Ķeizargrieziens augļa labā

Pašlaik tiek padziļināti pētīta ķeizargrieziena loma perinatālās saslimstības un mirstības samazināšanā. Vairāki pētījumi ir pierādījuši, ka, paplašinoties šīs operācijas indikācijām, perinatālā saslimstība un mirstība samazinās, tomēr šie rādītāji lielā mērā ir atkarīgi no augļa stāvokļa noteikšanas savlaicīguma un operācijas laika. Zinātnieki ir devuši nozīmīgu ieguldījumu šīs problēmas attīstībā. Jau 1908. gadā N. N. Fenomenovs savā rokasgrāmatā "Operatīvā dzemdniecība" rakstīja, ka augļa interesēs ķeizargrieziens jāveic pēc iespējas agrāk no dzemdību sākuma. Zinātnieki norāda, ka ķeizargrieziena lomu perinatālās saslimstības un mirstības samazināšanā zināmā mērā var noskaidrot, pētot dzemdību gaitu, kas beidzās ar nedzīvi dzimušu bērnu vai bērnu piedzimšanu smagas asfiksijas stāvoklī. Autori parādīja, ka 85% novērojumu šīs dzemdības pavadīja vājš dzemdību spēks, kas slikti pakļāvās zāļu terapijai. Dažām dzemdētājām vienlaikus bija pēcdzemdību grūtniecība vai liels auglis. Dzemdībās ar iegurni vāja dzemdību spēka un liela augļa kombinācija ir īpaši nelabvēlīga. Šajā gadījumā dzemdību spēka vājums, kas radies pirmajā dzemdību posmā, atjaunojas vai pasliktinās otrajā posmā katrai otrajai mātei, izraisot smagu jaundzimušā stāvokli. Jāatzīmē, ka vecāku pirmdzemdētāju sieviešu, kuru bērni piedzima smagā stāvoklī, procentuālā daļa ir niecīga. Līdz ar to autori secina, ka perinatālo saslimstību un mirstību var samazināt, paplašinot ķeizargrieziena indikācijas sievietēm dzemdībās ar pastāvīgu dzemdību spēka vājumu, īpaši liela augļa, iegurņa formas un pēcdzemdību grūtniecības gadījumā. Taču ķeizargrieziena iznākumu auglim lielā mērā nosaka operācijas savlaicīgums. Zinātnieki norāda, ka perinatālā mirstība ķeizargrieziena gadījumā, kas veikts grūtniecības laikā, bija 3%, un bērnu piedzimšana ar smagu asfiksiju tika konstatēta 4,3% jaundzimušo. Bērnu stāvokļa smagumu noteica smagas vēlīnas toksikozes formas, priekšlaicīga placentas atdalīšanās un bērnu priekšlaicīgas dzemdības.

Ķeizargriezienos, kas veikti dzemdību laikā līdz 16–17 stundām, perinatālā mirstība ir ievērojama, un bērnu piedzimšana asfiksijā ir 7%. Dzemdību ilgums pirms operācijas, kas pārsniedz 17 stundas, veicināja perinatālās mirstības palielināšanos un bērnu piedzimšanas biežumu smagas asfiksijas stāvoklī. Ķeizargriezienos, kas veikti dzemdību laikā, jaundzimušo stāvokļa smagumu visbiežāk izraisīja asfiksija un intrakraniāla trauma.

Jaundzimušā stāvoklis ir atkarīgs no vēlīnās toksikozes smaguma pakāpes mātei, dzemdību savlaicīguma un metodes. Veicot ķeizargriezienu, bērnu stāvoklis bija labāks, ja operācija tika veikta plānveidīgi, pirms mātei attīstījās smagas komplikācijas. Ķeizargriezienam kā dzemdību metodei pacientiem ar kombinētu toksikozi nav priekšrocību salīdzinājumā ar vaginālām dzemdībām. Tomēr smagas toksikozes gadījumā un intensīvās terapijas efekta neesamības gadījumā ķeizargrieziens ir pamatots, īpaši sievietēm ar aizdomām par imūndeficītu. Apspriežot grūtniecības un dzemdību vadības taktiku intensīvās terapijas apstākļos smagām vēlīnās toksikozes formām, tiek uzskatīts, ka vēdera dobuma dzemdības ir ieteicamas grūtniecēm ar vissmagāko toksikozes gaitu, ja nav terapeitiskas iedarbības un ir dzīvotspējīgs auglis ar nenobriedušu dzemdes kaklu, kā arī mātes vai augļa stāvokļa pasliktināšanās spontānu dzemdību laikā.

