Sāpju cēloņi aiz krūšu kaula

Galvenie sāpju krūtīs cēloņi:

• muskuļu un skeleta sistēmas slimības: kostohondrīts, ribu lūzums;
• Sirds un asinsvadu slimības: sirds išēmija, ko izraisa sirds asinsvadu ateroskleroze; nestabila/stabilā stenokardija; sirds išēmija, ko izraisa koronāro asinsvadu spazmas (stenokardija); mitrālā vārstuļa prolapsa sindroms; sirds aritmija; perikardīts.
• kuņģa-zarnu trakta slimības: gastroezofageālais reflukss, barības vada spazmas, kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, žultspūšļa slimība;
• trauksmes stāvokļi: neskaidra trauksme vai "stress", panikas traucējumi;
• plaušu slimības: pleirodīnija (pleiralģija), akūts bronhīts, pneimonija;
• neiroloģiskas slimības;
• neraksturīgas, specifiskas vai netipiskas sāpes aiz krūšu kaula.

Sāpes krūtīs nav raksturīgas tikai konkrētai vecuma grupai, bet ir biežākas pieaugušajiem nekā bērniem. Visaugstākais procentuālais daudzums novērots pieaugušajiem, kas vecāki par 65 gadiem, kam seko vīriešu dzimuma pacienti vecumā no 45 līdz 65 gadiem.

Diagnozes biežums pēc vecuma un dzimuma

Stāvs	Vecuma grupa (gadi)	Visbiežāk sastopamās diagnozes
Vīrieši	18.–24. lpp.	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Muskuļu sāpes krūšu sienā
	25–44	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Muskuļu sāpes krūšu sienā
		3. Kostohondrīts
	45–64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Muskuļu sāpes krūšu sienā
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs
	65 un vairāk	1. Krūškurvja sienas muskuļu sāpes
		2. "Netipiskas" sāpes krūtīs vai koronāro artēriju slimība
Sievietes	18.–24. lpp.	1. Kostohondrīts
		2. Trauksme/stress
	25–44	1. Krūškurvja sienas muskuļu sāpes
		2. Kostohondrīts
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs
		4. Gastroezofageālais reflukss
	45–64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. "Netipiskas" sāpes krūtīs
		3. Krūškurvja sienas muskuļu sāpes
	65 un vairāk	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Muskuļu sāpes krūšu sienā
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs jeb kostohondrīts

Ne mazāk sarežģīta ir ārsta pozīcija sāpju sākotnējā interpretācijā, kad viņš mēģina tās saistīt ar viena vai otra orgāna patoloģiju. Pagājušā gadsimta klīnicistu novērojumi palīdzēja viņiem formulēt pieņēmumus par sāpju patogenezi – ja sāpju lēkme rodas bez iemesla un pāriet pati no sevis, tad sāpes, iespējams, ir funkcionālas. Darbu, kas veltīti sāpju aiz krūšu kaula detalizētai analīzei, ir maz; tajos piedāvātās sāpju grupas nebūt nav perfektas. Šie trūkumi ir saistīti ar objektīvām grūtībām pacienta sajūtu analīzē.

Grūtības interpretēt sāpes krūtīs ir saistītas arī ar to, ka atklātā konkrēta krūškurvja orgāna vai muskuļu un skeleta sistēmas patoloģija nenozīmē, ka tā ir sāpju avots; citiem vārdiem sakot, slimības atklāšana nenozīmē, ka sāpju cēlonis ir precīzi noteikts.

Novērtējot pacientus ar sāpēm krūtīs, ārstam ir jāapsver visas iespējamās sāpju cēloņu iespējas, jānosaka, kad nepieciešama iejaukšanās, un jāizvēlas no praktiski neierobežota skaita diagnostikas un terapijas stratēģiju. Tas viss jādara, vienlaikus reaģējot uz ciešanām, ko izjūt pacienti, kuri ir pārņemti ar dzīvībai bīstamas slimības klātbūtni. Diagnostikas izaicinājumu vēl vairāk sarežģī fakts, ka sāpes krūtīs bieži vien ir sarežģīta psiholoģisko, patoloģisko un psihosociālo faktoru mijiedarbība. Tas padara to par izplatītu problēmu primārajā aprūpē.

Apsverot sāpes krūtīs, jāņem vērā (vismaz) šādi pieci elementi: predisponējošie faktori; sāpju lēkmes raksturojums; sāpju epizožu ilgums; pašu sāpju raksturojums; faktori, kas mazina sāpes.

Ņemot vērā visus iemeslus, kas izraisa sāpes krūtīs, sāpju sindromus var grupēt.

Grupēšanas pieejas var atšķirties, taču tās galvenokārt balstās uz nozoloģiskiem vai orgānu principiem.

Tradicionāli mēs varam atšķirt šādas 6 sāpju krūtīs cēloņu grupas:

1. Sāpes, ko izraisa sirds slimība (t. s. kardiālas sāpes). Šīs sāpīgās sajūtas var būt koronāro artēriju bojājuma vai disfunkcijas – koronāro sāpju – rezultāts. "Koronārais komponents" nepiedalās nekoronāro sāpju izcelsmē. Turpmāk mēs lietosim terminus "sirds sāpju sindroms", "sirds sāpes", izprotot to saistību ar vienu vai otru sirds patoloģiju.
2. Sāpes, ko izraisa lielu asinsvadu (aortas, plaušu artērijas un tās zaru) patoloģija.
3. Sāpes, ko izraisa bronhopulmonālās sistēmas un pleiras patoloģija.
4. Sāpes, kas saistītas ar mugurkaula, priekšējās krūškurvja sienas un plecu joslas muskuļu patoloģiju.
5. Sāpes, ko izraisa mediastīna orgānu patoloģija.
6. Sāpes, kas saistītas ar vēdera dobuma orgānu slimībām un diafragmas patoloģiju.

