Disfunkcionālas dzemdes asiņošanas diagnostika

Izšķir šādus dzemdes asiņošanas kritērijus pubertātes laikā:

• maksts asiņošanas ilgums ir mazāks par 2 dienām vai ilgāks par 7 dienām, ņemot vērā menstruālā cikla saīsināšanos (mazāk par 21–24 dienām) vai pagarināšanos (vairāk par 35 dienām);
• asins zudums vairāk nekā 80 ml vai subjektīvi izteiktāks salīdzinājumā ar normālām menstruācijām;
• starpmenstruālas vai pēcdzemdību asiņošanas klātbūtne;
• endometrija strukturālās patoloģijas neesamība;
• Anovulatora menstruālā cikla apstiprināšana dzemdes asiņošanas periodā (progesterona līmenis venozās asinīs menstruālā cikla 21.-25. dienā ir mazāks par 9,5 nmol/l, monofāziska bazālā temperatūra, preovulatora folikula neesamība saskaņā ar ehogrāfijas datiem).

Dzemdes asiņošanas diagnoze pubertātes laikā ir izslēgšanas diagnoze:

• spontāna grūtniecības pārtraukšana (seksuāli aktīvām meitenēm);
• dzemdes patoloģijas (mioma, endometrija polipi, endometrīts, arteriovenozas anastomozes, endometrioze, intrauterīna kontracepcijas līdzekļa klātbūtne, ļoti reti adenokarcinoma un dzemdes sarkoma);
• maksts un dzemdes kakla patoloģijas (traumas, svešķermenis, neoplastiski procesi, eksofītiskas kondilomas, polipi, vaginīts);
• olnīcu patoloģijas (policistisko olnīcu sindroms, priekšlaicīga izsīkšana, audzēji un audzējiem līdzīgi veidojumi);
• asins slimības (fon Vilebranda slimība un citu plazmas hemostāzes faktoru deficīts, Verlhofa slimība - idiopātiska trombocitopēniskā purpura, Glancmaņa trombostēnija, Bernāra-Suljē slimība, Gošē slimība, leikēmija, aplastiskā anēmija, dzelzs deficīta anēmija);
• endokrīnās slimības (hipotireoze, hipertireoze, Addisona slimība vai Itsenko-Kušinga slimība, hiperprolaktinēmija, iedzimtas virsnieru garozas hiperplāzijas pēcpubertātes forma, virsnieru audzēji, tukšās siena sindroms, Tērnera sindroma mozaīkas variants):
• sistēmiskas slimības (aknu slimība, hroniska nieru mazspēja, hipersplenisms);
• jatrogēni cēloņi (kļūdas, lietojot medikamentus, kas satur sieviešu dzimumhormonus un glikokortikoīdus, ilgstoša NPL devu lietošana, antiagreganti un antikoagulanti, psihotropās zāles, pretkrampju līdzekļi un varfarīns, ķīmijterapija).

Ir jānošķir dzemdes asiņošana pubertātes laikā no dzemdes asiņošanas sindroma pusaudžiem. Dzemdes asiņošanas sindromam var būt praktiski tādas pašas klīniskās un parametriskās pazīmes kā dzemdes asiņošanai pubertātes laikā. Tomēr dzemdes asiņošanas sindromam noteikti ir specifiskas to izraisījušā traucējuma pazīmes tā patofizioloģiskajā un klīniskajā saturā, kas, pirmkārt, jāņem vērā, nozīmējot ārstēšanu un profilakses pasākumus.

Anamnēze

Ģimenes anamnēze jānoskaidro sarunas laikā ar pacienta radiniekiem, vēlams, ar māti. Viņi izvērtē mātes reproduktīvās funkcijas raksturojumu, grūtniecības un dzemdību gaitu, jaundzimušā perioda gaitu, psihomotoro attīstību un augšanas tempus, noskaidro dzīves apstākļus, uztura īpašības, pārciestās slimības un operācijas, datus par fizisko un psiholoģisko stresu, emocionālo stresu.

Klīniskā pārbaude

Tiek veikta vispārēja pārbaude, tiek mērīts augums un ķermeņa svars, noteikts zemādas tauku sadalījums un atzīmētas iedzimtu sindromu pazīmes. Tiek noteikta pacienta individuālās attīstības atbilstība vecuma standartiem, tostarp dzimumattīstība pēc Tannera (ņemot vērā piena dziedzeru attīstību, dzimumapmatojuma līmeni).

