EKG miokarda infarkta gadījumā

EKG miokarda infarkta gadījumā ir augsta diagnostiskā vērtība. Neskatoties uz to, tās informatīvais potenciāls nav 100%.

Ārkārtas un terminālos apstākļos novērtēšanai parasti izmanto standarta II vadu, kas ļauj labāk diferencēt vairākus kvantitatīvus rādītājus (piemēram, mazo viļņu kambara fibrilācijas diferenciāciju no asistoles).

Diagnostiski nozīmīgas izmaiņas elektrokardiogrammā akūta koronārā sindroma gadījumā var parādīties daudz vēlāk nekā pirmās stenokardijas stāvokļa klīniskās izpausmes. Lai savlaicīgi atklātu diagnostiski nozīmīgas izmaiņas, miokarda infarkta gadījumā pēc iespējas agrāk jāveic EKG un jāveic atkārtoti ieraksti, īpaši, ja pacientam ir atjaunotas stenokardijas lēkmes. Reģistrācija jāveic 12 elektrodos bez kļūmēm. Ja nepieciešams, jāizmanto papildu elektrodi (V3R un V4R, gar aizmugurējo padušu un lāpstiņu līniju (V7-V9), IV starpribu telpā utt.).

Dažos gadījumos diagnozes noteikšanā var palīdzēt salīdzinājums ar elektrokardiogrammu, kas reģistrēta pirms esošas stenokardijas lēkmes sākuma.

ST segmenta elevāciju var novērot ne tikai miokarda infarkta, bet arī agrīna repolarizācijas sindroma, pilnīgas kreisās Hisa kūlīša blokādes, plašu rētu izmaiņu miokardā, hroniskas kreisā kambara aneirismas, perikardīta un citu stāvokļu gadījumā. Tādēļ dažādu akūta koronārā sindroma variantu diagnozei jābalstās uz pazīmju kombināciju un jākorelē ar slimības klīnisko ainu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST segmenta un T viļņa morfoloģija ir normāla

Tā kā galvenie kritēriji akūtu koronāro sindromu ārstēšanas taktikas izvēlei ir izmaiņas ST segmentā, ir labi jāsaprot ST segmenta un T viļņa morfoloģija normālos un patoloģiskos apstākļos.

ST segments ir elektrokardiogrammas posms starp QRS kompleksa beigām un T viļņa sākumu. Tas atbilst sirds cikla periodam, kad abus sirds kambarus pilnībā pārklāj ierosme.

Ekstremitāšu elektrodos ST segments atrodas uz izolīnijas (izolīnijas ir intervāls starp T viļņa beigām un nākamā sirds cikla P viļņa sākumu) ar nelielām svārstībām ±0,5 mm robežās. Reti, bet standarta III elektrodā ST segmenta samazinājums veseliem cilvēkiem var pārsniegt 0,5 mm, īpaši, ja nākamais T vilnis ir ar zemu amplitūdu vai tā vispār nav. Krūškurvja elektrodos VI-V3 ir pieļaujams ST segmenta elevācija ne vairāk kā 3,5 mm, un ST segmentam ir "lejupvērsta loka" forma. Veseliem cilvēkiem šāds ST segmenta elevācija parasti tiek kombinēta ar dziļu S vilni un augstu pozitīvu T vilni. Krūškurvja elektrodos V4-V5-V6 ir pieļaujama neliela ST depresija ne vairāk kā 0,5 mm.

Tiek aprakstīti pieci ST segmenta nobīdes varianti zem izolīnijas: “horizontāls”, “slīpi dilstošs”, “slīpi augošs”, “silviski izliekts” un “augšup izliekts” ST segmenta depresijs.

Tipiskos gadījumos miokarda išēmija elektrokardiogrammā izpaužas kā ST segmenta depresijs. Išēmiskas sirds slimības gadījumā ST segmenta depresiju visbiežāk raksturo kā "horizontālu", "slīpu" vai "silvveida". Pastāv pamatots uzskats, ka tieši ST segmenta horizontālā nobīde ir vispatognomoniskākā išēmiskas sirds slimības gadījumā. Parasti ST segmenta depresijas pakāpe parasti atbilst koronārās mazspējas smagumam un išēmijas smagumam. Jo lielāka tā ir, jo nopietnāks ir miokarda bojājums. ST segmenta depresija > 1 mm norāda uz miokarda išēmiju, bet vairāk nekā 2 mm - uz miokarda bojājumu vai nekrozi. Tomēr šis kritērijs nav absolūti ticams. ST segmenta depresijas dziļums jebkurā elektrokardiogrammā ir atkarīgs ne tikai no koronārās mazspējas pakāpes, bet arī no R viļņa lieluma, un tas var mainīties arī atkarībā no elpošanas ātruma un sirdsdarbības ātruma. ST depresija, kas ir lielāka par 1 mm elektrokardiogrammas punktā un 2 vai vairāk elektrokardiogrammas elektrodos, ir diagnostiski nozīmīga. Lejupvērsta ST depresija ir retāk raksturīga pacientiem ar koronāro sirds slimību. To bieži novēro arī kambaru hipertrofijā, Hisa kūlīša blokādē, pacientiem, kuri lieto digoksīnu utt.