Jāpievērš uzmanība arī vēl vienam apstāklim. Tādējādi, saskaņā ar pētījumu datiem, pēdējās desmitgades laikā ir samazinājies perinatālās mirstības līmenis šādos dzemdniecības patoloģiju veidos: klīniski šaurs iegurnis, dzemdes rēta, patoloģiskas dzemdības. Šajās grūtnieču grupās netika novēroti bērnu zaudējumi. Tajā pašā laikā perinatālās mirstības rādītāji grūtniecēm ar augsta riska faktoriem (vecums virs 35 gadiem pirmdzemdību periodā, saasināta dzemdību anamnēze, augļa iegurņa stāvoklis, ekstragenitāla slimības, vēlīna toksikoze utt.) placentas piestiprināšanās un atdalīšanās patoloģijā vēl nav samazinājušies. Tiek uzskatīts, ka ķeizargrieziena izmantošana patoloģijās, kas apdraud augļa un jaundzimušā dzīvību, nodaļas organizēšana priekšlaicīgi dzimušu un ievainotu jaundzimušo aprūpei, kā arī speciāli apmācīta personāla pieejamība reanimācijas pasākumu un intensīvās terapijas veikšanai veicina perinatālās mirstības samazināšanos.

Svarīgi pievērst uzmanību arī vēl kādai lietai. Daži autori uzskata, ka ķeizargrieziena indikāciju paplašināšana augļa interesēs neatrisina perinatālās mirstības samazināšanas problēmu. Par reālistiskāku faktoru šajā ziņā jāuzskata plaša agrīnas intrauterīno ciešanu un augļa hipoksijas diagnostikas un ārstēšanas ieviešana, kas ļauj samazināt ķeizargriezienu biežumu augļa indikāciju gadījumā. Šajā sakarā jāpievērš uzmanība citiem pētījumiem. Tādējādi zinātnieki ir pierādījuši, ka diezgan lielu grupu - 36,5% - veidoja sievietes, kurām vēdera dobuma dzemdības tika veiktas augļa interesēs. Visaptveroša augļa izmeklēšana 26,4% no visiem novērotajiem gadījumiem ļāva savlaicīgi aktualizēt jautājumu par sieviešu dzemdībām ar ķeizargriezienu tikai augļa interesēs. Tiek uzskatīts, ka ķirurģisko indikāciju paplašināšana ir saistīta ar sarežģītu pasākumu izmantošanu augļa hipoksijas agrīnai diagnostikai un ķirurģisku vaginālu dzemdību noraidīšanu, kas traumē augli. Analizējot ķeizargrieziena indikāciju struktūru augļa interesēs, autori norāda, ka pēdējo trīs desmitgažu laikā operāciju biežums ir palielinājies no 19,5 līdz 51,3%, galvenokārt pateicoties augļa hipoksijas agrīnai atklāšanai, kas uzlabo dzemdību iznākumu auglim un samazina perinatālo mirstību. Tajā pašā laikā perinatālā mirstība pēc plānveida operācijām ir ievērojami zemāka nekā pēc neatliekamām operācijām. Tajā pašā laikā daži ārsti uzsver, ka ķeizargrieziens pirms dzemdību sākuma ir riska faktors jaundzimušajam. Iemesls tam ir dzemdību faktora neesamība, kas ir nepieciešams fizioloģisks ietekmes uz augli mērs, nodrošinot savlaicīgu augļa kompensējošo reakciju sākšanos un optimālāko tā pārejas uz ārpusdzemdes eksistenci nodrošināšanu. Viņi arī uzsver, ka ar ķeizargriezienu dzimušu bērnu adaptācija pirmajās dzīves dienās ir grūtāka nekā fizioloģiskās dzemdībās. Tāpēc daži ārsti iesaka ievadīt prednizolonu ķeizargrieziena dzimušu bērnu nabassaites asinsvados.

