
Visi iLive saturs ir medicīniski pārskatīts vai pārbaudīts, lai nodrošinātu pēc iespējas lielāku faktisko precizitāti.
Mums ir stingras iegādes vadlīnijas un tikai saikne ar cienījamiem mediju portāliem, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, ja vien iespējams, medicīniski salīdzinošiem pārskatiem. Ņemiet vērā, ka iekavās ([1], [2] uc) esošie numuri ir klikšķi uz šīm studijām.
Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu saturiem ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.
Bronhiālās astmas ārstēšana bērniem
Raksta medicīnas eksperts
Pēdējā pārskatīšana: 04.07.2025
Bronhiālās astmas ārstēšana sastāv no šādām darbībām:
- Veicot pasākumus, kuru mērķis ir samazināt vai novērst alerģisku reakciju izraisītāju ietekmi.
- Farmakoterapija.
- Alergēnu specifiska imunoterapija.
- Pacientu un viņu ģimeņu izglītošana.
Indikācijas bronhiālās astmas hospitalizācijai
- Smaga saasināšanās:
- apgrūtināta elpošana miera stāvoklī, piespiedu poza, atteikšanās ēst zīdaiņiem, uzbudinājums, miegainība vai apjukums, bradikardija vai aizdusa (elpošanas ātrums vairāk nekā 30 minūtē);
- skaļa sēkšana vai sēkšanas neesamība;
- sirdsdarbības ātrums (HR) virs 120 sitieniem minūtē (zīdaiņiem virs 160 sitieniem minūtē);
- PSV ir mazāks par 60% no paredzētās vai labākās individuālās vērtības pat pēc sākotnējās ārstēšanas;
- bērna izsīkums.
- Nav ātras un ilgstošas, vismaz 3 stundas ilgas, acīmredzamas atbildes reakcijas uz bronhodilatatoru.
- Pēc glikokortikosteroīdu terapijas uzsākšanas 2–6 stundu laikā nav uzlabojumu.
- Turpmāka stāvokļa pasliktināšanās.
- Dzīvībai bīstami bronhiālās astmas paasinājumi vai hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā anamnēzē, intubācija bronhiālās astmas paasinājuma dēļ.
- Sociāli neizdevīgs stāvoklis.
Farmakoterapija bronhiālās astmas ārstēšanai
Bērnu astmas ārstēšanai tiek izmantotas divas lielas zāļu grupas:
- pamata (atbalstoša, pretiekaisuma) ārstēšanas līdzekļi;
- simptomātiska.
Galvenās bronhiālās astmas ārstēšanas zāles ir:
- Zāles ar pretiekaisuma un/vai profilaktisku iedarbību (glikokortikosteroīdi, antileikotriēnu līdzekļi, kromoni, anti-IgE peptīdi);
- ilgstošas darbības bronhodilatatori (ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskie agonisti, lēnas darbības teofilīna preparāti).
Pašlaik visaugstākā klīniskā un patogenētiskā efektivitāte tiek pierādīta, lietojot ICS. Visas pamata pretiekaisuma ārstēšanas zāles tiek lietotas katru dienu un ilgstoši. Šis pretiekaisuma līdzekļu (bāzes) lietošanas princips ļauj panākt slimības kontroli un uzturēt to atbilstošā līmenī. Jāatzīmē, ka Krievijas Federācijas teritorijā astmas pamata ārstēšanai bērniem, lietojot kombinētas zāles, kas satur ICS (salmeterols + flutikazons (seretīds) un budezonīds + formoterols (simbikorts)) ar 12 stundu pārtraukumu, ir reģistrēta tikai stabila dozēšanas shēma. Citas shēmas bērniem nav atļautas.
Zāles, kas mazina bronhiālās astmas simptomus:
- inhalējami īslaicīgas darbības beta2 adrenerģiskie agonisti (visefektīvākie bronhodilatatori);
- antiholīnerģiskas zāles;
- teofilīna preparāti ar tūlītēju atbrīvošanos;
- Perorāli īslaicīgas darbības beta2 adrenerģiskie agonisti.
Šīs zāles sauc arī par "pirmās palīdzības" zālēm; tās lieto, lai novērstu bronhu obstrukciju un ar to saistītos akūtos simptomus (sēkšanu, spiedošu elpu krūtīs, klepu). Šādu zāļu lietošanas režīmu (t.i., tikai tad, ja ir nepieciešams novērst parādījušos astmas simptomus) sauc par "pēc pieprasījuma".
Zāles bronhiālās astmas ārstēšanai tiek ievadītas dažādos veidos: iekšķīgi, parenterāli un inhalācijas ceļā. Pēdējais ir vēlams. Izvēloties inhalācijas ierīci, tiek ņemta vērā zāļu piegādes efektivitāte, izmaksas/efektivitāte, lietošanas ērtums un pacienta vecums. Bērniem tiek izmantoti trīs veidu inhalācijas ierīces: nebulizatori, dozēti aerosola inhalatori un pulvera inhalatori.
