Deguna starpsienas malformācijas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Deguna starpsienas attīstības defekti izpaužas kā tās izliekums.

Gandrīz visiem veseliem cilvēkiem ir dažas deguna starpsienas novirzes, kas tomēr nerada viņiem nekādu diskomfortu. Patoloģiski tiek uzskatīti tikai tie deguna starpsienas izliekumi, kas traucē normālu deguna elpošanu un izraisa dažas deguna, deguna blakusdobumu un ausu slimības. Deguna starpsienas deformācijas var būt ļoti dažādas; starp tām izšķir sabiezējumus, dažāda veida izliekumus, dzeloņainas un ķemmes formas deformācijas, izliekumus burta C vai S formā un dažādas šo deformāciju kombinācijas.

Izliekumi var būt lokalizēti visās deguna starpsienas daļās, lai gan tie ir daudz retāk sastopami deguna starpsienas aizmugurējās daļās. Dažreiz tiek novēroti izliekumi lūzuma formā, kad augšējā daļa ir saliekta leņķī attiecībā pret apakšējo daļu. Sabiezējumi asiņu un izciļņu veidā parasti ir deguna starpsienas izliektajā daļā, galvenokārt skrimšļa savienojuma vietā ar deguna deguna atveres augšējo malu. Bērniem līdz 7 gadu vecumam deguna starpsienas izliekums ir reti sastopams, lai gan franču rinologs M. Šateljē apgalvoja, ka viņš novēroja deguna starpsienas izliekumu pat embrijā. Deguna starpsienas izliekuma attīstība sākas aptuveni 5-7 gadu vecumā un turpinās līdz 20 gadu vecumam, kad beidzas žokļa-sejas reģiona kaulu skeleta attīstība.

Novirzītas deguna starpsienas rašanos izskaidro deguna starpsienas skrimšļa un tā kaulainā "rāmja", ko veido deguna dobuma velve un pamatne, nevienmērīga augšana: kamēr kaulainais skelets attīstās diezgan lēni, skrimslis attīstībā to apsteidz un slēgtās telpas dēļ augšanas laikā ir izliekts. Vēl viens deguna starpsienas izliekuma iemesls var būt deguna dzemdību trauma vai tā sasitums pēcdzemdību periodā, kas izraisa tā skrimšļu lūzumu.

Visizplatītākais deguna starpsienas deformācijas veids ir tā sauktais deguna starpsienas būtiskais izliekums, par kura rašanos pastāv dažādas teorijas.

Rinoloģiskā teorija izskaidro deguna starpsienas izliekumu bērniem ar traucētu deguna elpošanu, kā rezultātā attīstās cieto aukslēju gotiskais velvējums, kas no apakšas spiež uz deguna starpsienu un to izliec. Šīs teorijas autori tam saskata pierādījumu faktā, ka, savlaicīgi atjaunojot deguna elpošanu (adenotomiju), deguna starpsienas izliekums nerodas.

Iedzimtu deguna starpsienas anomāliju teorija šo disģenēzi skaidro ar iedzimtu noslieci uz deguna starpsienas deformācijām. Šī teorija atrod pierādījumus atbilstošajos klīniskajos novērojumos.

Bioloģiskā teorija, saskaņā ar kuru deguna starpsienas izliekums rodas tikai cilvēkiem vertikālas pozīcijas pieņemšanas dēļ evolūcijas laikā un smadzeņu masas palielināšanās dēļ, kuras spiediens uz galvaskausa pamatni un jo īpaši uz priekšējās galvaskausa bedrītes apakšējo daļu noved pie deguna starpsienas deformācijas. Šīs teorijas autori tam saskata apstiprinājumu faktā, ka 90% pērtiķu ir normālas, neizliektas deguna starpsienas.

Nazālā starpsienas noviržu rahītiskās ģenēzes teorija šo defektu izskaidro ar primāriem traucējumiem osteoģenēzes procesā un morfoloģiskajām displāzijām, kas atbilst šai slimībai.

Zobārstniecības teorija saskata deguna starpsienas izliekuma cēloni žokļu un sejas-žokļu reģiona attīstības traucējumos (augšžokļa nepietiekama attīstība, augsta cietā aukslēja, lieku zobu klātbūtne, kas galu galā noved pie endonazālo struktūru deformācijas).

