Cistiskās fibrozes diagnostika

Pašlaik cistiskās fibrozes diagnoze pamatojas uz šādiem di Sanl'Agnese ierosinātajiem kritērijiem.

• hronisks bronhopulmonāls process;
• raksturīgs zarnu sindroms;
• paaugstināts elektrolītu saturs sviedros;
• ģimenes anamnēze (brāļu un māsu slimošana ar cistisko fibrozi).

Pietiek ar jebkuru 2 pazīmju kombināciju. Ir izstrādāti un ierosināti jauni cistiskās fibrozes diagnostikas kritēriji, tostarp 2 bloki:

• viens no raksturīgajiem klīniskajiem simptomiem vai cistiskās fibrozes gadījums ģimenē, vai pozitīvs jaundzimušo skrīninga rezultāts attiecībā uz imunoreaktīvo tripsīnu;
• paaugstināta hlorīdu koncentrācija sviedros (>60 mmol/l) vai 2 identificētas mutācijas, vai deguna potenciāla starpības vērtība diapazonā no -40 līdz -90 mV.

Diagnoze tiek uzskatīta par apstiprinātu, ja ir izpildīts vismaz viens kritērijs no katra bloka.

Cistiskās fibrozes diagnosticēšanai tiek izmantotas vairākas metodes, kas atšķiras pēc informācijas satura un darbietilpības. Tās ietver nātrija un hlora koncentrācijas noteikšanu sviedros, koproloģisko izmeklēšanu, DNS diagnostiku, deguna potenciāla starpības mērīšanu, elastāzes-1 aktivitātes noteikšanu fekālijās.

Cistiskās fibrozes diagnozes pamatā parasti ir slimības tipiskās klīniskās izpausmes kombinācijā ar augstu nātrija hlorīda saturu sviedru dziedzeru sekrēcijā.

Anamnēze

Cistiskās fibrozes diagnosticēšanā liela nozīme tiek piešķirta ģimenes anamnēzei, kuras vākšanas laikā ir jāprecizē:

• diagnosticēta cistiskā fibroze vai tās simptomi brāļiem un māsām;
• līdzīgas klīniskās izpausmes tuviem radiniekiem;
• bērnu nāves gadījumi pirmajā dzīves gadā.

Fiziskā apskate

Rūpīga pacientu izmeklēšana var atklāt paātrinātu elpošanu, krūškurvja priekšējās-aizmugurējās daļas palielināšanos un nelielu, bet pastāvīgu apakšējo starpribu muskuļu ievilkšanos. Auskultācijā var atklāt sausas un mitras, smalkas un lielas, burbuļojošas skaņas. Bieži vien plaušu auskultācijas laikā patoloģiskas izmaiņas nevar noteikt.

Laboratorijas pētījumi

Sviedru tests

Sviedru tests ir specifiskākais cistiskās fibrozes diagnostikas tests. Saskaņā ar standarta metodi sviedru paraugs tiek ņemts pēc iepriekšējas jontoforēzes ar pilokarpīnu uz izmeklējamā ādas laukuma. Nātrija hlorīda koncentrācija sviedru dziedzeru sekrētā parasti nepārsniedz 40 mmol/l. Sviedru testa rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja nātrija hlorīda koncentrācija paraugā pārsniedz 60 mmol/l. Sviedru tests jāatkārto, ja pirmais sviedru tests:

• pozitīvs;
• apšaubāms;
• negatīvs, bet klīniskās izpausmes ļauj mums ar lielu varbūtības pakāpi pieņemt cistiskās fibrozes klātbūtni.