Sāpes krūtīs tiek iedalītas arī akūtās un ilgstošās, ar acīmredzamu cēloni un bez acīmredzama iemesla, "nebīstamās" un sāpēs, kas ir dzīvībai bīstamu stāvokļu izpausme. Protams, vispirms ir jānosaka, vai sāpes ir bīstamas vai nē. "Bīstamas" sāpes ietver visu veidu stenokardijas (koronārās) sāpes, sāpes, kas saistītas ar plaušu emboliju (PE), preparējošu aortas aneirismu, spontānu pneimotoraksu. "Nebīstamas" sāpes ietver sāpes, kas saistītas ar starpribu muskuļu, nervu un krūšu kaula-skrimšļa veidojumu patoloģiju. "Bīstamas" sāpes pavada pēkšņi attīstīts nopietns stāvoklis vai smagi sirds vai elpošanas funkciju traucējumi, kas nekavējoties ļauj sašaurināt iespējamo slimību loku (akūts miokarda infarkts, PE, preparējošā aortas aneirisma, spontāns pneimotorakss).

Galvenie dzīvībai bīstamo akūto sāpju krūtīs cēloņi ir:

• kardioloģiski: akūta vai nestabila stenokardija, miokarda infarkts, aortas aneirismas preparēšana;
• plaušu: plaušu embolija; saspringuma pneimotorakss.

Jāatzīmē, ka pareiza sāpju krūtīs interpretācija ir pilnīgi iespējama pacienta ikdienas fiziskās apskates laikā, izmantojot minimālu instrumentālo metožu skaitu (parasta elektrokardiogrāfiskā un rentgena izmeklēšana). Kļūdaina sākotnējā ideja par sāpju avotu, papildus pacienta izmeklēšanas laika palielināšanai, bieži vien noved pie nopietnām sekām.

Anamnēze un fiziskās apskates rezultāti, lai noteiktu sāpju krūtīs cēloni

Anamnēzes dati	Diagnostikas kategorija
	Sirds	Kuņģa-zarnu trakts	Muskuļu un skeleta sistēma
Predisponējošie faktori	Vīrietis. Smēķēšana. Augsts asinsspiediens. Hiperlipidēmija. Miokarda infarkta ģimenes anamnēze.	Smēķēšana. Alkohola lietošana.	Fiziskā aktivitāte. Jauna aktivitāte. Pārkāpums. Atkārtotas darbības.
Sāpju lēkmes raksturojums	Kad ir augsts emocionālā stresa vai stresa līmenis	Pēc ēdienreizēm un/vai tukšā dūšā	Aktivitātes laikā vai pēc tās
Sāpju ilgums	Minūtes	No minūtēm līdz stundām	No stundām līdz dienām
Sāpju raksturojums	Spiediens vai "dedzināšana"	Spiediens vai garlaicīgas sāpes	Akūta, lokāla, kustību izraisīta
Faktori, Šaušana Sāpes	Atpūta. Sublingvālie nitro preparāti	Ēšana. Antacīdi. Antihistamīni.	Atpūta. Pretsāpju līdzekļi. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.
Atbalstošie dati	Stenokardijas lēkmju laikā ir iespējami ritma traucējumi vai trokšņi.	Sāpes epigastrālajā reģionā	Sāpes palpācijas laikā paravertebrālos punktos, starpribu nervu izejas punktos, sāpīgums periostā

Kardialģija (neanginālas sāpes). Kardialģija, ko izraisa viena vai otra sirds slimība, ir ļoti izplatīta. Pēc savas izcelsmes, nozīmes un vietas iedzīvotāju saslimstības struktūrā šī sāpju grupa ir ārkārtīgi heterogēna. Šādu sāpju cēloņi un to patogeneze ir ļoti daudzveidīga. Slimības vai stāvokļi, kuros novēro kardialģiju, ir šādi:

1. Primārie vai sekundārie sirds un asinsvadu sistēmas funkcionālie traucējumi - tā sauktais neirotiskā tipa kardiovaskulārais sindroms vai neirocirkulācijas distonija.
2. Perikarda slimības.
3. Miokarda iekaisuma slimības.
4. Sirds muskuļu distrofija (anēmija, progresējoša muskuļu distrofija, alkoholisms, vitamīnu deficīts vai bads, hipertireoze, hipotireoze, kateholamīnu iedarbība).

Parasti neanginālas sāpes ir labdabīgas, jo tās nav saistītas ar koronāro mazspēju un neizraisa išēmijas vai miokarda nekrozes attīstību. Tomēr pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem, kas izraisa bioloģiski aktīvo vielu (kateholamīnu) līmeņa paaugstināšanos (parasti īslaicīgu), išēmijas iespējamība joprojām pastāv.

Neirotiskas izcelsmes sāpes krūtīs. Tas attiecas uz sāpēm sirds apvidū kā vienu no neirozes vai neirocirkulārās distonijas (veģetatīvi-asinsvadu distonijas) izpausmēm. Parasti tās ir smeldzošas vai durošas sāpes ar dažādu intensitāti, dažreiz ilgstošas (stundas, dienas) vai, gluži pretēji, ļoti īslaicīgas, momentānas, caururbjošas. Šo sāpju lokalizācija ir ļoti atšķirīga, ne vienmēr nemainīga, un gandrīz nekad neatrodas aiz krūšu kaula apvidus. Sāpes var pastiprināties fiziskas slodzes laikā, bet parasti psihoemocionāla stresa, noguruma gadījumā, bez izteiktas nitroglicerīna iedarbības, nemazinās miera stāvoklī, un dažreiz, gluži pretēji, pacienti jūtas labāk kustoties. Diagnozes laikā tiek ņemtas vērā neirotiska stāvokļa pazīmes, veģetatīvās disfunkcijas pazīmes (svīšana, dermogrāfija, subfebrīlais stāvoklis, pulsa un asinsspiediena svārstības), kā arī pacientu, galvenokārt sieviešu, jauns vai vidējs vecums. Šiem pacientiem ir paaugstināts nogurums, samazināta fiziskās aktivitātes tolerance, trauksme, depresija, fobijas, pulsa un asinsspiediena svārstības. Atšķirībā no subjektīvo traucējumu smaguma pakāpes, objektīvie pētījumi, tostarp dažādu papildu metožu izmantošana, neatklāj konkrētu patoloģiju.

