Dzelte - Diagnoze

Dzeltes diagnozes noteikšanā liela nozīme ir rūpīgi savāktai anamnēzei, klīniskajai un laboratoriskajai izmeklēšanai, kā arī bioķīmiskajām un klīniskajām asins analīzēm. Nepieciešama fēču analīze, kurā jāiekļauj slēpto asiņu analīze. Pārbaudot urīnu, jāizslēdz bilirubīna un urobilinogēna līmeņa paaugstināšanās. Papildu pētījumu metodes - ultraskaņas izmeklēšana (US), aknu biopsija un holangiogrāfija (endoskopiska vai perkutāna) - tiek izmantotas atbilstoši indikācijām atkarībā no dzeltes veida.

Dzeltes diagnostikas sākotnējie posmi

• Anamnēze un fiziskā apskate
• Urīna un fekāliju analīze
• Seruma bioķīmiskie parametri
• Bilirubīns, ASAT, ALP, GGTP, Albumīns
• Imūnglobulīnu kvantitatīva noteikšana
• Vispārējie klīniskie asins parametri
• Hemoglobīna līmenis, leikocītu skaits, trombocītu skaits
• Asins uztriepe
• Protrombīna laiks (pirms un pēc K vitamīna intramuskulāras ievadīšanas)
• Krūškurvja rentgenogramma

Anamnēze

Tiek noteikta pacienta profesija; īpaši svarīgi ir noskaidrot, vai pacienta darbs ir saistīts ar saskari ar žurkām, kas ir leptospirozes (Veila slimības) nesējas, vai ar alkohola lietošanu.

Pacienta tautībai ir nozīme. Piemēram, cilvēki no Vidusjūras reģiona valstīm, Āfrikas vai Tālajiem Austrumiem var tikt turēti aizdomās par HBV un HCV nēsāšanu.

Pētot ģimenes anamnēzi, tiek ņemta vērā dzelte, hepatīts, anēmija, kā arī splenektomija un holecistektomija tuviem radiniekiem. Pastiprināta ģimenes anamnēze atvieglo hemolītiskās dzeltes, iedzimtas hiperbilirubinēmijas, hepatīta un žultsakmeņu diagnozes noteikšanu.

Viņi noskaidro, vai ir bijis kontakts ar dzeltes pacientiem, īpaši bērnudārzos, nometnēs, slimnīcās un skolās, ar pacientiem hemodialīzes nodaļās un narkomāniem. Diagnostisku vērtību var piešķirt injekciju indikācijām pēdējo 6 mēnešu laikā, piemēram, asins vai plazmas pārliešanai, asins paraugu ņemšanai, zāļu ievadīšanai, tuberkulīna testam, tetovējumiem un zobu intervencēm. Svarīgas ir arī indikācijas par vēžveidīgo ēšanu, kā arī ceļošanu uz hepatīta endēmiskajiem reģioniem. Viņi noskaidro, vai pacients lieto zāles, kas var izraisīt dzelti.

Dispepsijas, žults kolikas un tauku nepanesības anamnēze liecina par holedoholitiāzi.

Dzeltes attīstība pēc žultsvadu operācijām ir iespējama ar atstātajiem akmeņiem, traumatisku žultsvada sašaurinājumu, kā arī ar hepatītu. Dzeltes cēlonis pēc ļaundabīgo audzēju izņemšanas var būt metastāzes aknās.

Dzelte alkoholisma gadījumā parasti ir saistīta ar tādiem simptomiem kā anoreksija, rīta nelabums, caureja un neliela ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Iespējamas arī sāpes palielinātajās aknās.

Ļaundabīgam audzējam raksturīga pastāvīga vispārējā stāvokļa pasliktināšanās un ķermeņa masas samazināšanās.

Slimības sākuma raksturs ir ārkārtīgi svarīgs. Slimības sākums ar sliktu dūšu, anoreksiju, nepatiku pret cigaretēm (smēķētājiem), kā arī dzeltes attīstība dažu stundu laikā un tās strauja progresēšana liek aizdomām par vīrusu hepatītu vai zāļu izraisītu dzelti. Holestātiskā dzelte attīstās lēnāk, bieži vien to pavada pastāvīga nieze. Drudzis ar drebuļiem ir raksturīgs holangītam, kas saistīts ar žultsakmeņiem vai žultsvadu sašaurinājumiem.

Dažas dienas pirms hepatocelulāras vai holestātiskas dzeltes attīstības urīns kļūst tumšāks un fekālijas kļūst gaišas. Ar hemolītisko dzelti fekāliju krāsa nemainās.