Pēc dažu ārstu domām, perinatālās un māšu mirstības samazināšanas rezerves nav saistītas ar ķeizargriezienu biežuma palielināšanos, bet gan ir ietvertas racionālā grūtniecības un dzemdību vadībā, dzemdniecības un ekstragenitālās patoloģijas savlaicīgā diagnostikā un ārstēšanā pirmsdzemdību klīnikās. Lielākā daļa zinātnieku norāda, ka savlaicīga operācija palīdz samazināt perinatālo mirstību. Tādējādi pašreizējais vēdera dobuma dzemdību jautājums augļa interesēs nav pietiekami attīstīts, nav izstrādāti informatīvākie rādītāji operācijas veikšanai grūtniecības beigās, dzemdību laikā. Tāpēc, izstrādājot ķeizargrieziena indikācijas un kontrindikācijas, pamatojoties uz klīniskajiem un uzraudzības novērojumiem, jānošķir divi galvenie šīs problēmas aspekti:

• visinformatīvāko augļa distresa pazīmju identificēšana, izmantojot dažādas objektīvas metodes;
• visaptveroša pieeja augļa disfunkciju novēršanai un ķeizargrieziena laika noteikšanai, jo novēlota operācija ar neatgriezeniskām izmaiņām augļa orgānos un sistēmās dod prognostiski sliktus rezultātus gan tūlītējā, gan ilgtermiņā.

Ārzemju literatūrā ievērojama attīstība ir panākta darbos, kuros tiek apspriestas arī mūsdienu ķeizargrieziena indikācijas augļa interesēs. Tomēr vairāku darbu kritiska analīze nedod pamatu runāt par vienotību šī jautājuma attīstībā pat vispārīgi. Tieši pozīciju un viedokļu daudzveidība liecina par problēmas sarežģītību. Pēdējos gados par šo jautājumu ir publicēti diezgan daudz specifisku pētījumu. To vērtība ir neapšaubāma. Tomēr jāatzīmē, ka vēl nav izdevies sasniegt būtiskus metodoloģiskus rezultātus, īpaši augļa stāvokļa visaptverošā novērtējumā, kas būtu pieejams plašam praktizējošu ārstu lokam, un šādi rezultāti tika gaidīti ar īpašām cerībām. Tajā pašā laikā augļa monitoringa loma ķeizargriezienu biežuma palielināšanā Amerikas Savienotajās Valstīs joprojām ir pretrunīga. Tādējādi, pēc Manna un Gallanta datiem, pēdējo 4 gadu laikā ķeizargriezienu biežums Amerikas Savienotajās Valstīs ir palielinājies no 6,8 līdz 17,1%, savukārt augļa distresa dēļ tas ir palielinājies līdz 28,2%, un pēc tam pēdējo divu gadu laikā tas ir samazinājies līdz 11,7%. Identisks modelis ir vērojams arī Gilstrapa, Hauta u.c. darbos. Īpašs ķeizargriezienu biežuma pieaugums augļa interesēs ir vērojams slimnīcās, kas darbojas kā perinatālie centri. Šīs operācijas indikāciju izstrādes problēmas attīstības tendenču analīze atklāja būtiskas izmaiņas iegurņa un augļa galvas disproporcijā, asiņošanu grūtniecības trešajā trimestrī un augļa patoloģiskas pozīcijas. Vienlaikus jāsaka, ka lielākā daļa ASV institūciju nosoda augļa vakuuma vilkšanas un vakuuma ekstrakcijas operācijas, dzemdību knaibles. Vienlaikus, veicot visaptverošu augļa ciešanu novērtējumu dzemdību laikā, izmantojot kardiotokogrāfiju un nosakot faktisko pH līmeni no augļa galvas ādas (Zalinga tests), konstatētās korelācijas starp augļa pH līmeni un augļa decelerācijām ļāva samazināt augļa apdraudētā stāvokļa biežumu no 24,4 līdz 11,7%. Samazinātais perinatālās mirstības līmenis bija 9,8% uz 1000 jaundzimušajiem, kuru svars pārsniedza 1000 g. Vairāki autori iesaka plašāk izmantot ķeizargriezienu hipertensijas apstākļos grūtniecības laikā, smagas vēlīnas toksikozes formas, eklampsijas gadījumā. Daži autori detalizēti aplūko pirmsdzemdību augļa distresa jautājumu augsta riska grūtnieču grupā, jo īpaši tādu komplikāciju gadījumā kā hipertensija, vēlīna toksikoze, cukura diabēts, augļa hipotrofija un augļa augšanas aizturi. Autori iesaka šādās situācijās veikt oksitocīna testu un identificētu dziļo H tipa hipoksisku decelerāciju gadījumā, jo ar šādām reakcijām pat normālas dzemdības var apdraudēt augli. Šādas grūtnieces, pēc autoru domām, jāpiegādā ar ķeizargrieziena palīdzību.Intranatāls augļa distress rodas sarežģītu dzemdību laikā. Šajā gadījumā augļa ciešanas (saskaņā ar ārzemju autoru terminoloģiju - augļa distress) ir iespējamas priekšlaicīgu dzemdību, placentas priekšlaicīguma un placentas atdalīšanās, oksitotisko līdzekļu lietošanas laikā. Mekonija klātbūtne augļūdeņos dzemdību laikā var būt objektīvs zema augļa pO2 rādītājs.₂ un līdz ar to augļa ciešanas. Šīs komplikācijas ir indikācija novērošanai dzemdību laikā, kas ļauj savlaicīgi noteikt augļa hipoksiju, tādējādi izraisot ķeizargriezienu biežuma palielināšanos, vienlaikus samazinot perinatālo mirstību. Šajā gadījumā augļa asfiksija izpaužas kā hipoksiskas decelerācijas. Turklāt šīs decelerācijas var izraisīt nabassaites saspiešana. Šajā gadījumā, ja pH no galvas ādas ir 7,25 vai zemāks, tā ir indikācija ķirurģiskām dzemdībām.

