Bronhiālās astmas lēkmes kontrole

Neatliekamā palīdzība

Bronhiālās astmas lēkmes apturēšanai lietoto zāļu darbības mehānisms ir aprakstīts rakstā " Bronhiālās astmas ārstēšana ".

Neselektīvi adrenerģiskie agonisti

Neselektīviem adrenerģiskiem līdzekļiem ir stimulējoša iedarbība uz beta1-, beta2- un alfa adrenerģiskajiem receptoriem.

Adrenalīns ir izvēles līdzeklis bronhiālās astmas lēkmes apturēšanai, pateicoties zāļu ātrai apturošai iedarbībai.

Pieaugušiem pacientiem astmas lēkmes laikā subkutānai adrenalīna ievadīšanai 0,25 mg devā (t.i., 0,25 ml 0,1% šķīduma) raksturīgas šādas pazīmes: darbības sākums - pēc 15 minūtēm; maksimālā darbība - pēc 45 minūtēm; darbības ilgums - aptuveni 2,5 stundas; maksimālais izelpas gaisa plūsmas ātrums (MEAF) palielinās par 20%; sirdsdarbības ātruma izmaiņas netiek novērotas; sistēmiskais diastoliskais asinsspiediens nedaudz samazinās.

0,5 mg adrenalīna injekcija rada tādu pašu efektu, bet ar šādām īpašībām: darbības ilgums palielinās līdz 3 stundām vai ilgāk; vidējais arteriālais spiediens palielinās par 40%; sirdsdarbības ātrums nedaudz palielinās.

SA Sun (1986) iesaka ievadīt adrenalīnu subkutāni šādās devās, lai atvieglotu bronhiālās astmas lēkmi atkarībā no pacienta ķermeņa masas:

• mazāk nekā 60 kg - 0,3 ml 0,1% šķīduma (0,3 mg);
• 60–80 kg — 0,4 ml 0,1% šķīduma (0,4 mg);
• vairāk nekā 80 kg - 0,5 ml 0,1% šķīduma (0,5 mg).

Ja efekta nav, adrenalīna ievadīšana tādā pašā devā tiek atkārtota pēc 20 minūtēm; adrenalīnu var ievadīt atkārtoti ne vairāk kā 3 reizes.

Adrenalīna subkutāna ievadīšana ir izvēles zāles pacientu sākotnējai terapijai astmas lēkmes laikā.

Adrenalīna ievadīšana nav ieteicama gados vecākiem pacientiem, kuri cieš no koronārās sirds slimības, hipertensijas, parkinsonisma, toksiskas goitera, jo iespējama asinsspiediena paaugstināšanās, tahikardija, pastiprināta trīce, uzbudinājums un dažreiz miokarda išēmijas pasliktināšanās.

Efedrīns - var lietot arī bronhiālās astmas lēkmes mazināšanai, taču tā iedarbība ir mazāk izteikta, tā sākas pēc 30–40 minūtēm, bet ilgst nedaudz ilgāk, līdz 3–4 stundām. Bronhiālās astmas mazināšanai subkutāni vai intramuskulāri ievada 0,5–1,0 ml 5% šķīduma.

Efedrīnu nedrīkst lietot pacientiem, kuriem adrenalīns ir kontrindicēts.

Selektīvi vai daļēji selektīvi beta2 adrenerģiskie agonisti

Šīs apakšgrupas zāles selektīvi stimulē beta2-adrenerģiskos receptorus un izraisa bronhu relaksāciju, nestimulē vai gandrīz nestimulē miokarda beta1-adrenerģiskos receptorus (lietojot pieņemamās optimālās devās).

Alupent (astmopents, orciprenalīns) - lieto kā dozētu aerosolu (1-2 dziļas ieelpas). Iedarbība sākas 1-2 minūtēs, lēkme tiek pilnībā apturēta 15-20 minūtēs, darbības ilgums ir aptuveni 3 stundas. Ja lēkme atsākas, ieelpo tādu pašu devu. Alupent var lietot 3-4 reizes dienā. Lai apturētu bronhiālās astmas lēkmi, var lietot arī subkutānu vai intramuskulāru 1 ml 0,05% Alupent šķīduma, iespējama arī intravenoza ievadīšana pilienveidā (1 ml 0,05% šķīduma 300 ml 5% glikozes šķīduma ar ātrumu 30 pilieni/min).

Alupent ir daļēji selektīvs beta2 adrenerģiskais agonists, tāpēc, bieži ieelpojot zāles, ir iespējamas sirdsklauves un ekstrasistoles.

Salbutamols (Ventolin) - lieto astmas lēkmes apturēšanai, tiek izmantots dozēts aerosols - 1-2 inhalācijas. Smagos gadījumos, ja pēc 5 minūtēm nav efekta, var veikt vēl 1-2 inhalācijas. Pieļaujamā dienas deva ir 6-10 vienreizējas inhalācijas devas.

Zāļu bronhodilatējošā iedarbība sākas 1-5 minūšu laikā. Maksimālā iedarbība rodas 30 minūšu laikā, darbības ilgums ir 2-3 stundas.

Terbutalīns (Bricanil) ir selektīvs beta2 adrenerģiskais agonists, ko lieto bronhiālās astmas lēkmes mazināšanai dozēta aerosola veidā (1-2 inhalācijas). Bronhodilatatora efekts tiek novērots pēc 1-5 minūtēm, maksimālais pēc 45 minūtēm (saskaņā ar dažiem datiem pēc 60 minūtēm), darbības ilgums ir vismaz 5 stundas.