Simptomi un klīniskā gaita. Galvenā primārā deguna starpsienas patoloģiskā izliekuma izpausme ir traucēta deguna elpošana vienā vai abās pusēs, kas var izraisīt arī ožas funkcijas traucējumus. Traucēta normāla deguna dobuma aerācija izraisa sekundāras asinsrites izmaiņas deguna gliemežnīcās, aizlikumu, pietūkumu, trofiskus traucējumus, līdz pat dažādu veidu neiekaisīgu un pēc tam iekaisuma deguna dobuma un deguna blakusdobumu slimību attīstībai (gliemežnīcu hipertrofija, deguna polipi, sinusīts). Rinoskopija atklāj dažādas deguna starpsienas izliekuma formas. Parasti novirzītās deguna starpsienas ieliektajā pusē ir kompensējoša apakšējās vai vidējās gliemežnīcas hipertrofija, kas atbilst šim ieliekumam. Deguna starpsienas kontakta izciļņi un dzeloņi, kas balstās pret deguna gliemežnīcām, ir deguna gļotādā bagātīgi pārstāvēto jutīgo un autonomo nervu šķiedru kairinājuma cēlonis, kas ir vazomotorisko traucējumu cēlonis deguna dobumā un pēc tam tā anatomisko veidojumu trofisko traucējumu cēlonis. Deguna starpsienas izliekuma klīniskā gaita var attīstīties divos virzienos - adaptācija šim defektam ar mēreni kompensētiem izliekumiem, kad ir iespējama jaukta tipa elpošana - perorāla un deguna, un maladaptācija šim defektam, kad nav deguna elpošanas un kad deguna starpsienas izliekums izraisa refleksīvas lokālas un vispārējas reakcijas. Ar maladaptāciju pastāv liela daudzu komplikāciju attīstības varbūtība.

Komplikācijas. Deguna starpsienas novirzes var izraisīt un uzturēt iekaisuma procesus lokāli, tuvumā un attālumā. Novēršot deguna un deguna blakusdobumu aerāciju un drenāžu, deguna starpsienas deformācijas veicina akūta rinīta hroniskumu, rada apstākļus sinusīta attīstībai un tā hroniskai gaitai, dzirdes kanāla disfunkcijām un vidusauss iekaisuma slimībām. Pastāvīgas mutes elpošanas dēļ bieži rodas faringīts un akūts tonsilīts, kas pārvēršas hroniskās formās. Traucēta deguna elpošana izslēdz svarīgas iekšējā deguna funkcijas, piemēram, ieelpotā gaisa dezinfekciju, mitrināšanu un sasilšanu, kas veicina akūta un hroniska laringīta, traheīta un apakšējo elpceļu iekaisuma slimību attīstību.

Deguna starpsienas deviāciju ārstēšana ir tikai ķirurģiska un gadījumos, kad tā dekompensē deguna elpošanas funkciju, īpaši, ja jau ir radusies viena vai otra no iepriekšminētajām šīs dekompensācijas komplikācijām. Tomēr komplikāciju gadījumā, kurām raksturīgi strutojoši iekaisuma procesi (hronisks strutains sinusīts, hronisks tonsilīts, salpingotīts un strutains vidusauss iekaisums utt.), pirms deguna starpsienas deformāciju ķirurģiskas korekcijas ir nepieciešams dezinficēt visus iepriekš minētos infekcijas perēkļus. Kontrindikācijas ķirurģiskām iejaukšanās deguna starpsienā ir arī zobu slimības (zobu kariess, smaganu pioreja, periodontīts utt.), kurām arī nepieciešama preoperatīva dezinficēšana.

Ķirurģiskas iejaukšanās metode un apjoms ir atkarīgs no deguna starpsienas deformācijas veida. Ja ir dzeloņainie izaugumi, pieši, mazi izaugumi, tie aprobežojas ar to subperihondrija noņemšanu (kristotomiju). Būtisku izliekumu (C vai S veida vai leņķisku) gadījumā, kas izplatās uz lielu deguna starpsienas daļu, tiek veikta deguna starpsienas rezekcija saskaņā ar Killianu, kuras laikā tiek noņemts gandrīz viss tās skrimslis. Šāda veida operācijai raksturīgs radikālisms un tā bieži noved pie sekojošas deguna starpsienas gļotādas atrofijas līdz pat tās spontānai perforācijai, kuras cēlonis ir skrimšļa trūkums, kas acīmredzot veic ne tikai atbalsta, bet arī noteiktu trofisku funkciju.

Šajā sakarā V. I. Vojačeks (1953) rakstīja: “Ārzemju autori, gluži pretēji, ierosināja noņemt visas starpsienas skeleta daļas, kas daudzējādā ziņā bija neizdevīgi (starpsiena bieži tika veidota peldoša, veidojās caur perforācijām, tika izslēgta papildu iejaukšanās iespēja daļējas veiksmes gadījumos utt.). Turklāt, ja nepieciešama tikai vienkārša starpsienas mobilizācija, tās skeleta daļu rezekcija nekādā veidā nav pamatota.” Ar pēdējo apgalvojumu nevar nepiekrist, jo, lai gan tas attiecas uz konkrētu gadījumu, tas atspoguļo izcilā zinātnieka universālo priekšstatu par maigo principu LOR ķirurģijā.

