Ehinokokoze

Ehinokokoze ir slimība, kas saistīta ar lenteņa Echinococcus granulosus iekļūšanu cilvēka organismā un tā kāpuru stadijas attīstību.

ICD-10 kods

B-67. Ehinokokoze

Kas ir ehinokokoze?

Seksuāli nobriedis ehinokoku tārps parazitē pēdējā saimnieka - suņa - zarnās. Tārpu skaits pēdējā saimnieka ķermenī var sasniegt vairākus tūkstošus. Tārps sastāv no galvas ar četriem piesūcekņiem un āķiem, diviem vai trim segmentiem, no kuriem pēdējā satur dzemdi, kas piepildīta ar parazīta olām. Olu skaits sasniedz 400. Katrai olai ir blīvs hitīna apvalks un tajā ir kāpurs. Ehinokoks izlaiž olas vidē, kur tās apēd starpsaimnieki (aitas, govis, cūkas un kamieļi). Viņu organismā attīstās parazīta starpstadija - cistiskā. Pēc starpsaimnieku nāves vai nokaušanas dzīvnieku slimos orgānus apēd suņi, kuru organismā pēc tam attīstās dzimumnobrieduši tārpi. Tādējādi ehinokoku attīstības cikls ir noslēgts.

Cilvēks inficējas ar ehinokoku, nejauši apēdot parazīta oliņas. Pēc tam, kad ehinokoku oliņas nonāk cilvēka organismā, to čaula kuņģa sulas ietekmē izšķīst, un atbrīvotais kūniņš iekļūst kuņģa vai zarnu sienā asinsritē un tiek pārnests aknu kapilāros. 80% inficēto pacientu tas tur iesprūst un sāk attīstīties. Ja kūniņa apiet aknu kapilārus, asinsrite to pārnes plaušu kapilāros, kur tas var arī uzkavēties un izraisīt plaušu bojājumus. Līdzīga situācija novērojama aptuveni 15% gadījumu. Ja kūniņa apiet plaušu kapilārus vai iekļūst sistēmiskajā asinsritē caur atvērto ovālo logu, to var pārnest jebkurā ķermeņa orgānā vai audos (liesā, nierēs, smadzenēs, zemādas audos utt.).

Aknās parazīta kāpurs aktīvi aug, pēc mēneša pārvēršoties pūslī līdz 1 mm diametrā, un pēc pieciem mēnešiem pūslis var sasniegt 55 mm. Ehinokoku pūslis saimnieka barības vielu ietekmē pastāvīgi aug un galu galā var sasniegt 10-20 un pat 30 litru tilpumu. Ehinokoku cistai ir raksturīga struktūra, un tā izrāda apoziālu augšanu, atgrūžot apkārtējos audus, bet neaugot tiem cauri. Tā ir piepildīta ar caurspīdīgu šķidrumu, kas satur dzintarskābi. No iekšpuses veidojumu izklāj vienslāņa kubisks epitēlijs (dīgļa slānis). Ārpus tā atrodas blīvs hitīna apvalks - parazīta dzīvības aktivitāšu produkts. Tas ir balts un pēc izskata līdzīgs vārītas olas olbaltumvielām. No ārpuses cistisko veidojumu ieskauj blīva saistaudu šķiedraina kapsula, kas sastāv no saimnieka ķermeņa audiem un atdala to no parazīta. Ja cista pastāv ilgu laiku, šķiedrainās membrānas biezums var sasniegt 1 cm vai vairāk. Ehinokoku cistas iekšpusē no dīgļslāņa atdalās meitas pūslīši, no kuriem savukārt atdalās mazmeitas pūslīši utt. Turklāt tajā ir daudz parazītu embriju (ehinokoku smilšu), kas peld šķidrumā.

Epidemioloģija

Ehinokokoze ir plaši izplatīta galvenokārt valstīs ar attīstītu lopkopību. Saslimst cilvēki, kuru nodarbošanās ir saistīta ar mājdzīvnieku apkalpošanu - gani, piena lopkopji, kā arī cilvēki, kuriem ir kontakts ar suņiem, īpaši bērni, kas ar tiem rotaļājas un ļauj saviem mājdzīvniekiem laizīt viņu sejas un ošņāt pārtikas produktus.