Lai noteiktu galīgo diagnozi, nepieciešams iegūt pozitīvus rezultātus no 2-3 sviedru testiem. Viltus negatīvi sviedru testa rezultāti visbiežāk ir saistīti ar:

• sviedru testa veikšana jaundzimušajiem;
• medicīniskā personāla pieļautās tehniskās kļūdas testa laikā - neuzmanība sviedru savākšanā un transportēšanā, ādas tīrīšanā, elektrolītu koncentrācijas nosvēršanā un noteikšanā (visbiežāk šādas kļūdas rodas laboratorijās, kas reti veic sviedru testa analīzi);
• sviedru paraugu ņemšana no pacientiem ar hipoproteinēmisku tūsku vai hipoproteinēmiju (pacientiem ar cistisko fibrozi sviedru tests kļūst pozitīvs pēc tūskas izzušanas);
• veicot testu, kamēr pacients tika ārstēts ar kloksacilīnu.

Koproloģiskā izmeklēšana

Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas nepietiekamība, kas izpaužas kā ārkārtīgi zema aizkuņģa dziedzera enzīmu (lipāzes, amilāzes un tripsīna) aktivitāte vai pilnīga neesamība divpadsmitpirkstu zarnā, ir raksturīga absolūtajam vairākumam pacientu ar cistisko fibrozi. Šajā gadījumā vienkāršas koproloģiskās izmeklēšanas laikā ir iespējams noteikt izteiktu steatoreju (līdz pat neitrālu tauku pilienu noteikšanai fekālijās).

Par "zelta standartu" eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pakāpes noteikšanai cistiskās fibrozes gadījumā, neatkarīgi no aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapijas, tiek uzskatīta elastāzes-1 koncentrācijas noteikšana fekālijās. Parasti šī enzīma saturs pārsniedz 500 μg/g parauga. Šīs metodes specifiskums ir 100%, jutība eksokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pakāpes noteikšanā pacientiem ar cistisko fibrozi ir 93%, bet cistiskās fibrozes diagnostikā - 87%. Elastāzes-1 koncentrācijas samazināšanās kalpo kā indikācija aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapijas iecelšanai pacientiem ar cistisko fibrozi un var palīdzēt izvēlēties enzīmu devu.

Instrumentālie pētījumi

Krūškurvja rentgenogramma

Analizējot krūškurvja rentgenu, var konstatēt bronhu sieniņu sablīvēšanos, kā arī dažādas pakāpes plaušu audu sablīvēšanos vai paaugstinātu gaisīgumu. Turklāt var konstatēt plaušu segmentu un daivu atelektāzes pazīmes, un labās augšējās daivas bojājums ir viens no svarīgiem kritērijiem cistiskās fibrozes diagnosticēšanā.

Ārējās elpošanas funkcijas izpēte

FVD ir viens no galvenajiem elpošanas sistēmas bojājumu smaguma kritērijiem. Pacientiem ar cistisko fibrozi to izmanto arī kā agrīnu objektīvu kritēriju ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai. Bērniem, kas vecāki par 5–8 gadiem, FVD testēšanai ir ievērojami lielāka diagnostiskā vērtība. FVD testēšana ļauj noteikt bronhu reakciju uz bronhodilatatoriem un identificēt pacientus, kuriem šo zāļu lietošana būtu piemērota.

Bērniem ar cistisko fibrozi dažreiz attīstās bronhu hiperreaktivitāte. Progresējot hroniskam infekcijas un iekaisuma procesam bronhopulmonālajā sistēmā, samazinās forsētā izelpas tilpums 1 s, plaušu vitālā kapacitāte un plaušu forsētā vitālā kapacitāte. Plaušu parenhīmas iznīcināšana un ierobežojošo traucējumu palielināšanās noved pie šo rādītāju straujas samazināšanās slimības vēlīnās stadijās.

Nazālā potenciāla starpības mērīšana

Šī ir informatīva cistiskās fibrozes papildu diagnostikas metode bērniem, kas vecāki par 6-7 gadiem, un pieaugušajiem. Tās mērķis ir identificēt galveno defektu, kas izraisa cistiskās fibrozes attīstību. Metodes būtība ir izmērīt deguna gļotādas un apakšdelma ādas bioelektriskā potenciāla atšķirību. Potenciālu starpības rādītāji veseliem cilvēkiem svārstās no -5 līdz -40 mV, pacientiem ar cistisko fibrozi - no -40 līdz -90 mV.

