Depresija - ārstēšana

Depresijas ārstēšanas algoritmi

Ir vairākas pieejas depresijas pacienta ārstēšanai. Jāņem vērā šādi faktori: smagas depresijas epizožu esamība vai neesamība anamnēzē, pašreizējās epizodes smagums, ģimenes un draugu atbalsta pakāpe pacientam, komorbidi garīgi vai somatiski traucējumi, pašnāvniecisku nodomu klātbūtne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Depresijas ārstēšanas uzsākšana

Efektīvas ārstēšanas atslēga ir precīza lielas depresijas epizodes diagnoze, izslēdzot citus stāvokļus, kas var izpausties līdzīgi, īpaši bipolārus traucējumus. Ir lietderīgi kvantitatīvi noteikt sākotnējo stāvokli, izmantojot vērtēšanas skalas. Tās ir Beka depresijas inventarizācija, Kerola depresijas inventarizācija, Zunga depresijas pašnovērtējuma skala, kas ir pacientu aizpildītas anketas, kā arī klīniskās vērtēšanas skalas, ko ārsts izmanto, lai novērtētu pacienta stāvokli: Hamiltona depresijas inventarizācija, Montgomerija-Asberga depresijas inventarizācija. Šo skalu izmantošana ļauj kvantitatīvi novērtēt terapijas efektivitāti un palīdz noteikt pilnīgas eitimijas stāvokli, kas ir ārstēšanas galvenais mērķis.

Lasiet arī: 8 lietas, kas jāzina par antidepresantiem

Farmakoterapija ir galvenā depresijas ārstēšanas metode, taču to var kombinēt ar psihoterapiju. Antidepresanti ir indicēti smagas vai vidēji smagas depresijas gadījumā. Pašlaik ir pieejams plašs zāļu klāsts, kas ir diezgan drošas un viegli lietojamas. Ārstēšanu ieteicams sākt ar jaunās paaudzes medikamentiem, savukārt MAO inhibitori un TCA tiek atstāti rezervē - pirmās izvēles zāļu neefektivitātes gadījumā.

Pirms konkrētu zāļu izrakstīšanas ir jāapstiprina diagnoze, jāizslēdz iespējamie somatiskie vai neiroloģiskie depresijas cēloņi, jāpārrunā diagnoze un ārstēšanas iespējas ar pacientu, viņa ģimeni vai tuviem cilvēkiem. Katrs pacients ar afektīviem traucējumiem jāpārbauda, vai nav domas par pašnāvību. Šim nolūkam, piemēram, pacientam var jautāt: "Vai jums kādreiz viss notiek tik slikti, ka rodas vēlme izdarīt pašnāvību vai nodarīt sev pāri?" Pacienta atkārtotu izmeklējumu biežums ir atkarīgs no depresijas epizodes smaguma un ārstēšanas efektivitātes.

Antidepresanta izvēli ietekmē šādi faktori.

1. Iepriekšējās terapijas efektivitātes anamnēze pacientam vai viņa/viņas radiniekiem. Ja kādas zāles vai zāļu klase ir bijušas efektīvas, ārstēšana jāsāk ar tām. Lēmums par uzturošo terapiju jāpieņem atkarībā no iepriekšējo epizožu skaita un smaguma pakāpes.
2. Zāļu drošība. Lai gan mūsdienu antidepresanti ir daudz drošāki, arī pārdozēšanas gadījumā, nekā TCA un MAO inhibitori, izvēloties antidepresantu, jāņem vērā zāļu mijiedarbības iespējamība, kā arī vienlaicīgu slimību klātbūtne, kas var palielināt blakusparādību risku.
3. Blakusparādību spektrs. Lielākajai daļai jaunākās paaudzes zāļu ir vislabvēlīgākā riska/efektivitātes attiecība. Ir svarīgi informēt pacientu par iespējamām blakusparādībām un pieejamajām terapeitiskajām iespējām.
4. Atbilstība. Gandrīz visi jaunās paaudzes antidepresanti tiek lietoti ne vairāk kā divas reizes dienā, bet lielākā daļa - vienu reizi dienā. Pateicoties lietošanas vienkāršībai un labai panesamībai, atbilstība ārstēšanai ar mūsdienu antidepresantiem ir ievērojami augstāka nekā ar tradicionālajām zālēm.
5. Zāļu izmaksas. Lai gan terapijas izmaksas var šķist augstas (bieži vien no 60 līdz 90 ASV dolāriem mēnesī – atkarībā no devas), tās tomēr ir mazākas nekā izmaksas, kas ir neizbēgamas ārstēšanas neesamības gadījumā vai zemas pacientu līdzestības gadījumā, lietojot ģenēriskos TCA, kas ir lētāki, bet biežāk izraisa blakusparādības.
6. Zāļu koncentrācijas asinīs uzraudzības iespēja un nepieciešamība. Tas attiecas tikai uz dažiem vecākas paaudzes TCA, jo jaunās paaudzes antidepresantiem zāļu terapeitiskā koncentrācija plazmā vēl nav noteikta.
7. Darbības mehānisms. Izvēloties ne tikai sākotnējās zāles, bet arī nākamās zāles, ja pirmās ir neefektīvas, ir svarīgi ņemt vērā antidepresanta farmakoloģiskā iedarbība.