Pēc terbutalīna ieelpošanas nav būtisku sirdsdarbības ātruma un sistoliskā asinsspiediena izmaiņu. Lai apturētu bronhiālās astmas lēkmi, to var lietot arī intramuskulāri - 0,5 ml 0,05% šķīduma līdz 4 reizēm dienā.

Inolīns ir selektīvs beta2 adrenerģiskais agonists, ko lieto bronhiālās astmas lēkmes mazināšanai dozētu aerosolu veidā (1-2 inhalācijas), kā arī subkutāni - 1 ml (0,1 mg).

Ipradols ir selektīvs beta2-adrenerģisks agonists, ko lieto bronhiālās astmas lēkmes mazināšanai dozēta aerosola veidā (1-2 inhalācijas) vai intravenozi, pilienveidā ievadot 2 ml 1% šķīduma.

Berotek (fenoterols) ir daļēji selektīvs beta2 adrenerģiskais agonists, ko lieto bronhiālās astmas lēkmes mazināšanai dozēta aerosola veidā (1-2 inhalācijas). Bronhodilatējošās darbības sākums tiek novērots pēc 1-5 minūtēm, maksimālā iedarbība ir pēc 45 minūtēm, darbības ilgums ir 5-6 stundas (pat līdz 7-8 stundām).

Ju. B. Belousovs (1993) uzskata Berotek par izvēlēto medikamentu, pateicoties tā pietiekamajam darbības ilgumam.

Kombinēti bēta2 adrenerģiskie agonisti

Berodual ir beta2 adrenerģiskā agonista fenoterola (berotek) un antiholīnerģiskā iprapropija bromīda, kas ir atropīna atvasinājums, kombinācija. To ražo kā dozētu aerosolu un lieto astmas lēkmes mazināšanai (1-2 inhalācijas). Ja nepieciešams, zāles var ieelpot līdz 3-4 reizēm dienā. Zālēm ir izteikta bronhodilatējoša iedarbība.

Ditek ir kombinēts dozēts aerosols, kas sastāv no fenoterola (berotek) un tuklo šūnu stabilizatora - intal. Ar Ditek palīdzību ir iespējams apturēt vieglas un vidēji smagas bronhiālās astmas lēkmes (1-2 aerosola inhalācijas), ja nav efekta, inhalāciju var atkārtot pēc 5 minūtēm tajā pašā devā.

Beta1, beta2 adrenerģisko stimulantu lietošana

Izodrins (izoproterenols, novodrīns) - stimulē beta1 un beta2 adrenoreceptorus un tādējādi paplašina bronhus un paātrina sirdsdarbību. Lai atvieglotu bronhiālās astmas lēkmi, to lieto dozētu aerosolu veidā pa 125 un 75 mcg vienā devā (1-2 inhalācijas), maksimālā dienas deva ir 1-4 inhalācijas 4 reizes dienā. Dažos gadījumos devu skaitu var palielināt līdz 6-8 reizēm dienā.

Jāatceras, ka zāļu pārdozēšanas gadījumā var attīstīties smagas aritmijas. Nav ieteicams lietot zāles išēmiskas sirds slimības, kā arī smagas hroniskas asinsrites mazspējas gadījumā.

Ārstēšana ar eufilīnu

Ja 15–30 minūtes pēc adrenalīna vai citu beta2 adrenerģisko receptoru stimulantu lietošanas bronhiālās astmas lēkme nemazinās, jāuzsāk eufilīna intravenoza ievadīšana.

Kā norāda ME Geršvins, eifilīnam ir galvenā loma atgriezenisku bronhu spazmu terapijā.

Eufilīns ir pieejams ampulās pa 10 ml 2,4% šķīduma, t.i., 1 ml šķīduma satur 24 mg eufilīna.

Eufilīnu sākotnēji ievada intravenozi 3 mg/kg devā, un pēc tam uzturošo devu intravenozi ievada ar ātrumu 0,6 mg/kg/h.

Saskaņā ar SA San (1986), eufilīns jāievada intravenozi pilienveidā:

• 0,6 ml/kg stundā devā pacientiem, kuri iepriekš saņēma teofilīnu;
• 3–5 mg/kg devā 20 minūšu laikā personām, kuras nav saņēmušas teofilīnu, un pēc tam pāriet uz balstdevu (0,6 mg/kg 1 stundas laikā).

Eufilīnu ievada intravenozi pilienveidā, līdz stāvoklis uzlabojas, bet kontrolējot teofilīna koncentrāciju asinīs. Teofilīna terapeitiskajai koncentrācijai asinīs jābūt 10–20 mcg/ml robežās.

Diemžēl praksē ne vienmēr ir iespējams noteikt teofilīna saturu asinīs. Tāpēc jāatceras, ka maksimālā aminofilīna dienas deva ir 1,5–2 g (t. i., 62–83 ml 2,4 % aminofilīna šķīduma).

Lai apturētu bronhiālās astmas lēkmi, ne vienmēr ir nepieciešams ievadīt šo eufilīna dienas devu; šāda nepieciešamība rodas, attīstoties astmas stāvoklim.

Ja nav iespējams noteikt teofilīna koncentrāciju asinīs un nav automatizētu sistēmu - sūkņu, kas regulē zāļu ievadīšanu noteiktā ātrumā, varat rīkoties šādi.

Piemērs.

Bronhiālās astmas lēkme pacientam, kas sver 70 kg un nesaņēma teofilīnu.

Vispirms intravenozi ievadām eufilīnu 3 mg/kg devā, t.i., 3x70= 210 mg (aptuveni 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma), 10-20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā ļoti lēni 5-7 minūšu laikā vai intravenozi pilienveidā 20 minūšu laikā.