Ehinokokoze visbiežāk sastopama Latīņamerikas valstīs, kur gadā tiek reģistrēti līdz 7,5 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju. Tā ir sastopama arī Centrālāzijā, Austrālijā, Jaunzēlandē un Eiropā. No Eiropas valstīm slimība izplatīta Itālijā, Bulgārijā un Islandē. Krievijā tā galvenokārt reģistrēta Kaukāzā, Volgas vidusdaļā un lejtecē, Rietumsibīrijā, Jakutijā (Sahā) un Čukotkā. Pārsvarā saslimst jauni cilvēki darbspējīgā vecumā, taču slimība ir sastopama arī maziem bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Pēdējā laikā slimība ir reģistrēta arī ārpus endēmiskiem perēkļiem, kas ir saistīts ar pastiprinātu iedzīvotāju migrāciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kā izpaužas ehinokokoze?

Ehinokokoze un tās izpausmes ir atkarīgas no cistu atrašanās vietas un lieluma.

Slimības pirmajā periodā (asimptomātiskajā stadijā) pacientus var traucēt organisma alerģiskas reakcijas uz ievesto parazītu: ādas nieze, nātrene, papulu parādīšanās uz ādas. Šie simptomi ir raksturīgi jebkurai helmintu invāzijai un ir īpaši izteikti bērniem. Šajā posmā pacienta fiziskās apskates laikā parasti nav iespējams atklāt nekādas novirzes. Diagnozē var palīdzēt tikai īpaša laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana.

Slimības nesarežģītajā stadijā ehinokokozes pacienti sūdzas par blāvām, pastāvīgām sāpēm un smaguma sajūtu labajā hipohondrijā, dispepsijas simptomiem un pilnuma sajūtu kuņģī pēc ēšanas. Objektīvas izmeklēšanas laikā dažiem pacientiem aknās tiek konstatēts apaļas formas, blīvas, elastīgas konsistences veidojums, kas palpējoties ir nedaudz sāpīgs.

Izteiktu klīnisko izpausmju un komplikāciju stadijā slimības klīniskā aina ir diezgan izteikta. Pacientus ar ehinokokozi traucē pastāvīgas blāvas sāpes un smaguma sajūta labajā hipohondrijā. Palpējot aknas, var noteikt apaļas formas, blīvas, elastīgas konsistences "audzēju", kas dažreiz sasniedz lielus izmērus. Reti virs audzēja var novērot "hidatīda trīces troksni". Bērniem ar lielām cistām bieži tiek novērota krūškurvja deformācija - "ehinokoku kupris". Turpmākās izpausmes ir atkarīgas no attīstīto komplikāciju rakstura.

Aknu ehinokokoze var piedzīvot aseptisku nekrozi ar sekojošu kalcifikāciju. Šajā gadījumā aknās veidojas akmeņains mezgls, ko var noteikt ar palpāciju un īpašām izmeklēšanas metodēm. Pacientu vispārējais stāvoklis maz cieš, un klīniskā aina aprobežojas ar sāpēm, smaguma sajūtu labajā hipohondrijā un apetītes traucējumiem ar progresējošu svara zudumu. Cistas pūžņošanas gadījumā simptomi atbilst aknu abscesa izpausmēm: smags pacienta stāvoklis, paaugstināta temperatūra ar iekaisuma reakcijas pazīmēm asins analīzē, stipras pastāvīgas sāpes labajā hipohondrijā.

Augošs cistisks veidojums var saspiest žultsvadus. Šādā situācijā pacientam tiek diagnosticēta mehāniska dzelte ar dzeltenīgu ādas un sklēras krāsu, niezi, fekāliju krāsas maiņu un urīna tumšošanos. Pacienti kļūst letarģiski un adinamiski. Kad aknu vārtu vēnas ir saspiestas, rodas portālās hipertensijas simptomi ar ascīta, splenomegālijas, barības vada un hemoroīdu asiņošanas parādīšanos.

