Dzemdes piedēkļu iekaisuma diagnostika

Akūtu piedēkļu bojājumu diagnoze balstās uz anamnēzes datiem, kursa īpašībām, klīnisko, laboratorisko un instrumentālo pētījumu metožu rezultātiem.

Anamnēze

Pētot pacientes slimības vēsturi, uzmanība jāpievērš dzimumdzīves īpatnībām, iepriekšējām transcervikālām diagnostiskām un/vai terapeitiskām iejaukšanās reizēm, grūtniecības pārtraukšanai, dzimumorgānu operācijām, intrauterīnās ierīces esamībai un lietošanas ilgumam. Nepieciešams identificēt iespējamo saistību starp slimības sākumu un menstruālo ciklu: infekcijas paaugstināšanos līdz deskvamācijas fāzei. Ja slimības vēsturē ir slimības ar līdzīgām klīniskām izpausmēm, jānoskaidro tās gaitas ilgums, terapijas raksturs un efektivitāte, predisponējošie faktori (hipotermija, nogurums utt.), menstruālā cikla traucējumu klātbūtne un neauglība.

Pacienti ar akūtu salpingītu vai salpingoooforītu sūdzas par dažādas intensitātes sāpēm vēdera lejasdaļā ar raksturīgu apstarošanu uz krustu kaulu, muguras lejasdaļu un augšstilbu iekšpusi, un daudz retāk uz taisno zarnu. Sāpes rodas diezgan akūti vai pakāpeniski pastiprinās vairāku dienu laikā. 60–65% gadījumu sievietes ziņo par ķermeņa temperatūras paaugstināšanos un patoloģiskiem izdalījumiem no maksts: asiņainiem, seroziem, strutainiem. Sūdzībai par drebuļiem vajadzētu brīdināt ārstu par strutaina procesa iespējamību piedēkļos, un atkārtotiem drebuļiem vajadzētu apstiprināt šo viedokli. Daudzi pacienti sūdzas par vemšanu slimības sākumā, bet atkārtota vemšana bieži norāda uz infekcijas izplatīšanos ārpus piedēkļiem. Sūdzība par biežu sāpīgu urinēšanu var liecināt par piedēkļu iekaisumu, ko izraisa specifiska infekcija ( gonokoki, hlamīdijas, mikoplazma).

Pārbaude

Pacienta stāvoklis ar nestrutainu akūtu salpingītu vai salpingooforītu saglabājas relatīvi apmierinošs. Intoksikācijas izpausmes parasti nav. Ādas un gļotādu krāsa nemainās. Mēle ir mitra. Pulss atbilst ķermeņa temperatūrai. Asinsspiediens ir normas robežās. Vēdera lejasdaļas palpācija ir sāpīga, bet nav vēderplēves kairinājuma simptomu.

Strutaina procesa klātbūtnē piedēkļos (piosalpinkss, piovars, olvadu-olnīcu veidojums vai olvadu-olnīcu abscess) pacienta vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā smags vai vidēji smags. Ādas krāsa atkarībā no intoksikācijas smaguma ir bāla ar ciānisku vai pelēcīgu nokrāsu. Pulss ir biežs, bet parasti atbilst ķermeņa temperatūrai, neatbilstība starp šiem parametriem parādās, kad abscess mikroperforējas vēdera dobumā.

Pastāv tendence uz hipotensiju tilpuma indeksu izmaiņu dēļ: cirkulējošās asins, plazmas un eritrocītu tilpuma samazināšanās.

Mēle paliek mitra. Vēders ir mīksts, var būt mērens tā apakšējo daļu pietūkums. Peritoneālās membrānas kairinājuma simptomi, ja nav perforācijas draudu, netiek konstatēti, bet hipogastriskā reģiona palpācija parasti ir sāpīga. Bieži vien tur var palpēt no iegurņa orgāniem izplūstošu veidojumu. Audzēja palpācijas robeža ir augstāka par perkusijas robežu, jo olvadu-olnīcu abscess ir sapludinājies ar zarnu cilpām.