Pēc tam mēs pārejam uz intravenozu infūziju ar balstdevu 0,6 mg/kg/h, t.i., 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h jeb aptuveni 2 ml 2,4% šķīduma stundā (4 ml 2,4% šķīduma 240 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā ar ātrumu 40 pilieni minūtē).

Ārstēšana ar glikokortikoīdiem

Ja 1–2 stundu laikā no iepriekšminētās uzturošās devas sākuma eufilīns nedod nekādu efektu, tiek uzsākta ārstēšana ar glikokortikoīdiem. Ar strūklas strūklu intravenozi ievada 100 mg ūdenī šķīstoša hidrokortizona (hemisukcināta vai fosfāta) vai 30–60 mg prednizolona, dažreiz pēc 2–3 stundām tie jāievada atkārtoti.

Ja pēc prednizolona lietošanas nav efekta, var atkārtoti ievadīt eufilīnu, un inhalācijās var lietot beta2 adrenerģiskos stimulantus. Šo līdzekļu efektivitāte bieži palielinās pēc glikokortikoīdu lietošanas.

Skābekļa ieelpošana

Skābekļa inhalācijas palīdz atvieglot astmas lēkmes. Mitrinātu skābekli ieelpo caur deguna katetriem ar ātrumu 2–6 l/min.

Krūšu masāža

Vibrācijas krūškurvja masāža un akupresūra var tikt izmantota astmas lēkmes kompleksā terapijā, lai panāktu ātrāku efektu no citiem pasākumiem.

Vispārējais ārstēšanas plāns

SA Sun (1986) iesaka šādus pasākumus:

1. Skābekļa ieelpošana caur deguna katetru ar ātrumu 2–6 l/min (skābekli var ievadīt arī caur masku).
2. Viena no beta adrenerģiskajām zālēm izrakstīšana:
   • adrenalīns subkutāni;
   • terbutalīna sulfāts subkutāni;
   • orciprenalīna ieelpošana.
3. Ja 15–30 minūšu laikā nav uzlabojumu, beta adrenerģisko vielu ievadīšana tiek atkārtota.
4. Ja pēc vēl 15-30 minūtēm nav uzlabojumu, tiek uzsākta eufilīna intravenoza pilienveida infūzija.
5. Ja 1-2 stundu laikā pēc eufilīna lietošanas sākuma nav uzlabojumu, nepieciešama papildu atropīna vai atroventa ievadīšana ieelpojot (pacientiem ar mērenu klepu) vai intravenozi kortikosteroīdi (100 mg hidrokortizona vai līdzvērtīgs daudzums citu zāļu).
6. Turpināt beta adrenerģisko līdzekļu ieelpošanu un eufilīna intravenozu ievadīšanu.

Astmas stāvokļa ārstēšana

Astmatiskais stāvoklis (AS) ir akūtas elpošanas mazspējas sindroms, kas attīstās smagas bronhu obstrukcijas rezultātā, kas ir rezistenta pret standarta terapiju.

Nav vispārpieņemtas astmas stāvokļa definīcijas. Visbiežāk astmas stāvoklis attīstās kopā ar bronhiālo astmu, obstruktīvu bronhītu. Ņemot vērā etioloģiju un ārstēšanas pasākumus, kas veikti pirms astmas stāvokļa attīstības, var sniegt citas astmas stāvokļa definīcijas.

Saskaņā ar SA Sun (1986) definīciju, astmas stāvoklis ir akūta astmas lēkme, kuras gadījumā ārstēšana ar beta adrenerģiskiem līdzekļiem, šķidruma infūzijām un eifilīnu ir neefektīva. Astmas stāvokļa attīstībai ir nepieciešama arī citu ārstēšanas metožu izmantošana, jo rodas tūlītēji un nopietni draudi dzīvībai.

Saskaņā ar Hitlari Dona (1984) definīciju, astmas stāvoklis tiek definēts kā izteikta, potenciāli dzīvībai bīstama bronhiālās astmas pacienta stāvokļa pasliktināšanās, kas nereaģē uz parasto terapiju. Šai terapijai jāietver trīs adrenalīna subkutānas injekcijas ar 15 minūšu intervālu.

Atkarībā no astmas stāvokļa patogenētiskajām iezīmēm izšķir trīs variantus:

1. Lēni attīstošs astmas stāvoklis, ko izraisa pieaugoša bronhu iekaisuma obstrukcija, tūska, krēpu sabiezēšana, dziļa beta2-adrenerģisko receptoru blokāde un smags glikokortikoīdu deficīts, kas saasina beta2-adrenerģisko receptoru blokādi.
2. Tūlītēji attīstošs astmas stāvoklis (anafilaktisks), ko izraisa tūlītēja tipa hipererģiskas anafilaktiskas reakcijas attīstība ar alerģijas un iekaisuma mediatoru izdalīšanos, kas saskares ar alergēnu brīdī izraisa pilnīgu bronhu spazmu un asfiksiju.
3. Anafilaktoīds astmas stāvoklis, ko izraisa reflekss holīnerģisks bronhu spazmas, reaģējot uz elpceļu receptoru kairinājumu ar dažādiem kairinātājiem; histamīna izdalīšanās no tuklajām šūnām nespecifisku kairinātāju ietekmē (bez imunoloģisku mehānismu līdzdalības); primāra bronhu hiperreaktivitāte.

Visi pacienti ar astmas stāvokli nekavējoties jāhospitalizē intensīvās terapijas nodaļā.

