Dzemdes piedēkļu iekaisums (salpingoforīts) - ārstēšana

Akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma ārstēšana jāveic tikai slimnīcā. Šis noteikums attiecas arī uz pacientiem ar akūtu procesa gaitu bez acīmredzamām klīniskām izpausmēm. Jo ātrāk pacients tiek hospitalizēts, jo savlaicīgāk tiks uzsākta atbilstoša terapija un jo lielākas iespējas samazināt šāda veida slimībai raksturīgo iespējamo blakusparādību skaitu. Mēģinājumi ārstēt pacientus ambulatori, pēc mūsu novērojumiem, gandrīz 3 reizes palielina tādu tūlītēju un attālu komplikāciju procentuālo daļu kā iekaisuma procesa izplatīšanās un strutainu perēkļu veidošanās mazajā iegurnī, slimības hroniskums, menstruālo un reproduktīvo funkciju traucējumi un ārpusdzemdes grūtniecības attīstība.

Pacientiem nepieciešama fiziska un garīga atpūta. Atkarībā no slimības īpašībām tiek noteikts gultas režīms 3-5-7 dienas. No uztura tiek izslēgti pikanti ēdieni. Sievietēm ar akūtām iekšējo dzimumorgānu iekaisuma slimībām, īpaši ar atkārtotu hroniskā procesa gaitu, raksturīgi dažādi psihoemocionāli traucējumi (miega traucējumi, apetītes zudums, paaugstināta uzbudināmība, ātrs nogurums utt.). Tāpēc pacientu ārstēšanā ieteicams iesaistīt psihoterapeitu, izrakstīt sedatīvus līdzekļus, miega zāles.

Vadošā dzemdes piedēkļu akūta iekaisuma ārstēšanas metode ir antibakteriālā terapija. To veic gan patstāvīgi, gan kombinācijā ar ķirurģiskām ārstēšanas metodēm. Antibakteriālā terapija jāsāk pēc iespējas agrāk, t.i., tūlīt pēc materiāla ņemšanas bakterioskopiskiem, citoloģiskiem un kultūras pētījumiem. Floras rakstura un tās jutības pret antibiotikām noteikšana prasa noteiktu laiku, un antibakteriālās terapijas iecelšana, kā jau minēts, ir neatliekams pasākums, tāpēc zāles jāizvēlas empīriski, vadoties pēc šādiem noteikumiem:

1. Ņem vērā slimības klīnisko ainu, kurai ir savas īpašības dažādiem patogēniem.
2. Atcerieties, ka mūsdienu apstākļos iekaisuma procesu bieži izraisa jaukta infekcija.
3. Neaizmirstiet par iespējamo divfāžu slimības gaitu anaerobās infekcijas pievienošanas dēļ.
4. Ja pēc 3 ārstēšanas dienām nav klīniskas iedarbības, mainiet antibiotiku terapijas shēmu.

Piemēram, gonorejas etioloģijas akūtu piedēkļu iekaisumu raksturo šādas pazīmes: slimības sākums ir saistīts ar menstruācijām; vairāki bojājumi; piedēkļu iesaistīšanās abās pusēs; bieža infekcijas izplatīšanās iegurņa vēderplēvē; asiņaini vai strutaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta. Gonokoki bieži pastāv līdzās trihomonādēm un hlamīdijām. Izvēlētās zāles šajā situācijā ir penicilīns kombinācijā ar metronidazolu vai tinidazolu standarta devās. Pēc hlamīdiju infekcijas klātbūtnes apstiprināšanas pievieno tetraciklīna antibiotikas vai makrolīdus.

Akūtam hlamīdiju salpingītam raksturīga relatīvi viegla, bet ilgstoša gaita. Galvenās pacientu sūdzības ir sāpes vēdera lejasdaļā, kas izstaro uz muguras lejasdaļu, krustu kaulu un cirkšņa zonu. Attīstoties perihepatītam, pievienojas sāpes labajā hipohondrijā. Izdalījumi no dzimumorgānu trakta ir bagātīgi, serozi strutaini vai strutaini serozi. Parasti visi simptomi pakāpeniski pastiprinās. Pusei pacientu ar objektīvi smagu procesu ķermeņa temperatūra saglabājas normāla vai subfebrila. Hlamīdiju infekcija reti izraisa olvadu un olnīcu veidojumu veidošanos, bet, pateicoties tendencei attīstīties adhēzijas procesam, tā izraisa olvadu neauglību. Tikai agrīna etiotropiska ārstēšana var saglabāt sievietes veselību un reproduktīvo funkciju. Visaktīvākā iedarbība pret hlamīdijām ir tetraciklīniem un makrolīdiem, kas ilgstoši jālieto diezgan lielās devās.

Tetraciklīnu un oksitetraciklīna dihidrātu iekšķīgi ievada pa 0,5 g (500 000 SV) ik pēc 6 stundām 2-3 nedēļas, tetraciklīna hidrohlorīdu - intramuskulāri pa 0,05-0,1 g 2-3 reizes dienā 10 dienas. Doksiciklīna hidrohlorīdu (vibramicīnu) var lietot saskaņā ar šādu shēmu: 3 dienas, 2 kapsulas (0,2 g) 3 reizes dienā un (0 dienas, 1 kapsula (0,1 g) 3 reizes dienā.

