Celiakija (glutēna enteropātija) - Diagnoze

Neskatoties uz to, ka nav specifisku klīnisku pazīmju, kas būtu patognomoniskas glutēna enteropātijai, ir jāņem vērā visi uzskaitītie simptomi, kuru analīze kopā ar datiem no citām pētījumu metodēm un ārstēšanas rezultātiem ļaus noteikt pareizu diagnozi.

Celiakijas laboratoriskās pazīmes, tāpat kā klīniskās, atšķiras atkarībā no zarnu bojājuma apjoma un smaguma pakāpes, un tās arī nav specifiskas.

Laboratorijas un instrumentālie dati

1. Pilna asins aina: hipohroma dzelzs deficīta vai _{B12 vitamīna} deficīta makrocītiska hiperhroma anēmija.
2. Bioķīmiskā asins analīze: samazināts kopējā olbaltumvielu un albumīna, protrombīna, dzelzs, nātrija, hlorīdu, glikozes, kalcija, magnija līmenis asinīs un, iespējams, neliels bilirubīna līmeņa paaugstināšanās. Glutēna enteropātijas gadījumā patoloģiskajā procesā ir iesaistīti vairāki orgāni un sistēmas, tāpēc daudzi bioķīmiskie parametri atšķiras no normas. Smagas caurejas gadījumā organismā trūkst elektrolītu, samazinoties nātrija, kālija, hlorīdu un bikarbonātu saturam asins serumā. Dažreiz rodas ievērojama metaboliskā acidoze bikarbonātu zuduma dēļ ar fekālijām. Pacientiem ar caureju un steatoreju samazinās kalcija, magnija un cinka saturs serumā. Osteomalācijas gadījumā var samazināties fosfora līmenis asins serumā un paaugstināties sārmainās fosfatāzes līmenis. Seruma albumīna un mazākā mērā seruma globulīnu saturs var samazināties ievērojamas seruma olbaltumvielu izdalīšanās rezultātā zarnu lūmenā. Smagas tievās zarnas slimības gadījumā, kas izraisa steatoreju, seruma holesterīna un karotīna līmenis parasti ir zems. Seruma holesterīna līmenis pieaugušajiem, kas ir mazāks par 150 mg/ml, jābrīdina klīnicists par iespējamu kuņģa-zarnu trakta absorbcijas traucējumu iespējamību.
3. Vispārēja urīna analīze: nav būtisku izmaiņu, smagos gadījumos - albuminūrija, mikrohematūrija.
4. Koproloģiskā analīze: raksturīga polifekālija. Fēces ir ūdeņainas, pusveidojušās, dzeltenbrūnas vai pelēcīgas, taukainas (spīdīgas). Mikroskopiskā izmeklēšanā atklājas liels tauku daudzums (steatoreja). Diennaktī izdalās ievērojami vairāk nekā 7 g tauku (normāli tauku izdalīšanās ar fēcēm dienā nepārsniedz 2–7 g). Ar ierobežotu tievās zarnas proksimālās daļas bojājumu steatoreja ir nenozīmīga vai pat nav sastopama.
5. Tievās zarnas absorbcijas funkcijas pētījums: tiek izmantoti testi ar D-ksilozi, glikozi (pēc perorālas glikozes slodzes tiek noteikta plakana glikēmijas līkne), laktozi (pēc laktozes perorālas lietošanas tiek atzīmēta izelpotā ūdeņraža koncentrācijas palielināšanās). Testi liecina par zarnu absorbcijas funkcijas samazināšanos.
6. Imunoloģiskā asins analīze: vistipiskākā ir antivielu parādīšanās pret glutēnu asinīs, ko nosaka ar ekspresmetodi, uzklājot pacienta asins serumu uz kviešu graudu barotnes. Asinīs cirkulējošās antivielas var noteikt arī ar netiešu fluorescences reakciju. Raksturīga ir arī autoantivielu noteikšana pret retikulīnu un tievās zarnas epitēlija šūnām. Iespējama imūnglobulīna A satura samazināšanās asinīs.
7. Hormonāla asins analīze. Asinīs ir samazināts T3 _, T4 _, kortizola, testosterona un estradiola līmenis. Šīs izmaiņas novērojamas, attīstoties atbilstošo endokrīno dziedzeru hipofunkcijai.
8. Kuņģa-zarnu trakta rentgena izmeklēšana. Konstatē tievās zarnas cilpu paplašināšanos, kroku izzušanu un izmaiņas zarnu gļotādas reljefā. Dažreiz tievās zarnas proksimālajā daļā novēro pārmērīgu šķidruma daudzumu (zarnu absorbcijas spējas pārkāpuma dēļ), kas noved pie kontrastvielas atšķaidīšanas, kā rezultātā gļotādas raksts tievās zarnas distālajās daļās šķiet neskaidrs.
9. Dažādi diagnostiskie testi. Malabsorbcijas sindroma gadījumā ir traucēta triptofāna metabolisms, iespējams, piridoksīna un nikotīnskābes deficīta dēļ; palielinās 5-hidroksiindolsviestskābes un indikāna izdalīšanās ar urīnu. Smagos gremošanas traucējumu gadījumos, kas izraisa hipofīzes vai virsnieru mazspēju, samazinās 17-KS un 17-OKS ikdienas izdalīšanās ar urīnu. Kā diagnostisks tests tiek piedāvāts LIF faktors, kas veidojas celiakijas slimnieku limfocītu mijiedarbības rezultātā ar glutēna frakcijām un nomāc palielinātu leikocītu migrāciju. Noteikta diagnostiskā vērtība ir IgA un IgM sekrēcijai in vitro, ko veic izolēti limfocīti no divpadsmitpirkstu zarnas un jejunuma, izmantojot enzīmu līdzīgu imūnsorbcijas metodi.
10. Glutēna enteropātijas ekspresdiagnostikai antivielas pret glutēnu tiek noteiktas asins serumā, kviešu graudu barotnei uzklājot pilnu vai ar buferētu izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu (pH 7,4) atšķaidītu attiecībā 1:11. Asinīs cirkulējošās antivielas pret glutēnu, kā arī autoantivielas pret retikulīnu un tievās zarnas epitēlija šūnām tika noteiktas ar netiešu imunofluorescences reakciju.
11. Tievās zarnas gļotādas biopsija. Vispiemērotāk ir ņemt biopsiju no divpadsmitpirkstu zarnas savienojuma vietas netālu no Treica saites. Šajā vietā zarna ir fiksēta, tāpēc šeit ir vieglāk veikt biopsijas. Raksturīgās glutēna enteropātijas pazīmes ir:
    • kausveida šūnu skaita palielināšanās zarnu gļotādā;
    • starpepitēlija limfocītu skaita palielināšanās (vairāk nekā 40 uz 100 zarnu bārkstiņu epitēlija šūnām);
    • bārkstiņu atrofija;
    • limfocītu infiltrācija virspusējā un bedrītes epitēlijā, kā arī limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija lamina propria epitēlijā.
    <