Lēni attīstoša astmas stāvokļa ārstēšana

I posms - izveidojušās rezistences pret simpatomimētiskiem līdzekļiem stadija vai relatīvās kompensācijas stadija

Ārstēšana ar glikokortikoīdiem

Glikokortikoīdu lietošana ir obligāta astmas stāvokļa ārstēšanā, tiklīdz tiek diagnosticēts šis dzīvībai bīstamais stāvoklis.

Šajā gadījumā glikokortikoīdiem ir šāda iedarbība:

• atjaunot beta2-adrenerģisko receptoru jutību;
• pastiprināt endogēno kateholamīnu bronhodilatējošo iedarbību;
• novērst alerģisku tūsku, samazināt bronhu iekaisuma obstrukciju;
• samazina tuklo šūnu un bazofilu hiperreaktivitāti un tādējādi kavē histamīna un citu alerģijas un iekaisuma mediatoru izdalīšanos;
• novērst akūtas virsnieru mazspējas draudus hipoksijas dēļ.

Glikokortikoīdus ievada intravenozi injekcijas vai strūklas veidā ik pēc 3-4 stundām.

NV Putova iesaka lietot prednizolonu pa 60 mg ik pēc 4 stundām, līdz astmas stāvoklis tiek izvadīts (dienas deva var sasniegt 10 mcg/kg pacienta ķermeņa masas).

Saskaņā ar T. A. Sorokina (1987) ieteikumiem, prednizolona sākotnējā deva ir 60 mg; ja stāvoklis neuzlabojas nākamo 2-3 stundu laikā, vienreizēja deva tiek palielināta līdz 90 mg vai prednizolonam intravenozi pievieno hidrokortizona hemisukcinātu vai fosfātu pa 125 mg ik pēc 6-8 stundām.

Ja pacienta stāvoklis uzlabojas, uzsākot ārstēšanu, prednizolonu turpina lietot pa 30 mg ik pēc 3 stundām, pēc tam intervāli tiek pagarināti.

Pēdējos gados kopā ar prednizolona parenterālu ievadīšanu tas ir ordinēts iekšķīgi pa 30-40 mg dienā.

Pēc statusa atcelšanas prednizolona dienas deva tiek samazināta par 20-25% dienā.

1987. gadā tika publicēta Ju. V. Anšeleviča izstrādātā astmas stāvokļa ārstēšanas metode. Sākotnējā intravenozā prednizolona deva ir 250–300 mg, pēc tam zāļu ievadīšanu turpina ar strūklas injekciju ik pēc 2 stundām pa 250 mg vai nepārtraukti pilienveidā, līdz 6 stundu laikā tiek sasniegta 900–1000 mg deva. Ja astmas stāvoklis nepāriet, prednizolona lietošana jāturpina pa 250 mg ik pēc 3–4 stundām, kopējā devā 2000–3500 mg 1–2 dienas, līdz tiek sasniegts atvieglojošs efekts. Pēc astmas stāvokļa atvieglošanas prednizolona deva katru dienu tiek samazināta par 25–50% attiecībā pret sākotnējo devu.

Ārstēšana ar eufilīnu

Eufilīns ir vissvarīgākā zāle pacienta astmas stāvokļa izvadīšanai. Glikokortikoīdu lietošanas fonā pastiprinās eufilīna bronhodilatējošā iedarbība. Eufilīns papildus bronhodilatējošajai iedarbībai samazina spiedienu plaušu asinsritē, samazina oglekļa dioksīda parciālo spiedienu asinīs un samazina trombocītu agregāciju.

Eufilīnu ievada intravenozi sākotnējā devā 5-6 mg/kg (t.i., aptuveni 15 ml 2,4% šķīduma personai, kas sver 70 kg), ievadīšana tiek veikta ļoti lēni 10-15 minūšu laikā, pēc tam zāles ievada intravenozi pilienveidā ar ātrumu 0,9 mg/kg stundā (t.i., aptuveni 2,5 ml 2,4% šķīduma stundā), līdz stāvoklis uzlabojas, un pēc tam tādu pašu devu 6-8 stundas (uzturošā deva).

Eufilīna intravenoza pilienveida infūzija ar iepriekšminēto ātrumu visērtāk veicama, izmantojot automātisko dozēšanas ierīci. Ja tādas nav, sistēmā var vienkārši "ievadīt" aptuveni 2,5 ml 2,4% eifilīna šķīduma katru stundu vai arī izveidot eifilīna intravenozu pilienveida infūziju ar 10 ml 2,4% eifilīna 480-500 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma ar ātrumu 40 pilieni minūtē, tādā gadījumā eifilīna infūzijas ātrums tuvosies 0,9 mcg/kg stundā.

Sniedzot palīdzību pacientam astmas stāvoklī, ir atļauts ievadīt 1,5-2 g eufilīna dienā (62-83 ml 2,4% šķīduma).

Eufilīna vietā var ievadīt līdzīgas zāles - diafilīnu un aminofilīnu.

Infūzijas terapija

To veic hidratācijas, mikrocirkulācijas uzlabošanas nolūkā. Šī terapija papildina BCC un ekstracelulārā šķidruma deficītu, novērš hemokoncentrāciju, veicina krēpu izdalīšanos un atšķaidīšanu.

Infūzijas terapiju veic ar 5% glikozes, Ringera šķīduma, izotoniska nātrija hlorīda šķīduma intravenozu pilienveida infūziju. Smagas hipovolēmijas, zema arteriālā spiediena gadījumā ieteicams ievadīt reopoliglicīnu. Kopējais infūzijas terapijas tilpums pirmajā dienā ir aptuveni 3-3,5 litri, turpmākajās dienās - aptuveni 1,6 l/m2 ķermeņa ^virsmas, t.i., aptuveni 2,5-2,8 litri dienā. Šķīdumi ir heparinizēti (2 500 V heparīna uz 500 ml šķidruma).