Lai novērstu šo komplikāciju, V. I. Vojačeks ierosināja "submukozu deguna starpsienas skeleta pārklāšanu jeb submukozu mobilizāciju", kas sastāv no vienpusējas gļotādas ar perihondriju atdalīšanas no skrimšļa un tās preparēšanas atdalītajā pusē vairākos diskos, nepārgriežot pretējās puses gļotādu un perihondriju. Šī manipulācija padara deguna starpsienu kustīgu un pielāgojamu korekcijai (pārklāšanai), ko veic ar "deguna paplašinātāja spiedienu" uz deguna starpsienas izliektajām daļām, kas kļuvušas kustīgas. Šādi iztaisnotās deguna starpsienas fiksācija tiek veikta ar ciešas cilpas tamponādi 48 stundas, pēc tam to aizstāj ar vieglāku, mainot katru dienu 3-4 dienas. Atzīmējot V. I. Vojačeka ierosinātās deguna starpsienas skrimšļa mobilizācijas metodes pozitīvos aspektus, jāatzīmē, ka tā ir efektīva tikai "smalku" izliekumu gadījumā, kad deformējas tikai deguna starpsienas vidējā (skrimšļainā) daļa, kuru viegli mobilizēt un pārklāt. Kad skrimslis ir strauji sabiezējis, ir masīvas skrimšļa un kaula izciļņi, šī metode principā nav piemērojama un ir nepieciešamas citas ķirurģiskas pieejas, kuru pamatā ir endonazālās rinoplastikas principi, protams, optimāli saudzējot tās struktūras, kuras var izmantot deguna starpsienas rekonstrukcijai.

Rinoloģisko instrumentu arsenālā jāiekļauj arī ass skalpelis, taisni kalti, deguna šķēres, deguna un ausu knaibles, kā arī iepriekš sagatavoti cilpas un ieliktņu tamponi, kas samērcēti vazelīna eļļā ar antibiotiku vai sulfanilamīda suspensiju cilpas tamponādei saskaņā ar V. I. Vojačeku.

Ķirurģiskā tehnika. Ja deguna starpsienas priekšējās daļās ir pieši, dzeloņi un izciļņi, kas pacientam traucē, tos var noņemt ar taisnu kaltu, atdalot mukoperihondrija lēveru no to virsmas. Pēc iegriezuma izdarīšanas virs šīm deformācijām lēveris tiek noņemts. Pēc defekta noņemšanas mukoperihondrija lēvera loksnes tiek ievietotas atpakaļ vietā un nostiprinātas ar marles tamponiem uz 48 stundām. Ja iepriekš minētās deformācijas skar arī kaula daļu, to pašu operāciju veic ar kaula izciļņiem, izlīdzinot tos ar taisnu vai rievotu kaltu, izmantojot vieglus ķirurģiskā āmura sitienus.

Nozīmīgāku deguna starpsienas izliekumu un lielu kaula-skrimšļa izaugumu, īpaši kontakta, klātbūtnes gadījumā, kas izraisa ievērojamus funkcionālus traucējumus, viņi ķeras pie Kiliana ierosinātās operācijas, ko sauc par "deguna starpsienas submukozu rezekciju" vai "starpsienas operāciju". Patiesībā šī nav submukoza rezekcija, bet gan subperihondrāla un subperiostāla (ja runājam par kaulu deformācijām) rezekcija, jo pareizi veikta operācija ietver gļotādas atdalīšanu kopā ar perihondriju un periostu. Kiliana operācija ietvēra pilnīgu deguna starpsienas noņemšanu, kas vairumā gadījumu ir funkcionāli un patogenētiski nepamatota. Pašlaik rinosķirurgi starpsienas operāciju laikā cenšas saglabāt tos skrimšļa fragmentus, kas netraucē deguna elpošanu, bet pat, gluži pretēji, to atvieglo, nodrošinot deguna starpsienas stingrību.

Vietējā anestēzija vai intratraheāla anestēzija. Vietējās anestēzijas gadījumā pirms operācijas tiek veikta premedikācija, lai novērstu pirmsoperācijas psihoemocionālo stresu, samazinātu refleksu uzbudināmību, sāpju jutīgumu, siekalu dziedzeru sekrēciju, bet intratraheālās vispārējās anestēzijas gadījumā ar mākslīgo ventilāciju - un bronhu dziedzeru, lai pastiprinātu lokālos un vispārējos anestēzijas līdzekļus. Lai nodrošinātu pietiekamu miegu pirms operācijas, naktī per os tiek nozīmēts trankvilizators (seduksens vai fenazepāms) un miegazāle no barbiturātu grupas (fenobarbitāls). No rīta, 30-40 minūtes pirms operācijas, seduksens, promedols un atropīns tiek ievadīti devās, kas atbilst pacienta ķermeņa svaram un vecumam. Pacientiem, kuriem ir nosliece uz alerģiskām reakcijām, premedikācijā tiek iekļauti antihistamīni (pipolfēns, difenhidramīns, suprastīns). Tieši pirms operācijas tiek veikta aplikācija (dikains, kokaīns) un infiltrācijas anestēzija (1% novokaīna šķīdums ar adrenalīnu).