Eritromicīnu lieto iekšķīgi pa 0,5 g (500 000 SV) 4 reizes dienā 10–14 dienas. Eritromicīna fosfātu ievada intravenozi 0,2 g (200 000 SV) devā ik pēc 8 stundām 7–10 dienas; zāles atšķaida 20 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma un ievada lēni 3–5 minūšu laikā.

Nepieciešamību pēc antibakteriālas terapijas, kuras mērķis ir likvidēt anaerobo infekciju, norāda šādas iekaisuma procesa klīniskās gaitas pazīmes piedēkļos: akūta slimības sākšanās pēc dzemdībām, abortiem, citām intrauterīnām intervencēm vai uz spirāles fona, kam raksturīga augsta temperatūra, drebuļi, stipras sāpes. Anaerobās infekcijas piesārņojumu var norādīt atkārtota pacienta stāvokļa pasliktināšanās, neskatoties uz standarta antibakteriālo terapiju ("divpakāpju" process). Objektīva anaerobās infekcijas pārbaude atklāj izteiktu audu infiltrāciju, abscesa veidošanos un nepatīkamu, puvuša eksudāta smaku. Relatīvi zemu leikocitozi pavada neliels hemoglobīna līmeņa pazemināšanās un ievērojams ESR pieaugums. Aizdomu par anaerobo infekciju gadījumā izvēles zāles ir metronidazols (flagil, klion, trihopolum) un tinidazols (fazizhin, trikanix). Metronidazolu un tā analogus ordinē iekšķīgi pa 0,5 g 3-5 reizes dienā; tiidazolu - 0,5 g 2 reizes dienā; ārstēšanas kurss ir 7-10 dienas. Smagos gadījumos - 100 ml metragola (500 mg) ievada intravenozi divas reizes dienā.

Klindamicīns (dalacīns C) ir ļoti efektīvs pret anaerobiem, savukārt linkomicīns un hloramfenikols ir nedaudz mazāk efektīvi. Klindamicīnu var ievadīt intravenozi pa 0,6–0,9 g ik pēc 6–8 stundām vai iekšķīgi pa 0,45 g 3–4 reizes dienā. Linkomicīna hidrohlorīdu ievada intramuskulāri pa 0,6 g ik pēc 8 stundām vai iekšķīgi pa 0,5 g 3 reizes dienā. Levomicetīnu lieto iekšķīgi pa 0,5 g 3–4 reizes dienā; hloramfenikola sukcinātu ievada intramuskulāri vai intravenozi pa 0,5–1 g ik pēc 8–12 stundām.

Ja nav skaidru klīnisko pazīmju, kas raksturīgas konkrētam infekcijas veidam, tad pirms laboratorijas pētījumu rezultātu saņemšanas ieteicams izrakstīt antibiotiku kombināciju, kas aptver visbiežāk sastopamo patogēnu spektru: gonokokus, hlamīdijas, grampozitīvus un gramnegatīvus aerobus un anaerobus. Turklāt, izvēloties zāles, jāņem vērā antibiotiku iekļūšanas ātrums skartajā orgānā un to sabrukšanas pusperiods iekaisuma perēklī. Šādas kombinācijas atbilst šādām prasībām:

• - penicilīni ar aminoglikozīdiem;
• - cefalosporīni ar aminoglikozīdiem;
• - cefalosporīni ar tetraciklīniem;
• - linkomicīns vai klindamicīns ar aminoglikozīdiem.

Nedrīkst aizmirst, ka pussintētiskajiem penicilīniem, cefalosporīniem un aminoglikozīdiem ir plašs darbības spektrs pret grampozitīviem un gramnegatīviem aerobiem mikroorganismiem, bet tie nav pietiekami aktīvi pret ne-klostridiālajiem anaerobiem, hlamīdijām un mikoplazmu. Tomēr jaunākie penicilīni (piperacilīns, aelocilīns) un cefalosporīni (cefotaksīms, cefoksitīns) ir efektīvi pret daudzām anaerobo mikrobu formām. Tetraciklīna antibiotikām ir diezgan plašs pretmikrobu darbības spektrs, tostarp pret hlamīdijām un mikoplazmu, bet tie neietekmē anaerobo infekciju. Linkomicīns un klindamicīns ir aktīvi pret lielāko daļu grampozitīvo koku, dažām grampozitīvām baktērijām, daudziem nesporas veidojošiem anaerobiem, mikoplazmu. Aminoglikozīdi ir plaša spektra antibiotikas; Tie ir efektīvi pret grampozitīvām un īpaši gramnegatīvām baktērijām, bet neietekmē hlamīdijas un anaerobus. Tāpēc pacientiem ar aizdomām par anaerobo infekciju ieteicams papildināt antibiotiku kombināciju ar metronidazolu vai tinidazolu.