Intravenozas pilienveida infūzijas tiek veiktas, kontrolējot CVP un diurēzi. CVP nedrīkst pārsniegt 120 mm H2O, un diurēzes ātrumam jābūt vismaz 80 ml/stundā, nelietojot diurētiskos līdzekļus.

Ja centrālais venozais spiediens paaugstinās līdz 150 mm H2O, intravenozi jāievada 40 mg furosemīda.

Tāpat ir jākontrolē elektrolītu līmenis asinīs – nātrijs, kālijs, kalcijs, hlorīdi, un, ja to līmenis ir novirzes no normas, jāveic korekcijas. Jo īpaši ievadītajam šķidrumam jāpievieno kālija sāļi, jo astmas gadījumā, īpaši ārstējot ar glikokortikoīdiem, bieži rodas hipokaliēmija.

Hipoksēmijas apkarošana

Jau astmatiskā stāvokļa I stadijā pacientiem ir mērena arteriāla hipoksēmija (PaO260-70 mm Hg) un normo- vai hipokapnija (PaCO2 ir normāls, t.i., 35-45 mm Hg vai mazāks par 35 mm Hg).

Arteriālās hipoksēmijas mazināšana ir vissvarīgākā astmas stāvokļa kompleksās terapijas sastāvdaļa.

Tiek ieelpots skābekļa un gaisa maisījums ar skābekļa saturu 35–40%; mitrinātu skābekli ieelpo caur deguna katetriem ar ātrumu 2–6 l/min.

Skābekļa inhalācija ir aizstājterapija akūtas elpošanas mazspējas gadījumā. Tā novērš hipoksēmijas negatīvo ietekmi uz audu vielmaiņas procesiem.

Ļoti efektīva ir hēlija-skābekļa maisījuma (75% hēlija + 25% skābekļa) ieelpošana 40-60 minūtes 2-3 reizes dienā. Hēlija-skābekļa maisījums, pateicoties tā zemākajam blīvumam salīdzinājumā ar gaisu, vieglāk iekļūst slikti vēdināmās plaušu zonās, kas ievērojami samazina hipoksēmiju.

Pasākumi krēpu izdalīšanās uzlabošanai

Astmas stāvokļa dominējošais patoloģiskais process ir bronhu obstrukcija ar viskozu krēpu izdalīšanos. Lai uzlabotu krēpu izdalīšanos, ieteicams:

• infūzijas terapija, lai mazinātu dehidratāciju un palīdzētu atšķaidīt gļotas;
• 10% nātrija jodīda šķīduma intravenoza ievadīšana - no 10 līdz 30 ml dienā; T. Sorokina iesaka to ievadīt intravenozi līdz 60 ml dienā, kā arī lietot 3% šķīdumu iekšķīgi, pa 1 ēdamkarotei ik pēc 2 stundām 5-6 reizes dienā; nātrija jodīds ir viens no efektīvākajiem mukolītiskajiem atkrēpošanas līdzekļiem. Izdaloties no asinīm caur bronhu gļotādu, tas izraisa to hiperēmiju, palielinātu krēpu sekrēciju un atšķaidīšanu, normalizē bronhu muskuļu tonusu;
• ieelpotā gaisa papildu mitrināšana, kas palīdz sašķidrināt krēpas un tās atklepot; ieelpotā gaisa mitrināšana tiek panākta, izsmidzinot šķidrumu; var ieelpot arī gaisu, kas mitrināts ar siltu tvaiku;
• Vaksama (lasolvana) intravenoza vai intramuskulāra ievadīšana - 2-3 ampulas (15 mg ampulā) 2-3 reizes dienā un zāļu iekšķīga lietošana 3 reizes dienā, 1 tablete (30 mg). Zāles stimulē virsmaktīvās vielas veidošanos, normalizē bronhopulmonālo sekrēciju, samazina krēpu viskozitāti un veicina to atkrēpošanu;
• Fizioterapijas metodes, tostarp perkusijas un vibrācijas masāža krūtīm.

Acidozes korekcija

Astmatiska stāvokļa I stadijā acidoze nav izteikta, kompensēta, tāpēc sodas intravenoza ievadīšana ne vienmēr ir indicēta. Tomēr, ja asins pH ir mazāks par 7,2, ieteicams lēnām intravenozi ievadīt apmēram 150–200 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma.

Lai uzturētu asins pH līmeni 7,25, ir nepieciešams regulāri mērīt.

Proteolītisko enzīmu inhibitoru lietošana

Dažos gadījumos astmas stāvokļa kompleksā terapijā ieteicams iekļaut proteolītisko enzīmu inhibitorus. Šīs zāles bloķē alerģijas un iekaisuma mediatoru darbību bronhopulmonālajā sistēmā un mazina bronhu sieniņu tūsku. Kontrikalu vai trasilolu ievada intravenozi pilienveidā ar ātrumu 1000 V uz 1 kg ķermeņa masas dienā 4 devās 300 ml 5% glikozes šķīduma.

Heparīna terapija

Heparīns samazina trombembolijas attīstības risku (trombembolijas draudi pastāv astmas stāvokļa dehidratācijas un asiņu sabiezēšanas dēļ), tam piemīt desensibilizējoša un pretiekaisuma iedarbība, tas samazina trombocītu agregāciju un uzlabo mikrocirkulāciju.

Heparīnu (ja nav kontrindikāciju) ieteicams ievadīt zem vēdera ādas dienas devā 20 000 SV, sadalot to 4 injekcijās.