Bronhiālās astmas piegādes sistēmas (vecuma prioritātes)
Līdzekļi |
Ieteicamā vecuma grupa |
Komentāri |
Dozētais inhalators (MDI) |
>5 gadi |
Ir grūti saskaņot ieelpošanas brīdi un baloniņa vārsta nospiešanu, īpaši bērniem. Apmēram 80% devas nosēžas orofarinksā, pēc katras ieelpošanas ir nepieciešams izskalot muti. |
BAI. elpošanas aktivizēts |
>5 gadi |
Šīs inhalācijas ierīces lietošana ir indicēta pacientiem, kuri nespēj koordinēt ieelpošanas brīdi un parasto MDI vārsta nospiešanu. To nevar lietot ne ar vienu no esošajiem starplikām, izņemot šāda veida inhalatora "optimizētāju". |
Pulvera inhalators |
>5 gadi |
Pareizi lietojot, inhalācija var būt efektīvāka nekā MDI. Pēc katras lietošanas reizes izskalojiet muti, lai samazinātu sistēmisko uzsūkšanos. |
Starplikas |
>4 gadi <4 gadi, lietojot Sejas maska |
Starplikas lietošana samazina zāļu nogulsnēšanos orofarinksā, ļauj efektīvāk lietot MDI, maskas klātbūtnē (iekļauta starplikā) to var lietot bērniem līdz 4 gadu vecumam. |
Nebulizators |
<2 gadi Jebkura vecuma pacienti, kuri nevar lietot starpliku vai starpliku/sejas masku |
Optimāla piegādes sistēma lietošanai specializētās un intensīvās terapijas nodaļās, kā arī neatliekamās palīdzības sniegšanā, jo tā prasa vismazāko piepūli no pacienta un ārsta puses. |
Pretiekaisuma (bāzes) līdzekļi bronhiālās astmas ārstēšanai
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]
Inhalējamie glikokortikoīdi un tos saturoši kombinētie produkti
Pašlaik inhalējamie glikokortikosteroīdi ir visefektīvākās zāles bronhiālās astmas kontrolei, tāpēc tos ieteicams lietot jebkuras smaguma pakāpes persistējošas bronhiālās astmas ārstēšanai. Skolas vecuma bērniem balstterapija ar ICS ļauj kontrolēt bronhiālās astmas simptomus, samazina paasinājumu biežumu un hospitalizāciju skaitu, uzlabo dzīves kvalitāti, uzlabo ārējās elpošanas funkciju, samazina bronhu hiperreaktivitāti un mazina bronhokonstrikciju fiziskas slodzes laikā. ICS lietošana pirmsskolas vecuma bērniem, kas cieš no bronhiālās astmas, noved pie klīniski nozīmīga stāvokļa uzlabošanās, tostarp dienas un nakts klepus, sēkšanas un elpas trūkuma, fiziskās aktivitātes, neatliekamās palīdzības zāļu lietošanas un veselības aprūpes resursu izmantošanas punktu skaita. Bērniem tiek lietots beklometazons, flutikazons, budezonīds. Šo zāļu lietošana mazās devās ir droša: izrakstot lielākas devas, jāatceras par blakusparādību iespējamību. Pamata ārstēšanai tiek izmantotas zemas, vidējas un augstas zāļu devas.
Aprēķinātās inhalējamo glikokortikoīdu ekvipotentās dienas devas
Sagatavošana |
Zemas dienas devas, mcg |
Vidējās dienas devas, mcg |
Augstas dienas devas, mcg |
Devas bērniem līdz 12 gadu vecumam
Beklometazona dipropionāts 1 ' |
100–200 |
>200–400 |
>400 |
Budezonīds |
100–200 |
>200–400 |
>400 |
Flutikazons |
100–200 |
>200–500 |
>500 |
Devas bērniem, kas vecāki par 12 gadiem
Beklometazona dipropionāts |
200 500 |
>500–1000 |
>1000–2000 |
Budezonīds |
200–400 |
>400–800 |
>800–1600 |
Flutikazons |
100–250 |
>250–500 |
>500–1000 |
IKS ir iekļauti kombinēto zāļu sastāvā astmas ārstēšanai [salmeterols + flutikazons (seretīds) un formoterols + budezonīds (simbikorts)]. Liels skaits klīnisko pētījumu ir pierādījuši, ka ilgstošas darbības beta2 adrenerģisko agonistu un mazu IKS devu kombinācija ir efektīvāka nekā pēdējā devas palielināšana. Kombinēta ārstēšana ar salmeterolu un flutikazonu (vienā inhalatorā) veicina labāku bronhiālās astmas kontroli nekā ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskais agonists un IKS atsevišķos inhalatoros. Ilgstošas terapijas laikā ar salmeterolu un flutikazonu gandrīz katrs otrais pacients var panākt pilnīgu bronhiālās astmas kontroli (saskaņā ar pētījumu, kurā piedalījās pacienti vecumā no 12 gadiem). Ir atzīmēts ievērojams ārstēšanas efektivitātes rādītāju uzlabojums: PSV, FEV1, paasinājumu biežums, dzīves kvalitāte. Gadījumā, ja mazu IKS devu lietošana bērniem neļauj panākt bronhiālās astmas kontroli, ieteicams pāriet uz kombinētu zāļu lietošanu, kas var būt laba alternatīva IKS devas palielināšanai. Tas tika pierādīts jaunā prospektīvā daudzcentru dubultmaskētā randomizētā pētījumā paralēlās grupās, kas ilga 12 nedēļas un kurā salīdzināja salmeterola un flutikazona kombinācijas efektivitāti devā 50/100 mcg 2 reizes dienā un divreiz lielāku flutikazona propionāta devu (200 mcg 2 reizes dienā 303 bērniem vecumā no 4 līdz 11 gadiem ar pastāvīgiem bronhiālās astmas simptomiem, neskatoties uz iepriekšēju ārstēšanu ar mazām ICS devām). Izrādījās, ka regulāra flutikazona/salmeterola (seretīda) kombinācijas lietošana novērš simptomus un nodrošina astmas kontroli tikpat efektīvi kā divreiz lielāka ICS deva. Seretīda terapija ir saistīta ar izteiktāku plaušu funkcijas uzlabošanos un astmas simptomu mazināšanas zāļu nepieciešamības samazināšanos ar labu panesamību: Seretīda grupā rīta PEF pieaugums bija par 46% lielāks, un bērnu skaits, kuriem pilnībā nebija nepieciešama "glābšanas terapija", bija par 53% lielāks nekā flutikazona propionāta grupā. Formoterola/budesonīda kombinācijas lietošana vienā inhalatorā nodrošina labāku astmas simptomu kontroli salīdzinājumā ar budezonīda lietošanu vienu pašu pacientiem, kuriem iepriekš simptomu kontrole ar ICS nebija iespējama.
