Vairogdziedzera slimību diagnostikas programmas

Lai veiktu racionālu ārstēšanu, ir jānosaka vairogdziedzera morfoloģiskās izmaiņas un visu dziedzeru endokrīnās funkcijas līmenis, kas regulē joda metabolismu organismā.

Pacientu izmeklēšanas programmai jābūt saskaņotai ar galvenajiem klīniskajiem un radioloģiskajiem sindromiem. Ieteicams izcelt šādus sindromus:

1. vairogdziedzera difūzā palielināšanās - difūzais goiters (eitireoīds vai toksisks);
2. toksiska mezglaina goiter (vairogdziedzera toksiska adenoma);
3. labdabīgs telpu aizņemošs bojājums vairogdziedzerī;
4. ļaundabīgs telpu aizņemošs bojājums vairogdziedzerī;
5. hipotireoze.

Vairumā gadījumu radionuklīdu pētījumi sākas ar hiper-, eu- un hipotireozes stāvokļu atšķiršanu, izmantojot radioimunoloģisku vairogdziedzera hormonu līmeņa noteikšanu asinīs. Paaugstināta T4 un T3 koncentrācija ir raksturīga hipertireoze, samazināta koncentrācija - hipotireoze.

Vispirms tiek noteikts kopējais tiroksīns, t. i., kopējais hormona daudzums (gan saistīts ar transporta proteīnu — TSH, gan brīvā stāvoklī asinīs — CT4). Normāla T4 koncentrācija asinīs svārstās no 70 līdz 150 nmol/l. Koncentrācija zem 70 nmol/l norāda uz hipotireozi, bet virs 150 nmol/l — uz hipertireozi. Tā kā galvenā aktīvā T4 frakcija ir tā nesaistītā daļa, tās koncentrācijas noteikšana ir svarīga tiroksīna aktivitātes noteikšanai. Veseliem cilvēkiem CT4 koncentrācija asinīs ir niecīga, tikai 10–20 nmol/l. Tāpat kā nosakot kopējo tiroksīnu, CT4 satura samazināšanās norāda uz hipotireozi, bet palielināšanās — uz hipertireozi.

T3 līmeņa noteikšana ir mazāk svarīga nekā T4 līmeņa noteikšana. Tiek noteikts kopējais T3 un brīvais T3 (CT3). Parasti T3 saturs ir 1,3–9,5 nmol/l, CT3 – 3–10 nmol/l. Nepieciešamo vērtību pārsniegšana ir raksturīga hipertireoīdismam, samazināšanās – hipotireozei. Dati par T4 saturu ir ticamāki, taču T3 koncentrācijas noteikšana ļauj identificēt īpašu hipertireoīdisma formu – tā saukto T3 – tireotoksikozi. Tā nav tik reta – 5–10 % pacientu ar tireotoksikozi.

Klīniskajā praksē ir gadījumi, kad ar normālu T koncentrāciju tiek atzīmēts T3 satura samazinājums. Šādos gadījumos tiek diagnosticēts "zema T3 sindroms". Tas attīstās dažādu sistēmisku slimību, aknu un nieru mazspējas, ļaundabīgu audzēju, bada, apdegumu un plašu ķirurģisku iejaukšanos gadījumā.

Lai novērtētu vairogdziedzera funkcionālo stāvokli, ir svarīgi noteikt ne tikai T3 un T4 saturu, bet arī TSH koncentrāciju. Veseliem cilvēkiem tas ir 0,36–0,42 μmol/l. TSH līmenis paaugstinās grūtniecības laikā, jaundzimušajiem, lietojot estrogēnus un perorālos kontracepcijas līdzekļus. TSH līmeņa samazināšanās tiek novērota nieru slimību, androgēnu un prednizolona lietošanas gadījumā. Klīnikā īpašu lomu ir ieguvusi kopējā tiroksīna un TSH attiecības aprēķināšana. T4/TSH indikators ļauj skaidri atšķirt eu-, hipo- un hipertireoīdos stāvokļus, pat mainoties transporta olbaltumvielu koncentrācijai. Ir ierosināti arī vairāki citi rādītāji. Starp tiem ir "integrālais indekss" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kur CT5 ir kopējā T3 līmeņa normalizētā vērtība (2,38 nmol/lx 100%); ST ir kopējā tiroksīna normalizētā vērtība (90,0 nmol/lx 100%), STSH ir tireotropīna normalizētā vērtība (4,46 mU/lx 100%).

Ja nav iespējams veikt radioimunoloģisko analīzi, kā arī, ja ir nepieciešams noteikt joda metabolisma intratireoīdās stadijas stāvokli, tiek veikta vairogdziedzera radiometrija.

