Seksuālās attīstības traucējumu cēloņi un patoģenēze

Pēc etioloģijas un patogenēzes iedzimtas seksuālās attīstības traucējumu formas var iedalīt gonadālās, ekstragonadālās un ekstrafetālās, starp pirmajām divām liela daļa ir ģenētiskā patoloģija. Galvenie iedzimtas seksuālās attīstības patoloģijas formu etioloģijas ģenētiskie faktori ir dzimumhromosomu neesamība, to pārmērīgais skaits vai morfoloģiskie defekti, kas var rasties hromosomu meiotiskās dalīšanās (ooģenēzes un spermioģenēzes) traucējumu rezultātā vecāku organismā vai apaugļotas olšūnas (zigotas) dalīšanās defekta gadījumā pirmajos dalīšanās posmos. Pēdējā gadījumā rodas hromosomu patoloģijas "mozaīkas" varianti. Dažiem pacientiem ģenētiskie defekti izpaužas autosomālu gēnu mutāciju veidā un netiek atpazīti ar hromosomu gaismas mikroskopiju. Gonadālajās formās ir traucēta gonādu morfoģenēze, ko pavada gan sēklinieku anti-Millera aktivitātes patoloģija, gan gonādu hormonālā (androgēnā vai estrogēnā) funkcija. Seksuālās attīstības traucējumu ekstragonadālie faktori ietver samazinātu audu jutību pret androgēniem, kas var būt saistīta ar receptoru neesamību vai nepietiekamu skaitu pret tiem, samazinātu aktivitāti un enzīmu defektiem (īpaši 5-reduktāzi), kas pārvērš mazāk aktīvās androgēnu formas par ļoti aktīvām, kā arī androgēnu pārmērīgu ražošanu virsnieru garozā. Patoģenētiski visas šīs patoloģijas formas ir saistītas ar gēnu nelīdzsvarotību, kas rodas hromosomu patoloģijas gadījumā.

Ārpusaugļa bojājumi var būt: jebkādu medikamentu lietošana mātei grūtniecības sākumposmā, īpaši hormonālie medikamenti, kas traucē reproduktīvās sistēmas morfogenēzi, starojums, dažādas infekcijas un intoksikācijas.

Seksuālās attīstības traucējumu patoloģiskā anatomija. Dzimumdziedzeru ageneze ietver divus variantus - Šereševska-Tērnera sindromu un "tīro" dzimumdziedzeru agenezes sindromu.

Pacientiem ar Šereševska-Tērnera sindromu ir 3 dzimumdziedzeru struktūras veidi, kas atbilst ārējo dzimumorgānu attīstības pakāpei.

I tips: indivīdiem ar infantiliem ārējiem dzimumorgāniem saistaudu pavedieni atrodas olnīcu ierastās atrašanās vietas vietā. Dzemde ir rudimentāra. Caurulītes ir plānas, pavedienveida, ar hipoplastisku gļotādu.

II tips: pacienti ar ārējo dzimumorgānu maskulinizācijas pazīmēm. Arī dzimumdziedzeri atrodas ierastajā olnīcu atrašanās vietā. Ārēji tie atgādina saites, bet histoloģiski tie sastāv no kortikālas zonas, kas atgādina olnīcu garozu, un serdes zonas, kurā var atrast epitēlija šūnu kopas - Leidiga šūnu analogus. Serdē bieži tiek saglabāti mezonefrosa elementi. Caurulīšu tuvumā dažreiz ir atrodamas struktūras, kas atgādina epididimijas kanāliņus, t.i., ir gan Volfa, gan Millera kanālu nepietiekami attīstīti atvasinājumi.

III tipa struktūras dzimumdziedzeri arī lokalizējas olnīcu atrašanās vietā, taču tie ir lielāki nekā dzimumdziedzeru auklas, ar skaidri atšķiramām kortikālajām un serdes zonām. Pirmajā slānī dažos gadījumos ir sastopami primordiālie folikuli, citos - nepietiekami attīstīti sēklas kanāliņi bez lūmena, kas izklāti ar nediferencētām Sertoli šūnām un ārkārtīgi reti - viendzimuma šūnām. Otrajā slānī var atrast dzimumdziedzeru tīkla elementus un Leidiga šūnu kopas. Ir Volfa un Millera kanālu atvasinājumi, pēdējie dominē: dzemde

Leidiga šūnas parādās laikā vai nedaudz agrāk, bet jau no to diferenciācijas brīža tiek novērota difūza vai mezglaina hiperplāzija. Morfoloģiski tās neatšķiras no veselīgu cilvēku Leidiga šūnām, bet tajās nav atrodami Reinkes kristāli, un lipofuscīns uzkrājas agri.