Izmeklējot maksti un dzemdes kaklu ar spekulu, var konstatēt strutainus, serozi strutainus vai asiņainus izdalījumus. Bimanuālās izmeklēšanas rezultāti ir atkarīgi no iekaisuma procesa stadijas, iesaistīšanās pakāpes un ilguma piedēkļos. Akūta seroza salpingīta sākumposmā olvadu strukturālas izmaiņas var nebūt nosakāmas; tiek konstatētas tikai sāpīgums to atrašanās vietas zonā un pastiprinātas sāpes, kad dzemde tiek pārvietota. Procesa progresēšana noved pie iekaisuma audu tūskas palielināšanās, un sāk palpēt mīkstas, sāpīgas olvadus. Ja fimbrijas salīp kopā un olvadu intersticiālās daļas tiek aizsprostotas, iekaisuma eksudāts uzkrājas to lūmenā: veidojas saktosalpinksi. Šiem maisveida veidojumiem bieži ir retortes izskats un tie tiek palpēti dzemdes ķermeņa sānos un aiz tās. Olvadu un olnīcu vienlaicīga iesaistīšanās iekaisuma procesā noved pie vienota neregulāras formas un nevienmērīgas konglomerāta veidošanās. Pacientiem ar ilgstoša salpingooforīta saasināšanos, kas nav saistīta ar endogēnas infekcijas aktivāciju, bimanuālā izmeklēšana atklāj sabiezējušus, nedaudz kustīgus, mēreni sāpīgus, staipīgus piedēkļus. Šādiem gadījumiem raksturīgas asas sāpes mazā iegurņa sānu sienās, kas norāda uz iegurņa gangliolītu. Bimanuālā izmeklēšana strutaina piedēkļu iekaisuma gadījumā ļauj noteikt nedaudz palielinātu dzemdi, kas ir sāpīga, īpaši, ja tā ir jaukta, bieži vien saplūdusi vienā konglomerātā ar palielinātiem piedēkļiem. Dažos gadījumos palielināti retortes formas piedēkļi var tikt palpēti atsevišķi dzemdes sānos un aiz tās. Diezgan bieži asu sāpju dēļ nav iespējams iegūt skaidrus datus par piedēkļu stāvokli. Tomēr joprojām jāatceras, ka strutainam piedēkļu iekaisumam iekaisuma procesa remisijas stadijā raksturīgas diezgan skaidras kontūras, blīva konsistence, zināma kustīgums ar diezgan izteiktām sāpēm. Akūtā iekaisuma procesa gaitā piedēkļu veidojumam ir neskaidras kontūras un nevienmērīga konsistence; tas parasti ir nekustīgs, cieši saistīts ar dzemdi un asi sāpīgs, dzemdi un piedēkļus ieskaujošie audi ir pastozas konsistences.

Laboratoriskie testi

Obligāta asins analīze, tostarp slimības dinamikas novērtēšana, palīdz noteikt iekaisuma procesa smagumu. Leikocītu skaita palielināšanās virs 9 • 10 ⁹ /l, ESR virs 30 mm/h, pozitīva reakcija uz C-reaktīvo proteīnu (-+-+). Siālskābes saturs ir vairāk nekā 260 vienības, haptoglobīna daudzuma palielināšanās asins serumā līdz 4 g / l (ar normu 0,67 g / l), albumīna-globulīna koeficienta samazināšanās līdz 0,8.

Urīna analīze atklāj sākotnējās nieru patoloģijas pazīmes, tā saukto izolēto urīnceļu sindromu. Pacientiem ar tubo-olnīcu abscesu tas izpaužas kā proteinūrija, kas nepārsniedz 1 g/l, leikocitūrija 15–25 redzes laukā; mikrohematūrija; 1–2 hialīnu un/vai granulētu cilindru parādīšanās. Urīnceļu sindroma parādīšanās ir saistīta ar intoksikāciju, traucētu urīna izdalīšanos un dažos gadījumos norāda uz neracionālu antibiotiku terapiju.

