Cistiskās fibrozes komplikāciju ārstēšana

Mekonija ileuss

Jaundzimušajiem, diagnosticējot mekonija ileusu bez resnās zarnas sienas perforācijas, tiek ievadītas kontrastklizmas ar augstu osmolaritāti saturošu šķīdumu. Veicot kontrastklizmas, ir jānodrošina, lai šķīdums sasniegtu ileumu. Tas savukārt stimulē šķidruma un atlikušā mekonija izdalīšanos resnās zarnas lūmenā. Mekonija ileusa gadījumā jāievada vairākas kontrastklizmas, apvienojot tās ar liela šķidruma daudzuma intravenozu ievadīšanu. Kontrasta klizma ir samērā bīstama procedūra, tāpēc to veic tikai pieredzējuši ārsti un tikai slimnīcas apstākļos, kur nepieciešamības gadījumā ir iespējams veikt neatliekamu operāciju.

Visbiežāk jaundzimušajiem ar mekonija ileusu tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā:

• attīrīt zarnas proksimālo un distālo daļu;
• izskalojiet pēc iespējas vairāk mekonija;
• izoperēt nekrotiskās vai bojātās zarnas zonas.

Operācijas tiek pabeigtas, ievietojot dubultu enterostomiju vai enteroenterostomiju, kas parasti tiek aizvērta, tiklīdz tiek atjaunota stabila fekāliju plūsma. Tas ļauj veikt atbilstošu zarnu skalošanu pēcoperācijas periodā.

Jaundzimušo mirstība ar mekonija ileusu nepārsniedz 5%. Tomēr cistiskā fibroze šiem bērniem parasti ir diezgan smaga.

Distālā tievās zarnas obstrukcija

Vieglos gadījumos laktulozes vai acetilcisteīna lietošana var dot labu efektu.

Acetilcisteīnu lieto iekšķīgi pa 200-600 mg 3 reizes dienā, līdz simptomi izzūd.

Laktulozi lieto iekšķīgi, līdz simptomi izzūd, 2 reizes dienā, ar ātrumu:

• bērniem līdz viena gada vecumam - 2,5 ml;
• bērni vecumā no 1 līdz 5 gadiem - 5 ml;
• bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem - 10 ml.

Ja bērna stāvoklis ir nopietns, ir nepieciešams:

• veikt ārstēšanu tikai slimnīcas apstākļos un ķirurga uzraudzībā;
• uzraudzīt pacienta ķermeņa elektrolītu un ūdens līdzsvaru;
• ievadīt lielu daudzumu elektrolītu šķīdumu (lieto zarnu attīrīšanai pirms operācijas vai rentgena starojuma);
• Veiciet kontrastvielas klizmas ar augstas osmolaritātes šķīdumu.

Smagos pacienta stāvokļa gadījumos kontrasta klizmas divas reizes dienā jāpievieno 20-50 ml 20% acetilcisteīna šķīduma un 50 ml nātrija hlorīda.

Lai zarnas pilnībā iztīrītos no fekālijām, var paiet vairākas dienas. Lai nākotnē nodrošinātu atbilstošu pacienta ārstēšanu, ir jāpielāgo aizkuņģa dziedzera enzīmu deva un laika gaitā rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis. Ja nepieciešams, jālieto caurejas līdzekļi, bet tikai noteiktu laiku.

Ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama tikai tad, ja obstrukcija ir neatgriezeniska. Jāatceras, ka papildus tievās zarnas distālajai obstrukcijai pacientiem ar cistisko fibrozi var rasties arī invaginācija, apendicīts un Krona slimība.

Aknu bojājumi

Diemžēl ir izstrādātas efektīvas cistiskās fibrozes aknu bojājumu ārstēšanas un profilakses metodes. Ir pierādīta ursodeoksiholskābes lietošanas efektivitāte, parādoties pirmajām klīniskajām un laboratoriskajām aknu bojājumu pazīmēm.

Ursodeoksiholskābi lieto iekšķīgi pirms gulētiešanas ar ātrumu 15-30 mg/kg pacienta svara dienā. Deva un ārstēšanas ilgums katram pacientam jānosaka individuāli.

Portāla hipertensijas sindroma gadījumā, kas attīstījies uz aknu cirozes fona, asiņošanas novēršanai tiek veikta endoskopiska skleroterapija vai barības vada varikozu vēnu ligācija, kā arī portokavāla šuntēšana ar sekojošu aknu transplantāciju.