Zāļu devas ir atkarīgas no iekaisuma procesa stadijas un apjoma. Akūta katarāla salpingīta un salpingoooforīta gadījumā bez iegurņa vēderplēves iekaisuma pazīmēm pietiek ar vidējas antibiotiku devas intramuskulāru ievadīšanu 7-10 dienas:

• 1-2 miljoni vienību penicilīna nātrija vai kālija sāls ik pēc 6 stundām;
• 1 g meticilīna nātrija sāls arī ik pēc 3 stundām;
• 0,5 g oksacilīna vai ampicilīna nātrija sāls 4-6 reizes dienā;
• 1 g ampioksa 3-4 reizes dienā;
• 0,5 g cefaloridīna (ceporīna) vai cefazolīna (cefzola) ik pēc 6 stundām;
• 0,6 g linkomicīna hidrohlorīda pēc 8 stundām, klindamicīna fosfāts (Dalacin C) tādā pašā devā;
• 0,5 g kanamicīna sulfāta 2-3 reizes dienā;
• 0,04 g gentamicīna sulfāta 3 reizes dienā.

Lielāko daļu tetraciklīna grupas zāļu lieto iekšķīgi tablešu vai kapsulu veidā: tetraciklīna hidrohlorīds 0,2 g 4 reizes dienā, metaciklīna hidrohlorīds 0,3 g 2 reizes dienā, doksiciklīna hidrohlorīds 0,1 g arī 2 reizes dienā.

Akūts adneksīta gadījums, kas patogēni saistīts ar intrauterīnām manipulācijām, mākslīgiem abortiem (īpaši ārpus slimnīcas), intrauterīnu spirāli, operācijām iekšējos dzimumorgānos, rada aizdomas par anaerobās infekcijas attīstības iespējamību, tāpēc šādos gadījumos ieteicams papildināt antibakteriālo līdzekļu kompleksu ar tinidazola vai metronidazola preparātiem. Metronidazolu (Flagyl, Trichopolum, Klion) ordinē iekšķīgi pa 0,5 g 3 reizes dienā, tinidazolu (Fazizhin, Tricanix) - pa 0,5 g 2 reizes dienā.

Akūta strutaina salpingīta vai adneksīta gadījumā jāpalielina antibakteriālās terapijas intensitāte, un šim nolūkam, palielinot antibiotiku devas, ieteicams vienu no tām ievadīt intravenozi. Par racionālāko kombināciju, kas nodrošina plašu antibakteriālās darbības spektru, ātrumu un iekļūšanas dziļumu bojājumā, tiek uzskatīta aminoglikozīdu intramuskulāra ievadīšana ar klindamicīna intravenozu infūziju. Diezgan efektīva ir aminoglikozīdu intramuskulāras ievadīšanas kombinācija ar penicilīnu vai cefalosporīnu intravenozu infūziju. Šajā gadījumā gentamicīna sulfātu ievada pa 80 mg ik pēc 8-12 stundām, kanamicīna sulfātu - pa 0,5 g ik pēc 6 stundām. Klindamicīna fosfāta intravenozas pilienveida infūzijas tiek veiktas pa 600 mg ik pēc 6-8 stundām, benzilpenicilīna nātrija sāls tiek ievadīts pa 5-10 miljoniem SV ik pēc 12 stundām, karbenicilīna dinātrija sāls 2 g ik pēc 4-6 stundām, ampicilīna nātrija sāls 1 g ik pēc 4-6 stundām, cefaloridīns vai cefazolīns - pa 1 g ik pēc 6-8 stundām. Ir diezgan saprātīgi papildināt antibiotiku kombināciju ar metronidazola (Metrogyl) intravenozu ievadīšanu pa 500 mg 2-3 reizes dienā un pozitīvas reakcijas gadījumā uz hlamīdijām - doksiciklīnu (100 mg ik pēc 12 stundām, arī intravenozi).

Labvēlīgas klīniskās iedarbības gadījumā intravenozas antibiotikas jāievada vismaz 4 dienas, un pēc tam var lietot intramuskulāras un enterālas antibiotikas. Antibiotiku terapija tiek pārtraukta 2 dienas pēc ķermeņa temperatūras normalizēšanās, bet ne agrāk kā 10. dienā no ārstēšanas sākuma. Ja nav pozitīvas dinamikas, pacienta ārstēšanas plāns jāpārskata savlaicīgi, t.i., ne vēlāk kā 48 stundu laikā. Terapijas efektivitāte tiek kontrolēta, pamatojoties uz klīnisko un laboratorisko izpausmju novērtējumu: ķermeņa temperatūru, sāpēm, vēderplēves pazīmēm, klīniskajām un bioķīmiskajām asins analīzēm, kas atspoguļo iekaisuma akūto fāzi. Ja nepieciešams, tiek izmantota laparoskopija.

Lai palielinātu antibakteriālās terapijas efektivitāti, pēdējos gados esam veiksmīgi sākuši lietot antibiotiku intrauterīnās injekcijas pēc B. I. Medvedeva u.c. (1986) metodes. Mēs izmantojam dažādus plaša spektra medikamentus, bet visbiežāk aminoglikozīdus: kanamicīna sulfātu, gentamicīna sulfātu, tobramicīnu, amikacīnu. Transcervikāli, nepaplašinot dzemdes kakla kanālu, gara adata vadotnē tiek ievadīta kanāliņa leņķa zonā; adatas gals tiek pagarināts par 1,5–2 mm; zem gļotādas un daļēji muskuļu slānī tiek injicēti 2–3 ml šķīduma, kas satur antibiotiku dienas vai vienreizēju devu. Vienreizējas devas injekcija tika izmantota tikai gadījumos, kad slimības gaita prasīja maksimāla zāļu daudzuma lietošanu. Tā kā antibiotikas nebija iespējams izšķīdināt ierobežotā šķidruma tilpumā (2–3 ml), intrauterīni tika ievadīta tikai daļa no dienas devas, pārējo papildinot ar parastajām intramuskulārām injekcijām. Ārstēšanas kurss ir 6–8 intrauterīnas injekcijas vienu reizi dienā, pārmaiņus labajā un kreisajā pusē.

