Discirkulācijas encefalopātija - cēloņi un patoģenēze

Cerebrovaskulāras nepietiekamības cēloņi

Gan akūtu, gan hronisku cerebrovaskulāru negadījumu cēloņi ir vienādi. Starp galvenajiem etioloģiskajiem faktoriem tiek uzskatīta ateroskleroze un arteriāla hipertensija; bieži tiek atklāta šo divu stāvokļu kombinācija. Hronisku cerebrovaskulāru mazspēju var izraisīt arī citas sirds un asinsvadu slimības, īpaši tās, kurām pievienojas hroniskas sirds mazspējas pazīmes, sirds ritma traucējumi (gan pastāvīgas, gan paroksizmālas aritmijas formas), kas bieži noved pie sistēmiskās hemodinamikas pazemināšanās. Svarīgas ir arī smadzeņu, kakla, plecu joslas, aortas, īpaši tās loka, asinsvadu anomālijas; tās var neizpausties, kamēr šajos asinsvados neattīstās aterosklerotisks, hipertonisks vai cits iegūts process. Nesen liela loma cerebrovaskulāras mazspējas attīstībā tiek piedēvēta venozai patoloģijai, ne tikai intrakraniālai, bet arī ekstrakraniālai. Gan arteriālas, gan venozas asinsvadu saspiešanai var būt noteikta loma hroniskas smadzeņu išēmijas attīstībā. Jāņem vērā ne tikai spondiloģenēzes ietekme, bet arī saspiešana, ko rada izmainītas blakus esošās struktūras (muskuļi, fascijas, audzēji, aneirismas). Zems asinsspiediens nelabvēlīgi ietekmē smadzeņu asinsriti, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Šai pacientu grupai var attīstīties galvas mazo artēriju bojājumi, kas saistīti ar senilu arteriosklerozi. Vēl viens hroniskas smadzeņu asinsrites mazspējas cēlonis gados vecākiem pacientiem ir smadzeņu amiloidoze - amiloīda nogulsnēšanās smadzeņu asinsvados, kas izraisa deģeneratīvus asinsvadu sieniņu bojājumus ar iespējamu plīsumu.

Ļoti bieži pacientiem ar cukura diabētu tiek atklāta cerebrovaskulāra nepietiekamība, viņiem attīstās ne tikai mikro-, bet arī dažādas lokalizācijas makroangiopātija. Hronisku cerebrovaskulāru nepietiekamību var izraisīt arī citi patoloģiski procesi: reimatisms un citas kolagenožu grupas slimības, specifisks un nespecifisks vaskulīts, asins slimības utt. Tomēr ICD-10 šie stāvokļi ir diezgan pamatoti klasificēti noteikto nozoloģisko formu virsrakstos, kas nosaka pareizu ārstēšanas taktiku.

Parasti klīniski nosakāmai encefalopātijai ir jaukta etioloģija. Ja pastāv galvenie hroniskas smadzeņu asinsrites mazspējas attīstības faktori, visus pārējos šīs patoloģijas cēloņus var interpretēt kā papildu cēloņus. Lai izstrādātu pareizu etiopatogenētiskas un simptomātiskas ārstēšanas koncepciju, ir jāidentificē papildu faktori, kas būtiski saasina hroniskas smadzeņu išēmijas gaitu.

Cerebrovaskulāras nepietiekamības cēloņi

Galvenais:

• ateroskleroze;
• arteriāla hipertensija.

Papildus:

• sirds slimība ar hroniskas asinsrites mazspējas pazīmēm;
• sirds ritma traucējumi;
• asinsvadu anomālijas, iedzimtas angiopātijas;
• venozā patoloģija;
• asinsvadu saspiešana;
• arteriāla hipotensija;
• smadzeņu amiloidoze;
• cukura diabēts;
• vaskulīts;
• asins slimības.

Cerebrovaskulāras nepietiekamības patoģenēze

Iepriekš minētās slimības un patoloģiskie stāvokļi izraisa hroniskas smadzeņu hipoperfūzijas attīstību, t. i., ilgstošu smadzeņu nepietiekamu galveno vielmaiņas substrātu (skābekļa un glikozes) saņemšanu ar asins plūsmu. Pacientiem ar hronisku smadzeņu asinsrites nepietiekamību, lēni progresējot smadzeņu disfunkcijai, patoloģiskie procesi galvenokārt norisinās mazo smadzeņu artēriju līmenī (smadzeņu mikroangiopātija). Plaši mazo artēriju bojājumi izraisa difūzus divpusējus išēmiskus bojājumus, galvenokārt baltajā vielā, un vairākus lakunārus infarktus smadzeņu dziļajās daļās. Tas noved pie normālas smadzeņu darbības traucējumiem un nespecifisku klīnisku izpausmju - encefalopātijas - attīstības.