Hepatocelulāras dzeltes gadījumā pacienta vispārējais stāvoklis ievērojami cieš; holestātiskas dzeltes gadījumā vienīgā sūdzība var būt nieze vai dzelte, un simptomi ir saistīti ar pamatslimību, kas izraisīja obstrukciju.

Viegla, pastāvīga dzelte ar dažādu intensitāti liecina par hemolīzi. Cirozes gadījumā dzelte parasti ir mērena, tās intensitāte mainās, un tai nav pievienotas fēču krāsas izmaiņas, bet, pievienojoties akūtam alkohola hepatītam, dzelte var būt intensīva ar fēču krāsas maiņu.

Sāpes žults kolikās var ilgt vairākas stundas, retāk tās ir periodiskas. Sāpes mugurā vai epigastrālajā rajonā var izraisīt aizkuņģa dziedzera vēzis.

Aptauja

Vecums un dzimums. Žultsakmeņi biežāk sastopami aptaukojušām pusmūža sievietēm, kuras ir dzemdējušas. Vīrushepatīta A izplatība samazinās līdz ar vecumu, bet šāda tendence nav novērota vīrusu hepatīta B un C gadījumā. Žultsvada nosprostojuma iespējamība ļaundabīga audzēja dēļ palielinās līdz ar vecumu. Zāļu izraisīta dzelte bērniem ir ļoti reta.

Izmeklēšana. Anēmija var liecināt par hemolīzi, audzēju vai cirozi. Ja ir ievērojams ķermeņa svara samazinājums, jāaizdomājas par audzēju. Hemolītiskās dzeltes gadījumā āda ir gaiši dzeltena, hepatocelulāras dzeltes gadījumā - ar oranžu nokrāsu, un ilgstošas žultsceļu nosprostojuma gadījumā tā kļūst zaļa. Aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā pacienti bieži saliecas. Pacientiem ar alkoholismu var novērot aknu cirozes stigmas. Īpaša uzmanība tiek pievērsta orgāniem, kuros var lokalizēties aknu metastāžu avots (piena dziedzeri, vairogdziedzeris, kuņģis, resnā un taisnā zarna, plaušas), kā arī reģionālo limfmezglu stāvoklim.

Garīgais stāvoklis. Neliela intelekta samazināšanās ar minimālām personības izmaiņām liecina par hepatocelulāru dzelti. Aknu smakas parādīšanās un "plīvojošs" trīce norāda uz aknu komas attīstības iespējamību.

Ādas izmaiņas: Zilumi var liecināt par asinsreces traucējumiem. Trombocitopēnija, kas rodas cirozes gadījumā, var izpausties kā purpura uz apakšdelmiem, padusēm vai apakšstilbiem. Citas ādas izmaiņas cirozes gadījumā ir zirnekļa vēnas, plaukstu eritēma, balti nagi un matu izkrišana sekundārās apmatojuma augšanas vietās.

Hroniskas holestāzes gadījumā var konstatēt kasīšanās pēdas, pigmentāciju, ko izraisa pārmērīga melanīna nogulsnēšanās, pirkstu raustīšanu, ksantomas uz plakstiņiem (ksantelazma), ekstensoru virsmās un plaukstu krokās, kā arī hiperkeratozi.

Dažās iedzimtas hemolītiskās anēmijas formās parādās pigmentācija un čūlas uz apakšstilbiem.

Rūpīgi jāapsver ādas mezgliņi, jo tie var būt ļaundabīgi. Vairāku vēnu trombožu gadījumā aizkuņģa dziedzera ķermeņa vēzis tiek izslēgts. Pietūkušas potītes var liecināt par cirozi, kā arī par apakšējās dobās vēnas nosprostojumu aknu vai aizkuņģa dziedzera audzēja dēļ.

Vēdera dobuma izmeklēšana. Nabas vēnu paplašināšanās liecina par pastiprinātu kolaterālo asinsriti portālo vēnu sistēmā (parasti cirozes dēļ). Ascīts var attīstīties aknu cirozes vai ļaundabīga audzēja rezultātā. Ar ievērojami palielinātu, kunkuļainu aknu formu pastāv liela šī orgāna vēža varbūtība. Mazas aknas norāda uz smagu hepatītu vai cirozi un ļauj izslēgt ekstrahepatisku holestāzi, kuras gadījumā aknas ir palielinātas un tām ir gluda virsma. Pacientiem ar alkoholismu taukainas aknas un ciroze var izraisīt to vienmērīgu palielināšanos. Aknu mala var būt sāpīga hepatīta, sastrēguma sirds mazspējas, alkoholisma, bakteriāla holangīta un dažreiz audzēju gadījumā. Arteriāls tūska virs aknām norāda uz akūtu alkohola hepatītu vai primāru aknu vēzi.