Lielākajai daļai pacienšu ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā ir vērojama izteikta auguma un ķermeņa svara paātrināšanās, bet saskaņā ar Breja indeksu (kg/m2 ⁾ ir relatīva ķermeņa svara nepietiekamība attiecībā pret augumu (izņemot 11 un 18 gadus vecus bērnus).

Pārmērīgu bioloģiskās nobriešanas ātruma paātrināšanos pubertātes sākumā aizstāj attīstības palēnināšanās vecākās vecuma grupās,

Izmeklēšanas laikā var konstatēt akūtas vai hroniskas anēmijas simptomus (ādas bālumu un redzamas gļotādas).

Hirsutisms, galaktoreja un vairogdziedzera palielināšanās ir endokrīnās patoloģijas pazīmes. Būtisku noviržu klātbūtne endokrīnajā sistēmā, kā arī imūnsistēmas stāvoklī pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā var liecināt par vispārēju homeostāzes pašregulācijas pārkāpumu, bet pusaudžu reproduktīvās sistēmas funkcionālo traucējumu gadījumos šīm pazīmēm vajadzētu brīdināt klīnicistu un norādīt uz diferenciāldiagnostikas nepieciešamību.

Menstruālā kalendāra novērtēšana (menociklogramma)

Pamatojoties uz menstruālā cikla shēmas datiem, ir iespējams spriest par menstruālās funkcijas attīstību, menstruālā cikla raksturu pirms pirmās asiņošanas, kā arī asiņošanas intensitāti un ilgumu.

Slimības debija menstruāciju laikā biežāk novērojama jaunākā vecuma grupā (līdz 10 gadiem), 11–12 gadu vecumā pēc menstruācijām pirms dzemdes asiņošanas biežāk novērojamas neregulāras menstruācijas, bet meitenēm, kas vecākas par 13 gadiem, visbiežāk novērojamas regulāras menstruācijas. Agrīnas menstruācijas palielina dzemdes asiņošanas iespējamību pubertātes laikā. Dzemdes asiņošanas klīniskā aina pubertātes laikā ir ārkārtīgi tipiska ar atrēziju un folikulu noturību. Ar folikulu noturību menstruācijām līdzīga vai nedaudz bagātīgāka par menstruācijām asiņaina izdalījumi rodas pēc nākamo menstruāciju aizkavēšanās par 1–3 nedēļām, savukārt ar folikulu atrēziju aizkavēšanās ir no 2 līdz 6 mēnešiem, un asiņošana ir niecīga un ilgstoša. Tajā pašā laikā dažādas ginekoloģiskas slimības var izpausties ar identiska rakstura asiņošanu un tāda paša veida menstruālā cikla traucējumiem. Asiņu izsmērēšanās no dzimumorgāniem īsi pirms un tūlīt pēc menstruācijām var būt endometriozes, endometrija polipu, hroniska endometrīta vai endometrija hiperplāzijas simptoms.

Pacienta psiholoģisko īpašību noskaidrošana

Ar psiholoģiskās testēšanas un psihoterapeita konsultācijas palīdzību tiek noskaidrotas pacientes psiholoģiskās īpašības. Ir pierādīts, ka tipisku dzemdes asiņošanas formu klīniskajā ainā pubertātes periodā svarīga loma ir depresīvu traucējumu un sociālās disfunkcijas pazīmēm, ko pastiprina subjektīva pieredze, un saistībai starp distresu un pacientu hormonālo metabolismu katrā konkrētā gadījumā vajadzētu rosināt jautājumu par traucējumu iespējamo primāro stāvokli neiropsihiskajā sfērā.

Ginekoloģiskā izmeklēšana

Izmeklējot ārējos dzimumorgānus, tiek vērtētas: kaunuma apmatojuma augšanas līnijas, klitora, lielo un mazo kaunuma lūpu forma un izmērs, urīnizvadkanāla ārējā atvere, himēna īpatnības, maksts priekštelpas gļotādas krāsa un izdalījumu raksturs no dzimumorgānu trakta. Vaginoskopija ļauj novērtēt maksts gļotādas stāvokli, estrogēna piesātinājumu un izslēgt svešķermeņa klātbūtni makstī, kondilomas, ķērpju planus, maksts un dzemdes kakla audzējus.