Dažreiz starp šiem neirotiskās izcelsmes simptomiem atklājas tā sauktais hiperventilācijas sindroms. Šis sindroms izpaužas kā apzināta vai neapzināta elpošanas kustību paātrināšanās un padziļināšanās, tahikardija, kas rodas saistībā ar nelabvēlīgām psihoemocionālām sekām. Šajā gadījumā saistībā ar radušos respiratoro alkalozi var rasties sāpes aiz krūšu kaula, kā arī parestēzija un muskuļu raustīšanās ekstremitātēs. Ir novērojumi (kas nav pilnībā apstiprināti), kas liecina, ka hiperventilācija var izraisīt miokarda skābekļa patēriņa samazināšanos un provocēt koronāro artēriju spazmu ar sāpēm un EKG izmaiņām. Iespējams, ka hiperventilācija var būt sāpju cēlonis sirds apvidū fiziskās aktivitātes pārbaudes laikā cilvēkiem ar veģetatīvi asiņojošo distoniju.

Lai diagnosticētu šo sindromu, tiek veikts provokatīvs tests ar inducētu hiperventilāciju. Pacientam lūdz elpot dziļāk - 30-40 reizes minūtē 3-5 minūtes vai līdz parādās pacienta ierastās pazīmes (sāpes krūtīs, galvassāpes, reibonis, elpas trūkums, dažreiz pusģībonis). Šo simptomu parādīšanās testa laikā vai 3-8 minūtes pēc tā pabeigšanas, izslēdzot citus sāpju cēloņus, ir ļoti noteikta diagnostiskā vērtība.

Dažiem pacientiem hiperventilāciju var pavadīt aerofāgija ar sāpīgām sajūtām vai smaguma sajūtu epigastriskā reģiona augšdaļā kuņģa izplešanās dēļ. Šīs sāpes var izplatīties uz augšu, aiz krūšu kaula, uz kaklu un kreisās lāpstiņas apvidu, imitējot stenokardiju. Šādas sāpes pastiprinās, spiežot uz epigastrisko reģionu, guļus stāvoklī, dziļas elpošanas laikā, un mazinās, atraugojoties. Perkusija atklāj Traubes telpas paplašināšanos, tostarp timpanītu absolūtās sirds truluma zonā, un fluoroskopija atklāj palielinātu kuņģa urīnpūsli. Līdzīgas sāpes var rasties, ja resnās zarnas kreisais stūris ir izpleties gāzu ietekmē. Šajā gadījumā sāpes bieži vien ir saistītas ar aizcietējumiem un izzūd pēc defekācijas. Rūpīga anamnēze parasti ļauj noteikt sāpju patieso raksturu.

Sirds sāpju sajūtu patoģenēze neirocirkulācijas distonijā nav skaidra, jo atšķirībā no stenokardijas sāpēm to eksperimentāla reproducēšana un apstiprināšana klīnikā un eksperimentā nav iespējama. Iespējams, saistībā ar šo apstākli vairāki pētnieki kopumā apšauba sāpju klātbūtni sirdī neirocirkulācijas distonijā. Šādas tendences visbiežāk novērojamas medicīnas psihosomatiskā virziena pārstāvju vidū. Pēc viņu uzskatiem, runa ir par psihoemocionālu traucējumu pārveidošanos sāpēs.

Sirds sāpju izcelsmi neirotiskos stāvokļos var izskaidrot arī ar kortiko-viscerālo teoriju, saskaņā ar kuru, kad tiek kairināts sirds veģetatīvais aparāts, centrālajā nervu sistēmā rodas patoloģiska dominante, radot apburto loku. Ir pamats uzskatīt, ka sirds sāpes neirocirkulārās distonijas gadījumā rodas miokarda metabolisma traucējumu rezultātā pārmērīgas virsnieru stimulācijas dēļ. Šajā gadījumā tiek novērota intracelulārā kālija satura samazināšanās, dehidrogenācijas procesu aktivācija, pienskābes līmeņa paaugstināšanās un miokarda nepieciešamības pēc skābekļa palielināšanās. Hiperlaktatēmija ir labi pierādīts fakts neirocirkulārās distonijas gadījumā.

Klīniskie novērojumi, kas liecina par ciešu saistību starp sāpju sajūtām sirds apvidū un emocionālo ietekmi, apstiprina kateholamīnu lomu kā sāpju izraisītāju. Šo nostāju apstiprina fakts, ka izadrīna intravenoza ievadīšana pacientiem ar neirocirkulācijas distoniju izraisa sāpes sirds apvidū kardialģijas tipa gadījumā. Acīmredzot kateholamīnu stimulācija var izskaidrot arī kardialģijas provocēšanu ar hiperventilācijas testu, kā arī tās rašanos elpošanas traucējumu kulminācijā neirocirkulācijas distonijas gadījumā. Šo mehānismu var apstiprināt arī pozitīvie kardialģijas ārstēšanas rezultāti ar elpošanas vingrinājumiem, kuru mērķis ir novērst hiperventilāciju. Noteikta loma sirds sāpju sindroma veidošanā un uzturēšanā neirocirkulācijas distonijas gadījumā ir patoloģisko impulsu plūsmai, kas nāk no hiperalgēzijas zonām priekšējās krūškurvja sienas muskuļu rajonā uz atbilstošajiem muguras smadzeņu segmentiem, kur saskaņā ar "vārtu" teoriju notiek summēšanas fenomens. Šajā gadījumā tiek novērota impulsu apgrieztā plūsma, izraisot krūšu kurvja simpātisko gangliju kairinājumu. Protams, svarīgs ir arī zemais sāpju jutīguma slieksnis veģetatīvi-asinsvadu distonijā.

Tādi faktori kā mikrocirkulācijas traucējumi, izmaiņas asins reoloģiskajās īpašībās un kinīna-kalikreīna sistēmas aktivitātes palielināšanās var ietekmēt sāpju attīstību, taču tie vēl nav labi izpētīti. Iespējams, ka ilgstoši pastāvot smagai veģetatīvi-vaskulārai distonijai, tā var attīstīties par koronāro sirds slimību ar neizmainītām koronārajām artērijām, kurā sāpes izraisa koronāro artēriju spazmas. Mērķtiecīgā pētījumā ar pacientu grupu ar pierādītu koronāro sirds slimību ar neizmainītām koronārajām artērijām tika konstatēts, ka visiem no viņiem agrāk ir bijusi smaga neirocirkulārā distonija.

Papildus veģetatīvi-asinsvadu distonijai, kardialģija tiek novērota arī citās slimībās, taču sāpes ir izteiktas mazākā mērā un parasti nekad neizceļas slimības klīniskajā ainā.