Celiakijas diagnostikas kritēriji

1. Caurejas, malabsorbcijas sindroma parādīšanās agrā bērnībā, aizkavēta augšana un fiziskā attīstība bērnībā un pusaudža gados.
2. Tipiski divpadsmitpirkstu zarnas vai tukšās zarnas gļotādas biopsijas rezultāti.
3. Asinīs cirkulējošo antivielu pret glutēnu, kā arī retikulīna un tievās zarnas epitēlija šūnu autoantivielu noteikšana.
4. Skaidrs klīniskais un morfoloģiskais (saskaņā ar atkārtotas biopsijas rezultātiem) uzlabojums pēc glutēna (kviešu, miežu, rudzu, auzu produktu) izslēgšanas no uztura.
5. Pozitīvi gliadīna slodzes rezultāti (straujš glutamīna līmeņa paaugstināšanās asinīs pēc 350 mg gliadīna iekšķīgas lietošanas uz 1 kg ķermeņa masas).

Celiakijas diferenciāldiagnoze. Diagnostikas pirmais posms ir zarnu absorbcijas traucējumu un to pamatcēloņa noteikšana. Steatoreja un pazemināts holesterīna, karotīna, kalcija un protrombīna līmenis serumā vien neļauj diferencēt glutēna enteropātiju no citām slimībām, ko var izraisīt nepietiekama absorbcija. Tās novēro arī dobuma gremošanas traucējumu gadījumos, ko izraisījusi iepriekš veikta kuņģa un ileuma rezekcija vai aizkuņģa dziedzera nepietiekamība.