ICS ietekme uz augšanu
Nekontrolēta vai smaga astma palēnina augšanu bērnībā un samazina galīgo pieaugušā augumu. Nevienā ilgtermiņa kontrolētā pētījumā nav konstatēta statistiski vai klīniski nozīmīga ietekme uz augšanu, lietojot ICS devā 100–200 mkg/dienā. Lineārās augšanas palēnināšanās ir iespējama, ilgstoši lietojot jebkuru ICS lielā devā. Tomēr bērni ar astmu, kuri saņem ICS, sasniedz normālu augšanu, lai gan dažreiz vēlāk nekā citi bērni.
Ietekme uz kaulu audiem
Nevienā pētījumā nav pierādīts statistiski nozīmīgs kaulu lūzumu riska pieaugums bērniem, kuri saņem ICS.
[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
Ietekme uz hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmu
Ārstēšana ar ICS devā <200 mcg/dienā (budesonīda izteiksmē) nav saistīta ar būtisku hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas nomākšanu. Klīniski nozīmīgas izmaiņas parasti nav raksturīgas arī lielākām devām.
Mutes dobuma kandidoze
Klīniski izteikta piena sēnīte ir reta un, iespējams, saistīta ar vienlaicīgu antibiotiku terapiju, lielām IKS devām un biežu inhalāciju veikšanu. Starptelpu un mutes skalošanas līdzekļu lietošana samazina kandidozes sastopamību.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Citas blakusparādības
Regulāri veicot pamata pretiekaisuma ārstēšanu, netika novērots kataraktas un tuberkulozes riska pieaugums.
Leikotriēna receptoru antagonisti
Antileikotriēni vairākas stundas pēc lietošanas nodrošina daļēju aizsardzību pret fiziskas slodzes izraisītu bronhu spazmu. Antileikotriēnu pievienošana ārstēšanai, ja mazas devas IKS ir neefektīvi, nodrošina mērenu klīnisku uzlabošanos, tostarp statistiski nozīmīgu paasinājumu biežuma samazināšanos. Antileikotriēnu ārstēšanas klīniskā efektivitāte ir pierādīta bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, ar visām astmas smaguma pakāpēm, taču šīs zāles parasti ir sliktākas par mazas devas IKS. Antileikotriēnus (zafirlukastu, montelukastu) var lietot, lai uzlabotu ārstēšanu bērniem ar vidēji smagu astmu, ja slimība netiek pietiekami kontrolēta ar mazas devas IKS. Lietojot leikotriēnu receptoru antagonistus kā monoterapiju pacientiem ar smagu un vidēji smagu astmu, tiek novērots mērens plaušu funkcijas (bērniem no 6 gadu vecuma) un astmas kontroles (bērniem no 2 gadu vecuma) uzlabojums. Zafirlukastam ir mērena efektivitāte attiecībā uz elpošanas funkciju bērniem no 12 gadu vecuma ar vidēji smagu un smagu astmu.
Kromoni
Kromoniem ir vāja pretiekaisuma iedarbība, un to efektivitāte ir zemāka pat par mazām ICS devām. Kromoglicīnskābe ir mazāk efektīva nekā ICS attiecībā uz klīniskajiem simptomiem, elpošanas funkciju, fiziskās slodzes izraisītu astmu un elpceļu hiperreaktivitāti. Ilgstoša ārstēšana ar kromoglicīnskābi bronhiālās astmas gadījumā bērniem būtiski neatšķiras no placebo efektivitātes. Nedokromils, kas nozīmēts pirms fiziskās aktivitātes, samazina to izraisītās bronhokonstrikcijas smagumu un ilgumu. Nedokromils, tāpat kā kromoglicīnskābe, ir mazāk efektīvs nekā ICS. Kromoni ir kontrindicēti bronhiālās astmas saasinājumu gadījumā, kad nepieciešama intensīva terapija ar ātras darbības bronhodilatatoriem. Kromonu loma bronhiālās astmas pamata ārstēšanā bērniem ir ierobežota, īpaši pirmsskolas vecumā, jo trūkst pierādījumu par to efektivitāti. 2000. gadā veiktā metaanalīze neļāva izdarīt skaidru secinājumu par kromoglicīnskābes efektivitāti kā līdzekli bronhiālās astmas pamata ārstēšanai bērniem. Šīs grupas zāles netiek lietotas vidēji smagas un smagas astmas sākotnējai terapijai. Kromonus kā pamata terapiju var lietot pacientiem ar pilnīgu bronhiālās astmas simptomu kontroli. Kromonus nedrīkst kombinēt ar ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskiem agonistiem, jo šo zāļu lietošana bez ICS palielina astmas izraisītas nāves risku.