Sulfanilamīda grupas medikamenti un nitrofūrāna atvasinājumi pašlaik neieņem vadošo vietu akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma terapijā; tos lieto gadījumos, kad laboratorijas testi apstiprina patogēnu rezistenci pret antibiotikām. Parasti tiek nozīmēti ilgstošas darbības sulfonamīdi, kuru lietošana rada mazāk blakusparādību. Sulfapiridazīnu lieto iekšķīgi vienu reizi dienā: 2 g pirmajā lietošanas dienā, 1 g - turpmākajās dienās. Ārstēšanas kurss ir 7 dienas. Sulfamonometoksīnu un sulfadimetoksīnu smagas slimības gaitas gadījumā lieto vienādās devās; vieglas un vidēji smagas slimības gaitas gadījumā zāļu devas tiek samazinātas uz pusi: 1 g pirmajā lietošanas dienā, 0,5 g - turpmākajās dienās. Lieto kombinēto medikamentu Bactrim (Biseptol), kas satur 1 tableti vai 1 ampulu (5 ml) 400 mg sulfametoksazola un 80 mg trimetoprima. Vieglas vai vidēji smagas iekaisuma procesa gadījumā pacienti saņem 2 tabletes 2 reizes dienā; smagos gadījumos 2 Biseptola ampulas (10 ml) atšķaida 250 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma un ievada intravenozi ik pēc 12 stundām. Ārstēšanas kurss ir 5-7 dienas. Nitrofurāna zāles (furagins, furadonīns, furazolidons) tiek izrakstītas pa 0,1 g 4 reizes dienā. Furagīna kālija sāli (Solafur) var ievadīt intravenozi pilinātā veidā kā 0,1% šķīdumu pa 300-500 ml dienā. Ārstēšanas kurss ar nitrofurāniem ilgst 7-10 dienas.

Antibiotiku terapijas ilgums, īpaši novājinātiem pacientiem, prasa profilaktisku pretsēnīšu līdzekļu lietošanu.Šim nolūkam iekšķīgi 3-4 reizes dienā tiek izrakstītas nistatīna tabletes pa 1 miljonu vienību un levorīns pa 500 tūkstošiem vienību.

Terapeitisko līdzekļu kompleksā, kam piemīt pretsāpju, pretdrudža un pretiekaisuma īpašības, ir racionāli iekļaut pirazolona atvasinājumus. Tie ietver antipirīnu un amidopirīnu, ko izraksta tablešu veidā pa 0,25 g 2-3 reizes dienā, butadionu - 0,05 g 4 reizes dienā, analgīnu - tablešu veidā pa 0,5 g vai injekciju veidā pa 1-2 ml 50% šķīduma.

Antihistamīnu lietošana, kas rada pretiekaisuma efektu, ir patogēniski pamatota. Pacienti 2-3 reizes dienā saņem difenhidramīnu tabletēs pa 0,05 g vai intramuskulāri 1-2 ml 1% šķīduma, diprazīnu (pipolfēnu) tabletēs pa 0,025 g vai intramuskulāri 1 ml 2,5% šķīduma, suprastīnu tabletēs pa 0,025 g vai 1 ml 2% šķīduma intramuskulāri, tavegilu tabletēs (0,001 g) vai injekcijās (2 ml, kas satur 0,002 g vielas). Antihistamīnu iedarbību pastiprina kalcija hlorīds un glikonāts, kuru 10% šķīduma intravenozi ievada 5-10 ml. G. M. Saveļeva un L. V. Antonova (1987) stingri iesaka lietot histaglobulīnu, kas ir histamīna hlorīda un γ-globulīna kombinācija, kas palielina organisma spēju inaktivēt brīvo gnetamīnu un palielina asins aizsargājošās īpašības. Histaglobulīnu ievada subkutāni ik pēc 2-4 dienām pa 1-2-3 ml, ārstēšanas kurss ir 3-6 injekcijas.

Terapeitisko līdzekļu kompleksā, kas regulē centrālās nervu sistēmas funkcijas, pastiprina pretsāpju līdzekļu iedarbību un kam piemīt spazmolītiskas īpašības, vēlams iekļaut sedatīvus līdzekļus. Plaši tiek izmantota baldriāna saknes uzlējums un tinktūra, māteres zāļu uzlējums un tinktūra, peonijas tinktūra.