Hiperestrogenēmijas pazīmes: izteikta maksts gļotādas locīšanās, sulīga himēna, cilindriska dzemdes kakla forma, pozitīvs "zīlītes" simptoms, bagātīgas gļotu svītras asiņainā izdalījumā.

Hipoestrogenēmijas pazīmes: maksts gļotāda ir gaiši rozā, krokas ir vāji izteiktas, himēns ir plāns, dzemdes kakls ir subkonisks vai konisks, asiņaini izdalījumi bez gļotām.

Laboratoriskā diagnostika

• Visām pacientēm ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek veikta pilna asins aina, lai noteiktu hemoglobīna līmeni, trombocītu skaitu un retikulocītus.
• Hemostāzes (aktivētā parciālā tromboplastīna laika, protrombīna indeksa, aktivētā rekalcitācijas laika) un asiņošanas laika novērtējums palīdzēs izslēgt asins koagulācijas sistēmas makroskopiskas patoloģijas.
• Cilvēka horiona gonadotropīna beta apakšvienības noteikšana seksuāli aktīvu meiteņu asins serumā.
• Uztriepes mikroskopija (krāsošana Grama krāsā), bakterioloģiskā izmeklēšana un PCR diagnostika hlamīdiju, gonorejas, mikoplazmozes, ureaplazmozes noteikšanai maksts sieniņu nokasīšanā.
• Bioķīmiskā asins analīze (glikozes, olbaltumvielu, bilirubīna, holesterīna, kreatinīna, urīnvielas, seruma dzelzs, transferīna, kalcija, kālija, magnija, sārmainās fosfatāzes aktivitātes, alanīna un aspartāta aminotransferāžu koncentrācija).
• Ogļhidrātu tolerances tests policistisko olnīcu sindroma un liekais svars (ĶMI 25 un vairāk) gadījumā.
• Vairogdziedzera hormonu (TSH, brīvais tiroksīns, antivielas pret TPO) līmeņa noteikšana, lai precizētu vairogdziedzera darbību; estradiola, testosterona, dehidroepiandrosterona sulfāta, LH, FSH, insulīna, C-peptīda noteikšana, lai izslēgtu policistisko olnīcu sindromu; 17-hidroksiprogesterona, testosterona, dehidroepiandrosterona sulfāta noteikšana. Kortizola dienas ritma noteikšana, lai izslēgtu iedzimtu virsnieru hiperplāziju; prolaktīna (vismaz 3 reizes), lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju; progesterona noteikšana asins serumā cikla 21. dienā (ar 28 dienu menstruālo ciklu) vai 25. dienā (ar 32 dienu menstruālo ciklu), lai apstiprinātu dzemdes asiņošanas anovulatorisko raksturu.

Slimības pirmajā stadijā (MCPP), agrīnā pubertātē, hipotalāma-hipofīzes sistēmas aktivācija izraisa periodisku LH (galvenokārt) un FSH izdalīšanos, kuru koncentrācija asins plazmā pārsniedz normālo līmeni. Vēlā pubertātē, īpaši ar dzemdes asiņošanas recidīviem, gonadotropīnu sekrēcija samazinās. Galvenie dzemdes asiņošanas prognozētāji pubertātes periodā ir LH, estradiols un kortizols.

Instrumentālās metodes

Kreisās rokas un plaukstas locītavas rentgenogrāfija, lai noteiktu kaulu vecumu un augšanas prognozi.

Lielākajai daļai pacientu ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā ir bioloģiskā vecuma progresēšana salīdzinājumā ar hronoloģisko vecumu, īpaši jaunākās vecuma grupās. Bioloģiskais vecums ir fundamentāls un daudzšķautņains attīstības tempu rādītājs, kas atspoguļo organisma morfofunkcionālā stāvokļa līmeni uz populācijas standarta fona, ontoģenētiskās attīstības galvenās iezīmes un, galvenais, augšanas, nobriešanas un novecošanās heterohronitāti dažādos organizācijas posmos.