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]
Anti-IgE zāles
Anti-IgE antivielas ir principiāli jauna zāļu klase, ko pašlaik izmanto, lai uzlabotu smagas persistējošas atopiskas bronhiālās astmas kontroli. Omalizumabs, visvairāk pētītais, pirmais un vienīgais šīs grupas medikaments, kas ieteikts lietošanai, ir apstiprināts nekontrolētas bronhiālās astmas ārstēšanai pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, dažādās pasaules valstīs. Augstās omalizumaba ārstēšanas izmaksas, kā arī nepieciešamība pēc ikmēneša vizītēm pie ārsta zāļu injekciju veikšanai, ir pamatota pacientiem, kuriem nepieciešama atkārtota hospitalizācija, neatliekamā medicīniskā palīdzība, lietojot lielas inhalējamo un/vai sistēmisko glikokortikoīdu devas.
[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
Ilgstošas darbības metilksantīni
Teofilīns ir ievērojami efektīvāks par placebo astmas simptomu kontrolēšanā un plaušu darbības uzlabošanā pat devās, kas ir zemākas par parasti ieteicamo terapeitisko diapazonu. Tomēr teofilīnu lietošana astmas ārstēšanai bērniem ir problemātiska, jo pastāv iespēja, ka var rasties smagas akūtas (sirds aritmija, nāve) un aizkavētas (uzvedības traucējumi, mācīšanās problēmas utt.) blakusparādības. Tādēļ teofilīnu lietošana ir iespējama tikai stingrā farmakodinamiskā kontrolē. (Lielākā daļa klīnisko vadlīniju astmas ārstēšanai dažādos ASV štatos vispār nepieļauj teofilīnu lietošanu bērniem.)
Ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskie agonisti
Beta2 adrenerģisko agonistu klasifikācija:
- īsas darbības, ātras darbības (salbutamols);
- ilgstošas darbības:
- ātras darbības (formoterols);
- ar lēnāku darbības sākumu (salmeterols).
Salbutamols ir "zelta standarts" astmas simptomu mazināšanai "pēc nepieciešamības".
Ilgstošas darbības inhalējamie bēta2 adrenerģiskie agonisti
Šīs grupas zāles efektīvi uztur bronhiālās astmas kontroli. Tās regulāri lieto tikai kombinācijā ar ICS un tiek nozīmētas, ja standarta ICS sākotnējās devas neļauj sasniegt slimības kontroli. Šo zāļu iedarbība ilgst 12 stundas. Formoterols inhalāciju veidā savu terapeitisko efektu (bronhu gludo muskuļu relaksāciju) izrāda pēc 3 minūtēm, maksimālā iedarbība rodas 30–60 minūtes pēc ieelpošanas. Salmeterols sāk iedarboties relatīvi lēni, ievērojama iedarbība tiek novērota 10–20 minūtes pēc vienreizējas 50 mcg devas ieelpošanas, un pēc 30 minūtēm rodas salbutamola iedarbībai salīdzināma iedarbība. Lēnās darbības dēļ salmeterolu nedrīkst ordinēt akūtu bronhiālās astmas simptomu mazināšanai. Tā kā formoterola iedarbība attīstās ātrāk nekā salmeterola iedarbība, tas ļauj formoterolu lietot ne tikai profilaksei, bet arī simptomu mazināšanai. Tomēr saskaņā ar GIN A (2006) ieteikumiem ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskos agonistus lieto tikai pacientiem, kuri jau saņem regulāru balstterapiju ar ICS.
Bērni labi panes ārstēšanu ar ilgstošas darbības inhalējamiem beta2-adrenerģiskiem agonistiem pat ilgstošas lietošanas gadījumā, un to blakusparādības ir salīdzināmas ar īslaicīgas darbības beta2-adrenerģisko agonistu blakusparādībām (ja tos lieto pēc pieprasījuma). Šīs grupas zāles tiek nozīmētas tikai kombinācijā ar pamata ICS terapiju, jo monoterapija ar ilgstošas darbības beta2-adrenerģiskiem agonistiem bez ICS palielina pacientu nāves iespējamību! Sakarā ar pretrunīgiem datiem par ietekmi uz bronhiālās astmas saasinājumiem šīs zāles nav izvēles zāles pacientiem, kuriem nepieciešamas divas vai vairākas balstterapijas.