Dzemdes piedēkļu iekaisuma slimības bieži attīstās sievietēm ar izteiktu specifiskās imūnreaktivitātes samazināšanos un organisma nespecifisko aizsargspēju pavājināšanos. Etiotropiskā antibiotiku terapija noved pie turpmākiem procesiem, kas nodrošina makroorganisma toleranci pret infekcijas ietekmi. Līdz ar to pacienta rezistences pret infekcijām palielināšana ir svarīga kompleksās ārstēšanas sastāvdaļa. Šim nolūkam var izmantot diezgan plašu zāļu klāstu:

• antistafilokoku imūnglobulīns: 5 ml intramuskulāri ik pēc 1-2 dienām, 3-5 injekciju kursam;
• normālais cilvēka imūnglobulīns jeb poliglobulīns: 3 ml intramuskulāri ik pēc 1-2 dienām 3-5 injekciju kursa laikā;
• adsorbēts stafilokoku toksīns 0,5–1 ml subkutāni lāpstiņas apakšējā leņķa rajonā ik pēc 3–4 dienām, 3 injekciju kursa ietvaros; Ieteicama arī šāda koncentrēta attīrīta stafilokoku toksīna ievadīšanas shēma: zem augšstilba cirkšņa krokas ādas reizi 3 dienās, palielinot devas (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 un 1,2 ml), zāles lieto pēc akūtu adneksīta simptomu mazināšanās;
• ja tiek apstiprināta slimības stafilokoku ģenēze, lielisku efektu dod 200 ml hiperimūnas antistafilokoku plazmas intravenoza ievadīšana pilienveidā, kas atkarībā no slimības smaguma pakāpes tiek atkārtota pēc 1-2-3 dienām;
• pirimidīna un purīna atvasinājumi, kas paaugstina antibiotiku efektivitāti, stimulē fagocitozi un antivielu veidošanos, kā arī tiem piemīt izteiktas pretiekaisuma un anaboliskas īpašības: no pirimidīna atvasinājumiem visplašāk tiek lietoti pentoksils tabletēs pa 0,4 g 3 reizes dienā un metiluracils tabletēs pa 0,5 g 3 reizes dienā, bet no purīna atvasinājumiem - kālija orotāts pa 0,5 g 2 reizes dienā;
• olbaltumvielu enzīms lizocīms, kam līdztekus spējai stimulēt organisma nespecifisko reaktivitāti piemīt antibakteriālas un pretiekaisuma īpašības, tiek ievadīts intramuskulāri pa 100 mg 2-3 reizes dienā 7-10 dienu laikā;
• vitamīni B12, C un folskābe, kas pastiprina adjuvantu iedarbību, t. i., līdzekļi, kas palielina organisma nespecifiskās aizsargspējas;
• bakteriālas izcelsmes lipopolisaharīdi, no kuriem visvairāk pētītais ir prodigiosāns, kas aktivizē šūnu imunitāti, paaugstina gamma globulīnu līmeni un kam ir adjuvanta iedarbība antivielu sintēzē: 0,005% prodigiosāna šķīdums 0,5-1 ml daudzumā tiek ievadīts intramuskulāri ar 4 dienu intervālu, ārstēšanas kurss ir 3-4 injekcijas;
• citas zāles, kas stimulē imunoloģiskos procesus, jo īpaši levamizols (dekaris), timalīns, taktivīns.

Levamizols galvenokārt iedarbojas uz šūnu imunitātes faktoriem, normalizējot T-limfocītu un fagocītu funkcijas. Ir daudz zāļu ievadīšanas shēmu. Tiek izmantotas šādas shēmas:

• 50 mg vienu reizi dienā 3 dienas pēc kārtas ar 4 dienu pārtraukumu, 450 mg vienā kursā;
• 150 mg vienu reizi nedēļā, arī 450 mg vienā kursā.

Levamizols ir kontrindicēts nelabvēlīgas alerģiskas anamnēzes, smagu aknu un nieru slimību un leikocītu satura perifērajās asinīs zem 4 • 109 ^/ l gadījumā.

Timalīns regulē T un B limfocītu skaitu un attiecību, stimulē šūnu imūnās atbildes, pastiprina fagocitozi un paātrina reģenerācijas procesus. To ievada intramuskulāri pa 10 mg 2-3 reizes dienā 7-10 dienas.

Taktivīns normalizē imunitātes T sistēmas kvantitatīvos un funkcionālos rādītājus. To lieto subkutāni pa 1 ml vienu reizi dienā 7-14 dienas.

Nespecifisko aizsardzības un imunitātes faktoru stimulēšanu var panākt ar ultravioletā starojuma apstarotu asiņu (AUFOK) autotransfūziju. Līdztekus neitrofilu komplementa un fagocitārās aktivitātes aktivizēšanai, lizocīma normalizēšanai, T un B limfocītu kvantitatīvo un funkcionālo īpašību palielināšanai, AUFOK daudzveidīgi ietekmē pacienta organismu. Spēcīga baktericīda un oksigenējoša iedarbība, stimulējoša ietekme uz asinsrades un reģenerācijas procesiem, labvēlīga ietekme uz asins reoloģiskajām īpašībām un mikrocirkulāciju ir pamats plašai AUFOK lietošanai sieviešu dzimumorgānu akūtu iekaisuma slimību ārstēšanā. Apstaroto asiņu tilpums tiek noteikts ar ātrumu 1-2 ml uz 1 kg pacientes ķermeņa masas. Eksfūzijas un infūzijas ātrums ir 20 ml/min. Ārstēšanas kurss ir 5-10 sesijas.