Daudziem pacientiem, īpaši tiem, kuriem ir vienlaicīgi trauksmes traucējumi, un gados vecākiem cilvēkiem, zāļu panesamību var uzlabot, uzsākot ārstēšanu ar mazāku devu nekā ieteikts lietošanas instrukcijā. Serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru panesamību ārstēšanas sākumā var uzlabot, lietojot zāles kopā ar ēdienu.

Lai sāktu ārstēšanu, ir ērti izmantot tā sauktās "starta" pakas, kas ir paraugi un tiek izsniegti bez maksas. Tas pasargā pacientus no nepieciešamības iegādāties zāles, kas var nebūt piemērotas nepanesamu blakusparādību dēļ. Ja zālēm ir tikai daļēja iedarbība, tad, ja nav nopietnu blakusparādību, to devu var palielināt līdz terapeitiskā diapazona augšējai robežai.

Parasti ambulatorajā ārstēšanā 4–6 ārstēšanas nedēļas vairumā gadījumu ir pietiekamas, lai novērtētu zāļu efektivitāti. Individuālā pacienta reakcija uz antidepresantiem ir ļoti atšķirīga, un diemžēl nav iespējams iepriekš noteikt, vai efekts būs ātrs vai lēnāks. Zinātnieki veica smagas depresijas ārstēšanai paredzēto zāļu reģistrācijas pētījumu rezultātu metaanalīzi, lai noteiktu: ja pacients pirmajā nedēļā nereaģēja uz ārstēšanu, kāda ir uzlabošanās varbūtība 6. terapijas nedēļā (6 nedēļas ir standarta ārstēšanas ilgums antidepresantu klīniskajos pētījumos). Šajā pētījumu grupā tika pierādīts, ka, ja 5. nedēļā uzlabojumu nebija, tad uzlabošanās varbūtība 6. nedēļā nebija lielāka nekā kontroles grupā, kas lietoja placebo.

Līdzīgus rezultātus ir ieguvuši arī citi pētnieki. Atklātā pētījumā par fluoksetīna lietošanu smagas depresijas gadījumā tika mēģināts noteikt, vai atbildes reakcija 2., 4. un 6. ārstēšanas nedēļā varētu paredzēt uzlabošanās pakāpi pēc 8. terapijas nedēļas.

Ja antidepresants 6-8 nedēļu laikā nav efektīvs, vēlams izmantot šādu taktiku.

1. Izmēģiniet citu antidepresantu (nevis MAO inhibitoru), kam ir atšķirīgas farmakoloģiskās īpašības nekā iepriekšējam.
2. Pievienojiet litiju vai vairogdziedzera hormonu sākotnējam antidepresantam.
3. Pievienojiet otru antidepresantu.