Ilgstošas darbības iekšķīgi lietojami beta2 adrenerģiskie agonisti
Šajā grupā ietilpst ilgstošas darbības salbutamola zāļu formas. Šīs zāles var palīdzēt kontrolēt astmas simptomus naktī. Tās var lietot papildus ICS, ja pēdējie standarta devās nenodrošina pietiekamu nakts simptomu kontroli. Iespējamās blakusparādības ir sirds un asinsvadu stimulācija, trauksme un trīce. Šīs zāles reti lieto pediatriskajā klīniskajā praksē.
Antiholīnerģiskas zāles
Bērniem ar bronhiālo astmu ilgstošai lietošanai (pamata ārstēšanai) nav ieteicams lietot inhalējamus antiholīnerģiskus līdzekļus.
[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]
Sistēmiskie glikokortikoīdi
Lai gan sistēmiski GCS ir efektīvi bronhiālās astmas ārstēšanā, ilgstošas ārstēšanas laikā jāņem vērā blakusparādības, piemēram, hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas nomākšana, svara pieaugums, steroīdais diabēts, katarakta, arteriāla hipertensija, augšanas aizkavēšanās, imūnsupresija, osteoporoze, garīgi traucējumi. Ņemot vērā blakusparādību risku ilgstošas lietošanas gadījumā, perorālie glikokortikoīdi bērniem ar astmu tiek lietoti tikai smagu paasinājumu gadījumā gan uz vīrusu infekcijas fona, gan tās neesamības gadījumā.
Alergēnu specifiska imunoterapija
Alergēnu specifiskā imunoterapija mazina simptomu smagumu un nepieciešamību pēc medikamentiem, mazina alergēniem specifisku un nespecifisku bronhu hiperreaktivitāti. Veic alergologs.
Neatliekamā medicīniskā palīdzība (pirmās palīdzības zāles)
Inhalējamie ātras darbības (īslaicīgas darbības) beta2 adrenerģiskie agonisti ir visefektīvākie no esošajiem bronhodilatatoriem, tie ir izvēles līdzekļi akūtas bronhu spazmas ārstēšanai. Šajā zāļu grupā ietilpst salbutamols, fenoterols un terbutalīns.
Antiholīnerģiskiem līdzekļiem ir ierobežota loma astmas ārstēšanā bērniem. Ipratropija bromīda un beta2 adrenerģisko agonistu kombinācijas pētījumu metaanalīze akūtas astmas gadījumā atklāja, ka antiholīnerģiska līdzekļa lietošana bija saistīta ar statistiski nozīmīgu, kaut arī mērenu, plaušu funkcijas uzlabošanos un hospitalizācijas riska samazināšanos.
Neatliekamās palīdzības zāles astmas ārstēšanai
Sagatavošana | Deva | Blakusparādības | Komentāri |
Beta2 agonisti | |||
Salbutamols (MDI) |
1 deva - 100 mcg; 1-2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā |
Tahikardija, trīce, galvassāpes, aizkaitināmība | Ieteicams tikai "pēc pieprasījuma" režīmā |
Salbutamols (smidzinātājs) |
2,5 mg/2,5 ml |
||
Fenoterols (DAI) |
1 deva - 100 mcg; 1-2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā |
||
Fenoterols (šķīdums inhalācijas ārstēšanai) |
1 mg/ml |
||
Antiholīnerģiskas zāles | |||
Ipratropija bromīds (MAI) no 4 gadu vecuma | 1 deva - 20 mcg; 2-3 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā | Neliels sausums un nepatīkama garša mutē |
Galvenokārt lieto bērniem līdz 2 gadu vecumam |
Ipratropija bromīds (šķīdums inhalācijas ārstēšanai) no dzimšanas brīža | 250 mkg/ml | ||
Kombinētās zāles | |||
Fenoterols + ipratropija bromīds (MDI) | 2 inhalācijas līdz 4 reizēm dienā | Tahikardija, skeleta muskuļu trīce, galvassāpes, aizkaitināmība, neliels sausums un nepatīkama garša mutē |
Blakusparādības ir raksturīgas un uzskaitītas katrai no kombinācijā iekļautajām zālēm. |
Fenoterols + ipratropija bromīds (šķīdums inhalācijas ārstēšanai) | 1–2 ml | ||
Īsas darbības teofilīns | |||
Aminofilīns (eufilīns) jebkurā zāļu formā |
150 mg; >3 gadi, lietojot 12–24 mg/kg dienā |
Slikta dūša, vemšana, galvassāpes, tahikardija, sirds aritmija |
Pašlaik aminofilīna lietošana astmas simptomu mazināšanai bērniem nav pamatota. |
Bronhiālās astmas kontroles līmeņa novērtējums
Katra pacienta stāvokļa novērtēšana ietver pašreizējās ārstēšanas apjoma, ārsta ieteikumu ievērošanas pakāpes un astmas kontroles līmeņa noteikšanu.
Astmas kontrole ir sarežģīts jēdziens, kas saskaņā ar GINA ieteikumiem ietver šādu rādītāju kombināciju:
- minimāli vai nav (mazāk nekā 2 epizodes nedēļā) astmas simptomu dienā;
- nav ierobežojumu ikdienas aktivitātēs un fiziskajās aktivitātēs;
- nakts simptomu un pamošanās neesamība bronhiālās astmas dēļ;
- minimāla vai nav nepieciešama īslaicīgas darbības bronhodilatatoru lietošana (mazāk nekā 2 epizodes nedēļā);
- normāli vai gandrīz normāli plaušu funkcionālie testi;
- Bronhiālās astmas paasinājumu neesamība.