Sāpju izcelsme perikarda bojājumos ir diezgan skaidra, jo perikardā ir jutīgi nervu gali. Turklāt ir pierādīts, ka vienas vai otras perikarda zonas kairinājums rada dažādas sāpju lokalizācijas. Piemēram, perikarda kairinājums labajā pusē izraisa sāpes gar labo vidusatslēgas kaula līniju, un perikarda kairinājums kreisā kambara rajonā ir saistīts ar sāpēm, kas izplatās pa kreisā pleca iekšējo virsmu.

Sāpes dažādas izcelsmes miokardīta gadījumā ir ļoti bieži sastopams simptoms. To intensitāte parasti ir zema, bet 20% gadījumu tās ir jādiferencē no koronārās sirds slimības izraisītām sāpēm. Sāpes miokardīta gadījumā, iespējams, ir saistītas ar epikardā esošo nervu galu kairinājumu, kā arī ar miokarda iekaisuma tūsku (slimības akūtā fāzē).

Sāpju izcelsme dažādas izcelsmes miokarda distrofijās ir vēl neskaidrāka. Iespējams, sāpju sindromu izraisa miokarda metabolisma traucējumi; vietējo audu hormonu koncepcija, ko pārliecinoši prezentēja N. R. Paleevs u.c. (1982), var arī palīdzēt noskaidrot sāpju cēloņus. Dažās miokarda distrofijās (anēmijas vai hroniskas saindēšanās ar oglekļa monoksīdu dēļ) sāpēm var būt jaukta izcelsme, jo īpaši būtiska nozīme ir išēmiskajam (koronārajam) komponentam.

Ir nepieciešams pakavēties pie sāpju cēloņu analīzes pacientiem ar miokarda hipertrofiju (plaušu vai sistēmiskas hipertensijas, sirds vārstuļu defektu dēļ), kā arī primāro kardiomiopātiju (hipertrofisku un dilatētu) gadījumā. Formāli šīs slimības tiek minētas otrajā stenokardijas sāpju sadaļā, ko izraisa miokarda nepieciešamības pēc skābekļa palielināšanās ar neizmainītām koronārajām artērijām (t. s. nekoronarogēnās formas). Tomēr šajos patoloģiskajos stāvokļos vairākos gadījumos rodas nelabvēlīgi hemodinamiski faktori, kas izraisa relatīvu miokarda išēmiju. Tiek uzskatīts, ka stenokardijas tipa sāpes, kas novērotas aortas mazspējas gadījumā, galvenokārt ir atkarīgas no zema diastoliskā spiediena un līdz ar to no zemas koronārās perfūzijas (koronārā asins plūsma tiek realizēta diastoles laikā).

Aortas stenozes vai idiopātiskas miokarda hipertrofijas gadījumā sāpju parādīšanās ir saistīta ar koronārās asinsrites traucējumiem subendokardiālajās zonās, jo ievērojami palielinās intramiokarda spiediens. Visas sāpju sajūtas šajās slimībās var raksturot kā vielmaiņas vai hemodinamiski noteiktas stenokardijas sāpes. Neskatoties uz to, ka tās formāli nav saistītas ar koronāro sirds slimību, jāpatur prātā nelielas fokālās nekrozes attīstības iespējamība. Tajā pašā laikā šo sāpju īpašības bieži vien neatbilst klasiskajai stenokardijai, lai gan tipiski lēkmes ir iespējamas. Pēdējā gadījumā diferenciāldiagnoze ar koronāro sirds slimību ir īpaši sarežģīta.

Visos gadījumos, kad tiek atklāti nekoronāri sāpju krūtīs cēloņi, tiek ņemts vērā, ka to klātbūtne nepavisam nav pretrunā ar koronārās sirds slimības vienlaicīgu esamību un attiecīgi prasa pacienta pārbaudi, lai to izslēgtu vai apstiprinātu.

Sāpes krūtīs, ko izraisa bronhopulmonālā aparāta un pleiras patoloģija. Sāpes diezgan bieži pavada dažādas plaušu patoloģijas, kas rodas gan akūtu, gan hronisku slimību gadījumā. Tomēr tas parasti nav vadošais klīniskais sindroms un ir diezgan viegli diferencējams.

Sāpju avots ir parietālā pleira. No sāpju receptoriem, kas atrodas parietālajā pleirā, aferentās šķiedras iet kā daļa no starpribu nerviem, tāpēc sāpes ir skaidri lokalizētas skartajā krūškurvja pusē. Vēl viens sāpju avots ir lielo bronhu gļotāda (kas ir labi pierādīta bronhoskopijas laikā) - aferentās šķiedras no lielajiem bronhiem un trahejas iet kā daļa no vagusa nerva. Mazo bronhu un plaušu parenhīmas gļotādā, iespējams, nav sāpju receptoru, tāpēc sāpes šo veidojumu primārajā bojājumā parādās tikai tad, kad patoloģiskais process (pneimonija vai audzējs) sasniedz parietālo pleiru vai izplatās uz lieliem bronhiem. Visspēcīgākās sāpes tiek novērotas plaušu audu bojāejas laikā, dažreiz iegūstot augstu intensitāti.

Sāpju raksturs zināmā mērā ir atkarīgs no to izcelsmes. Sāpes parietālās pleiras bojājumos parasti ir durošas, nepārprotami saistītas ar klepu un dziļu elpošanu. Trulas sāpes ir saistītas ar mediastinālās pleiras stiepšanos. Stipras, pastāvīgas sāpes, kas pastiprinās elpojot, kustinot roku un plecu joslu, var liecināt par audzēja augšanu krūtīs.

Visbiežākie plaušu-pleiras sāpju cēloņi ir pneimonija, plaušu abscess, bronhu un pleiras audzēji, pleirīts. Ar pneimoniju saistītu sāpju gadījumā auskultācijas laikā var konstatēt sausu vai eksudatīvu pleirītu, sēkšanu plaušās un pleiras berzes troksni.

Smaga pneimonija pieaugušajiem ir saistīta ar šādām klīniskām pazīmēm:

• mērena vai smaga elpošanas nomākšana;
• temperatūra 39,5 °C vai augstāka;
• apjukums;
• elpošanas ātrums - 30 sitieni minūtē vai vairāk;
• pulss 120 sitieni minūtē vai vairāk;
• sistoliskais asinsspiediens zem 90 mmHg;
• diastoliskais asinsspiediens zem 60 mmHg;
• cianoze;
• vecāki par 60 gadiem - pazīmes: saplūstoša pneimonija, smagāka ar vienlaicīgām smagām slimībām (diabēts, sirds mazspēja, epilepsija).