Augsts asinsapgādes līmenis ir nepieciešams atbilstošai smadzeņu darbībai. Smadzenes, kas veido 2,0–2,5% no ķermeņa masas, patērē 20% no organismā cirkulējošajām asinīm. Vidējā smadzeņu asins plūsma puslodēs ir 50 ml uz 100 g/min, bet pelēkajā vielā tā ir 3–4 reizes lielāka nekā baltajā vielā, un smadzeņu priekšējās daļās ir arī relatīva fizioloģiska hiperperfūzija. Ar vecumu smadzeņu asins plūsma samazinās, un frontālā hiperperfūzija izzūd, kam ir nozīme hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības attīstībā un palielināšanā. Miera stāvoklī smadzeņu skābekļa patēriņš ir 4 ml uz L00 g/min, kas atbilst 20% no visa organismā nonākošā skābekļa. Glikozes patēriņš ir 30 μmol uz 100 g/min.

Smadzeņu asinsvadu sistēmā ir 3 strukturāli un funkcionāli līmeņi:

• galvas galvenās artērijas - miega artērija un skriemeļu artērija, kas piegādā asinis smadzenēm un regulē smadzeņu asinsrites apjomu;
• smadzeņu virspusējās un perforējošās artērijas, kas piegādā asinis dažādiem smadzeņu reģioniem;
• mikrocirkulācijas trauki, kas nodrošina vielmaiņas procesus.

Aterosklerozes gadījumā izmaiņas sākotnēji attīstās galvenokārt galvas galvenajās artērijās un smadzeņu virsmas artērijās. Arteriālās hipertensijas gadījumā galvenokārt tiek skartas perforējošās intracerebrālās artērijas, kas apgādā smadzeņu dziļās daļas. Laika gaitā abu slimību gadījumā process izplatās uz artēriju sistēmas distālajām daļām, un notiek mikrocirkulācijas gultnes asinsvadu sekundāra reorganizācija. Hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības klīniskās izpausmes, kas atspoguļo angioencefalopātiju, attīstās, ja process lokalizējas galvenokārt mikrocirkulācijas gultnes līmenī un mazās perforējošajās artērijās. Šajā sakarā hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības attīstības un tās progresēšanas novēršanas pasākums ir atbilstoša pamatslimības vai slimību ārstēšana.

Smadzeņu asins plūsma ir atkarīga no perfūzijas spiediena (atšķirības starp sistēmisko arteriālo spiedienu un venozo spiedienu subarahnoidālās telpas līmenī) un smadzeņu asinsvadu pretestības. Parasti, pateicoties autoregulācijas mehānismam, smadzeņu asins plūsma saglabājas stabila, neskatoties uz arteriālā spiediena svārstībām no 60 līdz 160 mm Hg. Smadzeņu asinsvadu bojājumu gadījumā (lipogialinoze ar asinsvadu sieniņu areaktivitātes attīstību) smadzeņu asins plūsma kļūst vairāk atkarīga no sistēmiskās hemodinamikas.

Ilgstošas arteriālas hipertensijas gadījumā novērojama sistoliskā spiediena augšējās robežas nobīde, pie kuras smadzeņu asinsrite saglabājas stabila un autoregulācijas traucējumi ilgstoši nerodas. Atbilstoša smadzeņu perfūzija tiek uzturēta, palielinot asinsvadu pretestību, kas savukārt noved pie sirds slodzes palielināšanās. Tiek pieņemts, ka atbilstošs smadzeņu asinsrites līmenis ir iespējams, līdz notiek būtiskas izmaiņas mazajos intracerebrālajos asinsvados, veidojoties arteriālai hipertensijai raksturīgam lakunāram stāvoklim. Līdz ar to pastāv zināma laika rezerve, kad savlaicīga arteriālas hipertensijas ārstēšana var novērst neatgriezenisku izmaiņu veidošanos asinsvados un smadzenēs vai samazināt to smaguma pakāpi. Ja hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības pamatā ir tikai arteriāla hipertensija, tad termina "hipertensīvā encefalopātija" lietošana ir pamatota. Smagas hipertoniskas krīzes vienmēr ietver autoregulācijas traucējumus, attīstoties akūtai hipertensīvai encefalopātijai, kas katru reizi pasliktina hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības simptomus.

Ir zināma noteikta aterosklerotisko asinsvadu bojājumu secība: vispirms process tiek lokalizēts aortā, pēc tam sirds koronārajos asinsvados, tad smadzeņu asinsvados un vēlāk ekstremitātēs. Smadzeņu aterosklerotiskie asinsvadu bojājumi parasti ir vairāki, lokalizēti miega un mugurkaula artēriju ekstra- un intrakraniālajās daļās, kā arī artērijās, kas veido Vilisa apli un tā zarus.

Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka hemodinamiski nozīmīgas stenozes attīstās, sašaurinoties galvas galveno artēriju lūmenam par 70–75%. Taču smadzeņu asins plūsma ir atkarīga ne tikai no stenozes smaguma pakāpes, bet arī no kolaterālās asinsrites stāvokļa, smadzeņu asinsvadu spējas mainīt savu diametru. Norādītās smadzeņu hemodinamiskās rezerves ļauj asimptomātiskām stenozēm pastāvēt bez klīniskām izpausmēm. Tomēr pat ar hemodinamiski nenozīmīgu stenozi gandrīz noteikti attīstīsies hroniska smadzeņu asinsrites mazspēja. Aterosklerotisko procesu smadzeņu asinsvados raksturo ne tikai lokālas izmaiņas plāksnīšu veidā, bet arī artēriju hemodinamiska pārstrukturēšana apgabalā, kas lokalizēts distāli no stenozes vai nosprostojuma.

Liela nozīme ir arī plātnīšu struktūrai. Tā sauktās nestabilās plāksnes izraisa arterioarteriālas embolijas un akūtu cerebrovaskulāru negadījumu attīstību, visbiežāk pārejošas išēmiskas lēkmes veidā. Asiņošanu šādā plātnītē pavada strauja tās tilpuma palielināšanās, palielinoties stenozes pakāpei un saasinoties hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības pazīmēm.

Kad tiek skartas galvenās galvas artērijas, smadzeņu asins plūsma kļūst ļoti atkarīga no sistēmiskiem hemodinamiskiem procesiem.Šādi pacienti ir īpaši jutīgi pret arteriālu hipotensiju, kas var izraisīt perfūzijas spiediena pazemināšanos un išēmisku traucējumu palielināšanos smadzenēs.

Pēdējos gados ir aplūkoti divi galvenie hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības patogenētiskie varianti. Tie balstās uz morfoloģiskajām pazīmēm - bojājuma raksturu un dominējošo lokalizāciju. Ar difūzu divpusēju baltās vielas bojājumu izšķir leikoencefalopātisku jeb subkortikālu Biswanger cerebrovaskulāras nepietiekamības variantu. Otrais ir lakunārs variants ar vairāku lakunāru perēkļu klātbūtni. Tomēr praksē bieži sastopami jaukti varianti. Uz difūza baltās vielas bojājuma fona tiek konstatēti vairāki mazi infarkti un cistas, kuru attīstībā papildus išēmijai var būt svarīga loma atkārtotiem cerebrālās hipertoniskās krīzes epizodēm. Ar hipertonisku angioencefalopātiju lakūnas atrodas frontālās un parietālās daivas, putamena, tilta, talāma un astes kodola baltajā vielā.

Lakunāro variantu visbiežāk izraisa tieša mazo asinsvadu nosprostošanās. Difūzā baltās vielas bojājuma patogenezē vadošo lomu spēlē atkārtoti sistēmiskās hemodinamikas pazemināšanās epizodes - arteriāla hipotensija. Asinsspiediena pazemināšanās cēlonis var būt nepietiekama antihipertensīvā terapija, sirds izsviedes samazināšanās, piemēram, paroksizmālas sirds aritmijas gadījumā. Svarīgs ir arī pastāvīgs klepus, ķirurģiskas iejaukšanās, ortostatiska arteriāla hipotensija veģetatīvi-asinsvadu nepietiekamības dēļ. Šajā gadījumā pat neliels asinsspiediena pazemināšanās var izraisīt išēmiju blakus esošās asinsapgādes gala zonās. Šīs zonas bieži vien ir klīniski "klusas" pat infarktu attīstības laikā, kas noved pie multiinfarkta stāvokļa veidošanās.

Hroniskas hipoperfūzijas apstākļos, kas ir galvenā patoģenētiskā saikne hroniskā smadzeņu asinsrites nepietiekamībā, var izsīkt kompensācijas mehānismi, smadzeņu enerģijas piegāde kļūst nepietiekama, kas vispirms noved pie funkcionāliem traucējumiem un pēc tam pie neatgriezeniskiem morfoloģiskiem bojājumiem. Hronisku smadzeņu hipoperfūziju raksturo smadzeņu asinsrites palēnināšanās, skābekļa un glikozes satura samazināšanās asinīs (enerģijas bads), oksidatīvais stress, glikozes metabolisma nobīde anaerobās glikolīzes virzienā, laktātacidoze, hiperosmolaritāte, kapilāru stāze, tendence uz trombozi, šūnu membrānu depolarizācija, mikrogliju aktivācija, kas sāk sintezēt neirotoksīnus, kas līdztekus citiem patofizioloģiskiem procesiem noved pie šūnu nāves. Pacientiem ar smadzeņu mikroangiopātiju bieži tiek atklāta kortikālo zonu granulāra atrofija.