Līdzīgus ieteikumus sniedz arī citas vadlīnijas, kurās arī tiek pieņemts, ka efekta trūkuma gadījumā ir jāmaina terapija. Saskaņā ar APA ieteikumiem, ja ārstēšana nav veiksmīga, jāpāriet uz citu antidepresantu ar atšķirīgām farmakoloģiskām īpašībām vai jāpievieno otrs antidepresants sākotnējam. Lēmums par terapijas intensifikāciju vai zāļu maiņu ir atkarīgs no pacienta īpašībām, iepriekšējās terapijas efektivitātes un ārsta pieredzes.

[ 8 ]

Depresijas ārstēšanas ilgums

Pēc pirmās smagas depresijas epizodes antidepresantu terapija parasti jāturpina 6 līdz 12 mēnešus, pēc tam zāļu lietošana tiek lēnām pārtraukta 4 līdz 12 nedēļu vai ilgākā laika posmā (atkarībā no zāļu veida un lietotās devas). Turpinošās fāzes laikā tiek lietota tā pati deva, kas bija efektīva ārstēšanas sākumā. Pēc trim vai vairākām smagas depresijas epizodēm vai divām smagām epizodēm ir indicēta ilgstoša balstterapija, kas ietver arī efektīvas antidepresantu devas nozīmēšanu.

Ja efekta nav, pirmais solis ir pārliecināties, ka ārstēšana ir atbilstoša. Diagnoze jāpārskata, īpašu uzmanību pievēršot blakusslimību (trauksmes traucējumu, vielu lietošanas traucējumu), neatpazītu bipolāru traucējumu vai vispārējas (somatiskas vai neiroloģiskas) slimības iespējamībai. Gados vecākiem pacientiem ar pirmo smagas depresijas epizodi ir īpaši svarīgi rūpīgi izslēgt somatisku slimību vai jatrogēnus stāvokļus (piemēram, zāļu terapijas komplikāciju), kas var būt afektīvo simptomu pamatcēlonis. Terapijas neefektivitāti var izskaidrot arī ar sliktu pacienta līdzestību, noteiktā ārstēšanas režīma neievērošanu vai nepareizu zāļu lietošanu (maza deva vai pārāk īss ārstēšanas ilgums).

Kā ieteikts iepriekš, ja sākotnēji izvēlētā ārstēšanas metode ir neefektīva, to vai nu aizstāj ar jaunu ārstēšanas metodi, vai arī uzlabo, pievienojot papildu līdzekļus. Pirmajā gadījumā viena antidepresanta vietā tiek nozīmēts cits, kas pieder tai pašai vai citai klasei, vai arī tiek veikta elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Sākotnēji nozīmētā līdzekļa iedarbības pastiprināšana ietver zāļu ar atšķirīgu darbības mehānismu pievienošanu.

[ 9 ]

Mainīgā depresijas terapija

Aizstājot antidepresantu, pirmais lēmums ir izvēlēties zāles no tās pašas klases vai saimes vai nē. Viena TCA aizstāšana ar citu ir veiksmīga 10–30% gadījumu. Pārejot no TCA uz heterociklisku antidepresantu (parasti lielām trazodona vai buspirona devām), uzlabojums tiek panākts 20–50% gadījumu. MAO inhibitoru izrakstīšana pēc neveiksmīgas ārstēšanas ar TCA izraisa uzlabojumu 65% pacientu. Aizstājot MAO inhibitoru ar serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (vai otrādi), ir nepieciešams atbilstošs izskalošanās periods, kura ilgums ir atkarīgs no zāļu pusperioda. EKT pacientiem, kuri ir rezistenti pret TCA, vai TCA aizstāšana ar SSAI izraisa uzlabojumu 50–70% gadījumu. Placebo kontrolēti pētījumi par viena SSAI aizstāšanas ar citu efektivitāti nav veikti, bet atklātos pētījumos efekts tika iegūts 26–88% gadījumu.