Nelielas traumas dēļ liels cistisks veidojums var izlauzties brīvā vēdera vai pleiras dobumā un pat perikarda dobumā, kā arī žultsvados. Cistas izlaušanos raksturo smaga alerģiska šoka attīstība, kas var būt letāla. Ja pacients ar ehinokokozi izdzīvo, viņam attīstās ehinokoku peritonīts, pleirīts vai perikardīts. Šajā gadījumā parazīta meitas pūslīši un skoleksi, kas izplūduši dobumā, piestiprinās pie vēderplēves un pleiras, kur tie sāk progresēt un attīstīties. Šādu cistu skaits vēdera dobumā var sasniegt vairākus desmitus. Kad cista pēc anafilaktiskā šoka ielaužas žultsvados, attīstās vardarbīgs holangīts un žultsvadu mehāniska nosprostošana, attīstoties mehāniskai dzeltei.

Aptuveni 5–7 % gadījumu, kad cista atrodas uz aknu diafragmas virsmas, plaušas saplūst ar diafragmu, un, cistai plīstot, starp tās dobumu un bronhu koku veidojas savienojums. Veidojas žultsbronhiāla fistula. Šīs komplikācijas klīniskā aina ir diezgan tipiska. Sūdzības par klepu ar liela daudzuma caurspīdīgu krēpu un plēvju – cistas hitīna apvalka atgriezumu – izdalīšanos. Vēlāk krēpas kļūst žultainas. To daudzums palielinās pēc ēšanas un guļus stāvoklī, kas liek pacientiem gulēt sēdus.

Plaušu ehinokokoze izpaužas kā sāpes krūtīs un elpas trūkums. Ja urīnpūslis struta, iespējams plaušu abscess; ja urīnpūslis ieplīst bronhos, pēkšņi parādās sāpīgs klepus un hemoptīze, no bronhiem izdalās ehinokoku urīnpūšļa saturs - membrānu un skoleksu fragmenti.

Citu lokalizāciju ehinokokozes gadījumā dominē plašu orgānu bojājumu simptomi.

Sakarā ar ehinokokozes vēlu diagnostiku, komplikāciju biežums pacientiem ir augsts un parasti sasniedz 10–15%.

Klasifikācija

Ehinokokozes klīniskās stadijas ir trīs:

• asimptomātiska stadija;
• nekomplicēta stadija;
• komplikāciju stadija.

Atkarībā no diametra cistas tiek iedalītas šādos veidos:

• mazs (līdz 5 cm);
• vidējs (5–10 cm);
• liels (11-20 cm);
• milzis (21 cm un vairāk).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skrīnings

Skrīninga pētījumi ir iespējami un ieteicami ehinokokozes perēkļos visneaizsargātākajās iedzīvotāju grupās (lopkopji, gani, lauksaimniecības darbinieki). Tiek veikta izmeklēšana, imunoloģiskas reakcijas un ultraskaņa.

Kā atpazīt ehinokokozi?

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

Dzīvas ehinokoku cistas klātbūtnē asinīs novēro izmaiņas, kas raksturīgas helmintu invāzijai (eozinofīlija un paaugstināta ESR). Attīstoties aknu mazspējai, palielinās transamināžu (aspartāta aminotransferāzes un alanīna aminotransferāzes) aktivitāte. Mehāniskās dzeltes gadījumā palielinās tiešā seruma bilirubīna un urīna urobilīna koncentrācija.

Imunoloģiskām reakcijām ir īpaša vieta ehinokokozes diagnostikā. 1911. gadā Tomaso Kazoni ierosināja reakciju, kas vēlāk ieguva viņa nosaukumu. Viņš pacientam intradermāli injicēja 0,1 ml ehinokoku šķidruma un pretējā apakšdelmā izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu. Sānā, kur injicēts šķidrums, parādījās apsārtums un izveidojās papula. Kopš tā laika šī reakcija tiek plaši izmantota ehinokokozes diagnosticēšanai.