Iespējamās pieejas aknu bojājumu ārstēšanai cistiskās fibrozes gadījumā

Pārkāpums	Risinājumi	Mēģinājumi labot
MVTP gēna struktūras traucējumi, MVTP proteīna struktūras izmaiņas	Veselīga gēna ieviešana	Aknu gēnu terapija
Paaugstināta žults viskozitāte	Viskozitātes samazināšanās	Holeretics. ursodeoksiholskābe
Hepatotoksisku žultsskābju aizture	Aizstājot tos ar netoksiskām žultsskābēm	Ursodeoksiholskābe
Pārmērīga brīvo radikāļu veidošanās un lipīdu peroksidācija	Paaugstināta antioksidantu sistēmas aktivitāte	Beta-karotīns, E vitamīns, ursodeoksiholskābe (efektivitāte nav pierādīta)
Smaga steatoze	Enzīmu aizstājterapija eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības un nepietiekama svara gadījumā	Aizkuņģa dziedzera enzīmi, diēta ar paaugstinātu enerģētisko vērtību salīdzinājumā ar vecuma normu
Multilobulāra biliārā ciroze	Portāla hipertensijas sindroma komplikāciju profilakse	Ursodeoksiholskābe (efektivitāte nav pierādīta), paliatīvas operācijas, piemēram, atvienošana vai apvedceļš, skleroterapija vai varikozu vēnu ligācija.
Aknu mazspēja	Aknu nomaiņa	Aknu transplantācija

Gastroezofageālais reflukss

Ja attīstās gastroezofageālais reflukss, jāievēro šādi ieteikumi:

• organizēt daļējas ēdienreizes 5-6 reizes dienā;
• negulieties 1,5 stundas pēc ēšanas;
• izvairieties no cieša apģērba un ciešām jostām;
• ierobežot tādu zāļu uzņemšanu, kas kavē barības vada kustīgumu un samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu (ilgstošas nitrātu formas, kalcija kanālu blokatori, teofilīns, salbutamols), kā arī tās, kas bojā barības vada gļotādu (acetilsalicilskābe un citi NPL);
• neēdiet pirms gulētiešanas;
• gulēt ar paceltu gultas galvgali (vismaz 15 cm);
• Smagos gadījumos jāatsakās no bronhu koka pozicionālās drenāžas ar ķermeņa galvas noliekšanu.

Gastroezofageālā refluksa farmakoterapija jāveic saskaņā ar vispārpieņemtiem principiem. Visefektīvākās ir šādas zāles un shēmas:

• Antacīdi.
• Sukralfātu lieto iekšķīgi, 1-2 tabletes 4 reizes dienā 6-8 nedēļas.
• _{Histamīna H2} receptoru blokatori.
• Ranitidīnu iekšķīgi lieto pa 5-6 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā (līdz 10 mg/kg ķermeņa masas dienā) 6-8 nedēļas, kopējo devu sadalot 2 devās.
• Famotidīnu lieto iekšķīgi pa 10–40 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā 6–8 nedēļas, kopējo devu sadalot 2 devās.
• Protonu sūkņa inhibitori.
• Omeprazolu lieto iekšķīgi ar ātrumu 1-2 mg/kg pacienta ķermeņa masas (līdz 20 mg/dienā) vienu reizi dienā 6-8 nedēļas.
• Pretvemšanas līdzekļi.
• Metoklopramīdu lieto iekšķīgi pa 5-10 mg 3 reizes dienā 1-2 dienas (lai atvieglotu akūtus simptomus).
• Domperidonu iekšķīgi lieto pa 0,25 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā (līdz 5-10 mg/dienā) 6-8 nedēļas, kopējo devu sadalot 3-4 devās.

Smaga ezofagīta, kā arī Bareta barības vada ārstēšanai visefektīvākie ir protonu sūkņa inhibitori (omeprazols).

Deguna polipi

Šī ir tipiska cistiskās fibrozes komplikācija, bieži vien asimptomātiska. Deguna aizlikuma gadījumā glikokortikoīdus ievada caur degunu.

Pneimotorakss

Spontāns pneimotorakss ievērojami pasliktina pacienta stāvokli, pastiprinot elpošanas mazspēju. Turklāt tas var kļūt par nopietnu draudu pacienta dzīvībai. Pēc diagnozes apstiprināšanas ir nepieciešams aspirēt gaisu no pleiras dobuma un izveidot drenāžu. Lai ārstētu bieži atkārtotu pneimotoraksu, pleiras dobumā var ievadīt sklerozējošos līdzekļus.

Hemoptīze

Bronhektāze var veicināt plaušu asiņošanas attīstību, kas parasti ir neliela (ne vairāk kā 25–30 ml/dienā) un nerada lielu kaitējumu pacientu veselībai. Epizodiskas vai atkārtotas stipras (>250 ml asiņu) asiņošanas gadījumā, ko izraisa varikozu kolaterālo bronhu asinsvadu plīsums, nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība, kas sastāv no bojātā asinsvada embolizācijas un nosprostošanas. Ja šī metode ir neefektīva vai nepieejama, tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā tiek uzliktas ligatūras un, ja nepieciešams, tiek izgriezts skartais plaušu segments vai daiva. Šādu aprūpi pacientam ar cistisko fibrozi var nodrošināt tikai specializētos centros.