Smagas intoksikācijas gadījumā, kas pavada akūtu iekaisuma procesu attīstību, infūzijas terapija ir indicēta, stingri kontrolējot organismā ievadītā šķīduma daudzuma un izvadītā šķidruma (urīna, sviedru, šķidro tvaiku izdalīšanās ar plaušām) attiecību. Ja nieru izvadīšanas funkcija nav traucēta, tad maksimālo šķīdumu daudzumu ievada ar ātrumu 30 ml/(kg • dienā). Pieaugot ķermeņa temperatūrai par 1 °C, ievadītā šķidruma daudzums palielinās par 5 ml/(kg • dienā). Ar vidējo pacienta ķermeņa svaru 60–70 kg dienas laikā intravenozi ievada aptuveni 2000 ml šķidruma.

Jāatzīmē, ka detoksikācijas efektu var panākt, izmantojot 3 principus:

• asins atšķaidīšana, kas samazina toksīnu koncentrāciju; šim nolūkam var izmantot jebkurus plazmas aizstājējus, tostarp sāls šķīdumus un glikozi;
• toksīnu piesaiste no asinīm un intersticiālās telpas un to saistīšanās, veidojot kompleksus (hemodes, neohemodes, polides, neokompensāns) vai adsorbcija uz molekulu virsmas (reololiglucīns, želatinols, albumīns);
• toksīnu izvadīšana ar urīnu, palielinot diurēzi (mannīts, lasix).

Lai kompleksā akūta adneksīta terapija būtu veiksmīga, katrā konkrētajā slimības gadījumā ir jāievēro individuālas pieejas princips. Tas attiecas ne tikai uz racionālu antibiotiku terapiju, kā minēts iepriekš. Visām ārstēšanas sastāvdaļām jābūt individuālām.

Piemēram, 60% gadījumu hroniska piedēkļu iekaisuma saasinājums nav saistīts ar infekcijas izraisītāja aktivizēšanos vai atkārtotu inficēšanos. To provocē nespecifiski faktori: pārpūle, hipotermija, stresa situācijas un ekstragenitāla slimības uz sievietes organisma imunoloģiskās reaktivitātes samazināšanās fona. Hroniska adneksīta recidīva patoģenēzē nozīmīgu lomu spēlē autosensitizācijas un autoalerģijas procesi, nervu sistēmas disfunkcija; hemodinamikas traucējumi mazā iegurņa asinsvadu baseinā, steroīdo hormonu sintēzes traucējumi olnīcās. Tas viss nosaka kompleksās terapijas individuālo izvēli. Šādos gadījumos nav nepieciešama ilgstoša un masīva antibiotiku terapija. Uzsvars tiek likts uz desensibilizējošu, reoloģiski aktīvu, nespecifisku pretiekaisuma līdzekļu lietošanu ar vienlaicīgu imunokorekciju un adaptogēnu uzņemšanu. Ir racionāli noteikt minimālas dzimumhormonu, vitamīnu devas un agrīnu fizioterapijas ieviešanu, ņemot vērā menstruālā cikla fāzi.

Akūta katarāla salpingīta vai salpingooforīta gadījumā ar vieglām klīniskām izpausmēm papildus atbilstošai antibakteriālai terapijai pietiek ar sedatīvu un antihistamīnu, pirimidīna vai purīna atvasinājumu un vitamīnu izrakstīšanu. Ja iekaisuma procesam ir mērena klīniskā gaita, tad, ņemot vērā atbilstošu antibiotiku terapiju, nepieciešams ķerties pie antihistamīnu parenterālas ievadīšanas un pastiprināt imunokorekciju. Ir pamatoti veikt AUFO sesijas un detoksikācijas infūzijas.

Objektīvi smaga akūta vai hroniska iekaisuma saasināšanās dzemdes piedēkļos prasa maksimālu visu terapeitisko līdzekļu izmantošanu. Rūpīgā klīniskā uzraudzībā un laboratorisko izmeklējumu kontrolē tiek veikta intensīva antibakteriāla, detoksikācijas, desensibilizējoša, imūnkorektīvā terapija. Turpmākās ārstēšanas izvēle ir atkarīga no tā, kurā no trim patoloģiskā procesa iespējām attīstīsies:

1. klīnisko un laboratorisko izpausmju pozitīva dinamika;
2. slimības tālāka progresēšana;
3. būtisku izmaiņu neesamība pacienta stāvoklī 48 stundu laikā.

Pirmajā gadījumā uzsāktā terapija jāturpina, jo tā izrādījās atbilstoša.

Otrajā gadījumā pacienta stāvokļa pasliktināšanās norāda uz draudiem vai jau esošu piosalpinksa, piovara vai tubo-olnīcu veidojuma perforāciju. Šīs komplikācijas pierādījumi ir: straujš sāpju pieaugums vēdera lejasdaļā, ko pavada vemšana; paaugstināta ķermeņa temperatūra ar drebuļiem; vēderplēves simptomu parādīšanās; pakāpeniska piedēkļu palielināšanās ar robežu skaidrības zudumu; strauja perifēro asiņu leikocītu formulas pasliktināšanās; ESR palielināšanās. Šādā situācijā ir nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

3. gadījumā ir nepieciešams precizēt piedēkļu stāvokli, lai koriģētu turpmāko terapiju. Mūsdienu apstākļos šādā situācijā izvēles metode ir terapeitiskā un diagnostiskā laparoskopija. Ja tiek apstiprināts akūts katarāls vai strutains salpingīts, tiek veikta piedēkļa zonas drenāža ar sekojošu antibiotiku ievadīšanu 3-5 dienas.