Instrumentālā diagnostika

Mūsdienās transabdominālā ultraskaņas skenēšana ir izplatīta izmeklēšanas metode ginekoloģiskajā praksē. Daudzos gadījumos tā palīdz diagnosticēt akūtus iekaisuma procesus iekšējos dzimumorgānos, taču ehogrammu interpretācija ir apgrūtināta, ja iekaisušās olvadu caurules ir nedaudz paplašinātas, ja ir plašs saaugums mazajā iegurnī vai ja pacientam ir vēdera priekšējās sienas aptaukošanās. Ja akūta salpingīta gadījumā olvadu caurules ir iespējams vizualizēt, tās izskatās kā iegareni, neregulāras formas, vienkameras šķidruma veidojumi ar homogēnu iekšējo struktūru un plānām sieniņām, kas atrodas dzemdes sānos vai aiz tās. Piosalpinksa sieniņām ir skaidras vidējas ehogenitātes kontūras, strutains eksudāts ir ehonegatīvs. Piovārijas un olnīcu audzēja ultraskaņas diferenciāldiagnostika ir praktiski neiespējama to ehogrammu līdzības dēļ, kas ir apaļas formas veidojumi ar samazinātu ehoblīvumu un diezgan skaidru kapsulu. Tubovārijas abscess lokalizējas kā neregulāras formas daudzkameru veidojums ar neskaidrām kontūrām. Precīzāks iekšējo dzimumorgānu stāvokļa novērtējums būs pieejams pēc transvaginālās ehogrāfijas ieviešanas praktiskajā ginekoloģijā. Ar šīs metodes palīdzību būs iespējams noteikt mazākās izmaiņas dažādās olvadu daļās un olnīcas struktūrā, identificēt robežu starp izmainītajiem piedēkļiem, atpazīt tajos esošā eksudāta raksturu un detalizēti izpētīt olvadu un olnīcu abscesa struktūru.

Laparoskopija tiek plaši izmantota kā papildu diagnostikas metode akūtu dzemdes piedēkļu iekaisuma slimību gadījumā. Tā ļauj ne tikai precizēt diagnozi un noteikt olvadu un olnīcu bojājuma pakāpi, bet arī iegūt materiālu bakterioskopiskai un bakterioloģiskai izmeklēšanai, atdalīt saaugumus, noņemt strutu uzkrāšanos, nodrošināt antibiotiku piegādi bojājumam utt. Laparoskopiskās izmeklēšanas risks ir infekcijas izplatīšanās iespējamība, kas zināmā mērā ierobežo tās izmantošanu. Šo metodi ieteicams izmantot tikai nezināmas etioloģijas akūta vēdera gadījumā, bet ar akūta dzemdes piedēkļu iekaisuma klīniskās ainas pārsvaru. Šī pieeja izrādījās diezgan pamatota un ļāva autoriem 69,8% gadījumu apstiprināt iekaisuma procesa klātbūtni piedēkļos. 16% gadījumu - ķirurģiskas patoloģijas noteikšanai, 4% gadījumu - ārpusdzemdes grūtniecības, olnīcu apopleksijas, olnīcu audzēja kājiņas sagriešanās noteikšanai, 10% sieviešu netika konstatēta iegurņa orgānu patoloģija. Mūsu pieredze, izmantojot laparoskopiju dzemdes piedēkļu iekaisuma diagnosticēšanai, ļauj mums pilnībā piekrist autoru viedoklim.

