telpu izlīdzināšana vai izliekšanās;
• krūškurvja elpošanas ekskursiju ierobežošana skartajā pusē;
• pietūkums un biezāka ādas kroka krūšu kurvja lejasdaļā skartajā pusē, salīdzinot ar veselo pusi (Vintriha simptoms).

Plaušu perkusija atklāj šādus svarīgus šķidruma klātbūtnes simptomus pleiras dobumā:

• blāva perkusijas skaņa virs izsvīduma zonas. Tiek uzskatīts, ka ar perkusija var noteikt šķidruma klātbūtni pleiras dobumā, ja tā daudzums ir vismaz 300–400 ml, un blāvuma līmeņa palielināšanās par vienu ribu atbilst šķidruma daudzuma palielinājumam par 500 ml. Raksturīga ir ārkārtīgi izteikta perkusijas skaņas blāvība ("blāva augšstilba kaula skaņa"), kas palielinās uz leju. Blāvuma augšējā robeža (Sokolova-Ellisa-Damuaso līnija) iet no mugurkaula uz augšu uz āru līdz lāpstiņai vai aizmugurējai padušu līnijai un pēc tam uz priekšu slīpi uz leju. Eksudatīva pleirīta gadījumā eksudāta lipīguma dēļ abas pleiras loksnes salīp kopā pie šķidruma augšējās robežas, tāpēc blāvuma konfigurācija un Sokolova-Ellisa-Damuaso līnijas virziens gandrīz nemainās, mainoties pacienta pozai. Ja pleiras dobumā ir trasudāts, līnijas virziens mainās pēc 15–30 minūtēm. Priekšpusē, gar vidusklavikulāro līniju, blāvums tiek noteikts tikai tad, ja šķidruma daudzums pleiras dobumā ir aptuveni 2-3 litri, savukārt aizmugurē blāvuma augšējā robeža parasti sasniedz lāpstiņas vidu;
• Perkusijas skaņas blāvums veselajā pusē taisnleņķa Raufusa trijstūra formā. Šī trijstūra hipotenūza ir Sokolova-Ellisa-Damoiseau līnijas turpinājums veselajā krūškurvja pusē, viena kāja ir mugurkauls, otra ir veselās plaušas apakšējā mala. Perkusijas skaņas blāvumu šī trijstūra zonā izraisa krūšu kurvja aortas nobīde uz veselo pusi, kas perkusijas laikā rada blāvu skaņu;
• Skaidra plaušu skaņa Gārlanda labā trijstūra rajonā skartajā pusē. Šī trijstūra hipotenūza ir Sokolova-Ellisa-Damoiseau līnijas daļa, kas sākas no mugurkaula, viena kāja ir mugurkauls, bet otra ir taisna līnija, kas savieno Sokolova-Ellisa-Damoiseau līnijas virsotni ar mugurkaulu;
• bungādiņa skaņas zona (Skoda zona) - atrodas virs eksudāta augšējās robežas, tās augstums ir 4-5 cm. Šajā zonā plaušas tiek pakļautas zināmai saspiešanai, alveolu sienas sabrūk un atslābinās, to elastība un vibrācijas spēja samazinās, kā rezultātā, perkusējot plaušas šajā zonā, gaisa vibrācijas alveolās sāk dominēt pār to sienu vibrācijām, un perkusijas skaņa iegūst bungādiņa nokrāsu;
• ar kreisās puses eksudatīvu pleirītu Traubes telpa pazūd (timpanīta zona krūškurvja kreisās puses apakšējās daļās, ko izraisa kuņģa gāzes burbulis);
• Sirds ir nobīdīta uz veselo pusi. Labās puses eksudatīvā pleirīta gadījumā mediastīns ir nobīdīts pa kreisi, relatīvā sirds blāvuma un apikālā impulsa kreisā robeža var tikt nobīdīta uz padušu līnijām. Kreisās puses eksudatīvā pleirīta gadījumā relatīvā blāvuma labā robeža var tikt nobīdīta ārpus vidusatslēgas kaula līnijas. Sirds nobīde pa labi ir ļoti bīstama, jo iespējama apakšējās dobās vēnas locīšanās un asins plūsmas traucējumi sirdī.

Plaušu auskultācija atklāj šādus datus:

• ar lielu izsvīduma daudzumu vezikulārā elpošana nav dzirdama, jo šķidrums saspiež plaušas un to elpošanas ekskursijas ir strauji vājinātas vai pat nav. Ar mazāku šķidruma daudzumu pleiras dobumā var dzirdēt strauji vājinātu vezikulāro elpošanu;
• Ar lielu izsvīdumu plaušas tiek tik ļoti saspiestas, ka alveolu lūmenis pilnībā izzūd, plaušu parenhīma kļūst blīva un, saglabājoties bronhu caurlaidībai, sāk dzirdēt bronhiālo elpošanu (tā tiek vadīta no balsenes - tās izcelsmes vietas). Tomēr bronhiālā elpošana ir nedaudz apslāpēta, apslāpētās elpošanas pakāpi nosaka šķidruma slāņa biezums pleiras dobumā. Bronhiālo elpošanu var izraisīt arī iekaisuma process plaušās, tādā gadījumā var dzirdēt krepitāciju un mitras skaņas. Ar ļoti lielu šķidruma daudzumu bronhiālā elpošana var nebūt dzirdama;
• eksudāta augšējā robežā dzirdams pleiras berzes troksnis, ko izraisa iekaisušo pleiras slāņu saskare ar eksudātu elpošanas laikā. Jāņem vērā arī tas, ka pleiras berzes troksnis eksudatīva pleirīta gadījumā var liecināt arī par eksudāta rezorbcijas sākumu. Pleiras berzes troksni var uztvert ar roku palpācijas laikā eksudāta augšējās robežas rajonā;
• Virs izsvīduma zonas vokālais fremitus ir strauji vājināts.

Tādējādi eksudatīva pleirīta gadījumā ir diezgan raksturīgi perkusijas un auskultācijas dati. Tomēr jāņem vērā, ka dažās situācijās ir iespējama šo datu nepareiza interpretācija. Piemēram, blāva perkusijas skaņa virs plaušām un strauja vezikulārās elpošanas un vokālās fremīta pavājināšanās var tikt novērota ļoti nozīmīgu pleiras fibrinozu nogulumu gadījumā, kas var saglabāties pēc iepriekš pārciesta eksudatīva pleirīta, retāk - pēc fibrinoza pleirīta. Izteikta blāva skaņa gandrīz visā pusē krūškurvja un strauja vezikulārās elpošanas pavājināšanās var būt saistīta arī ar pilnīgu pneimoniju. Atšķirībā no eksudatīva pleirīta, pilnīgas pneimonijas gadījumā mediastīns nepārvietojas uz veselo pusi, vokālā fremīta nav pavājināta, bet gan pastiprināta, bronhofonija ir skaidri dzirdama. Turklāt izsvīduma esamību vai neesamību pleiras dobumā var viegli pierādīt ar ultraskaņas izmeklējumu.

Sirds auskultācijas laikā uzmanība tiek pievērsta apslāpētajām sirds skaņām (protams, tas ir daudz izteiktāks kreisās puses eksudatīvā pleirīta gadījumā), iespējami dažādi sirds ritma traucējumi.

Asinsspiediens mēdz samazināties; ar lieliem izsvīdumiem pleiras dobumā ir iespējama ievērojama arteriāla hipotensija.

Eksudatīvā pleirīta gaita

Eksudatīvā pleirīta laikā izšķir 3 fāzes: eksudācija, stabilizācija un rezorbcija. Eksudācijas fāze ilgst apmēram 2–3 nedēļas. Šajā fāzē atklājas visa iepriekš aprakstītā eksudatīvā pleirīta klīniskā aina ar pakāpenisku šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā. Eksudāta daudzums var sasniegt 6–10 litrus, īpaši jauniešiem, kuriem raksturīga augsta krūškurvja audu kustīgums un lokanība.

Stabilizācijas fāzē eksudāts pleiras dobumā progresīvi samazinās, bet vienlaikus eksudāta uzsūkšanās praktiski tiek bloķēta vai kļūst minimāla. Ir ļoti grūti un gandrīz neiespējami precīzi noteikt šīs fāzes sākumu un ilgumu. Var tikai atzīmēt eksudāta līmeņa stabilizāciju (izmantojot ultraskaņu, rentgena izmeklējumus) un zināmu slimības klīniskā attēla stabilizāciju.

Resorbcijas stadija var ilgt apmēram 2–3 nedēļas, bet novājinātiem pacientiem un tiem, kas cieš no smagām blakusslimībām, pat ilgāk. Resorbcijas stadijas ilgumu, kurā eksudāts tiek absorbēts, ietekmē arī pamatslimības klīniskās pazīmes, kas izraisīja eksudatīvā pleirīta attīstību. Liela nozīme ir arī pacienta vecumam. Gados vecākiem un novājinātiem pacientiem eksudāts var uzsūkties vairāku mēnešu laikā.

Lielākajai daļai pacientu pēc eksudāta uzsūkšanās, īpaši, ja tas bija ievērojams, saglabājas saaugumi (savienojumi). Dažos gadījumos saaugumi ir tik daudz un masīvi, ka tie rada plaušu ventilācijas problēmas.

Pēc eksudatīviem pleirītiem pacientiem var rasties sāpes krūtīs, kas pastiprinās, mainoties laikapstākļiem un meteoroloģiskajiem apstākļiem. Tas ir īpaši izteikts, attīstoties saaugumiem.

Dažos gadījumos saaugumi var izraisīt eksudāta iekapsulēšanos (iekapsulēts pleirīts), kas ilgstoši nepāriet un var kļūt strutains. Tomēr daudziem pacientiem novēro pilnīgu atveseļošanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]