Tievās zarnas gļotādas primārās slimības diferenciāldiagnozē ksilozes tolerances testam ir noteikta nozīme, jo tās normāla absorbcija traucētas gremošanas gadījumā saglabājas diezgan ilgu laiku - līdz mainās gļotādas struktūra. Tievās zarnas rentgenogrammas pēc kontrastvielas ievadīšanas arī palīdz diferencēt absorbcijas traucējumus, ko izraisa vai nu gļotādas bojājumi, vai citi iemesli. "Patoloģisks" gļotādas reljefs, zarnu paplašināšanās, bārija sulfāta suspensijas sašķidrināšanās rada lielas aizdomas par gļotādas slimību.

Normālas biopsijas, kas iegūtas no tievās zarnas proksimālās daļas, droši izslēdz klīniski izteiktas neārstētas celiakijas enteropātijas diagnozi. Tajā pašā laikā biopsijas, kas uzrāda celiakijas enteropātijai raksturīgu bojājumu, droši apstiprina šo diagnozi. Tās atklāšana tiek izslēgta, pārbaudot biopsiju ar Vipla slimībai un Krona slimībai raksturīgām histoloģiskajām pazīmēm. Hipogammaglobulinēmijai, kuras gadījumā izmaiņas tievās zarnas gļotādā atgādina celiakijas enteropātijas gadījumā novēroto ainu, raksturīga plazmas šūnu neesamība vai ievērojama skaita samazināšanās.

Absolūti specifisku histoloģisku pazīmju, kas ir patognomoniskas celiakijas slimībai, neesamība norāda uz nepieciešamību apsvērt biopsijas rezultātus kombinācijā ar citām slimības izpausmēm.

Gļotādas iesaistīšanās, kas ir identiska vai līdzīga celiakijas slimības gadījumā, rodas tropiskā sprū, difūzās tievās zarnas limfomas, Zolindžera-Elisona sindroma ar ievērojamu hipersekrēciju, neklasificējama sprū un vīrusu gastroenterīta gadījumā maziem bērniem.

Cirkulējošo antivielu pret glutēnu noteikšana asinīs, kā arī autoantivielas pret retikulīnu un tievās zarnas epitēlija šūnām, vienlaikus novērtējot tās sākotnējās daļas gļotādas histoloģisko struktūru, padara diagnostiku un diferenciāldiagnostiku uzticamu.

Klīniskā un morfoloģiskā uzlabošanās pēc ārstēšanas ar diētu, kas pilnībā brīva no toksiskā glutēna, apstiprina celiakijas enteropātijas diagnozi. Jāatzīmē, ka klīniskā uzlabošanās notiek pēc vairākām nedēļām, un histoloģiskā attēla normalizēšanai ir nepieciešams ievērot bezglutēna diētu vairākus mēnešus vai pat gadus, lai gan klīniskās remisijas sākumposmā var novērot zināmu morfoloģisku uzlabošanos.

Maziem bērniem, kas cieš no gastroenterīta, diagnozi sarežģī ne tikai tievās zarnas gļotādas histoloģisko izmaiņu līdzība ar celiakijas enteropātiju, bet arī pozitīva reakcija uz bezglutēna diētu.

Sekojošie palīdz atšķirt glutēna enteropātiju no citām tievās zarnas slimībām, īpaši no hroniska enterīta: gliadīna slodzes tests (straujš glutamīna līmeņa paaugstināšanās asinīs pēc iekšķīgas 350 mg gliadīna lietošanas uz 1 kg ķermeņa masas); ilga slimības anamnēze, kas sākusies bērnībā; slimības saasinājums, ko izraisa kviešu, rudzu, miežu, auzu produktu lietošana; labs bezglutēna diētas efekts.

Celiakijas diagnoze balstās uz šādām pazīmēm: tievās zarnas gļotādas disfunkcija; dokumentētas raksturīgākās tās bojājuma pazīmes; cirkulējošu antivielu klātbūtne pret glutēnu; skaidra klīniska un morfoloģiska uzlabošanās pēc toksiskā glutēna izslēgšanas no uztura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]