Piezīme! Visi pacienti ar smagas pneimonijas pazīmēm nekavējoties jānosūta uz slimnīcu! Nosūtījums uz slimnīcu:

• smaga pneimonijas forma;
• pacienti ar pneimoniju no sociālekonomiski nelabvēlīgas vides vai pacienti, kuri, visticamāk, neievēros ārsta norādījumus mājās; kuri dzīvo ļoti tālu no medicīnas iestādes;
• pneimonija kombinācijā ar citām slimībām;
• aizdomas par netipisku pneimoniju;
• pacientiem, kuri nereaģē pozitīvi uz ārstēšanu.

Bērnu pneimonija tiek raksturota šādi:

• krūškurvja starpribu telpu ievilkšana, cianoze un nespēja dzert maziem bērniem (no 2 mēnešiem līdz 5 gadiem) kalpo arī kā smagas pneimonijas formas pazīme, kurai nepieciešama steidzama nosūtīšana uz slimnīcu;
• Ir nepieciešams atšķirt pneimoniju no bronhīta: visvērtīgākā pazīme pneimonijas gadījumā ir tahipneja.

Sāpīgas sajūtas pleiras bojājumos gandrīz neatšķiras no tām, kas rodas akūta starpribu miozīta vai starpribu muskuļu traumas gadījumā. Spontāna pneimotoraksa gadījumā aiz krūšu kaula tiek novērotas akūtas nepanesamas sāpes, kas saistītas ar bronhopulmonālā aparāta bojājumiem.

Sāpes aiz krūšu kaula, grūti interpretējamas to neskaidrības un izolētības dēļ, novērojamas bronhogēnā plaušu vēža sākumstadijās. Visstiprākās sāpes raksturīgas plaušu vēža apikālajai lokalizācijai, kad gandrīz neizbēgami un ātri attīstās CVII un ThI nervu kopējā stumbra un pleca pinuma bojājums. Sāpes galvenokārt lokalizējas pleca pinumā un izstaro pa rokas ārējo virsmu. Skartajā pusē bieži attīstās Hornera sindroms (zīlītes sašaurināšanās, ptoze, enoftalms).

Sāpju sindromi rodas arī vēža mediastinālās lokalizācijas gadījumā, kad nervu stumbru un pinumu saspiešana izraisa akūtas neiralģiskas sāpes plecu joslā, augšējās ekstremitātēs, krūtīs. Šīs sāpes izraisa kļūdainu stenokardijas, miokarda infarkta, neiralģijas, pleksīta diagnozi.

Nepieciešamība pēc diferenciāldiagnostikas sāpēm, ko izraisa pleiras un bronhopulmonālā aparāta bojājumi ar išēmisku sirds slimību, rodas gadījumos, kad pamatslimības aina nav skaidra un sāpes izvirzās priekšplānā. Turklāt šāda diferenciācija (īpaši akūtu nepanesamu sāpju gadījumā) jāveic arī slimībām, ko izraisa patoloģiski procesi lielos traukos - plaušu embolija, dažādu aortas daļu preparējoša aneirisma. Grūtības identificēt pneimotoraksu kā akūtu sāpju cēloni ir saistītas ar to, ka daudzos gadījumos šīs akūtās situācijas klīniskā aina tiek izdzēsta.

Sāpes aiz krūšu kaula, kas saistītas ar mediastīna orgānu patoloģiju, izraisa barības vada slimības (spazmas, refluksa ezofagīts, divertikula), mediastīna audzēji un mediastinīts.

Sāpes barības vada slimību gadījumā parasti ir dedzinošas, lokalizētas aiz kuņģa, rodas pēc ēšanas un pastiprinās horizontālā stāvoklī. Tādi bieži sastopami simptomi kā grēmas, atraugas un apgrūtināta rīšana var nebūt vai būt viegli, un priekšplānā izvirzās sāpes aiz krūšu kaula, kas bieži rodas fiziskas slodzes laikā un ko izraisa nitroglicerīna iedarbība. Šo sāpju līdzību ar stenokardiju papildina fakts, ka tās var izstarot uz krūškurvja kreiso pusi, pleciem un rokām. Tomēr, rūpīgāk izpētot, izrādās, ka sāpes biežāk saistītas ar ēdienu, īpaši lielām maltītēm, nevis ar fizisku slodzi, parasti rodas guļus stāvoklī un pāriet vai mazinās, pārejot sēdus vai stāvus stāvoklī, ejot, pēc antacīdu, piemēram, sodas, lietošanas, kas nav raksturīgi išēmiskai sirds slimībai. Bieži vien epigastriskā reģiona palpācija pastiprina šīs sāpes.

Retrosternālas sāpes rada aizdomas arī par gastroezofageālu refluksu un ezofagītu. Lai apstiprinātu to klātbūtni, ir svarīgi veikt 3 veidu testus: endoskopiju un biopsiju; 0,1% sālsskābes šķīduma intraezofageālu infūziju; intraezofageālā pH kontroli. Endoskopija ir svarīga refluksa, ezofagīta noteikšanai un citu patoloģiju izslēgšanai. Barības vada rentgena izmeklēšana ar bāriju atklāj anatomiskas izmaiņas, taču tās diagnostiskā vērtība tiek uzskatīta par relatīvi zemu, jo ir augsts viltus pozitīvu refluksa pazīmju biežums. Ar sālsskābes perfūziju (120 pilieni minūtē caur caurulīti) ir svarīga pacientam ierastā sāpju parādīšanās. Tests tiek uzskatīts par ļoti jutīgu (80%), bet nepietiekami specifisku, tāpēc neskaidru rezultātu gadījumā nepieciešami atkārtoti pētījumi.

Ja endoskopijas un sālsskābes perfūzijas rezultāti nav skaidri, intraezofageālo pH līmeni var kontrolēt, izmantojot radiotelemetrijas kapsulu, kas 24–72 stundas tiek ievietota barības vada apakšējā daļā. Sāpju rašanās laika sakritība ar pH līmeņa pazemināšanos ir laba ezofagīta diagnostiska pazīme, t. i., patiess kritērijs sāpju barības vada izcelsmei.