Galvaskausa rentgenogrāfija ir informatīva metode hipotalāma-hipofīzes reģiona audzēju, kas deformē turku kāju, cerebrospinālā šķidruma dinamikas izmaiņu, intrakraniālās hemodinamikas, hormonālās nelīdzsvarotības izraisītu osteosintēzes traucējumu un iepriekšēju intrakraniālu iekaisuma procesu diagnosticēšanai.

Iegurņa orgānu ultrasonogrāfija ļauj precizēt dzemdes un endometrija izmērus, lai izslēgtu grūtniecību, dzemdes malformācijas (divragaina, seglu formas dzemde), dzemdes ķermeņa un endometrija patoloģijas (adenomiozi, dzemdes miomu, polipus vai hiperplāziju, adenomatozi un endometrija vēzi, endometrītu, intrauterīnās saaugumus), novērtēt olnīcu izmēru, struktūru un tilpumu, izslēgt funkcionālas cistas un tilpuma veidojumus dzemdes piedēkļos.

Dzemdes dobuma diagnostiskā histeroskopija un kiretāža pusaudžiem tiek reti izmantota (lai noskaidrotu endometrija stāvokli, kad ultraskaņas izmeklējumos tiek atklātas endometrija vai dzemdes kakla kanāla polipu pazīmes).

Vairogdziedzera un iekšējo orgānu ultraskaņa (pēc indikācijām) pacientiem ar hroniskām endokrīnās sistēmas slimībām un patoloģijām.

Diferenciālā diagnostika

Dzemdes asiņošanas diferenciāldiagnostikas galvenais mērķis pubertātes laikā ir noskaidrot galvenos etioloģiskos faktorus, kas provocē dzemdes asiņošanas attīstību pubertātes laikā. Diferenciāldiagnostika jāveic ar zemāk uzskaitītajiem stāvokļiem un slimībām.

Grūtniecības komplikācijas seksuāli aktīvām pusaudžiem. Vispirms tiek norādītas sūdzības un anamnēzes dati, kas ļauj izslēgt pārtrauktu grūtniecību vai asiņošanu pēc aborta, tostarp meitenēm, kuras noliedz dzimumkontaktu. Asiņošana biežāk rodas pēc īsas kavēšanās, kas ilgāka par 35 dienām, retāk - ja menstruālais cikls ir saīsināts līdz mazāk nekā 21 dienai vai laikā, kas ir tuvu paredzētajām menstruācijām. Anamnēze parasti norāda uz dzimumkontaktu iepriekšējā menstruālā cikla laikā. Pacientes atzīmē sūdzības par piena dziedzeru pietūkumu, sliktu dūšu. Asiņaini izdalījumi parasti ir bagātīgi ar recekļiem, audu gabaliņiem, bieži sāpīgi. Grūtniecības tests ir pozitīvs (cilvēka horiona gonadotropīna beta apakšvienības noteikšana pacientes asins serumā).

Asins koagulācijas sistēmas defekti. Lai izslēgtu asins koagulācijas sistēmas defektus, tiek noskaidroti ģimenes anamnēzes dati (tieksme uz asiņošanu vecākiem) un dzīves anamnēze (deguna asiņošana, ilgstošs asiņošanas laiks ķirurģisku manipulāciju laikā, bieža un nepamatota petehiju un hematomu rašanās). Dzemdes asiņošana, kas attīstās uz hemostāzes sistēmas slimību fona, parasti ir menorāģijas ar menarhe raksturīgā.

Izmeklēšanas dati (bāla āda, sasitumi, petehijas, plaukstu un augšējo aukslēju dzeltēšana, hirsutisms, strijas, pinnes, vitiligo, vairāki dzimumzīmes utt.) un laboratorijas pētījumu metodes (hemostāze, vispārēja asins analīze, tromboelastogramma, galveno koagulācijas faktoru noteikšana) ļauj apstiprināt hemostāzes sistēmas patoloģijas klātbūtni.

Dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa polipi. Dzemdes asiņošana parasti ir acikliska ar īsiem gaismas intervāliem, izdalījumi ir mēreni, bieži ar gļotu pavedieniem. Ehogrāfiskās izmeklēšanas laikā bieži tiek noteikta endometrija hiperplāzija (endometrija biezums uz asiņošanas fona ir 10-15 mm) ar dažāda lieluma hiperehogēniem veidojumiem. Diagnozi apstiprina histeroskopija un sekojoša izņemtā endometrija veidojuma histoloģiska izmeklēšana.