Dzimumdziedzeru saites pacientiem ar jauktu sēklinieku disģenēzi ir daudzveidīgas pēc struktūras: dažos gadījumos tās veidojas no rupjiem šķiedrainiem saistaudiem, citos tās atgādina olnīcu garozas intersticiālos audus bez dīgļveida struktūrām. Nelielai daļai pacientu dzimumdziedzeru saites ir līdzīgas sēklinieku garozas intersticiālajiem audiem, satur vai nu dzimumdziedzerus, vai atsevišķus sēklas kanāliņus bez gonocītiem.

Disgēnētisku sēklinieku dziedzeru šūnām raksturīga augsta steroīdu sintēzes enzīmu (NADP un NAD-tetrazolija reduktāzes, glikozes-6-fosfāta dehidrogenāze, 3P-oksisteroīdu dehidrogenāze, spirta dehidrogenāze) aktivitāte. Holesterīns un tā esteri ir atrodami Leidiga šūnu citoplazmā. Tāpat kā jebkurās steroīdus producējošās šūnās, pastāv apgriezta sakarība starp steroīdu sintēzes procesos iesaistīto enzīmu aktivitāti un lipīdu saturu.

Aptuveni 1/3 jebkura vecuma pacientu attīstās sēkliniekos un dzimumdziedzeru saitēs audzēji, īpaši tie, kas lokalizējas intraperitoneāli un kuru avots ir dzimumšūnas. Retāk tie veidojas indivīdiem ar izteiktu ārējo dzimumorgānu maskulinizāciju un tiek atklāti nejauši kā intraoperatīva vai histoloģiska atradne. Lieli audzēji ir ārkārtīgi reti. Vairāk nekā 60% pacientu tie ir mikroskopiska izmēra. Šajā patoloģijā sastopami divu veidu audzēji no dzimumšūnām: gonadoblastomas un disgerminomas.

Lielākajai daļai pacientu gonadoblastomas veidojas gan no gonocītiem, gan Sertoli šūnām. Ļaundabīgi varianti ir ārkārtīgi reti. Visas gonadoblastomas satur vai nu ļoti diferencētas Leidiga šūnas, vai to prekursorus. Daži audzēji ir disgerminomas; pusē gadījumu tie ir kombinēti ar dažādu struktūru gonadoblastomām. Tiem patognomoniska ir limfoīdā infiltrācija stromā. Ļaundabīgi varianti ir ārkārtīgi reti.

Klainfeltera sindroms. Sēklinieku izmērs ir strauji samazināts, dažreiz tie veido 10% no atbilstošā vecuma veselīgu vīriešu sēklinieku tilpuma: blīvi pieskaroties. Histoloģiskās izmaiņas ir specifiskas un samazinās līdz kanāliņu aparāta atrofiskai deģenerācijai. Sēklas kanāliņi ir mazi, ar nenobriedušām Sertoli šūnām, bez dzimumšūnām. Tikai dažās no tām var novērot spermatoģenēzi, bet reti - spermioģenēzi. To atšķirīgā iezīme ir bazālās membrānas sabiezēšana un skleroze ar pakāpenisku dobuma izzušanu, kā arī Leidiga šūnu hiperplāzija, kas ir relatīva dzimumdziedzeru mazā izmēra dēļ. Šo šūnu skaits dzimumdziedzerī faktiski ir samazināts, savukārt to kopējais tilpums maz atšķiras no vesela vīrieša sēkliniekos esošā tilpuma; tas tiek izskaidrots ar šūnu un to kodolu hipertrofiju. Elektronmikroskopija izšķir četrus Leidiga šūnu veidus:

• I tips — nemainīgs, bieži ar Reinkes kristāliem.
• II tips - netipiski diferencētas mazas šūnas ar polimorfiem kodoliem un niecīgu citoplazmu ar parakristāliskiem ieslēgumiem; lipīdu pilieni ir reti sastopami.
• III tips - bagātīgi vakuolētas šūnas, kas satur lielu skaitu lipīdu pilienu, bet kurās ir maz šūnu organellu.
• IV tips — nenobriedušas šūnas ar vāji attīstītām šūnu organellām. Vairāk nekā 50% ir Leidiga II tipa šūnas, visretāk sastopamas ir IV tipa šūnas.