Ja deguna starpsienas apakšējās daļās un tās pārejas zonā uz deguna dobuma dibenu ir kaula izaugumi, ieteicams papildināt šo anestēzijas līdzekļa ievadīšanas lokalizāciju ar tā infiltrāciju deguna dobuma dibena zonā. Dažos gadījumos, ja ir lieli kaula izaugumi, kas stiepjas līdz deguna dobuma dibenam, subperiostāli augšlūpas frenuluma zonā no izauguma puses injicē 1-2 ml ultrakaīna, lai novērstu asas sāpes, kas rodas priekšzobos, kad šie kaula izaugumi tiek noņemti. Pareizi ievadot novokaīnu subperihondrium kopā ar adrenalīnu, deguna starpsienas gļotāda kļūst balta, savukārt novokaīns zem šļirces spiediena rada perihondrija hidraulisku atdalīšanos, kas vēlāk atvieglo operāciju.

Deguna priekštelpā no izliekuma ieliektās daļas puses gļotādas un ādas daļas savienojuma vietā līdz skrimšlim tiek veikts 2 cm garš lokveida iegriezums ar uz iekšu vērstu ieliekumu, cenšoties to nebojāt un neperforēt. Pēc tam gļotādu ar perihondriju no iegriezuma puses atdala līdz deguna starpsienas deformētās daļas dziļumam, visu laiku spiežot pret skrimšli, lai neperforētu mukoperihondrija lēveri. Pēc tam, netraumējot pretējās puses perihondriju, pārgriež četrstūraino skrimsli deguna priekštelpā, atstājot 2-3 mm platu sloksni deguna gala atbalstam; starp to un pretējās puses perihondriju ievieto neasu raspatoru, un to atdala nepieciešamajā dziļumā. Ja starp perihondriju un skrimšli ir rētas, tās uzmanīgi preparē ar ērtu griezējinstrumentu, cenšoties neperforēt mukoperihondrija lēveri. Līdzīga atslāņošana tiek veikta arī virs kaulu izciļņiem. Jāuzsver, ka labvēlīga pēcoperācijas perioda norise ir atkarīga no gļotādas atslāņošanas panākumiem. Gļotādas ziedlapiņu perforācijas bieži rodas pat pieredzējušiem ķirurgiem, taču ir svarīgi, lai šīs perforācijas nebūtu caurejošas, t.i., neatrastos viena otrai pretī, pretējā gadījumā pēcoperācijas periodā neizbēgami attīstīsies hroniska deguna starpsienas perforācija ar iespējamām zināmām sekām (gļotādas atrofija, sēkšana utt.). Tālāk, izmantojot atbilstošus griezējinstrumentus - taisnu kaltu, Belangera nazi, bezdelīgastes nazi vai smailu skalpeli -, tiek noņemta tikai deguna starpsienas izliektā daļa, saglabājot noņemtās daļas uz operāciju galda instrumentiem iespējamai deguna starpsienas caurejošās perforācijas plastiskajai ķirurģijai. Noņemot deguna starpsienas skrimšļus no augšas, gar to aizmuguri, tiek saglabāta 2-3 mm plata skrimšļa sloksne, lai novērstu deguna aizmugures iegrimšanu. Kaula izciļņi, kas traucē gļotādas atloku novietojumu, tiek nosists ar kaltu. Skrimšļa un kaula fragmenti tiek noņemti ar Lūkas vai Bruninga pinceti. Pēc izciļņu un dzeloņu noņemšanas atlikušās kaulu virsmas tiek izlīdzinātas ar kaltu. Pirms brūces uzlikšanas un sašūšanas pārbauda, vai starp gļotādas ziedlapiņām nav skrimšļu un kaulu šķembu, dobumu starp tām izskalo ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu ar antibiotiku, pēc tam gļotādas ziedlapiņas ievieto atpakaļ vietā un griezuma malām uzliek 1-2 zīda vai kstguta šuves. Operāciju pabeidz ar blīvu cilpas tamponādi pēc V. I. Vojačeka metodes, izmantojot vazelīna eļļā ar antibiotiku suspensiju samērcētus tamponus. Uzliek horizontālu, cilpai līdzīgu pārsēju, kas pirms gulētiešanas jānomaina ar jaunu. Tamponus izņem pēc 2-3 dienām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]