Celiakija (glutēna enteropātija) - cēlonis

Glutēna enteropātijas (celiakijas) attīstības cēlonis ir iedzimts glutēnu noārdoša enzīma deficīts vai samazināta tā ražošana tievajās zarnās. Glutēns ir atrodams graudaugos – kviešos, rudzos, miežos, auzās.

Glutēna nepanesība ir iedzimta un sastopama 0,03% iedzīvotāju. 80% pacientu ir histosaderības antigēni HLA-B8 un HLA-DW3, kas tiek pārmantoti recesīvā veidā.

Iedzimta glutēna nepanesība sastopama 0,03% gadījumu vispārējā populācijā. Tās biežums dažādās valstīs atšķiras. Visbiežāk (1:300) tā ir Rietumīrijā. Saskaņā ar pētījumiem, glutēna nepanesība ir diezgan reta pieaugušo iedzīvotāju vidū mūsu valsts centrālajā daļā.

Celiakijas patoģenēze

Pastāv trīs hipotēzes par glutēna kaitīgās ietekmes mehānismu:

1. celiakija rodas imunoloģiskas reakcijas rezultātā uz uztura glutēnu;
2. ģenētiskie faktori veicina glutēna nelabvēlīgo ietekmi;
3. Celiakija ir vielmaiņas traucējumi, kuru gadījumā nepilnīga glutēna sagremošana izraisa toksisku vielu uzkrāšanos, kas bojā gļotādu.

Imūno mehānismu lomu celiakijas patoģenēzē apliecina paaugstināts imūnglobulīnu un limfocītu saturs tievās zarnas gļotādas pareizajā slānī pacientiem ar neārstētu celiakijas enteropātiju. Šo pacientu jejunālā gļotāda sintezē ievērojami vairāk IgA un IgM, salīdzinot ar kontroles grupu, kuras biopsijas tika apstrādātas ar glutēnu in vitro. Dažreiz paaugstinās tikai seruma IgA līmenis, lai gan ir aprakstīti celiakijas enteropātijas gadījumi ar selektīvu IgA deficītu. Celiakijas enteropātijā tievās zarnas gļotādas sintezēto imūnglobulīnu procentuālajai daļai ir antiglutēna specifiskums. Tas liecina, ka zarnas reaģē uz glutēna iedarbību, ražojot antiglutēna antivielas. Daudzu pacientu asins serumā tiek konstatētas cirkulējošas antivielas pret glutēna frakcijām. Daži autori to parādīšanos uzskata par nespecifisku reakciju uz nepilnīgi sadalītu glutēna produktu caurbraukšanu caur zarnu epitēliju ar paaugstinātu caurlaidību un par sava veida šūnu paaugstinātu jutību pret glutēnu. Tiek uzskatīts, ka glutēnu aktivizē "endogēns efektora mehānisms", kas veicina tā lokālo toksisko iedarbību glutēna enteropātijā.

Celiakijas patoģenēzē zināmu lomu var spēlēt izmaiņas šūnu imunitātē. Par to liecina ievērojams T-limfocītu skaita pieaugums tievās zarnas gļotādas atbilstošajā slānī un starp starpepitēlija limfocītiem, kuru skaits neārstētas celiakijas gadījumā ir ievērojami palielināts, tostarp taisnās zarnas gļotādā. Tiek uzskatīts, ka sensibilizēti T-limfocīti, reaģējot uz glutēna iedarbību, ražo limfokīnus, kas veicina gļotādas bojājumus.

Tiek apspriesta kortikosteroīdu hormonu iespējamā iesaistīšanās slimības patogenezē. Hidrokortizona pievienošana jejunālās gļotādas audu kultūrai pacientiem ar neārstētu celiakijas enteropātiju var nomākt glutēna kaitīgo ietekmi uz audiem. Klīniskā un morfoloģiskā uzlabošanās kortikosteroīdu ietekmē ir saistīta ar nespecifisku iekaisuma nomākšanu un ietekmi uz sekundāru virsnieru mazspēju. Vairāki autori uzskata celiakiju par specifisku alerģiska vai infekcioza (adenovīrusa) zarnu bojājuma formu.

Arī ģenētisko faktoru loma celiakijas attīstībā ir neapšaubāma. To apliecina ievērojami lielāks slimības gadījumu skaits pacientu radiniekiem salīdzinājumā ar kontroles populācijām. Vienā ģimenē tika aprakstīti 4 glutēna enteropātijas gadījumi, kas apstiprināti ar biopsiju, kā arī 11 slimi radinieki starp 96 izmeklētajiem no 17 ģimenēm.