Ja laparoskopijas laikā tiek atklāts attīstošs piosalpinkss, piovārs vai tubo-olnīcu abscess, tad, izvēloties ārstēšanas taktiku, jāņem vērā pacientes vecums, vēlme saglabāt reproduktīvo funkciju un vienlaicīga sieviešu dzimumorgānu patoloģija (dzemdes mioma, piedēkļu endometrioze, olnīcu cistas utt.). Sievietēm, kas vecākas par 35 gadiem, kā arī jebkura vecuma pacientiem ar vienlaicīgu dzimumorgānu patoloģiju, var aprobežoties ar drenāžas ievadīšanu iekaisuma vietā turpmākai antibiotiku terapijai. Nesamazinot vispārējās pretiekaisuma ārstēšanas intensitāti, ir rūpīgi jāuzrauga procesa dinamika. Ja pacienta stāvoklis pasliktinās, var rasties jautājums par steidzamu ķirurģisku iejaukšanos. Ja aktīvo iekaisuma procesu var novērst, bet piedēkļu veidošanās paliek, paciente kļūst par kandidātu plānveida ķirurģiskai iejaukšanās. Jaunām sievietēm, kurām nav vienlaicīgas dzimumorgānu patoloģijas un kuras vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju, laparoskopijas laikā ieteicams veikt strutainā veidojuma punkciju, izvadīt eksudātu, izskalot un iztukšot dobumu, tādējādi nodrošinot iespēju 3-5 dienas ievadīt antibakteriālas zāles tieši bojājuma vietā. Optimālākais šādas terapijas variants ir to veikt dinamiskās laparoskopijas kontrolē.

Iekaisuma veidojumu punkciju var veikt caur aizmugurējo maksts forniksu ultraskaņas (vēlams transvaginālas) izmeklēšanas vai datortomogrāfijas kontrolē. Pēc strutaina eksudāta aspirācijas vai nu veic dobuma drenāžu ar speciālu katetru, vai arī ievada antibiotikas. Pēdējā gadījumā strutainā veidojuma punkciju var veikt 2-3 reizes ar 2-3 dienu intervālu. Daži autori uzstāj uz šādas ārstēšanas metodes nepiemērotību, atsaucoties uz dzemdes piedēkļu destruktīvo izmaiņu plašo raksturu ar to strutaino bojājumu. Mums šķiet, ka šis viedoklis ir pamatots tikai atkārtota hroniska iekaisuma procesa gadījumos ar divpusēju piosalpinksa vai tubo-olnīcu abscesu veidošanos: Tomēr, ja akūts piedēkļu iekaisums ar vienpusēja abscesa veidošanos olvados vai olnīcā notiek pirmo reizi, ja tas nav endomiometrīta sekas un nav kombinēts ar iegurņa peritonītu, tad var sagaidīt pozitīvu efektu. Mūsdienu diagnostikas metodes (laparoskopija, transvaginālā ehogrāfija, datortomogrāfija) nodrošina precīzu diagnostiku un saudzīgu punkciju, un jaunākie antibakteriālie līdzekļi veiksmīgi likvidē infekciju. Daži autori ziņo par olvadu caurlaidības saglabāšanu 41,8% sieviešu, kurām tika veikta kompleksa terapija, izmantojot dinamisko terapeitisko un diagnostisko laparoskopiju, transabdominālo vai transvaginālo drenāžu.

Lielākajā daļā gadījumu akūtus iekaisuma procesus dzemdes piedēkļos var novērst ar konservatīvām ārstēšanas metodēm: saskaņā ar mūsu datiem, 96,5% gadījumu. Laparotomijas indikācijas var formulēt šādi:

• aizdomas par strutaina veidojuma perforāciju piedēkļos;
• piosalpinx, piovārija vai tubo-olnīcu abscesa klātbūtne uz IUD fona;
• Akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma komplikācija ar strutainu parametritu;
• sarežģītas ārstēšanas neefektivitāte, izmantojot laparoskopisku drenāžu, kas tiek veikta 2-3 dienu laikā.

Dzemdes piedēkļu iekaisuma operācijas nav standarta ne apjoma, ne tehnikas ziņā. Ķirurģiskās iejaukšanās raksturs ir atkarīgs no:

• procesa izplatība piedēkļos (piosalpinkss, piovars, tubo-olnīcu veidošanās; vienpusējs, divpusējs bojājums; parametrija audu iesaistīšanās);
• adhēzijas procesa smagums vēdera dobumā;
• slimības saistība ar dzemdībām, abortiem, intrauterīnām menstruācijām;
• vienlaicīgu reproduktīvās sistēmas slimību klātbūtne;
• pacienta vecums.

