Pubertālās dismenorejas diagnostika

Izmeklēšanas laikā tiek atzīmēta bāla āda, sašaurinātas acu zīlītes un palēnināta sirdsdarbība.

Jāatzīmē, ka lielākajai daļai meiteņu pašlaik ir jauktas veģetatīvi emocionālas reakcijas. Diezgan reti, bet vissmagākās menstruācijas rodas astēniskām meitenēm ar psihopātiskām personības iezīmēm (hipohondrija, aizvainojums un raudulība, aizkaitināmības un agresivitātes lēkmes, kam seko depresija un apātija, trauksmes un baiļu sajūtas, miega dziļuma un ilguma traucējumi, skaņas, ožas un garšas stimulu nepanesamība).

Katra otrā meitene cieš no neiropsihiatrijas, katra piektā meitene cieš no cefalģiskas jeb krīzes formas premenstruālā sindroma.

Objektīvas pārbaudes laikā uzmanība tiek pievērsta vairākām saistaudu displāzijas sindroma izpausmēm:

• āda:
• asinsvadu tīkls uz krūtīm, muguras, ekstremitātēm plānas ādas dēļ.

Ādas elastības palielināšana (nesāpīga vilkšana par 2-3 cm rokas virspuses, pieres rajonā):

• hemorāģiskas izpausmes (ekhimoze un petehijas šķipsnu vai žņaugšanas testu laikā);
• intradermālas plīsumi un strijas (strias);
• audu papīra simptoms (spīdīgas, atrofētas ādas zonas, kas paliek nobrāzumu, brūču, vējbaku vietās);
• kaulu audi:
• krūškurvja deformācija (piltuves formas, ķīļa formas);
• mugurkaula patoloģija (skolioze, kifoze, lordoze, plakana mugura);
• ekstremitāšu patoloģija (arahnodaktilija, locītavu hipermobilitāte, ekstremitāšu izliekums, plakanās pēdas);
• sirds un asinsvadu sistēma:
• mitrālā vārstuļa prolapss;
• varikozas vēnas (vārstuļu funkcionālā nepietiekamība, traucēta asins plūsma);
• redzes orgāni:
• tuvredzība.

Pacientu ar dismenoreju ārstēšanā liela klīniskā nozīme ir diagnostikas metodēm, kas ļauj atpazīt slimību, kuras maska ir sāpīgas menstruācijas.

Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu tests

NPL ir antiprostaglandīnu iedarbība. NPL galvenais darbības mehānisms ir bloķēt 1. un/vai 2. tipa ciklooksigenāžu sintēzi un aktivitāti, kas veicina arahidonskābes pārvēršanu eikozanoīdos. Papildus tiešai ietekmei uz prostaglandīnu sintēzi šīs zāles palielina endogēno savienojumu līmeni, kas samazina sāpju jutīgumu (endorfīni).

NPL tests ļauj izvēlēties racionālākos pacientu turpmākās izmeklēšanas veidus.

Zāļu lietošana saskaņā ar noteiktu shēmu palīdz ne tikai mazināt dismenorejas simptomus, bet arī ar augstu ticamības pakāpi diagnosticēt ginekoloģisko slimību, kas izraisīja šo patoloģiju. Pacientam tiek lūgts patstāvīgi novērtēt sāpju sajūtu smagumu 4 ballu sistēmā, ņemot vērā piecu dienu NPL lietošanas fonu, kur 0 punkti ir sāpju neesamība, bet 3 punkti ir visspēcīgākās sāpes. Lai precīzāk novērtētu NPL pretsāpju iedarbību, tiek sniegtas decimālvērtības. Var izmantot arī klasisko vizuālo analogu skalu ar dalījumiem no 0 līdz 10 punktiem.

Kad parādās ļoti kairinošas, bet tomēr panesamas sāpju sajūtas, kas ir tuvu maksimālajam, pacients atzīmē sākotnējos rādītājus sāpju intensitātes skalā. Pirmajā testa dienā sāpju izmaiņu dinamika tiek novērtēta 30, 60, 120 un 180 minūtes pēc pirmās tabletes lietošanas un pēc tam ik pēc 3 stundām pirms nākamās tabletes lietošanas līdz miegam. Turpmākajās 4 dienās pacientam jālieto zāles pa 1 tabletei 3 reizes dienā un jānovērtē sāpju stiprums vienu reizi no rīta. Vienlaikus ar konsekventu sāpju skalas aizpildīšanu pacients vienlaikus reģistrē datus par zāļu panesamību un dismenorejas veģetatīvās un psihoemocionālās izpausmes raksturojumu. 6. testa dienā ieteicams veikt medicīnisku zāļu pretsāpju iedarbības novērtējumu.