Holedoholitiāzes gadījumā ir iespējamas sāpes žultspūslī un Mērfija simptoms. Ja ir palpējams palielināts žultspūslis, kas dažreiz ir redzams labajā hipohondrijā, ir jāizslēdz aizkuņģa dziedzera vēzis.

Lai izslēgtu primāro audzēju, rūpīgi jāpārbauda vēdera dobums. Obligāta ir taisnās zarnas izmeklēšana.

Urīns un fekālijas. Bilirubinūrija ir agrīna vīrusu hepatīta un zāļu izraisītas dzeltes pazīme. Urobilinogēna neesamība urīnā liecina par pilnīgu kopējā žultsvada nosprostojumu. Ilgstoša urobilinogēnūrija, kad urīnā nav bilirubīna, norāda uz hemolītisku dzelti.

Aholiska vēdera izeja, kas saglabājas ilgstoši, apstiprina žultsceļu nosprostojuma diagnozi. Pozitīvs slēpto asiņu tests izslēdz hepatopankreatiskā ampulas, aizkuņģa dziedzera, zarnu vēzi un portālo hipertensiju.

Seruma bioķīmiskie parametri

Seruma bilirubīna līmeņa paaugstināšanās apstiprina dzeltes klātbūtni, ļauj spriest par tās intensitāti un uzraudzīt dinamiku. Ja sārmainās fosfatāzes aktivitāte ir vairāk nekā 3 reizes augstāka nekā parasti, GGT aktivitāte ir paaugstināta un nav kaulu bojājumu pazīmju, holestāzes varbūtība ir ļoti augsta; augsta sārmainās fosfatāzes aktivitāte tiek novērota arī nebiliāras cirozes gadījumā.

Īslaicīgas dzeltes gadījumā seruma albumīna un globulīna līmenis nedaudz mainās. Ilgstošas hepatocelulāras dzeltes gadījumā albumīna līmenis samazinās un globulīnu līmenis palielinās. Elektroforēze atklāj _α2- un β-globulīnu līmeņa paaugstināšanos holestātiskas dzeltes gadījumā un γ-globulīnu līmeņa paaugstināšanos hepatocelulāras dzeltes gadījumā.

Hepatīta gadījumā seruma transamināžu aktivitāte palielinās vairāk nekā holestātiskās dzeltes gadījumā. Akūtas žultsvadu nosprostošanās gadījumā ar akmeni dažreiz novēro ievērojamu pārejošu transamināžu aktivitātes palielināšanos.

Klīniskā asins analīze

Hepatocelulārai dzeltei raksturīga leikocītu skaita samazināšanās ar relatīvu limfocitozi. Alkohola un smagas vīrusu hepatīta gadījumā iespējama polimorfonukleārā leikocitoze. Leikocītu skaits palielinās akūta holangīta un audzēju gadījumā. Ja ir aizdomas par hemolīzi, tiek saskaitīts retikulocītu skaits, pārbaudīta asins uztriepe, noteikta eritrocītu osmotiskā rezistence, veikts Kūmbsa tests un pārbaudītas kaulu smadzenes.

Palielinoties protrombīna laikam, tiek veikts tests ar K vitamīnu: tā intramuskulāra ievadīšana pa 10 mg 3 dienas noved pie protrombīna laika normalizēšanās holestāzes gadījumā, savukārt aknu šūnu dzeltes gadījumā būtiskas izmaiņas nenotiek.

Rutīnas diagnostikas testi

Klīniskā dzeltes pacientu izmeklēšana ļauj tos iedalīt vienā no šādām grupām: pacienti ar hepatocelulāru dzelti; pacienti, kuru dzelti izraisa ļaundabīgs audzējs; pacienti, kuriem nevar izslēgt ekstrahepatisku žultsceļu obstrukciju; pacienti, kuriem ekstrahepatiskas žultsceļu obstrukcijas varbūtība ir augsta. Turpmāka izmeklēšana ir atkarīga no grupas, kurai pacients tiek piešķirts, kā arī no medicīnas iestādes aprīkojuma, diagnostikas procedūras riska pakāpes un tās izmaksām.

Nelielam skaitam pacientu ar ekstrahepatisku žultsceļu obstrukciju tiek kļūdaini diagnosticēta intrahepatiska holestāze; biežāk pacientiem ar intrahepatisku slimību tiek kļūdaini diagnosticēta ekstrahepatiska žultsceļu obstrukcija.