ST segmenta novērtēšanai svarīgs ir ne tikai ST segmenta nobīdes fakts, bet arī tās ilgums laikā. Pacientiem ar nekomplicētu stenokardiju ST segmenta nobīde ir pārejoša un tiek novērota tikai stenokardijas lēkmes laikā. Lai reģistrētu ST segmenta depresiju ilgāku laika periodu, ir jāizslēdz subendokardiāls miokarda infarkts.

EKG miokarda infarkta gadījumā parāda, ka akūts bojājums vai miokarda infarkts var izraisīt ne tikai ST segmenta depresiju, bet arī ST segmenta nobīdi uz augšu no izolīnijas. ST segmenta lokam vairumā gadījumu ir izliekta forma nobīdes virzienā. Šādas ST segmenta izmaiņas novērojamas atsevišķos EKG vados, kas atspoguļo procesa fokālo raksturu. Dinamiskas izmaiņas EKG ir raksturīgas akūtam bojājumam un miokarda infarktam.

T vilnis atbilst kambaru repolarizācijas periodam (t. i., ierosmes pārtraukšanas procesiem kambaros). Šajā ziņā normālā T viļņa forma un amplitūda ir diezgan mainīga. Normāls T vilnis:

• jābūt pozitīvam I, II vados, AVF;
• amplitūdai I vadā jāpārsniedz amplitūda III vadā;
• no ekstremitātēm pastiprināto vadu amplitūda ir 3-6 mm;
• ilgums 0,1–0,25 s;
• var būt negatīvs svina VI;
• amplitūda V4 > V3 > V2 > VI;
• T viļņiem jābūt saskaņotiem ar QRS kompleksu, tas ir, tiem jābūt vērstiem tajā pašā virzienā kā R vilnim.

Parasti ST segments vienmērīgi pāriet T vilnī, kā rezultātā ST segmenta beigas un T viļņa sākums praktiski netiek diferencēti. Viena no pirmajām ST segmenta izmaiņām miokarda išēmijas laikā ir tā terminālās daļas saplacināšanās, kā rezultātā robeža starp ST segmentu un viļņa sākumu kļūst skaidrāka.

T viļņa izmaiņas ir mazāk specifiskas un mazāk jutīgas nekā ST segmenta novirze koronārās perfūzijas mazspējas diagnosticēšanā. T viļņa inversija var būt bez išēmijas kā normāla parādība vai citu sirds vai ekstrakardiālu iemeslu dēļ. Turpretī T viļņa inversija išēmijas gadījumā dažreiz nav novērojama.

Tāpēc ST segmenta un T viļņa morfoloģijas analīze tiek veikta kombinācijā ar visu EKG elementu, kā arī slimības klīniskā attēla novērtējumu. Dažādos patoloģiskos apstākļos ST segments var pārvietoties gan uz leju, gan uz augšu no izolīnijas.

EKG miokarda infarkta, išēmijas, traumas un nekrozes gadījumā

Elektrokardiogrāfija ļauj diagnosticēt miokarda infarktu aptuveni 90–95 % gadījumu, kā arī noteikt tā atrašanās vietu, lielumu un ilgumu. Tas ir iespējams, pateicoties miokarda funkcionālo strāvu traucējumiem infarkta laikā (sirds elektriskā lauka potenciālu izmaiņām), jo nekrotiski izmainītais miokards ir elektriski pasīvs.

EKG miokarda infarkta gadījumā izšķir trīs zonas: išēmiju, bojājumu un nekrozi. Miokardā ap nekrozes zonu atrodas transmurāla bojājuma zona, kuru, savukārt, ieskauj transmurāla išēmijas zona.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG miokarda išēmijas gadījumā

Išēmiskā zona elektrokardiogrammā izpaužas kā T viļņa izmaiņas (QRS kompleksam un ST segmentam ir normāls izskats). Išēmijas gadījumā T vilnis parasti ir vienādmalu un simetrisks, abi tā ceļi ir vienāda lieluma, virsotne ir smaila un vienādā attālumā no T sākuma un beigām. Viļņa platums parasti palielinās išēmiskās zonas lēnās repolarizācijas dēļ. Atkarībā no išēmiskās zonas atrašanās vietas attiecībā pret elektrokardiogrāfiskajiem vadiem, T vilnis var būt:

1. negatīvi simetrisks (ar transmurālu išēmiju zem diferenciālā elektroda vai ar subepikardiālu išēmiju zem aktīvā elektroda);
2. augsta pozitīva simetriski smaila “koronārā” (ar subendokardiālu išēmiju zem aktīvā elektroda vai ar transmurālu išēmiju uz sienas pretējā elektrodam);
3. samazināts, izlīdzināts, divfāzisks (kad aktīvais elektrods atrodas išēmiskās zonas perifērijā).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG miokarda bojājuma gadījumā