Difūzā goitera

Izšķir difūzu visa vairogdziedzera palielināšanos, ja nav atsevišķu palpējamu limfmezglu, un difūzu-nodulāru goiteru, kad paplašinātajā orgānā attīstās viens vai vairāki limfmezgli. Abās formās dziedzera funkcija var būt normāla, pastiprināta vai pavājināta.

Difūzā goitera rentgenogrammās atklājas palielināta vairogdziedzera dziedzera daļa ar saglabātu akustisko struktūru. Dziedzeru audu ehogenitāte parasti ir samazināta, bet vienlaikus izšķir rupjākas struktūras - saistaudu šķiedras uz folikulu reorganizācijas fona. Scintigrammas apstiprina difūzu, vienmērīgu dziedzera palielināšanos. Dziedzera kontūras vienmēr ir izliektas. Palielināta attēla intensitāte tiek novērota, palielinoties vairogdziedzera audu funkcijai. Lielos goiteros bieži tiek atklāti fokālie veidojumi, tostarp cistas. Tireoidīta gadījumā dziedzeris arī ir palielināts, bet RFP ir sadalīts nevienmērīgi, lai gan parasti nav skaidri definētu mezglu.

Dažreiz vairogdziedzeris atrodas aiz krūšu kaula ("substernālā goiter"). Šāda goitera ēna ir redzama rentgenogrammās un īpaši tomogrammās. Scintigrammas ļauj to atšķirt no audzēja veidojuma mediastīnā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksisks mezglains goiters

Vairogdziedzera mezglainu bojājumu gadījumā izmeklēšanu ieteicams sākt ar sonogrāfiju. Ultraskaņas skenēšana ļauj apstiprināt mezglu klātbūtni dziedzerī, noteikt to makromorfoloģisko struktūru un atšķirt tos no cistām. Nākamais mezglaino veidojumu diferenciācijas posms ir scintigrāfija. Lielākā daļa mezglaino veidojumu, izņemot toksisko adenomu, scintigrammā uzrāda radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās defektu - "aukstu" perēkli. "Karstā" perēkļa substrāts parasti ir toksiska adenoma - labdabīgs veidojums, kurā novērojama tireotoksikozes klīniskā aina. Vairogdziedzera toksiskā adenoma ir vairogdziedzera audu fokāla hiperplāzija. Sonogrāfijas laikā tā tiek atklāta kā viens skaidri izteikts mezgls ar samazinātu ehogenitāti, scintigrammās tā rada "karstu" perēkli. Tajā pašā laikā citās dziedzera daļās radiofarmaceitiskie līdzekļi neuzkrājas vai arī tajās to ir ļoti maz. Stimulācijas tests kalpo kā pierādījums toksiskai adenomai: pēc tireotropīna ievadīšanas scintigrammās parādās visu pārējo vairogdziedzera daļu attēls.

Bieži vien toksiskas adenomas gadījumā tiek izmantots arī "supresijas" tests. Tas ļauj noteikt, vai vairogdziedzera un adenomas darbība ir atkarīga no asinīs cirkulējošā hipofīzes hormona - tireotropīna - koncentrācijas. Šim nolūkam pacientam ievada vairogdziedzera hormonus - T3 vai T4. Ja dziedzera darbība un mezglainais veidojums tajā ir atkarīgs no hipofīzes, tad atkārtotās scintigrammās tiek konstatēta ievērojama, līdz pat 50%, radiofarmaceitiskā preparāta uzkrāšanās samazināšanās. Tajā pašā laikā autonomi funkcionējoši mezgli, tostarp toksiska adenoma, nereaģē uz vairogdziedzera hormonu ievadīšanu.

Labdabīgs mezglains veidojums

Vairogdziedzerī ir dažādi labdabīgi veidojumi: cistas, adenomas, mezgli dažās koloīdā goitera formās, ierobežota tireoidīta zonas, rētaudu lauki. Visi no tiem scintigrammās nosaka zonu, kurā radiofarmaceitiskā viela neuzkrājas vai uzkrājas ļoti vāji, t.i., "aukstu" mezglu. Pamatojoties uz radionuklīdu pētījuma rezultātiem, ir grūti un dažreiz neiespējami noteikt tā izcelsmi. Šajā gadījumā diagnostikā palīdz klīniskie dati, sonogrāfijas un biopsijas rezultāti.

Pēc struktūras rakstura labdabīgi veidojumi tiek iedalīti cietos, cistiskos un jauktos. Cietais mezgls sastāv no blīviem audiem, cistiskais mezgls ir dobums ar šķidru saturu, un jauktajā mezglā ietilpst gan blīvi audi, gan cistas.