Sāpes aiz krūšu kaula, līdzīgas stenokardijai, var būt arī barības vada motorās funkcijas palielināšanās sekas sirds daļas ahalāzijas (spazmas) vai difūzas spazmas gadījumā. Klīniski šādos gadījumos parasti ir disfāgijas pazīmes (īpaši, lietojot cietu pārtiku, aukstu šķidrumu), kas, atšķirībā no organiskas stenozes, ir nepastāvīga rakstura. Dažreiz priekšplānā izvirzās dažāda ilguma sāpes aiz krūšu kaula. Diferenciāldiagnozes grūtības rodas arī tāpēc, ka šai pacientu kategorijai dažreiz palīdz nitroglicerīns, kas mazina spazmas un sāpes.

Radioloģiski barības vada ahalāzijas gadījumā tiek konstatēta tā apakšējās daļas paplašināšanās un bārija masas aizture tajā. Tomēr barības vada radioloģiskā izmeklēšana sāpju klātbūtnē ir neinformatīva vai drīzāk nepierādīta: 75% gadījumu tiek konstatēti viltus pozitīvi rezultāti. Barības vada manometrija, izmantojot trīs lūmenu zondi, ir efektīvāka. Sāpju un intrabarības vada spiediena palielināšanās laika sakritībai ir augsta diagnostiskā vērtība. Šādos gadījumos var izpausties nitroglicerīna un kalcija antagonistu pozitīva ietekme, kas samazina gludo muskuļu tonusu un intrabarības vada spiedienu. Tādēļ šīs zāles var lietot šādu pacientu ārstēšanā, īpaši kombinācijā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

Klīniskā pieredze liecina, ka barības vada patoloģiju gadījumos išēmiskā sirds slimība bieži tiek diagnosticēta nepareizi. Lai noteiktu pareizu diagnozi, ārstam jāmeklē citi barības vada traucējumu simptomi pacientam un jāsalīdzina klīniskās izpausmes un dažādu diagnostisko testu rezultāti.

Mēģinājumi izstrādāt instrumentālu pētījumu kopumu, kas palīdzētu diferencēt stenokardijas un barības vada sāpes, nav bijuši veiksmīgi, jo šī patoloģija bieži tiek kombinēta ar stenokardiju, ko apstiprina veloergometrija. Tādējādi, neskatoties uz dažādu instrumentālu metožu izmantošanu, sāpju sajūtu diferenciācija joprojām rada lielas grūtības.

Mediastinīts un mediastinālie audzēji reti izraisa sāpes krūtīs. Parasti nepieciešamība pēc diferenciāldiagnostikas ar koronāro sirds slimību rodas izteiktās audzēja attīstības stadijās, kad tomēr nav izteiktu kompresijas simptomu. Citu slimības pazīmju parādīšanās ievērojami atvieglo diagnostiku.

Sāpes aiz krūšu kaula mugurkaula slimību gadījumā. Sāpes krūtīs var būt saistītas arī ar deģeneratīvām izmaiņām mugurkaulā. Visbiežāk sastopamā mugurkaula slimība ir kakla un krūšu daļas osteohondroze (spondiloze), ko pavada sāpes, kas dažkārt līdzinās stenokardijai. Šī patoloģija ir plaši izplatīta, jo pēc 40 gadiem bieži tiek novērotas mugurkaula izmaiņas. Ar kakla un (vai) augšējās krūšu daļas bojājumiem bieži tiek novērota sekundārā radikulārā sindroma attīstība ar sāpju izplatīšanos krūšu rajonā. Šīs sāpes ir saistītas ar sensoro nervu kairinājumu, ko izraisa osteofīti un sabiezējuši starpskriemeļu diski. Parasti divpusējas sāpes parādās atbilstošajās starpribu telpās, taču pacienti diezgan bieži koncentrējas uz to retrosternālo vai perikarda lokalizāciju, attiecinot tās uz sirdi. Šādas sāpes var līdzināties stenokardijai pēc šādām pazīmēm: tās tiek uztvertas kā spiediena, smaguma sajūta, dažreiz izstaro uz kreiso plecu un roku, kaklu, var tikt provocētas fiziskas slodzes dēļ, ko pavada elpas trūkuma sajūta nespējas dēļ dziļi elpot. Ņemot vērā pacientu vecumu, šādos gadījumos bieži tiek diagnosticēta koronārā sirds slimība ar visām no tā izrietošajām sekām.

Vienlaikus deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā un to izraisītās sāpes var novērot arī pacientiem ar neapšaubāmu koronāro sirds slimību, kas arī prasa skaidru sāpju sindroma atšķiršanu. Iespējams, ka dažos gadījumos stenokardijas lēkmes uz koronāro artēriju aterosklerozes fona pacientiem ar mugurkaula bojājumiem notiek arī refleksīvi. Šīs iespējas beznosacījumu atzīšana savukārt nobīda "smaguma centru" uz mugurkaula patoloģiju, samazinot koronāro artēriju neatkarīgu bojājumu nozīmi.

Kā izvairīties no diagnostikas kļūdām un noteikt pareizu diagnozi? Protams, ir svarīgi veikt mugurkaula rentgenu, taču konstatētās izmaiņas ir pilnīgi nepietiekamas diagnozes noteikšanai, jo šīs izmaiņas var būt tikai koronārās sirds slimības gadījumā un (vai) neizpausties klīniski. Tāpēc ir ļoti svarīgi noskaidrot visas sāpju pazīmes. Parasti sāpes ir atkarīgas ne tik daudz no fiziskām aktivitātēm, cik no ķermeņa stāvokļa izmaiņām. Sāpes bieži pastiprinās klepojot, dziļi elpojot, un var mazināties pacienta ērtā pozā pēc pretsāpju līdzekļu lietošanas. Šīs sāpes atšķiras no stenokardijas ar pakāpeniskāku sākumu, ilgāku ilgumu, tās nepāriet miera stāvoklī un pēc nitroglicerīna lietošanas. Sāpes izstaro uz kreiso roku gar muguras virsmu, uz 1. un 2. pirkstu, savukārt stenokardijas gadījumā - uz kreisās rokas 4. un 5. pirkstu. Noteikta nozīme ir atbilstošo skriemeļu (trigera zonas) dzeloņizaugumu lokāla jutīguma noteikšanai, nospiežot vai piesitot paravertebrāli un starpribu telpās. Sāpes var izraisīt arī noteiktas tehnikas: spēcīgs spiediens uz galvu galvas aizmugures virzienā vai vienas rokas izstiepšana, vienlaikus pagriežot galvu uz otru pusi. Veloergometrijas laikā var parādīties sāpes sirds rajonā, bet bez raksturīgām EKG izmaiņām.