Strauja sāpju un ar tām saistīto dismenorejas izpausmju samazināšanās pirmajās 3 stundās pēc zāļu lietošanas, saglabājot pozitīvo efektu turpmākajās dienās, ļauj ar augstu ticamības pakāpi runāt par primāro dismenoreju, ko izraisa funkcionāla hiperprostaglandinēmija. Šādi testa rezultāti ļauj ierobežot pacientu izmeklēšanas diapazonu līdz EEG datu analīzei un psihoemocionālo personības iezīmju noteikšanai.

Sāpju noturība un dažos gadījumos pastiprināšanās 2.-3. stipru menstruāciju dienā, kam seko to intensitātes samazināšanās līdz 5. testa dienai, ir raksturīgāka pacientiem ar dismenoreju, ko izraisa dzimumorgānu endometrioze.

Gadījumā, ja pēc pirmās tabletes lietošanas meitene norāda uz dabisku sāpju intensitātes samazināšanos un, veicot turpmākas pārbaudes, atzīmē sāpīgu sajūtu saglabāšanos līdz zāļu lietošanas beigām, var pieņemt, ka dismenorejas galvenais cēlonis ir iegurņa orgānu iekaisuma slimība.

NPL pretsāpju efekta neesamība visa testa laikā, arī pēc pirmās tabletes, liecina par sistēmas pretsāpju komponentu deficītu vai izsīkumu. Līdzīgs stāvoklis novērojams dzimumorgānu defektu gadījumos, kas saistīti ar menstruālās asinsrites traucējumiem, kā arī dismenorejas gadījumos, ko izraisa leikotriēnu vai endorfīnu metabolisma traucējumi.

Laboratoriskā diagnostika un instrumentālās metodes

Ja ir aizdomas par sekundāru dismenoreju, menstruālā cikla pirmajā un otrajā fāzē nepieciešams veikt iegurņa orgānu ultraskaņu vai dzimumorgānu MRI, kā arī saskaņā ar paredzamo diagnozi pacientu nosūtīt uz slimnīcu diagnostiskai histeroskopijai vai laparoskopijai.

Meiteņu ar dismenoreju izmeklēšanā ieteicams iekļaut ehokardiogrāfiju un magnija līmeņa noteikšanu asins plazmā. Saskaņā ar iegūtajiem datiem 70% pacientu ar pubertātes dismenoreju tiek diagnosticēta smaga hipomagniēmija.

Svarīgs diagnostikas solis ir estrogēna un progesterona līmeņa noteikšana dienās pirms paredzamajām menstruācijām (23.-25. dienā ar 28 dienu menstruālo ciklu).

Pacientiem ar vieglu dismenoreju parasti ir normāla estradiola un progesterona attiecība. Elektroencefalogrāfiskie dati liecina par vispārēju smadzeņu izmaiņu pārsvaru ar smadzeņu mezodiencepālas un striopallidālas struktūras disfunkcijas pazīmēm.

Pacientiem ar mērenu dismenoreju steroīdu profilu raksturo klasiskais NLF variants - normāla estradiola ražošana un samazināta progesterona sekrēcija menstruālā cikla 2. fāzē. EEG dati palīdz atklāt vairākas autonomās nervu sistēmas simpātiskās tonusa pārstimulācijas izpausmes ar vispārējām smadzeņu izmaiņām un smadzeņu vidusstumbra struktūru disfunkcijas pazīmēm.

Pacientiem ar smagu dismenoreju estradiola līmenis pārsniedz standarta parametrus, un progesterona saturs var atbilst menstruālā cikla luteālās fāzes normām. Dismenorejas klīnikā papildus sāpēm dominē autonomās nervu sistēmas parasimpātiskās ietekmes pazīmes, kas EEG izpaužas kā vispārējas smadzeņu izmaiņas ar smadzeņu diencefālisko-stumbra struktūru disfunkcijas pazīmēm.