Elektrokardiogrāfiski miokarda bojājums izpaužas kā ST segmenta nobīdes. Atkarībā no bojātās zonas atrašanās vietas attiecībā pret aktīvo elektrodu un tās lokalizācijas var novērot dažādas ST segmenta izmaiņas. Tādējādi transmurāla bojājuma gadījumā zem elektroda novēro ST segmenta pacēlumu virs izolīnijas ar uz augšu vērstu loku. Transmurāla bojājuma gadījumā, kas atrodas uz sienas pretējā elektroda pusē, novēro ST segmenta samazinājumu zem izolīnijas ar uz leju vērstu loku. Subepikardiāla bojājuma gadījumā zem elektroda ST segments atrodas virs izolīnijas ar uz augšu vērstu loku, bet subendokardiāla bojājuma gadījumā zem elektroda tas atrodas zem izolīnijas ar uz leju vērstu loku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG miokarda nekrozes gadījumā

Miokarda nekroze elektrokardiogrammā izpaužas kā QRS kompleksa izmaiņas, kuru forma būs atkarīga no elektroda atrašanās vietas nekrozes zonā un tā lieluma. Tādējādi transmurāla miokarda infarkta gadījumā zem elektroda tiek novēroti QS viļņi ar platumu 0,04 s vai vairāk. Pretējā nekrozes zonā tiek reģistrētas reciprokās izmaiņas R viļņu amplitūdas palielināšanās veidā. Netransmurāla infarkta gadījumā elektrokardiogrammā tiek novēroti QR vai Qr viļņi. Q viļņa amplitūda un platums, kā likums, atspoguļo bojājuma dziļumu.

EKG miokarda infarkta gadījumā identificē šāda ilguma miokarda infarktus:

1. Miokarda infarkts līdz 3 dienām (akūts, svaigs). Raksturīga ST segmenta paaugstināšanās virs izolīnas monofāziskas līknes veidā, kad ST segments saplūst ar pozitīvo T vilni (patoloģiska Q viļņa klātbūtnē vai bez tās).
2. Miokarda infarkts līdz 2-3 nedēļu vecumam. Raksturīga ST segmenta pacelšanās virs izolīnijas, negatīva simetriska T viļņa un patoloģiska Q viļņa klātbūtne.
3. Miokarda infarkts, kas vecāks par 3 nedēļām. Raksturīga ST segmenta atrašanās vieta uz izolīnijas, dziļa negatīva simetriska T viļņa un patoloģiska Q viļņa klātbūtne.
4. Rētaudu izmaiņas pēc miokarda infarkta. Raksturīga ST segmenta atrašanās vieta uz izolīnijas, pozitīva, izlīdzināta vai nedaudz negatīva T viļņa un patoloģiska Q viļņa klātbūtne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG miokarda infarkta gadījumā ar ST segmenta elevāciju

Raksturīga miokarda infarkta pazīme ar ST segmenta elevāciju ir arkveida ST segmenta elevācija monofāzes līknes veidā, kuras dēļ R viļņa dilstošais ceļš nesasniedz izoelektrisko līniju. ST elevācijas lielums ir lielāks par 0,2 mV V2-V3 elektrodos vai lielāks par 0,1 mV pārējos elektrodos. Šis elevācijas līmenis jānovēro divos vai vairākos secīgos elektrodos. Monofāzes līkne saglabājas vairākas stundas. Pēc tam elektrokardiogrāfiskais attēls mainās atkarībā no procesa attīstības stadijas.

Vairākas stundas vai dienas pēc slimības sākuma elektrokardiogrammā parādās patoloģiski Q viļņi, samazinās R viļņu amplitūda vai rodas kambaru kompleksa QS forma, kas rodas miokarda nekrozes veidošanās dēļ. Šīs izmaiņas ļauj diagnosticēt lielfokālu jeb Q veidojošu miokarda infarktu.

Aptuveni otrās dienas sākumā parādās negatīvs koronārais T vilnis, un ST segments sāk pakāpeniski nolaisties līdz izolīnam. 3.-5. dienas beigās negatīvā viļņa dziļums var samazināties, 8.-12. dienā notiek otrā T viļņa inversija - tā atkal padziļinās.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG miokarda infarkta gadījumā bez ST segmenta elevācijas

Akūta koronārā sindroma gadījumā bez ST segmenta pacēluma elektrokardiogrammā var būt:

• elektrokardiogrāfisku izmaiņu neesamība;
• ST segmenta depresija (diagnostiski nozīmīga nobīde vairāk nekā 1 mm divos vai vairākos blakus esošajos vados);
• T viļņa inversija (vairāk nekā 1 mm R viļņa dominējošajos vados).

[ 26 ], [ 27 ]