Žultsakmeņu slimība

Hroniskas žultsakmeņu slimības attīstībā, kas nav saistīta ar holecistītu, ursodeoksiholskābes lietošana ir efektīva.

Ursodeoksiholskābi iekšķīgi lieto pirms gulētiešanas ar ātrumu 15-30 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā. Ārstēšanas ilgums katrā gadījumā tiek noteikts individuāli.

Lai samazinātu pēcoperācijas komplikāciju skaitu un smagumu no bronhopulmonālās sistēmas, tiek izmantotas laparoskopiskas ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cukura diabēts

Cukura diabēta gadījumā pacientiem jākonsultējas un jānovēro endokrinologs. Insulīns ir nepieciešams, lai ārstētu cukura diabētu, kas attīstījies uz cistiskās fibrozes fona.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hroniska plaušu sirds slimība

Kad šī komplikācija attīstās, zāļu terapija ir vērsta uz:

• hronisku infekcijas un iekaisuma procesu saasināšanās ārstēšana un profilakse bronhopulmonālajā sistēmā;
• elpošanas mazspējas novēršana;
• spiediena samazināšana plaušu asinsritē;
• asinsrites mazspējas pakāpes samazināšana.

Alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze

Ir nepieciešams pēc iespējas ierobežot saskares iespējamību ar pelējuma sēnīti A. fumigatus, un šim nolūkam jāizvairās no sekojošā:

• uzturēšanās mitrās telpās ar pelējumu uz sienām un siena šķūņiem;
• pelējuma saturošu pārtikas produktu (piemēram, siera) lietošana uzturā utt.

Biežu paasinājumu ārstēšanai un profilaksei prednizolonu lieto (iekšķīgi) ar ātrumu 0,5-1 mg/kg ķermeņa masas dienā 2-3 nedēļas. Samazinoties elpošanas mazspējai, uzlabojoties FVD rādītājiem un pozitīvai radioloģiskajai dinamikai, prednizolona uzņemšana tiek samazināta: 0,5-1 mg/kg pacienta ķermeņa masas katru otro dienu 2-3 mēnešus.

Ja klīniskie simptomi saglabājas, ņemot vērā kopējo IgE koncentrāciju asins plazmā, prednizolonu lieto iekšķīgi ar ātrumu 2 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā 1-2 nedēļas. Pēc IgE koncentrācijas samazināšanās prednizolona deva pakāpeniski samazinās par 5-10 mg nedēļā līdz pilnīgai atcelšanai nākamo 8-12 nedēļu laikā.

Pretsēnīšu zāļu efektivitāte cistiskās fibrozes gadījumā nav pietiekami pētīta. Biežu alerģiskas bronhopulmonālas aspergilozes recidīvu gadījumā itrakonazolu var lietot kombinācijā ar glikokortikoīdiem.

• Itrakonazolu lieto iekšķīgi pa 100-200 mg 2 reizes dienā 4 mēnešus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cistiskās fibrozes ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Ārstēšanas efektivitāti novērtē pēc tā, cik lielā mērā tiek sasniegti ārstēšanas mērķi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriāla terapija

Antibakteriālās terapijas pārtraukšanas iemesls ir hroniska infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanās mazināšana bronhopulmonālajā sistēmā, kas izpaužas kā pacienta stāvokļa galveno rādītāju (ķermeņa masas, elpošanas funkcijas, izdalīto krēpu rakstura un daudzuma utt.) normalizēšanās.

Aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapija

Enzīmu deva tiek izvēlēta līdz malabsorbcijas sindroma pazīmju izzušanai (maksimāli iespējamai), pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm (izkārnījumu biežuma un rakstura normalizēšanās) un laboratorijas parametriem (steatorejas un kreatorejas izzušana, triglicerīdu koncentrācijas normalizēšanās fekāliju lipidogrammā).

Alerģiskas bronhopulmonālas aspergilozes ārstēšana

Bronhopulmonālās aspergilozes remisiju norāda:

• klīnisko simptomu likvidēšana;
• FVD rādītāju atjaunošana līmenī, kāds tas bija pirms tā izstrādes;
• radioloģisko izmaiņu regresija;
• kopējā IgE koncentrācijas samazināšanās asins plazmā par vairāk nekā 35% 2 mēnešu laikā, saglabājot šī indikatora stabilitāti glikokortikoīdu devas samazināšanas periodā.