Tādējādi radikulāru sāpju diagnozei nepieciešama osteohondrozes radioloģisko pazīmju un krūšu sāpju raksturīgo pazīmju kombinācija, kas neatbilst koronārajai sirds slimībai.

Muskuļu-fasciālo (muskuļu-distonisko, muskuļu-distrofisko) sindromu biežums pieaugušajiem ir 7–35%, un noteiktās profesionālajās grupās tas sasniedz 40–90%. Dažās no tām sirds slimības bieži tiek diagnosticētas nepareizi, jo sāpju sindromam šajā patoloģijā ir zināma līdzība ar sāpēm sirds patoloģijā.

Muskuļu-fasciālo sindromu slimībai ir divas stadijas (Zaslavsky ES, 1976): funkcionālā (atgriezeniskā) un organiskā (muskuļu-distrofiskā). Muskuļu-fasciālo sindromu attīstībā ir vairāki etiopatoģenētiski faktori:

1. Mīksto audu bojājumi ar asiņošanu un serozofibrinozu ekstravazātu veidošanos. Rezultātā muskuļi vai atsevišķi muskuļu kūlīši, saites sablīvējas un saīsinās, samazinās fascijas elastība. Kā aseptiska iekaisuma procesa izpausme bieži veidojas pārmērīgi saistaudi.
2. Mīksto audu mikrotraumatizācija dažos profesionālās darbības veidos. Mikrotraumas traucē audu asinsriti, izraisa muskuļu-tonisku disfunkciju ar sekojošām morfoloģiskām un funkcionālām izmaiņām. Šis etioloģiskais faktors parasti tiek kombinēts ar citiem.
3. Patoloģiski impulsi viscerālos bojājumos. Šis impulss, kas rodas iekšējo orgānu bojājumu gadījumā, ir dažādu sensoru, motorisku un trofisku parādību veidošanās cēlonis integumentārajos audos, ko inervē izmainītais iekšējais orgāns. Patoloģiskie interoceptīvie impulsi, pārslēdzoties caur mugurkaula segmentiem, nonāk saistaudu un muskuļu segmentos, kas atbilst skartajam iekšējam orgānam. Muskuļu-fasciālo sindromu attīstība, kas pavada sirds un asinsvadu patoloģiju, var tik ļoti mainīt sāpju sindromu, ka rodas diagnostikas grūtības.
4. Vertebrogēnie faktori. Kad tiek kairināti skartā motorā segmenta receptori (starpskriemeļu diska šķiedru gredzena, aizmugurējās gareniskās saites, locītavu kapsulu, mugurkaula autohtono muskuļu receptori), rodas ne tikai lokālas sāpes un muskuļu tonusa traucējumi, bet arī dažādas refleksu reakcijas attālumā - skarto skriemeļu segmentu inervēto integumentāro audu zonā. Taču ne visos gadījumos tiek novērota paralēlisms starp mugurkaula radiogrāfisko izmaiņu smagumu un klīniskajiem simptomiem. Tāpēc osteohondrozes radiogrāfiskās pazīmes vēl nevar kalpot par skaidrojumu muskuļu-fasciālo sindromu attīstības cēlonim, ko izraisa tikai vertebrogēnie faktori.

Vairāku etioloģisku faktoru ietekmes rezultātā attīstās muskuļotoniskas reakcijas skartā muskuļa vai muskuļu grupas hipertoniskuma veidā, ko apstiprina elektromiogrāfiskā izmeklēšana. Muskuļu spazmas ir viens no sāpju avotiem. Turklāt traucēta mikrocirkulācija muskulī izraisa lokālu audu išēmiju, audu tūsku, kinīnu, histamīna un heparīna uzkrāšanos. Visi šie faktori arī izraisa sāpes. Ja muskuļofasciālie sindromi tiek novēroti ilgstoši, rodas muskuļu audu fibroza deģenerācija.

Vislielākās grūtības muskula-fasciālo sindromu un sirds izcelsmes sāpju diferenciāldiagnostikā rodas šādos sindroma variantos: lāpstiņas-ribu muskuļa periartrīts, lāpstiņas-ribu muskuļa sindroms, krūškurvja priekšējās sienas sindroms, starplāpstiņas sāpju sindroms, minora krūšu muskuļa sindroms, priekšējās skalēnas sindroms. Krūškurvja priekšējās sienas sindroms tiek novērots pacientiem pēc miokarda infarkta, kā arī nekoronāras sirds bojājumu gadījumā. Tiek pieņemts, ka pēc miokarda infarkta patoloģisko impulsu plūsma no sirds izplatās pa autonomās ķēdes segmentiem un noved pie distrofiskām izmaiņām atbilstošajos veidojumos. Šo sindromu indivīdiem ar acīmredzami veselu sirdi var izraisīt traumatisks miozīts.

Retāk sastopami sindromi, ko pavada sāpes priekšējā krūškurvja sienā, ir: Tietze sindroms, ksifoīdija, manubriosternālais sindroms, scalenus sindroms.

Tīces sindromu raksturo asas sāpes krūšu kaula savienojuma vietā ar II-IV ribu skrimšļiem, ribu-hondrālo locītavu pietūkums. Tas novērojams galvenokārt pusmūža cilvēkiem. Etioloģija un patogeneze nav skaidra. Pastāv aizdomas par ribu skrimšļu aseptisku iekaisumu.

Ksifoidija izpaužas kā asas sāpes aiz krūšu kaula, kas pastiprinās, nospiežot uz xiphoid izaugumu, dažreiz to pavada slikta dūša. Sāpju cēlonis nav skaidrs, iespējams, pastāv saistība ar žultspūšļa, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa patoloģiju.