Saskaņā ar GINA (2006) datiem, tiek izšķirti trīs līmeņi: kontrolēta, daļēji kontrolēta un nekontrolēta bronhiālā astma.
Pašlaik ir izstrādāti vairāki integrētas novērtēšanas rīki. Viens no tiem ir Bērnības astmas kontroles tests — validēta anketa, kas ļauj ārstam un pacientam (vecākam) ātri novērtēt bronhiālās astmas izpausmju smagumu un nepieciešamību palielināt ārstēšanas apjomu.
Pieejamie literatūras dati par bronhiālās astmas ārstēšanu bērniem vecumā līdz 5 gadiem (ieskaitot) neļauj sniegt detalizētus ieteikumus. ICS ir zāles ar vislabāk apstiprināto iedarbību šajā vecuma grupā; otrajā posmā kā sākotnējai uzturošajai terapijai ieteicamas mazas ICS devas.
[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]
Bronhiālās astmas ārstēšana, kuras mērķis ir saglabāt kontroli
Medikamentozās terapijas izvēle ir atkarīga no pašreizējā astmas kontroles līmeņa un pašreizējās terapijas. Tādējādi, ja ārstēšana nenodrošina bronhiālās astmas kontroli, nepieciešams palielināt terapijas apjomu (pāriet uz augstāku līmeni), līdz tiek panākta kontrole. Ja tā tiek uzturēta 3 mēnešus vai ilgāk, ir iespējams samazināt uzturošās terapijas apjomu, lai sasniegtu minimālo apjomu un zemākās zāļu devas, kas ir pietiekamas kontroles uzturēšanai. Ja tiek panākta daļēja bronhiālās astmas kontrole, jāapsver iespēja palielināt ārstēšanas apjomu, ņemot vērā efektīvākas terapijas pieejas (t. i., iespēju palielināt devas vai pievienot citas zāles), to drošību, izmaksas un pacientu apmierinātību ar sasniegto kontroles līmeni.
Ārstēšanas soļi, kuru mērķis ir panākt bronhiālās astmas kontroli (pamatojoties uz GINA vadlīnijām, 2006)
Lielākajai daļai astmas ārstēšanai lietoto medikamentu ir diezgan labvēlīga ieguvuma/riska attiecība, salīdzinot ar medikamentiem, ko lieto citu hronisku slimību ārstēšanai. Katrs solis ietver ārstēšanas iespējas, kas var kalpot kā alternatīvas, izvēloties astmas uzturošo terapiju, lai gan tās nav vienlīdz efektīvas. Ārstēšanas apjoms palielinās no 2. līdz 5. solim; tomēr 5. solī ārstēšanas izvēle ir atkarīga arī no medikamentu pieejamības un drošības. Lielākajai daļai pacientu ar simptomātisku persistējošu astmu, kuri iepriekš nav saņēmuši uzturošo terapiju, ārstēšana jāsāk 2. solī. Ja sākotnējā novērtējumā astmas klīniskās izpausmes ir smagas un liecina par kontroles trūkumu, ārstēšana jāsāk 3. solī.
Ārstēšanas soļu atbilstība bronhiālās astmas klīniskajām pazīmēm
Ārstēšanas soļi |
Pacientu klīniskās īpašības |
1. darbība |
Īslaicīgi (līdz vairākām stundām) bronhiālās astmas simptomi dienas laikā (klepus, sēkšana, elpas trūkums, rodas <2 reizes nedēļā) vai retāk sastopamie nakts simptomi. Interiktālā periodā nav astmas izpausmju vai nakts pamošanās; plaušu funkcija ir normas robežās. PSV <80% no prognozētajām vērtībām |
2. darbība |
Bronhiālās astmas simptomi biežāk nekā reizi nedēļā, bet retāk kā reizi 8 dienās. Paasinājumi var traucēt pacientu aktivitāti un nakts miegu. Nakts simptomi biežāk nekā 2 reizes mēnesī. Ārējās elpošanas funkcionālie rādītāji ir vecuma normas robežās. Starpuzbrukumu periodā nav bronhiālās astmas vai nakts pamošanās simptomu, un fiziskās aktivitātes tolerance nav samazināta. PSV >80% no paredzamajām vērtībām |
3. darbība |
Bronhiālās astmas simptomi tiek novēroti katru dienu. Paasinājumi traucē bērna fizisko aktivitāti un nakts miegu. Nakts simptomi biežāk nekā reizi nedēļā. Interiktālajā periodā tiek novēroti epizodiski simptomi, un saglabājas izmaiņas ārējās elpošanas funkcijā. Var samazināties fiziskās slodzes tolerance. PSV 60–80% no nepieciešamajām vērtībām |
4. darbība |
Bieža (vairākas reizes nedēļā vai katru dienu, vairākas reizes dienā) bronhiālās astmas simptomu rašanās, biežas nosmakšanas lēkmes naktī. Bieža slimības paasināšanās (reizi 1-2 mēnešos). Fizisko aktivitāšu ierobežošana un izteikti ārējo elpošanas funkciju traucējumi. Remisijas periodā saglabājas bronhu obstrukcijas klīniskās un funkcionālās izpausmes. PSV <60% no prognozētajām vērtībām |
5. darbība |
Dienas un nakts simptomi, vairākas reizes dienā. Strauja fiziskās aktivitātes ierobežošana. Smaga plaušu funkcijas pasliktināšanās. Biežas paasināšanās (reizi mēnesī vai biežāk). Remisijas periodā saglabājas izteiktas bronhu obstrukcijas klīniskās un funkcionālās izpausmes. PSV <60% no prognozētajām vērtībām |
Katrā ārstēšanas posmā pacientiem jālieto zāles, kas ātri mazina astmas simptomus (ātras darbības bronhodilatatori).