Simpatomimētisko līdzekļu intravenoza ievadīšana

Kā minēts iepriekš, astmas stāvokli raksturo rezistence pret simpatomimētiskiem līdzekļiem. Tomēr pret šīm zālēm nav viennozīmīgas attieksmes. N. V. Putovs (1984) norāda, ka astmas stāvokļa medikamentozā ārstēšanā adrenomimētisko līdzekļu lietošana ir krasi ierobežota vai izslēgta. G. B. Fedosejevs un G. P. Hlopotova (1988) uzskata, ka simpatomimētiskos līdzekļus var lietot kā bronhodilatatorus, ja nav pārdozēšanas.

SA Sun (1986) uzskata, ka beta adrenerģiskie līdzekļi (piemēram, izadrīns) jāievada intravenozi tikai vissmagāko astmas lēkmju gadījumā, kas nereaģē uz tradicionālajām ārstēšanas metodēm, tostarp eufilīna, atropīna un kortikosteroīdu intravenozu ievadīšanu.

X. Dons (1984) norāda, ka progresējošu astmas stāvokli, ko nevar ārstēt ar aminofilīna (eufilīna) intravenozu ievadīšanu, simpatomimētisko līdzekļu ieelpošanu, glikokortikoīdu intravenozu infūziju, var diezgan veiksmīgi ārstēt ar Šadrina intravenozu ievadīšanu.

Jāatzīmē, ka iepriekš minētās terapijas laikā pacienti kļūst jutīgāki pret simpatomimētiskiem līdzekļiem, un, ja tiek ievēroti to lietošanas noteikumi, var panākt izteiktu bronhodilatējošu efektu.

Ārstēšana ar izadrīnu jāsāk ar intravenozu ievadīšanu devā 0,1 mkg/kg minūtē. Ja uzlabojumi netiek novēroti, deva pakāpeniski jāpalielina par 0,1 mkg/kg/min ik pēc 15 minūtēm. Nav ieteicams pārsniegt sirdsdarbības ātrumu 130 sitieni minūtē. Aptuveni 15% pacientu novēro izadrīna intravenozas ievadīšanas neefektivitāti.

Ārstēšana ar izadrīnu jāveic tikai jauniem pacientiem bez vienlaicīgas sirds patoloģijas.

Galvenās komplikācijas ir sirds aritmijas un toksiski nekrotiskas izmaiņas miokardā.

Ārstēšanas laikā ar izadrīnu pastāvīgi jāuzrauga sirdsdarbības ātrums un asinsspiediens, un katru dienu jānosaka miokarda enzīmu līmenis asinīs, īpaši specifiskie MB-CK izoenzīmi.

Selektīvos beta2 adrenerģiskos agonistus var lietot astmas stāvokļa ārstēšanai. Ņemot vērā to spēju selektīvi stimulēt beta2 adrenerģiskos receptorus un gandrīz neietekmēt miokarda beta1 adrenerģiskos receptorus, tādējādi pārmērīgi nestimulējot miokardu, šo zāļu lietošana ir vēlamāka par izadrīnu.

GB Fedosejevs iesaka ievadīt intravenozi vai intramuskulāri 0,5 ml 0,5% alupenta (orciprenalīna) šķīduma, kas ir zāles ar daļēju beta2 selektivitāti.

Ir iespējams lietot ļoti selektīvus beta2 adrenerģiskos agonistus - terbutalīnu (brikanilu) - 0,5 ml 0,05% šķīduma intramuskulāri 2-3 reizes dienā; ipradolu - 2 ml 1% šķīduma 300-350 ml 5% glikozes šķīduma intravenozi pilienveidā utt.

Tādējādi beta2 adrenerģiskos receptorus stimulējošos līdzekļus var lietot progresējoša astmas stāvokļa ārstēšanā, bet tikai kombinācijā ar kompleksu terapiju, kas atjauno beta2 adrenerģisko receptoru jutību.

Ilgstoša epidurālā blokāde

AS kompleksā terapijā var izmantot arī augstu epidurālās telpas blokādi starp DIII-DIV. Saskaņā ar AS Borisko (1989), ilgstošai blokādei epidurālajā telpā DIII-DIV rajonā caur adatu tiek ievietots 0,8 mm diametra vinilhlorīda katetrs. Izmantojot katetru, ik pēc 2-3 stundām frakcionēti injicē 4-8 ml 2,5% trimekaīna šķīduma. Epidurālā blokāde var ilgt no vairākām stundām līdz 6 dienām.

Ilgstoša peridurālā blokāde normalizē bronhu gludo muskuļu tonusu, uzlabo plaušu asinsriti un ļauj pacientam ātrāk izkļūt no astmas stāvokļa.

Bronhiālās astmas gadījumā, īpaši astmatiskā stāvokļa attīstībā, attīstās centrālās un autonomās nervu sistēmas disfunkcija, kas izpaužas kā sastrēguma patoloģisku interoceptīvo refleksu veidošanās, izraisot sensibilizētu bronhu muskuļu spazmu un palielinātu viskozas krēpas sekrēciju ar bronhu obstrukciju. Ilgstoša epidurālā blokāde bloķē patoloģiskos interoceptīvos refleksus un tādējādi izraisa bronhu paplašināšanos.

Fluorotāna anestēzija

CH Scoggin norāda, ka fgorotānam piemīt bronhodilatējoša iedarbība. Tādēļ pacientiem ar astmas stāvokli var veikt vispārējo anestēziju. Tā rezultātā bronhu spazmas bieži izzūd un neatsāk pēc anestēzijas iedarbības beigām. Tomēr dažiem pacientiem pēc atveseļošanās no anestēzijas atkal attīstās smagas astmas slimības.