Celiakijas pazīmes skartajiem radiniekiem vai nu nebija klāt, vai arī bija tik nelielas, ka tās netika uzskatītas par patoloģiskām. Latenta glutēna enteropātijas gaita, kas ir biežāk sastopama nekā diagnosticēta, bija izplatīta aptuveni 10% pirmās paaudzes radinieku. Histokompatibilitātes antigēns HLA-B8 un HLA-DW3, kas bieži ir saistīts ar HLA-B8 antigēnu, tika konstatēts 80% pacientu. Tomēr ne visiem HLA-B8 un/vai DW3 nesējiem attīstās glutēna enteropātija, tāpat kā ne visiem pacientiem ar šo slimību ir viens vai abi šie HLA antigēni. Antigēnas slimības tiek mantotas recesīvā veidā.

Celiakijas attīstību izraisa arī vielmaiņas traucējumi, kas rodas toksisku produktu uzkrāšanās rezultātā tievās zarnas gļotādā nepilnīgas glutēna sadalīšanās dēļ. Vienlaikus samazinās dažu specifisku peptidāžu (aminopeptidāžu) saturs, kas iesaistītas glutēna gremošanā. Pēc veiksmīgas terapijas šo peptidāžu līmenis histoloģiski normālā gļotādā atgriežas normālā stāvoklī.

Nepietiekamas glutēna sadalīšanās produkti, jo īpaši tā ūdenī šķīstošā frakcija, nonākot saskarē ar tievās zarnas gļotādu, to bojā, kas ir izšķiroši slimības patoģenēzē. Arī mazmolekulāriem skābiem polipeptīdiem ir toksiska iedarbība. Pirmkārt, tiek skartas tievās zarnas gļotādas absorbējošās šūnas, pārējie slāņi patoloģiskajā procesā parasti netiek iesaistīti. Šie bojājumi var atšķirties pēc smaguma pakāpes un apjoma, kas izskaidro slimības klīnisko izpausmju daudzveidību – no asimptomātiskas gaitas līdz smagas malabsorbcijas sindroma attīstībai.

Celiakijas morfoloģiskais substrāts ir bojājumi un absorbējošo šūnu skaita samazināšanās, bārkstiņu saplacināšanās vai izzušana, ievērojams proliferējošo nediferencēto kriptu šūnu skaita pieaugums, manāma kriptu pagarināšanās un šūnu atjaunošanās un migrācijas paātrināšanās salīdzinājumā ar normu.

Tādējādi celiakijas attīstību izraisa šādi patogenētiski mehānismi:

• Toksisku vielu uzkrāšanās, kas bojā tievās zarnas gļotādu

Specifisku enzīmu, jo īpaši aminopeptidāžu, deficīta dēļ zarnas pilnībā nesadala glutēnu, kas satur toksisku vielu L-gliadīnu. Nepietiekamas glutēna sadalīšanās produkti, mazmolekulāras skābās polipeptidāzes un, galvenokārt, L-gliadīns toksiski bojā tievo zarnu. Šīs darbības mehānisms nav pilnībā izpētīts.

• Imūnoloģisko reakciju attīstība uz uztura glutēnu

Reaģējot uz glutēna iekļūšanu zarnu lūmenā, tiek ražotas antiglutēna antivielas, un pati tievā zarna ir iesaistīta to ražošanā. Glutēns saistās ar specifiskiem enterocītu receptoriem un mijiedarbojas ar tievās zarnas gļotādas starpepitēlija limfocītiem un lamina proprijas limfocītiem. Iegūtās antivielas mijiedarbojas ar glutēnu, un attīstās imunoloģiska reakcija ar zarnu gļotādas bojājumiem. Turklāt sensibilizētie T-limfocīti, reaģējot uz glutēnu, ražo limfokīnus, kas saasina tievās zarnas gļotādas bojājumus.

Iepriekš minēto patogēno faktoru ietekmes rezultātā tiek bojāti enterocīti, attīstās tievās zarnas gļotādas atrofija ar bārkstiņu izzušanu un kriptu hiperplāziju. Ir arī izteikta limfocītu infiltrācija virspusējā un bedrītes epitēlijā, kā arī limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija lamina propria. Gļotādas atrofija noved pie smagas malabsorbcijas sindroma attīstības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]