Tomēr to regulāra lietošana ir viena no nekontrolētas bronhiālās astmas pazīmēm, kas norāda uz nepieciešamību palielināt uzturošās ārstēšanas apjomu. Tāpēc neatliekamās terapijas zāļu nepieciešamības samazināšana vai novēršana ir svarīgs mērķis un ārstēšanas efektivitātes kritērijs.
1. darbība. pēc nepieciešamības lietojamie simptomu atvieglotāji ir paredzēti tikai pacientiem, kuri nav saņēmuši uzturošo terapiju. Biežāku simptomu vai epizodiskas stāvokļa pasliktināšanās gadījumā pacientiem papildus pēc nepieciešamības lietojamajiem simptomu atvieglotājiem ir indicēta regulāra uzturošā terapija (skatīt 2. darbību vai iepriekš minēto).
2.–5. solis ietver nepieciešamības gadījumā lietojama simptomu atvieglošanas līdzekļa kombināciju ar regulāru uzturošo terapiju. 2. solī jebkura vecuma pacientiem kā sākotnējā uzturošā terapija astmas gadījumā ieteicams lietot mazu ICS devu. Alternatīvi līdzekļi ir inhalējami antiholīnerģiski līdzekļi, īsas darbības iekšķīgi lietojami beta2 agonisti vai īsas darbības teofilīns. Tomēr šiem līdzekļiem ir lēnāka iedarbība un lielāka blakusparādību sastopamība.
3. posms ietver zemas devas ICS kombināciju ar ilgstošas darbības inhalējamu beta2-agonistu kā fiksētas devas kombināciju. Kombinētās terapijas aditīvās iedarbības dēļ pacientiem parasti ir nepieciešamas zemas ICS devas; ICS devas palielināšana ir nepieciešama tikai pacientiem, kuru astma nav kontrolēta pēc 3–4 mēnešu ārstēšanas. Ilgstošas darbības beta2-agonists formoterols, kam ir ātra iedarbība, lietojot to atsevišķi vai fiksētas devas kombinācijā ar budezonīdu, ir pierādīts kā vismaz tikpat efektīvs kā īsas darbības beta2-agonisti akūtas astmas simptomu mazināšanā. Tomēr monoterapija ar formoterolu nav ieteicama simptomu mazināšanai, un šīs zāles vienmēr lieto kombinācijā ar ICS. Visiem bērniem, īpaši bērniem vecumā līdz 5 gadiem, kombinētā terapija ir pētīta mazākā mērā nekā pieaugušajiem. Tomēr nesen veikts pētījums parādīja, ka ilgstošas darbības beta2-agonista pievienošana ir efektīvāka nekā ICS devas palielināšana. Otra ārstēšanas iespēja ir palielināt ICS devu līdz vidējām devām. Jebkura vecuma pacientiem, kuri saņem vidējas vai lielas ICS devas, izmantojot dozēto inhalatoru, ieteicams lietot starpliku, lai uzlabotu zāļu piegādi elpceļiem, samazinātu orofaringeālu blakusparādību risku un samazinātu zāļu sistēmisko uzsūkšanos. Vēl viena alternatīva ārstēšanas iespēja 3. solī ir mazas ICS devas kombinācija ar antileikotriēna zālēm, ko var aizstāt ar mazu ilgstošas darbības teofilīna devu. Šīs ārstēšanas iespējas nav pētītas bērniem vecumā līdz 5 gadiem.
Zāļu izvēle 4. solī ir atkarīga no iepriekšējām receptēm 2. un 3. solī. Tomēr papildu zāļu pievienošanas secībai jābalstās uz klīniskajos pētījumos iegūtiem pierādījumiem par to salīdzinošo efektivitāti. Ja vien iespējams, pacienti, kuru astma netiek kontrolēta 3. solī, jānosūta pie speciālista, lai izslēgtu alternatīvas diagnozes un/vai grūti ārstējamu astmu. Ieteicamā ārstēšanas pieeja 4. solī ir vidējas līdz lielas glikokortikoīdu devas kombinācija ar ilgstošas darbības inhalējamu beta2-agonistu. Ilgstoša lielu IKS devu lietošana ir saistīta ar paaugstinātu blakusparādību risku.