Svarīgi ņemt vērā arī gestācijas vecumu, jo ķeizargrieziens, kas veikts starp 37. un 38. grūtniecības nedēļu, 10 reizes palielina hialīnās membrānas attīstības risku. Tas noved pie būtiska loģiska secinājuma un ieteikuma - noteikt lecitīna/sfingomielīna attiecību ar amniocentēzes palīdzību, lai noteiktu operācijas laiku. Daži autori norāda, ka ķeizargriezienu biežums visā pasaulē ir palielinājies, un vairumā gadījumu šis operācijas biežuma pieaugums ir saistīts ar augļa indikācijām. Pēc Manuela, Mohana, Sambavi datiem, ķeizargriezieni augļa interesēs tika veikti 22,5% sieviešu. Džounss, Kairs, analizējot ķeizargriezienu indikāciju attīstības tendences, pamatojoties uz saviem datiem un materiāliem no 50 citiem ASV institūtiem, parādīja, ka ķeizargriezieni ir labāki mātei un auglim nekā smagie dzemdību knaibles. Elerts un citi atzīmēja, ka augļa hipoksijas dēļ ķeizargrieziens tika veikts 32,1% gadījumu. Tādējādi mūsdienu dzemdniecībā ķeizargrieziena biežums augļa indikācijām svārstās no 26,1% saskaņā ar Pateku, Larsonu līdz 61,6% saskaņā ar Eberhardingeri, Hiršfeldu, un mātes indikācijām tikai 5%, pārējām sievietēm galvenokārt ar augļa iegurņa prezentāciju.