Adenomioze. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā uz adenomiozes fona raksturojas ar smagu dismenoreju. Ilgstoša smērēšanās ar asiņainu izdalījumu ar raksturīgu brūnu nokrāsu pirms un pēc menstruācijām. Diagnozi apstiprina ehogrāfijas dati menstruālā cikla 1. un 2. fāzē un histeroskopija (pacientēm ar smagu sāpju sindromu un bez zāļu terapijas iedarbības).

Iegurņa orgānu iekaisuma slimības. Dzemdes asiņošana parasti ir acikliska, rodas pēc hipotermijas, neaizsargāta, īpaši gadījuma vai juceklīga (promiskuīta) dzimumakta seksuāli aktīviem pusaudžiem, hronisku iegurņa sāpju saasināšanās fonā, izdalījumi. Ir sāpes vēdera lejasdaļā, dizūrija, hipertermija, bagātīga patoloģiska leikoreja ārpus menstruācijām, asa, nepatīkama smaka uz asiņošanas fona. Rektoabdominālās izmeklēšanas laikā palpē palielinātu, mīkstinātu dzemdi, atklājas audu pastozitāte dzemdes piedēkļu rajonā, izmeklēšana parasti ir sāpīga. Diagnozi precizēt palīdz dati no uztriepju mikroskopijas saskaņā ar Grama metodi, maksts izdalījumu PCR diagnostika seksuāli transmisīvo infekciju klātbūtnei, bakterioloģiskā kultūra no maksts aizmugurējā forniksa.

Ārējo dzimumorgānu trauma vai svešķermenis makstī. Diagnozei nepieciešams iegūt anamnētiskus datus un veikt vulvovaginoskopiju.

Policistisko olnīcu sindroms. Meitenēm ar policistisko olnīcu sindromu, dzemdes asiņošana pubertātes laikā, kā arī sūdzības par aizkavētām menstruācijām, pārmērīgu apmatojuma augšanu, vienkāršām pinnēm uz sejas, krūtīm, pleciem, muguras, sēžamvietas un augšstilbiem, ir pazīmes par vēlu menstruāciju sākšanos ar progresējošiem menstruālā cikla traucējumiem, piemēram, oligomenoreju.

Hormonus producējoši veidojumi. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā var būt pirmais estrogēnu producējošu audzēju vai audzējam līdzīgu olnīcu veidojumu simptoms. Precīzāka diagnoze iespējama pēc dzimumorgānu ultraskaņas izmeklēšanas ar olnīcu tilpuma un struktūras novērtējumu un estrogēnu līmeņa noteikšanu venozajās asinīs.

Vairogdziedzera disfunkcija. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā parasti rodas pacientiem ar subklīnisku vai klīnisku hipotireozi. Pacientes ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā uz hipotireozes fona parasti sūdzas par drebuļiem, tūsku, svara pieaugumu, atmiņas zudumu, miegainību un depresiju. Hipotireozes gadījumā palpācija un ultraskaņa, nosakot vairogdziedzera tilpumu un struktūras īpatnības, ļauj noteikt tā palielināšanos, bet pacientu izmeklējumos - sausas, subikteriskas ādas klātbūtni, audu pastozitāti, sejas pietūkumu, glosomegāliju, bradikardiju un palielinātu dziļo cīpslu refleksu relaksācijas laiku. TSH un brīvā tiroksīna koncentrācijas noteikšana venozajās asinīs ļauj noskaidrot vairogdziedzera funkcionālo stāvokli.

Hiperprolaktinēmija. Lai izslēgtu funkcionālu vai audzēja hiperprolaktinēmiju (kā dzemdes asiņošanas cēloni pubertātes laikā), ir indicēta piena dziedzeru izmeklēšana un palpācija, precizējot izdalījumu raksturu no sprauslām, prolaktīna satura noteikšana venozās asinīs, galvaskausa kaulu rentgenogrāfija ar mērķtiecīgu turku stumbra lieluma un konfigurācijas izpēti vai smadzeņu MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]