Droperidola lietošana

Droperidols ir alfa adrenoreceptoru un neiroleptiķis. Zāles mazina bronhu spazmas, novērš simpatomimētisko līdzekļu toksisko iedarbību, uzbudinājumu, mazina arteriālo hipertensiju. Ņemot vērā šo droperidola iedarbību, dažos gadījumos ieteicams to iekļaut astmas stāvokļa kompleksā terapijā, kontrolējot arteriālo spiedienu (1 ml 0,25% šķīduma intramuskulāri vai intravenozi 2-3 reizes dienā).

II stadija - dekompensācijas stadija ("klusās plaušu" stadija, progresējošu ventilācijas traucējumu stadija)

II stadijā pacienta stāvoklis ir ārkārtīgi smags, ir izteikta elpošanas mazspējas pakāpe, lai gan apziņa joprojām ir saglabāta.

Ārstēšana ar glikokortikoīdiem

Salīdzinot ar I stadijas astmas stāvokli, vienreizēja prednizolona deva tiek palielināta 1,5-3 reizes un tiek ievadīta ik pēc 1-1,5 stundām vai nepārtraukti intravenozi pilienveidā. Ik pēc 1,5 stundām intravenozi ievada 90 mg prednizolona, un, ja nākamo 2 stundu laikā nav efekta, vienreizēja deva tiek palielināta līdz 150 mg un vienlaikus tiek ievadīts hidrokortizona hemisukcināts pa 125-150 mg ik pēc 4-6 stundām. Ja pacienta stāvoklis uzlabojas, uzsākot ārstēšanu, ik pēc 3 stundām ievada 60 mg un pēc tam 30 mg prednizolona.

Efektivitātes neesamība 1,5–3 stundu laikā un “klusas plaušu” attēla saglabāšanās norāda uz nepieciešamību veikt bronhoskopiju un bronhu segmentālu skalošanu.

Glikokortikosteroīdu terapijas fonā tiek turpināta skābekļa inhalācijas terapija, infūzijas terapija, eufilīna intravenoza ievadīšana un pasākumi bronhu drenāžas funkcijas uzlabošanai.

Endotroheāla intubācija un plaušu mākslīgā ventilācija ar bronhu koka sanāciju

Ja ārstēšana ar lielām glikokortikoīdu devām un pārējā iepriekšminētā terapija 1,5 stundu laikā neizslēdz "klusas plaušu" ainu, nepieciešams veikt endotraheālu intubāciju un pārnest pacientu uz mākslīgo plaušu ventilāciju (ĀPV).

SA Sun un ME Gershwin formulē mākslīgās ventilācijas indikācijas šādi:

• pacienta garīgā stāvokļa pasliktināšanās, attīstoties trauksmei, aizkaitināmībai, apjukumam un, visbeidzot, komai;
• progresējoša klīniskā stāvokļa pasliktināšanās, neskatoties uz intensīvu zāļu terapiju;
• izteikta palīgmuskuļu spriedze un starpribu telpu ievilkšana, izteikts nogurums un pacienta pilnīgas izsīkuma risks;
• kardiopulmonāla mazspēja;
• pakāpeniska CO2 līmeņa paaugstināšanās arteriālajās asinīs, ko nosaka, nosakot asins gāzes;
• elpošanas skaņu samazināšanās vai neesamība ieelpojot, samazinoties elpošanas tilpumam, ko pavada izelpas sēkšanas samazināšanās vai izzušana.

Predion (viadrilu) lieto indukcijas anestēzijai ar ātrumu 10–12 mg/kg kā 5% šķīdumu. Pirms intubācijas intravenozi ievada 100 mg muskuļu relaksanta listeona. Pamata anestēziju veic, izmantojot slāpekļa oksīdu un fluorotānu. Slāpekļa oksīdu lieto maisījumā ar skābekli attiecībā 1:2.

Vienlaikus ar mākslīgo plaušu ventilāciju tiek veikta neatliekamā terapeitiskā bronhoskopija ar segmentālu bronhu skalošanu. Bronhu koku mazgā ar 1,4% nātrija bikarbonāta šķīdumu, kas uzkarsēts līdz 30–35 °C, un pēc tam atsūc bronhu saturu.

Astmatiska stāvokļa intensīvajā terapijā AP Zilber iesaka veikt mākslīgo plaušu ventilāciju pozitīvā beigu izelpas spiediena (PEEP) režīmā. Tomēr labā kambara mazspējas gadījumā PEEP režīms var vēl vairāk traucēt hemodinamiku. Tas ir īpaši bīstami, ja mākslīgā plaušu ventilācija tiek uzsākta epidurālās anestēzijas fonā ar nekoriģētu hipovolēmiju, kas noved pie grūti koriģējama kolapsa.

Ņemot vērā plaušu mākslīgo ventilāciju, tiek turpināta terapija, kas aprakstīta sadaļā par I stadijas astmas stāvokļa ārstēšanu, kā arī acidozes korekcija (200 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma intravenozi), kontrolējot asins pH.

Pēc II stadijas AS (“klusās plaušas”) atvieglošanas mehāniskā ventilācija tiek pārtraukta, bet tiek turpināta bronhodilatatora terapija, ārstēšana ar glikokortikoīdiem samazinošās devās un atkrēpošanas līdzekļi.

II stadija - hipoksēmiska hiperkapniska koma

III posmā tiek veikts šāds ārstēšanas pasākumu apjoms.

Mākslīgā plaušu ventilācija

Pacients nekavējoties tiek pārnests uz mākslīgo plaušu ventilāciju. Šajā periodā ik pēc 4 stundām tiek noteikts skābekļa spiediens asinīs, oglekļa dioksīds un asins pH.