Jaunām sievietēm ir jāizmanto mazākā iespēja saglabāt reproduktīvo funkciju. Operācija aprobežojas ar izmainīto orgānu - olvadu vai piedēkļu - izņemšanu skartajā pusē. Tomēr, ja operācija strutaina piedēkļu iekaisuma gadījumā tiek veikta jaunām sievietēm ar pēcdzemdību, pēcaborta endomiometrītu vai uz spirāles fona, tad tās darbības joma jāpaplašina, iekļaujot dzemdes ekstirpāciju ar abām olvadu olvadiem. Olnīca tiek izņemta tikai tad, ja tajā ir patoloģiskas izmaiņas. Smaga parametrisko audu infiltrācija ļauj aprobežoties ar tās amputāciju dzemdes ekstirpācijas vietā, lai gan šim viedoklim nepiekrīt visi. Olnīcu, dzemdes ķermeņa un dzemdes kakla audzēja bojājumi prasa atbilstošu operācijas paplašināšanu.

Ķirurģiskas iejaukšanās radikalitāte pieaug līdz ar sievietes vecumu. Sievietēm, kas vecākas par 35 gadiem, ar vienpusēju piedēkļa bojājumu, ir pamatoti izņemt otro olvadu. Sievietēm, kas vecākas par 45 gadiem, ja nepieciešama ķirurģiska piedēkļu akūtu iekaisuma slimību ārstēšana, ir lietderīgi veikt panhisterektomiju.

Lai novērstu pēcoperācijas komplikācijas, tiek veikta obligāta iegurņa vai vēdera dobuma drenāža, kuras laikā paliek aktuāls individuālas pieejas princips. Ja nav ievērojama saķeres procesa, ja nav blakus esošo orgānu audu infiltrācijas, ja tiek panākta uzticama hemostāze, tad pietiek ar plānas drenāžas caurulītes ievietošanu iegurnī antibiotikām, pēdējo parasti izņem pēcoperācijas perioda 4. dienā.

Izteiktu saaugumu, plašas infiltrācijas un pastiprinātas audu asiņošanas gadījumā nepieciešama atbilstoša drenāža, lai nodrošinātu brūces sekrēta aizplūšanu. Labu efektu var panākt, drenējot mazo iegurni caur aizmugurējo maksts forniksu (aizmugurējā kolpotomija dzemdes supravaginālas amputācijas laikā) vai caur atveri maksts kupolā (dzemdes ekstirpācijas laikā). Vienlaikus caur pretatverēm hipogastriskajos reģionos tiek ievietotas plānas caurulītes antibiotiku un, ja nepieciešams, analīta šķīduma ievadīšanai.

Pēcoperācijas periodā ieteicams izmantot nepārtrauktas aspirācijas-mazgāšanas drenāžas metodi, kas sastāv no sašķidrināta brūces eksudāta, strutu un fibrīna piespiedu evakuācijas caur dubultlūmena silikona caurulītēm. Caurules šaurais lūmens ir paredzēts analītisko šķīdumu ievadīšanai, platais - sašķidrināta eksudāta evakuācijai. Aspirācija tiek veikta automātiski, izmantojot OP-1 ierīci 5-7 dienu laikā. Drenāžas caurulītes var pievest pie izņemtā abscesa gultnes caur maksts forniksu vai caur vēdera sienu.

Ja ap dzemdes piedēkļu strutaino veidojumu ir plaša audu infiltrācija, drenāžu veiksmīgi veic, izmantojot marles spilventiņus, kas ievietoti gumijas cimdā. Parastā ķirurģiskā cimdā pirksti tiek nogriezti gandrīz pie pamatnes, plaukstā un cimda aizmugurē izgriezti vairāki apmēram 1 cm diametra caurumi. Cimda iekšpusē ievieto vairākas 2-3 cm platas marles strēmeles un vienu plānu silikona caurulīti. Marles strēmeles pieliek pie katra pirksta pamatnes, nepārsniedzot to; caurulīti no cimda izvelk 5-6 cm attālumā. Sagatavoto cimda-marles drenāžu caur pretatveri vēdera sienas hipogastriskajā rajonā pieliek pie abscesa gultnes un uzmanīgi iztaisno visā tās laukumā. Cimda aproce, marles strēmeļu gali un silikona caurulīte, kas paredzēta antibiotiku ievadīšanai, paliek uz vēdera sienas virsmas. Gumijas cimdā ievietotas marles drenāžas labi funkcionē, nekļūstot gļotainas 7 dienas vai ilgāk, nerada izgulējumus uz zarnu sienas un ir viegli noņemamas kopā ar cimdu. Antibiotiku ievadīšanas caurule parasti darbojas 4 dienas un pēc tam tiek noņemta.

Pēcoperācijas periodā nepieciešams turpināt intensīvu terapiju šādās galvenajās jomās:

• cīnīties pret infekciju, ņemot vērā bakterioloģisko pētījumu un antibiogramu rezultātus;
• infūzijas-transfūzijas terapija, kuras mērķis ir detoksikācija, olbaltumvielu un elektrolītu līdzsvara normalizēšana, asins reoloģisko īpašību uzlabošana;
• nespecifiskas pretiekaisuma terapijas ieviešana, desensibilizējošu līdzekļu lietošana;
• ietekme uz pacienta imūnsistēmas stāvokli;
• vitamīnu terapija un anabolisko līdzekļu lietošana;
• adekvāta zarnu darbības stimulēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]