Manubriosternālā sindroma gadījumā akūtas sāpes tiek konstatētas virs krūšu kaula augšējās daļas vai nedaudz sāniski. Sindroms tiek novērots reimatoīdā artrīta gadījumā, bet tas notiek atsevišķi, un tad kļūst nepieciešams to diferencēt no stenokardijas.

Skalēna sindroms ir augšējās ekstremitātes neirovaskulārā saišķa saspiešana starp priekšējo un vidējo skalēnas muskuļu, kā arī normālu 1. vai papildu ribu. Sāpes krūškurvja priekšējā sienā kombinējas ar sāpēm kaklā, plecu joslā, plecu locītavās, dažreiz tiek atzīmēta plaša apstarošanas zona. Vienlaikus tiek novēroti veģetatīvi traucējumi drebuļu, ādas bāluma veidā. Ir apgrūtināta elpošana, Reino sindroms.

Apkopojot iepriekš minēto, jāatzīmē, ka šīs izcelsmes sāpju patiesā biežums nav zināms, tāpēc nav iespējams noteikt to specifisko svaru stenokardijas diferenciāldiagnozē.

Diferencēšana ir nepieciešama slimības sākumposmā (kad stenokardija ir pirmā lieta, par ko cilvēki domā) vai ja uzskaitīto sindromu izraisītās sāpes netiek kombinētas ar citiem simptomiem, kas ļauj pareizi noteikt to izcelsmi. Tajā pašā laikā šādas izcelsmes sāpes var kombinēt ar patiesu koronāro sirds slimību, un tad ārstam ir jāsaprot arī šī sarežģītā sāpju sindroma struktūra. Nepieciešamība pēc tās ir acīmredzama, jo pareiza interpretācija ietekmēs gan ārstēšanu, gan prognozi.

Sāpes aiz krūšu kaula, ko izraisa vēdera dobuma orgānu slimības un diafragmas patoloģija. Vēdera dobuma orgānu slimības bieži pavada sāpes sirds apvidū tipiska stenokardijas sindroma vai kardialģijas veidā. Sāpes kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, hroniska holecistīta gadījumā dažreiz var izstarot uz krūškurvja kreiso pusi, kas rada diagnostikas grūtības, īpaši, ja pamatslimības diagnoze vēl nav noteikta. Šāda sāpju izstarošanās ir diezgan reta, taču tās iespējamība jāņem vērā, interpretējot sāpes sirdī un aiz krūšu kaula. Šo sāpju rašanos izskaidro refleksu iedarbība uz sirdi iekšējo orgānu bojājumu gadījumā, kas notiek šādi. Iekšējos orgānos ir atklāti starporgānu savienojumi, caur kuriem tiek veikti aksonu refleksi, un, visbeidzot, asinsvados un gludajos muskuļos ir identificēti polivalenti receptori. Turklāt ir zināms, ka līdzās galvenajiem robežstumbriem ir arī paravertebrālie pinumi, kas savieno abus robežstumbrus, kā arī simpātiskās kolaterāles, kas atrodas paralēli un uz galvenā simpātiskā stumbra sāniem. Šādos apstākļos aferenta ierosme, kas vērsta no jebkura orgāna pa refleksa loku, var pārslēgties no centripetāliem uz centrbēdzes ceļiem un tādējādi tikt pārnesta uz dažādiem orgāniem un sistēmām. Tajā pašā laikā viscero-viscerālie refleksi tiek veikti ne tikai ar refleksu lokiem, kas aizveras dažādos centrālās nervu sistēmas līmeņos, bet arī caur veģetatīvajiem nervu mezgliem perifērijā.

Runājot par refleksu sāpju cēloņiem sirds rajonā, tiek pieņemts, ka ilgstošs sāpīgs fokuss izjauc primāro aferentu pulsāciju no orgāniem tajos esošo receptoru reaktivitātes izmaiņu dēļ un tādējādi kļūst par patoloģiskas aferentācijas avotu. Patoloģiski izmainīti impulsi noved pie dominējošu kairinājuma perēkļu veidošanās garozas un subkortikālajā reģionā, īpaši hipotalāma reģionā un retikulārajā formācijā. Tādējādi šo kairinājumu apstarošana tiek veikta ar centrālo mehānismu palīdzību. No šejienes patoloģiskie impulsi tiek pārraidīti pa eferentiem ceļiem caur centrālās nervu sistēmas apakšējām daļām un pēc tam pa simpātiskajām šķiedrām sasniedz sirds vazomotoros receptorus.

Retrosternālu sāpju cēloņi var būt arī diafragmas trūces. Diafragma ir bagātīgi inervēts orgāns, galvenokārt pateicoties diafragmas nervam. Tā iet gar m. scalenus anticus priekšējo iekšējo malu. Mediastīnā tā iet kopā ar augšējo dobo vēnu, pēc tam, apejot mediastinālo pleiru, sasniedz diafragmu, kur tā atzarojas. Biežāk sastopamas diafragmas barības vada atveres trūces. Diafragmas trūču simptomi ir dažādi: parasti tā ir disfāgija un sāpes krūškurvja apakšējās daļās, atraugas un spiediena sajūta epigastrijā. Kad trūce īslaicīgi iekļūst krūškurvja dobumā, rodas asas sāpes, kas var izstarot uz krūškurvja kreiso apakšējo pusi un izplatīties uz starplāpstiņu zonu. Vienlaicīga diafragmas spazma var izraisīt sāpes kreisajā lāpstiņas rajonā un kreisajā plecā, kas atstarojas diafragmas nerva kairinājuma dēļ, kas ļauj pieņemt, ka tās ir "sirds" sāpes. Ņemot vērā sāpju paroksizmālo raksturu, to rašanos pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem (galvenokārt vīriešiem), diferenciāldiagnoze jāveic ar stenokardijas lēkmi.

Sāpes var izraisīt arī diafragmas pleirīts un daudz retāk subdiafragmas abscess.

Turklāt, pārbaudot krūtis, var atklāt jostas rozi, un palpācija var atklāt ribu lūzumu (lokālas sāpes, krepīts).

Tādējādi, lai noteiktu sāpju krūtīs cēloni un noteiktu pareizu diagnozi, ģimenes ārstam jāveic rūpīga pacienta pārbaude un intervija, kā arī jāņem vērā visu iepriekš minēto stāvokļu esamības iespējamība.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]