Pārtraucot serotonīna atpakaļsaistes inhibitora lietošanu, var attīstīties specifisks "serotonīna atcelšanas sindroms". Tas izpaužas kā nespēks, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, trauksme, aizkaitināmība un dažreiz elektriskās strāvas sajūta rokās un kājās. Šis sindroms var attīstīties, ja zāles lieto pēkšņi vai ja tiek izlaista viena vai vairākas devas (neuzmanības dēļ). Sindroma attīstības iespējamība ir apgriezti proporcionāla eliminācijas pusperiodam. Tādējādi tas rodas biežāk, ārstējot ar zālēm ar īsu eliminācijas pusperiodu (piemēram, paroksetīnu vai venlafaksīnu), nekā ar zālēm ar ilgu eliminācijas pusperiodu (piemēram, fluoksetīnu). Viena SSAI aizstāšana ar citu parasti tiek veikta 3-4 dienu laikā, bet, ja parādās "serotonīna atcelšanas sindroma" pazīmes, tas tiek darīts lēnāk. Aizstājot SSAI ar zālēm ar atšķirīgu darbības mehānismu, pārejai vienmēr jābūt pakāpeniskai, jo jaunās zāles neaizkavē "serotonīna atcelšanas sindroma" attīstību.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Palīglīdzekļi depresijas ārstēšanai

Ārstēšanas rezistences vai nepilnīgas iedarbības gadījumā terapiju var pastiprināt ar dažādiem līdzekļiem. Lai pastiprinātu antidepresanta iedarbību, tam var pievienot litija preparātus, vairogdziedzera hormonu (T3), buspironu, psihostimulantus, pindololu. Ja SSAI iedarbība ir nepietiekama, tam pievieno TCA. Divi visvairāk pētītie palīglīdzekļi ir litija un T3 preparāti.

Litija pievienošana TCA ir veiksmīga 40–60 % gadījumu. Stāvokļa uzlabošanos var novērot 2–42 dienu laikā, bet lielākajai daļai pacientu efektivitāte parādās 3–4 nedēļu laikā. Nesenā dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā tika novērtēta litija pievienošanas efektivitāte 62 pacientiem, kuru Hamiltona depresijas vērtēšanas skalas rādītāji bija samazinājušies par mazāk nekā 50 % pēc 6 nedēļu ārstēšanas ar fluoksetīnu (20 mg/dienā) vai lofepramīnu (70–210 mg/dienā). Pacientiem tika ievadīts litijs devā, kas uzturēja litija līmeni plazmā no 0,6 līdz 1,0 mEq/l. Pēc 10 nedēļām uzlabojums tika novērots 15 no 29 (52 %) pacientiem, kuri lietoja litiju un antidepresantus, salīdzinot ar 8 no 32 (25 %) pacientiem, kuri lietoja placebo un antidepresantus.

Gados vecākiem pacientiem litijs kā adjuvanta terapija šķiet mazāk efektīvs nekā jaunākiem pacientiem. Zimmer et al. (1991) novērtēja litija kā adjuvanta efektivitāti 15 pacientiem vecumā no 59 līdz 89 gadiem, kuriem 4 nedēļu ilga nortriptilīna terapija bija vai nu neveiksmīga (n = 14), vai arī tai bija tikai daļēja iedarbība (n = 2). Pētījumā eitimijas atjaunošanās tika novērota 20% pacientu, un daļēja uzlabošanās tika novērota 47% pacientu.

Litija adjuvantas terapijas efektivitātes prognozētāji ir bipolāri afektīvi traucējumi, mazāk smaga depresija, jaunāks pacientu vecums un strauja stāvokļa uzlabošanās pēc litija lietošanas. Pacientiem, kuri reaģēja uz litija terapiju, bija mazāka iespēja atkārtot depresijas epizodei nekā pacientiem, kuri bija rezistenti pret litiju.

Litija terapija parasti sākas ar devu 300–600 mg/dienā, pēc tam titrējot, lai uzturētu litija līmeni plazmā 0,6–1,0 mEq/l. Ilgstošas darbības litija preparāti retāk izraisa blakusparādības. Pirms litija nozīmēšanas ir nepieciešamas laboratoriskās pārbaudes, kā apspriests vēlāk bipolāro traucējumu apspriešanā.