Bronhoskopiskā sanitārija

Bronhoskopiskā sanitārija ir arī obligāts ārstēšanas pasākums; tiek veikta bronhu koka segmentāla skalošana.

Glikokortikoīdu terapija

Prednizolona devas III stadijā tiek palielinātas līdz 120 mg intravenozi katru stundu.

Acidozes korekcija

Acidozes korekcija tiek veikta ar 200-400 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma intravenozu infūziju, kontrolējot asins pH un buferbāzes deficītu.

Ekstrakorporāla membrānas asiņu oksigenācija

Akūtas elpošanas mazspējas gadījumā mākslīgā ventilācija ne vienmēr dod pozitīvu rezultātu pat ar augstu skābekļa koncentrāciju (līdz 100%). Tāpēc dažreiz tiek izmantota ekstrakorporāla membrānas asiņu oksigenācija. Tas ļauj iegūt laiku un pagarināt pacienta dzīves ilgumu, dodot iespēju akūtai elpošanas mazspējai mazināties terapijas ietekmē.

Papildus iepriekšminētajiem pasākumiem tiek turpināta arī ārstēšana ar zufilīnu, rehidratācija, pasākumi krēpu izdalīšanās uzlabošanai un citi, kas aprakstīti sadaļā "Ārstēšana I stadijas astmas stāvoklī".

Astmas stāvokļa anafilaktiskā varianta ārstēšana

1. Intravenozi ievada 0,3–0,5 ml 0,1% adrenalīna šķīduma 10–20 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Ja pēc 15 minūtēm nav efekta, tiek noteikta intravenoza pilienveida infūzija ar 0,5 ml 0,1% adrenalīna šķīduma 250 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Ja rodas grūtības ar adrenalīna intravenozu infūziju kubitālajā vēnā, adrenalīnu ievada sublingvālajā rajonā. Šīs zonas bagātīgās vaskularizācijas dēļ adrenalīns ātri nonāk sistēmiskajā asinsritē (tiek ievadīts 0,3–0,5 ml 0,1% adrenalīna šķīduma) un vienlaikus trahejā, izmantojot gredzenveida membrānas protokolu.

Šadrinu var ievadīt intravenozi pilienveidā ar ātrumu 0,1–0,5 mcg/kg minūtē.

Adrenalīns vai izadrīns stimulē bronhu beta2-adrenerģiskos receptorus, samazina bronhu tūsku, mazina bronhu spazmas, palielina sirds izsviedi, stimulējot beta1-adrenerģiskos receptorus.

2. Tiek nozīmēta intensīva glikokortikoīdu terapija. Nekavējoties intravenozi ar strūklas strūklu ievada 200–400 mg hidrokortizona hemisukcināta vai fosfāta vai 120 mg prednizolona, kam seko pāreja uz tādas pašas devas intravenozu pilienveida infūziju 250 ml 5% glikozes šķīduma ar ātrumu 40 pilieni minūtē. Ja efekta nav, atkal intravenozi ar strūklas strūklu var ievadīt 90–120 mg prednizolona.
3. Intravenozi ievada 0,5–1 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma uz 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Zāles ir perifēras M-antiholīnerģiskas, atslābina bronhus, novērš anafilaktiskas bronhu spazmas un samazina krēpu hipersekrēciju.
4. Lēnām (3-5 minūšu laikā) intravenozi ievada 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma 10-20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma.
5. Antihistamīni (suprastīns, tavegils, difenhidramīns) tiek ievadīti intravenozi pa 2-3 ml uz 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma.

Antihistamīni bloķē H1-histamīna receptorus, veicina bronhu muskuļu relaksāciju un samazina bronhu gļotādas pietūkumu.

6. Ja iepriekš minētie pasākumi ir neefektīvi, tiek ievadīta fluorotāna anestēzija, un, ja no tās nav nekādas ietekmes, tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija. 1,5–2% fluorotāna šķīduma ieelpošana, padziļinoties anestēzijai, novērš bronhu spazmas un atvieglo pacienta stāvokli.
7. Tieša plaušu masāža tiek veikta manuāli (ieelpošana tiek veikta, izmantojot anestēzijas ierīces maisiņu, izelpošana tiek veikta, saspiežot krūtis ar rokām). Tieša plaušu masāža tiek veikta pilnīgas bronhu spazmas gadījumā ar "plaušu apstāšanos" maksimālas ieelpošanas stāvoklī un neiespējamības izelpot gadījumā.
8. Metaboliskās acidozes eliminācija tiek veikta pH kontrolē, buferbāzu deficīts, intravenozi ievadot 200-300 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma.
9. Asins reoloģisko īpašību uzlabošanos panāk, intravenozi vai subkutāni ievadot heparīnu dienas devā 20 000–30 000 U (sadalot 4 injekcijās). Heparīns samazina trombocītu agregāciju un bronhu gļotādas tūsku.
10. Lai apkarotu smadzeņu tūsku, intravenozi ievada 80–160 mg Lasix un 20–40 ml hipertoniska 40% glikozes šķīduma.
11. Alfa adrenerģisko blokatoru (droperidola) intravenoza ievadīšana 1-2 ml 0,25% šķīduma devā 10 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma asinsspiediena kontrolē samazina alfa adrenerģisko receptoru aktivitāti un palīdz mazināt bronhu spazmas.

Astmas statusa anafilaktoīda varianta ārstēšana

Anafilaktoīda stāvokļa izņemšanas pamatprincipi ir līdzīgi tiem, kas tiek sniegti neatliekamās palīdzības sniegšanai astmas anafilaktiskā varianta gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]