Diferenciālā diagnostika

Endometrioze ir viens no biežākajiem dismenorejas cēloņiem. Ar ārējo endometriozi sāpes ir smeldzošas, bieži izstaro uz krustu kaulu un taisno zarnu. Ļoti stipru sāpju lēkmes bieži pavada "akūta vēdera" attīstība, slikta dūša, vemšana un īslaicīgs samaņas zudums. Ar iekšējo endometriozi (adenomiozi) sāpes parasti rodas 5-7 dienas pirms menstruācijām, to intensitāte palielinās līdz 2-3. dienai un pēc tam pakāpeniski samazinās līdz cikla vidum. Zaudēto asiņu daudzums progresīvi palielinās. Endometriozei raksturīga arī neliela ķermeņa temperatūras paaugstināšanās menstruāciju laikā, ESR palielināšanās. Meitenēm, kurām ir dzimumattiecības, dispareunija ir patognomoniska pazīme.

Dismenoreja var būt viens no agrākajiem dzemdes un maksts malformāciju simptomiem, ko pavada vienpusēja menstruālo asiņu aizplūšanas aizkavēšanās (slēgts dzemdes vai maksts papildu rags). Raksturīgās pazīmes: dismenorejas sākums ar menstruācijām, progresējoša sāpju palielināšanās gan pēc stipruma, gan ilguma, sasniedzot maksimālo intensitāti pēc 6-12 mēnešiem, saglabājot vienādu sāpju lokalizāciju un apstarošanu no mēneša uz mēnesi.

Dismenoreja var būt saistīta ar iedzimtu iegurņa asinsvadu sistēmas nepietiekamību, kas labāk pazīstama kā iegurņa vēnu varikozas vēnas vai olnīcu vēnu sindroms. Tomēr pastāv uzskats, ka hemodinamiskie traucējumi dzemdes venozajā sistēmā ir psihopātisku vai garīgu traucējumu rezultāts predisponētām personām.

Viens no retajiem dismenorejas cēloņiem ir dzemdes platās saites aizmugurējās lapiņas defekts (Alain-Masters sindroms).

Sāpju sindroma ģenēzē, kas izpaužas kā pārejoša vai pastāvīga dismenoreja, svarīgu lomu var spēlēt funkcionālas vai endometrioīdās olnīcu cistas, kā arī fiksēti dzimumorgānu topogrāfijas traucējumi adhēzijas procesa dēļ.

Dismenoreja, ko izraisa nespecifiskas un tuberkulozes etioloģijas iekšējo dzimumorgānu iekaisuma slimības, ievērojami atšķiras.

Hroniska ne-tuberkulozes etioloģijas salpingīta gadījumā sāpošas vai velkošas sāpes rodas 1-3 dienas pirms menstruāciju sākuma un pastiprinās pirmo 2-3 dienu laikā. Bieži vien tiek pievienota menometrorāģija. Detalizēta pacientes izmeklēšana ļauj noskaidrot, ka menstruācijas nekļuva sāpīgas tūlīt pēc menstruācijām; to parādīšanās bija saistīta ar hipotermiju vai iepriekšēju dažādu lokalizāciju iekaisumu, un līdzīgas sāpes rodas arī ārpus menstruācijām. Iekaisuma procesos svarīgs ir saaugumu sasprindzinājums, kas veidojas starp dzemdes vēderplēvi un blakus esošajiem orgāniem. Iekaisums, sākoties vienā dzimumorgānu trakta daļā, izplatās uz citām zonām. Rezultātā ir iespējamas dažādas tādu formu kombinācijas kā salpingooforīts, endometrīts, tubo-olnīcu veidojumi, pelviocelulīts, pelvioperitonīts.

Hroniskas dzimumorgānu tuberkulozes izraisītai dismenorejai ir specifiskāki simptomi. Raksturīga ir vispārēja slikta pašsajūta, biežākas nemotivētas sāpes vēderā bez skaidras lokalizācijas (īpaši pavasarī vai rudenī), sāpīgas menstruācijas ar menstruāciju sākšanos, menstruālā cikla traucējumi, piemēram, hipomenoreja, opsomenoreja, amenoreja vai metrorāģija. Šos traucējumus izraisa tuberkulozes toksīnu ietekme uz regulējošajiem dzimumcentriem un dzimumhormonu neitralizācija.

Dismenoreja bieži vien ir saistīta ar stāvokli, ko sauc par apendikulāri-dzimumorgānu sindromu. Tiek uzskatīts, ka katrai trešajai meitenei vienlaikus ar akūtu apendicītu attīstās dzemdes piedēkļu iekaisums (visbiežāk katarāls salpingīts, retāk - periooforīts un strutains salpingīts, vēl retāk - ooforīts). Tādējādi 33% apendicīta gadījumu tiek radīti priekšnoteikumi apendikulāri-dzimumorgānu sindroma veidošanās procesam.

[ 1 ]