Laparoskopiskā aina sniedz skaidru priekšstatu par iekaisuma procesa raksturu un izplatību mazajā iegurnī. Hiperēmiska, tūskaina olvadu caurule ar vāju motorisko aktivitāti, no kuras brīvā ampulas gala izdalās duļķaini izdalījumi, norāda uz akūta katarāla salpingīta klātbūtni. Strutaina salpingīta gadījumā uz olvada serozā apvalka var redzēt fibrīnus vai fibrīnus-strutojošus nogulsnes un strutas, kas izplūst no tā lūmena. Retortes formas olvada palielinājums ar noslēgtu ampulas galu norāda uz iegurņa peritonīta veidošanos. Par iegurņa peritonīta klātbūtni var secināt pēc parietālā un viscerālā vēderplēves hiperēmijas ar asiņošanas, fibrīnu un/vai strutainu nogulumu zonām; duļķaina, hemorāģiska vai strutaina izsvīduma retrouterinālajā telpā. Kad plīst piosalpinkss vai tubo-olnīcu veidojums, var redzēt perforācijas caurumu; plaša adhēzijas procesa gadījumā uz šo komplikāciju norāda bagātīgas strutas, kas izplūst no izmainīto piedēkļu zonas.

Ir 5 laparoskopiski attēli: akūts katarāls salpingīts; katarāls salpingīts ar iegurņa peritonītu; akūts strutains salpingooforīts ar iegurņa peritonītu vai difūzu peritonītu; strutains iekaisīgs olvadu-olnīcu veidojums; piosalpinksa vai olvadu-olnīcu veidojuma plīsums, difūzs peritonīts.

Īpaši svarīgi klīnicistiem ir identificēt mikrobu faktoru, kas izraisīja akūtu iekaisuma procesu. Šim nolūkam ieteicams plašāk izmantot ekspresdiagnostiku: natīvā materiāla uztriepju gaismas un fluorescences mikroskopiju, strutaina eksudāta pārbaudi caurlaidīgos ultravioletos staros, gāzu-šķidruma hromatogrāfiju un netiešās imunofluorescences metodi. Precīzāku priekšstatu par slimības etioloģiju var iegūt, izmantojot kultūras pētījumu metodes, gan tradicionālās, gan izmantojot stingru anaerobo tehnoloģiju. Bakterioloģiskajiem pētījumiem veltītais laiks atmaksājas ar iegūto rezultātu precizitāti, nodrošinot iespēju efektīvi koriģēt antibakteriālo terapiju. Tomēr jāatceras, ka bakterioloģisko testu rezultātu ticamība ir atkarīga ne tikai un ne tik daudz no laboratorijas dienestu kvalificēta darba, bet arī no klīnicistu veiktās materiāla savākšanas pareizības. Patiesais iekaisuma procesa cēlonis atspoguļojas eksudāta izpētes rezultātos, kas ņemti tieši no iekaisuma vietas laparotomijas vai laparoskopijas laikā. Materiāla izpētes ticamība, kas iegūta, punkcionējot aizmugurējo maksts forniksu, ir nedaudz zemāka.

Paturot prātā hlamīdiju pieaugošo lomu dzemdes piedēkļu akūta iekaisuma etioloģijā, šis fakts jāņem vērā izmeklēšanas laikā, izmantojot pieejamās citoloģiskās un seroloģiskās diagnostikas metodes. Bakterioloģiskie un bakterioloģiskie pētījumi, kuru mērķis ir identificēt iespējamu gonokoku infekciju, joprojām ir aktuāli.

Tādējādi rūpīga anamnēzes izpēte, vispārējā stāvokļa novērtējums un ginekoloģiskās izmeklēšanas dati, kā arī laboratoriskie testi (klīniskie un bioķīmiskie asins un urīna testi, bakterioloģiskie un bakterioskopiskie eksudāta un strutas pētījumi), ultraskaņas izmantošana un, ja nepieciešams, laparoskopija ļauj precīzi diagnosticēt akūtu dzemdes piedēkļu iekaisumu, noteikt procesa smagumu un apmēru, patogēna raksturu un līdz ar to veikt atbilstošu terapiju.