Lai apstiprinātu aspergilozei raksturīgo radiogrāfisko izmaiņu regresiju, 1-2 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma tiek veikta kontroles krūškurvja rentgenogrāfija. Šo pētījumu atkārto pēc 4-6 mēnešiem, lai apstiprinātu jaunu infiltrātu neesamību plaušās.

Pēc prednizolona devas samazināšanas uzsākšanas ir nepieciešams katru mēnesi gada laikā kontrolēt kopējā IgE saturu asins plazmā. Straujš IgE satura pieaugums asins plazmā liecina par alerģiskas bronhopulmonālas aspergilozes recidīvu, kas norāda uz nepieciešamību palielināt prednizolona devu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Blakusparādības

Ja aizkuņģa dziedzera enzīmus lieto devās, kas pārsniedz 6000 V/kg pacienta ķermeņa masas vienā ēdienreizē vai 18–20 000 V/kg pacienta ķermeņa masas dienā, palielinās resnās zarnas striktūras attīstības risks. Lai ārstētu šo zāļu terapijas komplikāciju, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Visbiežāk sastopamās zāļu blakusparādības, kas rodas, lietojot dornāzi alfa, ir laringīts, faringīts un bronhu spazmas. Šīs blakusparādības ir retas un tām nav nopietnas ietekmes uz pacienta veselību.

Aminoglikozīdiem piemīt nefro- un ototoksiska iedarbība. Lietojot šīs zāļu grupas inhalācijas formas lielās devās, var attīstīties faringīts.

Kļūdas un nepamatotas iecelšanas

Pacientiem ar cistisko fibrozi klepus nomācošu līdzekļu, īpaši kodeīnu saturošu, lietošana ir kontrindicēta. Vienā antibakteriālās terapijas kursā nedrīkst kombinēt divus beta-laktāma grupas antimikrobiālos līdzekļus. Lai izvairītos no to inaktivācijas, aminoglikozīdus un penicilīnus (vai cefalosporīnus) nedrīkst sajaukt vienā flakonā vai šļircē; šo grupu antibakteriālo līdzekļu intravenoza ievadīšana (strūklas vai pilienveida) jāveic atsevišķi.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktīva aptiekas novērošana

Pacientiem ar cistisko fibrozi jābūt aktīvā ambulatorā uzraudzībā. Sasniedzot 1 gada vecumu, pacienti ar cistisko fibrozi jāpārbauda reizi 3 mēnešos, kas ļauj uzraudzīt slimības dinamiku un savlaicīgi koriģēt terapiju.

Laboratorisko un instrumentālo pētījumu saraksts, kas veikts cistiskās fibrozes pacienta ambulatorās izmeklēšanas laikā.

Pētījumi, kas jāveic katrā pacienta vizītē (reizi 3 mēnešos)	Obligātā ikgadējā pārbaude
Antropometrija (augums, ķermeņa svars, ķermeņa masas deficīts)	Asins bioķīmija (aknu enzīmu aktivitāte, olbaltumvielu frakciju attiecība, elektrolītu sastāvs, glikozes koncentrācija)
Vispārēja urīna analīze	Krūškurvja rentgenogramma frontālajā un labajā sānu projekcijā
Koproloģiskā izmeklēšana	Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana
Klīniskā asins analīze	EKG
Krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana (ja nav iespējams savākt krēpas - uztriepe no rīkles aizmugurējās sienas) mikrofloras un jutības pret antibiotikām noteikšanai	Fibroezofagogastroduodenoskopija
FVD pētījums	Otolaringologa pārbaude
SaO2 noteikšana	Glikozes tolerances tests

[ 28 ], [ 29 ]

Cistiskās fibrozes prognoze

Cistiskā fibroze ir hroniska neārstējama slimība, tāpēc pacientiem nepieciešama aktīva novērošana un nepārtraukta ārstēšana. Dažiem pacientiem, neskatoties uz savlaicīgu diagnostiku un atbilstošu terapiju, bronhopulmonālās sistēmas bojājumi progresē strauji, savukārt citiem izmaiņu dinamika ir labvēlīgāka. Daudzi pacienti izdzīvo līdz pilngadībai un pat pilngadībai. Nav iespējams precīzi novērtēt slimības prognozi pat gadījumos, kad mutācijas veids ir precīzi noteikts. Faktori, kas ietekmē slimības prognozi:

• sniegtās terapijas kvalitāte;
• atbilstība noteiktajam ārstēšanas režīmam;
• dzīvesveids;
• pārciesto vīrusu, baktēriju un sēnīšu infekciju skaits;
• diēta;
• vides apstākļi, kādos pacients dzīvo.