Ģenētiskā analīze

Ģenētisko testu veikšana visu zināmo mutāciju noteikšanai (jau ir atklātas vairāk nekā 1000 mutācijas, kas izraisa cistisko fibrozi) ir nepraktiska, jo katrs tests ir pārāk dārgs. Turklāt, izslēdzot 10 visbiežāk sastopamās mutācijas noteiktā reģionā, cistiskās fibrozes iespējamība konkrētam pacientam tiek ievērojami samazināta.

Pirmsdzemdību diagnoze

Iespējamība, ka bērnam atkal piedzims cistiskā fibroze, ir diezgan augsta — 25 %. DNS diagnostika ļauj atklāt šo slimību jau intrauterīnā stadijā. Lēmumu par grūtniecības turpināšanu vai pārtraukšanu pieņem ģimene, tomēr pirms grūtniecības DNS diagnostika jāveic visiem tās locekļiem (gan bērnam ar cistisko fibrozi, gan abiem vecākiem) un jākonsultējas ar ģenētiķi. Ar katru jaunu grūtniecību ģimenei ne vēlāk kā astotajā grūtniecības nedēļā jāsazinās ar pirmsdzemdību diagnostikas centru. Lai diagnosticētu cistisko fibrozi auglim, var veikt ģenētisku (8.–12. grūtniecības nedēļā) vai bioķīmisku (18.–20. grūtniecības nedēļā) izmeklējumu. Negatīvi testa rezultāti 96–100 % gadījumu ļauj garantēt veselīga bērna piedzimšanu.

Jaundzimušo diagnostika

Jaundzimušo periods pacientiem ar cistisko fibrozi bieži norit asimptomātiski (pat ja tas vēlāk attīstās smagi) vai klīniskā aina ir tik neskaidra, ka neļauj ārstam aizdomām par šo slimību.

Septiņdesmitajos gados zinātnieki atklāja, ka cistiskās fibrozes pacientu asins plazmā ir paaugstināta imunoreaktīvā tripsīna koncentrācija. Šis atklājums ļāva izstrādāt un ieviest programmu jaundzimušo masveida skrīningam cistiskās fibrozes noteikšanai.

Pirmajā skrīninga posmā nosaka imunoreaktīvā tripsīna koncentrāciju jaundzimušā izžāvētā asins pilienā. Tests, kas tiek veikts subjekta dzīves pirmajā nedēļā, ir ļoti jutīgs (85–90%), bet nespecifisks. Tāpēc 3.–4. dzīves nedēļā tiek veikts atkārtots tests, kas ļauj izslēgt pirmā testa viltus pozitīvu rezultātu. Lielākajā daļā protokolu kā galvenais jaundzimušo skrīninga posms tiek izmantots cistiskās fibrozes mūža diagnostikas "zelta standarts" – sviedru tests.

Diemžēl, neskatoties uz ievērojamo progresu cistiskās fibrozes ārstēšanā un diagnostikā, kad slimības klīniskā aina attīstās pirmajā dzīves gadā, tikai trešdaļa no visiem pacientiem saņem savlaicīgu diagnozi.

Cistiskās fibrozes skrīninga protokols ietver četrus soļus, no kuriem obligāti ir tikai pirmie trīs:

• imūnreaktīvā tripsīna koncentrācijas pirmā noteikšana;
• atkārtota imunoreaktīvā tripsīna koncentrācijas noteikšana;
• sviedru testa veikšana;
• DNS diagnostika.

Sviedru testa veikšanai veiksmīgi tiek izmantotas divas sistēmas, kas mēra sviedru elektrovadītspēju. Sviedru savākšanas un analīzes sistēma Macrodact kombinācijā ar sviedru analizatoru Sweat-Chek no Vescor (ASV) ļauj veikt sviedru testu ārpus laboratorijas; sviedru savākšanas laiks ir 30 minūtes; to veiksmīgi izmanto bērniem no pirmajiem dzīves mēnešiem. Nanodact ierīci Vescor izstrādāja īpaši jaundzimušo izmeklēšanai. Tā kā testam nepieciešamais sviedru šķidruma daudzums ir minimāls (tikai 3–6 µl), šī ierīce ir neaizstājama, izmeklējot jaundzimušos masveida skrīninga ietvaros.