Smadzeņu multifokāls patoloģisks stāvoklis ar dominējošiem bojājumiem dziļajās daļās noved pie savienojumu traucējumiem starp kortikālajām un subkortikālajām struktūrām un tā saukto atvienošanas sindromu veidošanās.

Samazināta smadzeņu asins plūsma obligāti tiek apvienota ar hipoksiju un noved pie enerģijas deficīta un oksidatīvā stresa attīstības - universāla patoloģiska procesa, viena no galvenajiem šūnu bojājumu mehānismiem smadzeņu išēmijas gadījumā. Oksidatīvā stresa attīstība ir iespējama gan skābekļa deficīta, gan pārmērīguma apstākļos. Išēmijai ir kaitīga ietekme uz antioksidantu sistēmu, izraisot patoloģisku skābekļa izmantošanas ceļu - tā aktīvo formu veidošanos citotoksiskas (bioenerģētiskas) hipoksijas attīstības rezultātā. Atbrīvotie brīvie radikāļi mediē šūnu membrānu bojājumus un mitohondriju disfunkciju.

Akūtas un hroniskas išēmiska cerebrovaskulāra insulta formas var pārvērsties viena otrā. Išēmisks insults parasti attīstās uz jau izmainīta fona. Pacientiem novēro morfofunkcionālas, histoķīmiskas, imunoloģiskas izmaiņas, ko izraisa iepriekšējais cerebrovaskulārais process (galvenokārt aterosklerotiska vai hipertensiska angioencefalopātija), kuru pazīmes ievērojami pastiprinās pēcinsulta periodā. Savukārt akūts išēmisks process izraisa reakciju kaskādi, no kurām dažas beidzas akūtā periodā, bet citas saglabājas nenoteiktu laiku un veicina jaunu patoloģisku stāvokļu rašanos, kā rezultātā pastiprinās hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības pazīmes.

Patofizioloģiskie procesi pēc insulta perioda izpaužas kā turpmāki hematoencefāliskā barjera bojājumi, mikrocirkulācijas traucējumi, imūnreaktivitātes izmaiņas, antioksidantu aizsardzības sistēmas izsīkums, endotēlija disfunkcijas progresēšana, asinsvadu sieniņas antikoagulantu rezervju izsīkums, sekundāri vielmaiņas traucējumi un kompensācijas mehānismu darbības traucējumi. Notiek smadzeņu bojāto zonu cistiskā un cistiski-gliālā transformācija, atdalot tās no morfoloģiski nebojātiem audiem. Tomēr ultrastrukturālā līmenī ap nekrotiskajām šūnām var saglabāties šūnas ar apoptozei līdzīgām reakcijām, kas uzsāktas insulta akūtā periodā. Tas viss noved pie hroniskas smadzeņu išēmijas, kas rodas pirms insulta, saasināšanās. Cerebrovaskulāras nepietiekamības progresēšana kļūst par atkārtota insulta un asinsvadu kognitīvo traucējumu līdz pat demencei attīstības riska faktoru.

Pēc insulta periodu raksturo sirds un asinsvadu patoloģiju pieaugums un traucējumi ne tikai smadzeņu, bet arī vispārējā hemodinamikā.

Išēmiska insulta atlikušajā periodā tiek novērota asinsvadu sieniņas antiagregācijas potenciāla izsīkšana, kas noved pie trombu veidošanās, aterosklerozes smaguma pakāpes palielināšanās un nepietiekamas asinsapgādes progresēšanas smadzenēs. Šis process ir īpaši svarīgs gados vecākiem pacientiem. Šajā vecuma grupā, neatkarīgi no iepriekšējā insulta, tiek atzīmēta asins koagulācijas sistēmas aktivācija, antikoagulācijas mehānismu funkcionālā nepietiekamība, asins reoloģisko īpašību pasliktināšanās, sistēmiskās un lokālās hemodinamikas traucējumi. Nervu, elpošanas, sirds un asinsvadu sistēmu novecošanās process noved pie smadzeņu asinsrites autoregulācijas traucējumiem, kā arī smadzeņu hipoksijas attīstības vai palielināšanās, kas savukārt veicina turpmākus autoregulācijas mehānismu bojājumus.

Tomēr smadzeņu asinsrites uzlabošana, hipoksijas likvidēšana un vielmaiņas optimizēšana var mazināt disfunkcijas smagumu un palīdzēt saglabāt smadzeņu audus. Šajā sakarā ļoti svarīga ir hroniskas smadzeņu asinsrites mazspējas savlaicīga diagnostika un atbilstoša ārstēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]