Kazoni reakcija ir pozitīva aptuveni 90% pacientu, taču tās specifiskums ir pārāk zems. Šajā sakarā ir ierosinātas vairākas citas imunoloģiskas reakcijas (hemaglutinācija, komplementa fiksācija utt.), lai uzlabotu diagnostiku. Anafilaktiskā šoka attīstības iespēja, īpaši atkārtotu imunoloģisku reakciju gadījumā, ievērojami ierobežo to izmantošanu ikdienas klīniskajā praksē. Ieviešot praksē jaunas diagnostikas instrumentālās metodes, šīs reakcijas ir zaudējušas savu sākotnējo nozīmi.

Pašlaik ultraskaņa tiek uzskatīta par "zelta standartu" ehinokokozes diagnostikā. Pateicoties tās neinvazīvitātei, pieejamībai un efektivitātei, tā ir ļoti ērta un parasti ir pietiekama, lai noteiktu precīzu diagnozi. Ar tās palīdzību var noteikt cistu klātbūtni aknās, to lielumu, atrašanās vietu, meitas pūslīšu klātbūtni un noteikt asins plūsmas raksturu cistas zonā, izmantojot Doplera attēlveidošanu.

Cistas kalcifikācijas gadījumā vienkāršā rentgenogrāfija atklāj apaļu ēnu, dažreiz ar apmali, aknās. Datortomogrāfijai ir augsta diagnostiskā vērtība, kas palīdz atrisināt daudzus taktiskas ārstēšanas jautājumus.

Līdz ar ultraskaņas un datortomogrāfijas ieviešanu plašā klīniskajā praksē tādas invazīvas ehinokokozes diagnostikas metodes kā celiakogrāfija, portohepatogrāfija, laparoskopija un aknu radioizotopu izmeklēšana ir zaudējušas savu nozīmi.

Diferenciālā diagnostika

Ehinokokozei parasti nepieciešama diferenciāldiagnoze ar citiem perēkļu orgānu bojājumiem - cistām, labdabīgiem un ļaundabīgiem audzējiem un alveokokozi. Strutainas rašanās gadījumā cista jādiferencē no bakteriāla abscesa, bet mehāniskas dzeltes gadījumā - no citiem cēloņiem. Diferenciāldiagnozē izšķiroša nozīme jāpiešķir anamnēzei un mūsdienu instrumentālajām pētījumu metodēm.

Epidemioloģiskā vēsture (dzīvesvieta, darba veids, kontakts ar suņiem), eozinofilijas klātbūtne un aknu, plaušu vai citu orgānu perēkļu bojājumu noteikšana ļauj noteikt precīzāku diagnozi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnozes formulējuma piemērs

Aknu ehinokokoze (nesarežģīta vai sarežģīta) ar komplikāciju pazīmēm (kalcifikācija, strutošanās, izrāvieni ķermeņa dobumos, bronhu kokā, portāla hipertensija, mehāniskā dzelte).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kā novērst ehinokokozi?

Galvenā loma inficēšanās ar parazītu gadījumos ir higiēnas noteikumu neievērošanai. Slimību profilakses pasākumi ir labi izstrādāti un ietver valsts un individuālo profilaksi. Valsts profilakse ietver mājlopu kaušanas piemājas saimniecībā aizliegumu. Lopkopība jāveic tikai gaļas pārstrādes uzņēmumos vai speciālās veterinārajās zonās, veicot ehinokoku skarto orgānu izkaušanu un iznīcināšanu. Definitīvo saimnieku ehinokokozes apkarošanas ietekme endēmiskajos perēkļos ietver klaiņojošu suņu iznīcināšanu un dienesta un mājas suņu attārpošanu divas reizes gadā. Individuālā profilakse - stingra personīgās higiēnas noteikumu ievērošana, īpaši pēc saskares ar dzīvniekiem.