Ja sviedru testa rezultāts ir pozitīvs (mazāk nekā 40 mmol/l, izmantojot klasisko Gibsona-Kuka metodi, un/vai 60 mmol/l, izmantojot sviedru analizatorus), bērns pirmajā dzīves gadā tiek novērots dzīvesvietā ar jaundzimušā hipertripsinogēnēmijas diagnozi, lai izslēgtu nepietiekamas diagnozes gadījumus. Ja sviedru testa rezultāti ir robežstāvoklī (40–60 mmol/l, izmantojot Gibsona-Kuka metodi, un 60–80 mmol/l, izmantojot sviedru analizatorus), sviedru tests jāatkārto 2–3 reizes. Turklāt, lai šādos gadījumos apstiprinātu diagnozi, ieteicams veikt DNS diagnostiku. Ja sviedru testa rezultāts ir pozitīvs, kā arī ja tiek konstatētas mutācijas cistiskās fibrozes transmembrānas vadītspējas regulatora gēnā (ar robežstāvokļa sviedru testa rezultātu), bērnam tiek diagnosticēta cistiskā fibroze. Šaubīgos gadījumos jāizmanto papildu izmeklēšanas metodes (fekāliju analīze pankreatiskās elastāzes-1 noteikšanai, mikroskopiska koproloģiskā izmeklēšana, datortomogrāfija vai krūškurvja rentgenogrāfija, rīkles uztriepes kultūra).

Lai pienācīgi uzraudzītu pacientu ar cistisko fibrozi stāvokli, tostarp tiem, kuriem nav slimības simptomu, nepieciešama regulāra Cistiskās fibrozes centra speciālistu novērošana. Jaundzimušie, kas jaunāki par 3 mēnešiem, jāpārbauda ik pēc 2 nedēļām, līdz bērns sasniedz 6 mēnešu vecumu - reizi mēnesī, līdz zīdaiņa vecuma beigām - reizi 2 mēnešos, vecākā vecumā - reizi ceturksnī. Regulāras pārbaudes ļauj dinamiski novērtēt svara pieaugumu un uzraudzīt fiziskās attīstības ātrumu, veicot nepieciešamo laboratorisko testu biežumu:

• koproloģiska - vismaz reizi mēnesī bērna dzīves pirmajā gadā;
• aizkuņģa dziedzera elastāzes-1 koncentrācijas noteikšana fekālijās - reizi 6 mēnešos ar sākotnēji normāliem rezultātiem;
• uztriepes mikroskopiskā izmeklēšana no orofarīnga - reizi 3 mēnešos;
• klīniskā asins analīze - reizi 3 mēnešos.

Ja plaušās attīstās hronisks infekcijas un iekaisuma process, nepieciešama padziļinātāka izmeklēšana (krūškurvja rentgenogrāfija vai datortomogrāfija, fekāliju lipidogramma, bioķīmiskā asins analīze, proteinogramma utt.).

Cistiskās fibrozes diferenciāldiagnoze

Cistiskā fibroze ir jādiferencē no citām slimībām, kurās sviedru tests var būt pozitīvs:

• pseidohipoaldosteronisms;
• iedzimta virsnieru garozas disfunkcija;
• virsnieru mazspēja;
• hipotireoze;
• hipoparatireoze;
• nefrogēns bezcukura diabēts;
• Mauriaka sindroms;
• kaheksija;
• nervu anoreksija;
• II tipa glikogenoze;
• glikozes-6-fosfatāzes deficīts;
• atopiskais dermatīts;
• ektodermāla displāzija;
• AIDS;
• Dauna sindroms;
• Klainfeltera sindroms;
• ģimenes holestātiskais sindroms;
• fukozidoze;
• mukopolisaharidoze;
• hronisks pankreatīts;
• hipogammaglobulinēmija;
• celiakija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]