Vēl viena grūtība ir tā, ka ķeizargrieziena indikāciju jautājums atkarībā no augļa stāvokļa monitoringa novērojumu rezultātiem grūtniecības un dzemdību laikā nav pietiekami skaidrs. Kas attiecas uz īpašām pētījumu metodēm, ir zināms, ka tās parādījās vēlāk, attīstoties klīniskajai perinatoloģijai. Tiek uzskatīts, ka principā ķeizargrieziena indikācijām jābalstās uz pēc iespējas pilnīgāku augļa izmeklēšanu. Autori uzsver, ka ir nepieciešams labi pārvaldīt monitoringa novērojumu datu analīzes prasmes, tad ķeizargrieziena indikācijas var noteikt augļa ciešanu sākumposmā. Vairāku pētījumu rezultāti liecina, ka monitoringa novērošana nenozīmē ķeizargriezienu biežuma palielināšanos, bet gan precīzāk novērtē augļa stāvokli intranatāli. Ņemot vērā šīs problēmas sarežģītību, zinātnieki iesaka atkārtota ķeizargrieziena laika noteikšanai izmantot biparietālā izmēra ultraskaņas noteikšanu. Tādējādi, ja biparietālais izmērs 38 grūtniecības nedēļās bija 9,3 cm vai lielāks, operāciju varētu veikt bez papildu metodēm augļa brieduma pakāpes noteikšanai. Šajos novērojumos nevienam bērnam nebija hialīna membrānas. Pusē klīnisko novērojumu autori veica amniocentēzi, lai noteiktu lecitīna/sfingomielīna attiecību, un visi bērni bija veseli.

Vairākos darbos ne mazāk uzmanība tiek pievērsta ķeizargrieziena indikāciju jautājumiem un respiratorā distresa sindroma riskam dažu grūtniecības un dzemdību komplikāciju gadījumā. Tādējādi Goldbergs, Koens, Frīdmans uzskata, ka dzemdību klātbūtne pirms ķeizargrieziena nemazināja respiratorā distresa sindroma risku, un tikai priekšlaicīga placentas atdalīšanās to palielināja. Respiratorā distresa sindroma risks jaundzimušajiem ir stingri saistīts ar gestācijas vecumu un, iespējams, ir lielāks bērniem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, nekā tiem, kas dzimuši vagināli.

Daži pētnieki ziņo par paaugstinātu respiratorā distresa sindroma risku atkarībā no ķeizargrieziena indikācijām, tostarp pirmsdzemdību asiņošanas, cukura diabēta, vēlīnas toksikozes un patoloģiskām kardiotokogrāfijas līknēm. Fedriks un Batlers norāda, ka jaundzimušajiem, kas dzimuši ar plānveida ķeizargriezienu (bez dzemdībām), bija palielināta respiratorā distresa sindroma sastopamība, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši ķirurģiski ar attīstītām dzemdībām. Tādēļ daži ārsti iesaka intravenozi ievadīt oksitocīnu ar 3-4 dzemdes kontrakcijām ar 10 minūšu intervālu 30-60 minūtes pirms operācijas, lai novērstu respiratorā distresa sindromu un hialīna membrānu sabrukšanu. Tādējādi respiratorā distresa sindroma attīstība tika novērsta 70 jaundzimušajiem, kas dzimuši laikā no 34 līdz 41 grūtniecības nedēļai, un 13,3% kontroles grupā.

Jautājums par ķeizargriezienu biežuma palielināšanos gadījumos, kad augļa monitorēšana tika izmantota gan grūtniecēm, gan dzemdētājām, joprojām nav atrisināts. Tajā pašā laikā Neutra et al. nekonstatēja operāciju biežuma palielināšanos ar augļa monitorēšanu. Hollmens atzīmēja asins plūsmas samazināšanos starpbārkstiņām par 35% ķeizargriezienu laikā, izmantojot vispārējo anestēziju. Hollmens et al. konstatēja izteiktus Sang refleksus jaundzimušajiem pirmajās divās dzīves dienās, lietojot ilgstošu epidurālo analgēziju.

Tādējādi jaunāko literatūras datu analīze liecina, ka nav iespējams runāt ne par skaidri definētām ķeizargrieziena indikācijām augļa interesēs, ne par pilnīgi atšķirīgiem viedokļiem šajā jautājumā.

[ 1 ], [ 2 ]