Datordiagnostikas modeļi tika izstrādāti, pamatojoties uz anamnēzi, izmeklējumiem, klīniskajām un bioķīmiskajām asins analīzēm, kas iegūtas pirmajās 6 stundās pēc hospitalizācijas. Efektivitātes ziņā tie nav sliktāki par hepatologa veikto diagnostiku un ir pārāki par ģimenes ārsta veikto diagnostiku. Pareizu diagnožu noteikšanas biežums, pamatojoties uz datoralgoritmu, bija 70%, kas sakrīt ar pieredzējuša hepatologa veiktās izmeklēšanas rezultātiem, taču pēdējai bija nepieciešams mazāk informācijas.

Rentgena izmeklēšana

Lai atklātu audzējus un to metastāzes, kā arī nelīdzenumus labā kupola kontūrā un augstu diafragmu, ko izraisa palielinātas aknas vai mezglu klātbūtne tajā, tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija.

Žultsvadu vizualizācija

Žultsvadu vizualizācijas metožu lietošanas indikācija ir holestāze. Pirmkārt, hepatocelulāro dzelti diferencē no obstruktīvas dzeltes, ko izraisa kopējā žultsvada nosprostojums un kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Izvēles metode ir ultraskaņa (US) vai datortomogrāfija (DT), kas ļauj noteikt, vai intrahepatiskie žultsvadi ir paplašināti. Pēc tam, atkarībā no indikācijām, tiek veikta endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija vai perkutāna transhepatiska holangiogrāfija.

Vīrushepatīta marķieri

Seroloģiskā testēšana var noteikt HAV un HBV, kā arī CMV un EBV marķierus. Anti-HCV var noteikt tikai 2–4 mēnešus pēc inficēšanās.

Aknu biopsija

Akūtas dzeltes gadījumā aknu biopsija ir nepieciešama reti; to veic galvenokārt pacientiem ar neskaidru diagnozi un aizdomām par intrahepatisku dzeltes ģenēzi. Dzeltes klātbūtne palielina biopsijas risku. Menghini adatas biopsija tiek uzskatīta par drošāko. Smaga dzelte nav kontrindikācija aknu biopsijai.

Asins recēšanas traucējumu gadījumos parastas perkutānas biopsijas veikšana ir bīstama; šādos gadījumos viņi izmanto transjugulāru biopsiju vai biopsiju datortomogrāfijas vai ultraskaņas kontrolē, aizzīmogojot punkcijas kanālu.

Akūta vīrusu hepatīta diagnoze parasti ir vienkārša. Visgrūtāk diagnosticējama dzelte holestāzes gadījumā. Tomēr vairumā gadījumu pieredzējis histologs var atšķirt intrahepatiskas holestāzes ainu, piemēram, zāļu izraisītu bojājumu vai primārās biliārās cirozes gadījumā, no izmaiņām, ko izraisa kopējā žultsvada obstrukcija. Tomēr pašu holestāzes cēloni var noteikt tikai ar daudz mazāku pārliecību.

Laparoskopija

Aknu tumši zaļā krāsa un palielināts žultspūslis norāda uz ekstrahepatisku žultsceļu obstrukciju. Laparoskopija ļauj arī atklāt audzēja mezglus un veikt to biopsiju vizuālā kontrolē. Hepatīta gadījumā aknas ir dzeltenzaļas; cirotiskas aknas ir ar raksturīgu izskatu. Laparoskopija neļauj diferencēt ekstrahepatisku žultsceļu obstrukciju, īpaši lielo žultsvadu vēža dēļ, no zāļu izraisītas intrahepatiskas holestāzes.

Izmeklēšanas laikā nepieciešams iegūt aknu attēlus. Dzeltes gadījumā peritoneoskopija ir drošāka nekā punkcijas aknu biopsija, taču nepieciešamības gadījumā šīs divas metodes var apvienot.

Prednizolona tests

Hepatocelulāras dzeltes gadījumā, izrakstot 30 mg prednizolona dienā 5 dienas, bilirubīna līmenis samazinās par 40%. Šis tests ir efektīvs A hepatīta holestātiskā varianta diagnostikā (diagnoze tiek noteikta, ja serumā nav HBV marķieru).

Kortikosteroīdu "balinošo" efektu nevar izskaidrot ar sarkano asinsķermenīšu dzīves ilguma izmaiņām (kas atspoguļo hemoglobīna katabolisma izmaiņas) vai urobilinogēna izdalīšanos ar fekālijām un urīnu vai bilirubīna izdalīšanos ar urīnu. Iespējams, ka bilirubīna metabolisms notiek pa citu metabolisma ceļu.

Laparotomija

Dzelte reti prasa neatliekamu ķirurģisku iejaukšanos. Ja diagnoze ir apšaubāma, ieteicams turpināt izmeklēšanu, jo diagnostiskā laparotomija ir saistīta ar augstu akūtas aknu vai nieru mazspējas attīstības risku. Operācijas aizkavēšanās reti nodara kaitējumu pacientam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]