Sonogrammas ļauj nekavējoties identificēt visus cistiskos veidojumus. Cista ir apaļa vai ovāla forma ar gludām kontūrām, un tai raksturīga vienmērīga ehonegatīvitāte. Folikulāra adenoma izskatās kā regulāras apaļas formas veidojums ar samazinātu ehogenitāti un zināmu struktūras neviendabīgumu. Adenomas kontūras parasti ir gludas. Blīvākas zonas tajā nosaka paaugstināta ehogenitāte; šādos gadījumos var redzēt samazinātas ehogenitātes apmali ap to, ko izraisa vairogdziedzera audu peri-nodulāra tūska. "Auksts" bojājums ierobežota tireoidīta gadījumā rada zemas ehogenitātes zonu ar neskaidrām kontūrām un nelielām papildu struktūrām iekšpusē.

[ 5 ]

Ļaundabīgs telpu aizņemošs bojājums

Vēža mezgls vairogdziedzerī parasti ir vienīgais. Scintigrammās tas parasti izskatās kā "auksts" veidojums. Tā ultraskaņas attēlu ir grūti interpretēt, jo tas atšķiras atkarībā no audzēja struktūras. Visbiežāk sonogrammās redzams mezgls ar zemu ehogēniskuma blīvumu un diezgan skaidrām, bet nevienmērīgām kontūrām. Tomēr ir audzēji ar paaugstinātu ehogenitāti. Mezgla attēls ir nevienmērīgs: uz tā fona izceļas dažādas ehogenitātes zonas. Ap audzēju nav ehonegatīvas malas. Tā vietā gar mezgla perifēriju bieži ir redzamas ļoti mazas kalcifikācijas īsu līniju vai perēkļu veidā.

Hipotireoze

Pastāv četras hipotireozes formas: primārā, sekundārā, terciārā un joda deficīta hipotireoze. Primārās hipotireozes gadījumā ir traucēta hormonu veidošanās pašā vairogdziedzerī; sekundārās hipotireozes gadījumā ir samazināta hipofīzes tireotropā funkcija. Terciāro hipotireozi izraisa hipotalāma nomākšana. Visbeidzot, joda deficīta hipotireoze attīstās ar nepietiekamu joda daudzumu pārtikā un ūdenī.

Primārās un sekundārās hipotireozes diferenciāldiagnozē izšķiroša nozīme ir tireotropīna testam. Tā laikā tireotropīna līmenis asinīs tiek noteikts divas reizes - pirms un 30 minūtes pēc tireotropīna ātras intravenozas ievadīšanas. Normālas hipofīzes darbības gadījumā tireotropīna koncentrācija palielinās par 15%.

Parathormona adenoma

Epitēlijķermenīši kontrolē visu kalcija metabolismu organismā. Viena vai abu dziedzeru hiperfunkcija noved pie primārā hiperparatireoīdisma. Parathormona līmeni asinīs nosaka ar radioimūno testēšanu. Šī ir ļoti jutīga reakcija, kas ļauj konstatēt hiperparatireoīdismu, pirms rentgenā parādās izmaiņas kaulos. Aptuveni 80% gadījumu hiperparatireoīdisms ir saistīts ar vienas epitēlijķermenīša adenomas attīstību. Sekundāro hiperparatireoīdismu parasti izskaidro abu dziedzeru hiperplāzija hroniskas nieru slimības gadījumā.

Radiologa galvenais uzdevums ir atklāt epitēlijķermenīšu adenomu. To var izdarīt, izmantojot sonogrāfiju, datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un scintigrāfiju.

Ultrasonogrammās tipiska adenoma ir labi definēta un rada samazinātu ehogenitāti. Tā atrodas starp vairogdziedzera posterolaterālo malu un kopējo miega artēriju. Adenomas izmērs parasti ir līdz 1,5 cm.

Adenomas radionuklīdu noteikšanai jāievada ^{99m Tc-pertehnetāts. Scintigrāfiskais attēls ar pertehnetātu tiek "atņemts" no attēla, kas iegūts, veicot scintigrammu sēriju ar talliju.}

Pastiprināta epitēlijķermenīšu darbība izraisa minerālvielu, galvenokārt kalcija, metabolisma traucējumus. Pacientam attīstās hiperparatireoīda osteodistrofija (Reklinghauzena slimība). Tai ir skaidra radiogrāfiska aina. Parastās rentgenogrammās redzama sistēmiska osteoporoze. To pakāpeniski pavada kortikālā kaula slāņa noslāņošanās un retināšanās. Dažādās skeleta daļās var parādīties atsevišķas un vairākas cistas. Bieži vien attēlos var saskatīt nierakmeņu ēnas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]