Vairogdziedzera hormonu potenciāls ir īpaši labi pētīts, pievienojot tos TCA. Tomēr ir ziņojumi, ka tie var arī pastiprināt SSAI un MAO inhibitoru iedarbību. T3 efektivitāte kā papildterapijai ir pierādīta atklātos un dubultmaskētos kontrolētos pētījumos. T3 pievienošana TCA uzlabo stāvokli 50–60% gadījumu. Jāuzsver, ka smagas depresijas gadījumā kā papildterapija tiek lietots T3, nevis T4, jo T3 ir daudz efektīvāks. T4 lietošana hipotireozes gadījumā netraucē T3 lietošanu depresijas ārstēšanā. Pētījumā pieciem no septiņiem pacientiem ar depresiju, kuriem 5 nedēļu laikā nebija atbildes reakcijas uz antidepresantu ārstēšanu, Hamiltona depresijas skalas rādītāji samazinājās par vairāk nekā 50% pēc T3 pievienošanas 15–50 mkg/dienā devā. Papildterapija ar T3 parasti ir labi panesama. Ārstēšana ar T3 parasti sākas ar 12,5–25 mkg/dienā devu, smagas trauksmes gadījumā sākotnējai devai jābūt mazākai. Terapeitiskā deva ir no 25 līdz 50 mkg/dienā. Ārstēšanas laikā ir nepieciešams kontrolēt vairogdziedzera darbību, T3 deva jāizvēlas tā, lai netiktu nomākta vairogdziedzera stimulējošā hormona sekrēcija.

Vairākas citas zāles tiek izmantotas arī kā adjuvanta terapija pacientiem ar rezistenci pret terapiju. Lielākā daļa no tām ir pārbaudītas tikai nelielos, atklātos pētījumos.

Buspirons, daļējs 5-HT1D receptoru agonists, tiek lietots ģeneralizētas trauksmes traucējumu gadījumā. Pētījumā buspirons tika lietots kā papildlīdzeklis 25 pacientiem ar smagu depresiju, kuriem nebija bijusi atbildes reakcija uz 5 nedēļu SSAI terapiju (fluvoksamīnu vai fluoksetīnu) un diviem vai vairākiem iepriekšējiem antidepresantu ārstēšanas kursiem. Buspirona pievienošana ārstēšanas shēmai devā 20–50 mg/dienā izraisīja pilnīgu vai daļēju atveseļošanos (saskaņā ar klīniskā globālā iespaida skalu) attiecīgi 32% un 36% pacientu.

Pindolols ir beta adrenerģisko receptoru antagonists, ko lieto hipertensijas ārstēšanai. Tas arī efektīvi bloķē 5-HT1A receptorus. Pētnieki ievadīja 2,5 mg pindolola trīs reizes dienā astoņiem pacientiem, kuriem 6 nedēļu laikā nebija bijusi reakcija uz antidepresantu terapiju. Pieciem no astoņiem pacientiem 1 nedēļas laikā bija vērojama strauja uzlabošanās, un viņu Hamiltona depresijas vērtējuma skalas rādītājs nokritās zem 7. Tomēr jāatzīmē, ka dažādu uzņēmumu zālēm var būt atšķirīga iedarbība, jo tās atšķiras pēc racemātu attiecības maisījumā.

Citas zāles, ko lieto kā adjuvantu terapiju, ir psihostimulanti (piemēram, metilfenidāts, amfetamīni, deksedrīns), ko lieto kombinācijā ar SSAI, TCA un MAO inhibitoriem. Tomēr, pievienojot psihostimulantu MAO inhibitoram, jāievēro piesardzība, jo pastāv asinsspiediena paaugstināšanās risks. Pievienojot TCA SSAI, jāņem vērā mijiedarbības iespējamība starp TCA, no vienas puses, un paroksetīnu, sertralīnu vai fluoksetīnu, no otras puses. Lietojot šādu kombināciju, ir iespējams ievērojams TCA koncentrācijas pieaugums asinīs. Ir arī dati par bupropiona lietošanu, lai pastiprinātu SSAI iedarbību. II tipa bipolāru afektīvu traucējumu (BAD II) gadījumā normotimisku līdzekļu pievienošana ir efektīva smagas depresijas epizodes laikā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]