To morfoloģiskās pazīmes apstiprina esošos priekšstatus par funkcionālās aktivitātes traucējumiem, lai gan ir pierādījumi, ka dažas šūnas ir hiperfunkcionālas. Ar vecumu to fokālā hiperplāzija ir tik izteikta, ka dažreiz šķiet, ka ir adenomas. Slimības pēdējā fāzē sēklinieki deģenerējas un tiek hialinizēti.

Nepilnīgs maskulinizācijas sindroms. Dzimumdziedzeri atrodas ārpus vēdera. Sēklas kanāliņi ir lieli, un tajos bieži tiek atrasti spermatogēni elementi, kas spēj vairoties un diferencēties, lai gan spermatogeneze nekad nebeidzas ar spermiogenezi. Androīda formā reti tiek novērota Leidiga šūnu hiperplāzija, kurām, tāpat kā sēklinieku feminizācijas sindromā (SNS), raksturīgs 3beta-oksisteroīddehidrogenāzes defekts. Acīmredzot pietiekams Leidiga šūnu skaits un to augstā funkcionālā aktivitāte, neskatoties uz biosintēzes rakstura traucējumiem, joprojām nodrošina pietiekamu sēklinieku androgēno aktivitāti. Saskaņā ar mūsu datiem, šo pacientu dzimumdziedzeros audzēji neveidojas.

Sēklinieku feminizācijas sindroms. Histoloģiski sēkliniekos ir novērojama albugīnas tunica albuginea sabiezēšana, liels skaits diezgan lielu sēklas kanāliņu ar sabiezētu un hialinizētu bazālo membrānu. To epitēliju pārstāv Sertoli šūnas un dzimumšūnas. Pirmo attīstības pakāpe ir atkarīga no germinālo elementu skaita un stāvokļa: relatīvi liela spermatogoniju skaita klātbūtnē Sertoli šūnas pārsvarā ir ļoti diferencētas; ja nav gonocītu, spermatīdi veidojas ļoti reti. Dzimumdziedzeru dziedzeru komponentu pārstāv tipiskas Leidiga šūnas, bieži vien ievērojami hiperplastiskas. Šo šūnu citoplazmā bieži ir lipofuscīns. Nepilnīgā sindroma formā Leidiga šūnu hiperplāzija ir sastopama vairāk nekā pusei pacientu. Abu sindroma variantu šūnām raksturīga augsta steroīdu veidošanās procesus nodrošinošo enzīmu aktivitāte: spirta dehidrogenāze, glikozes-6-fosfāta dehidrogenāze, NADP un NAD-tetrazolija reduktāzes, tomēr visspecifiskākā steroīdu veidošanās enzīma - 3beta-oksisteroīdu dehidrogenāzes - aktivitāte ir strauji samazināta, kas acīmredzami norāda uz viena no androgēnu biosintēzes agrīnajiem posmiem pārkāpumu. Var konstatēt 17-ketosteroīdu reduktāzes defektu, kura trūkums noved pie testosterona veidošanās pārkāpuma. Elektronmikroskopiski Leidiga šūnas raksturojamas kā aktīvi funkcionējošas steroīdu producentes.

Audzēji sēkliniekos rodas tikai pilnā STF formā. To avots ir kanāliņu aparāts. Audzēja attīstības sākotnējā stadija ir sēklas kanāliņu mezglaina hiperplāzija, kas bieži ir multifokāla. Šādās dzimumdziedzeros veidojas sertoliomas tipa adenomas ar savu kapsulu (kanāliņu adenomas). Leidiga šūnas bieži lokalizējas hiperplāzijas perēkļos un adenomās. Dažos gadījumos veidojas trabekulāras vai jauktas struktūras arenoblastomas. Audzēji parasti ir labdabīgi, lai gan ir aprakstītas ļaundabīgas sertoliomas un gonadoblastomas. Tomēr pastāv viedoklis, ka STF audzēji jāklasificē kā hamartomas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]