5. pakāpes ārstēšana ir nepieciešama pacientiem, kuriem nav bijusi atbildes reakcija uz lielu ICS devu kombinācijā ar ilgstošas darbības beta2 agonistiem un citu uzturošo terapiju. Perorāla glikokortikoīda pievienošana citai uzturošajai terapijai var pastiprināt atbildes reakciju, bet ir saistīta ar smagām blakusparādībām. Pacients jāinformē par blakusparādību risku un jāapsver visas citas astmas ārstēšanas alternatīvas.
Ja bronhiālās astmas kontrole tiek panākta ar pamatterapiju – IKS un ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskā agonista kombināciju – un tiek saglabāta vismaz 3 mēnešus, ir iespējama pakāpeniska tās tilpuma samazināšana. Tā jāsāk ar IKS devas samazināšanu ne vairāk kā par 50% 3 mēnešu laikā, vienlaikus turpinot ārstēšanu ar ilgstošas darbības beta2 adrenerģisko agonistu. Ja pilnīga kontrole tiek saglabāta, lietojot mazas IKS un ilgstošas darbības beta2 agonistu devas divas reizes dienā, pēdējie jāpārtrauc un jāturpina IKS lietošana. Lai panāktu kontroli ar kromoniem, to deva nav jāsamazina.
Vēl viena shēma pamata ārstēšanas apjoma samazināšanai pacientiem, kuri saņem ilgstošas darbības beta2 agonistus un ICS, ietver pirmā pārtraukšanu pirmajā posmā, vienlaikus turpinot monoterapiju ar glikokortikoīdu devā, kas bija fiksētajā kombinācijā. Pēc tam ICS daudzums pakāpeniski tiek samazināts ne vairāk kā par 50% 3 mēnešu laikā, ar nosacījumu, ka tiek saglabāta pilnīga bronhiālās astmas kontrole.
Monoterapija ar ilgstošas darbības beta2 agonistiem bez ICS nav pieņemama, jo tā var palielināt nāves risku pacientiem ar bronhiālo astmu. Uzturošā terapija tiek pārtraukta, ja tiek saglabāta pilnīga bronhiālās astmas kontrole, lietojot minimālo pretiekaisuma līdzekļa devu, un 1 gada laikā simptomi neatkārtojas.
Samazinot pretiekaisuma ārstēšanas apjomu, jāņem vērā pacientu jutības spektrs pret alergēniem. Piemēram, pirms ziedēšanas sezonas pacientiem ar bronhiālo astmu un sensibilizāciju pret ziedputekšņiem nevajadzētu kategoriski samazināt lietoto pamata līdzekļu devas; gluži pretēji, ārstēšanas apjoms šajā periodā jāpalielina.
Ārstēšanas eskalācija, reaģējot uz astmas kontroles zudumu
Astmas kontroles zuduma gadījumā (astmas simptomu biežuma un smaguma palielināšanās, nepieciešamība ieelpot beta2-adrenerģiskos agonistus 1-2 dienas, maksimālo plūsmas mērījumu vērtību samazināšanās vai slodzes tolerances pasliktināšanās) ārstēšanas apjoms jāpalielina. Astmas ārstēšanas apjoms tiek pielāgots 1 gada laikā atbilstoši sensibilizācijas spektram, ko izraisa alergēni. Lai atvieglotu akūtu bronhu obstrukciju pacientiem ar bronhiālo astmu, lieto bronhodilatatoru (beta2-adrenerģisko agonistu, antiholīnerģisko līdzekļu, metilksantīnu) un glikokortikoīdu kombināciju. Priekšroka tiek dota inhalācijas ievadīšanas formām, kas ļauj sasniegt ātru efektu ar minimālu kopējo ietekmi uz bērna ķermeni.
Pašreizējiem ieteikumiem par dažādu pamata ārstēšanas zāļu devu samazināšanu var būt diezgan augsts pierādījumu līmenis (galvenokārt B), taču tie balstās uz datiem no pētījumiem, kuros tika novērtēti tikai klīniskie parametri (simptomi, FEV1), nenosakot samazināta ārstēšanas apjoma ietekmi uz iekaisuma aktivitāti un strukturālām izmaiņām astmas gadījumā. Tādējādi ieteikumiem par terapijas apjoma samazināšanu nepieciešami turpmāki pētījumi, kuru mērķis ir novērtēt slimības pamatā esošos procesus, nevis tikai klīniskās izpausmes.
Ilgstošas kombinētas bronhiālās astmas balstterapijas nepieciešamība ir apstiprināta pētījumā, kurā tika izvērtēta dažādu farmakoloģisko shēmu efektivitāte. Pirmajā gadā tika veikts randomizēts, dubultmaskēts pētījums, kam sekoja atklāts pētījums nākamo 2 gadu laikā, pēc iespējas tuvāk standarta klīniskajai praksei. Pacientiem, kuri saņēma salmeterolu + flutikazonu (seretīds, 50/250 mkg 2 reizes dienā), bija 3 reizes mazāka nepieciešamība palielināt ārstēšanas apjomu nekā pacientiem, kuri lietoja flutikazona propionāta (250 mkg 2 reizes dienā) un salmeterola (50 mkg 2 reizes dienā) shēmas. Kombinētās terapijas lietošana salīdzinājumā ievērojami samazināja astmas paasinājumu biežumu, uzlaboja bronhu caurlaidību un samazināja bronhu hiperreaktivitāti, salīdzinot ar pacientiem, kuri katru no zālēm saņēma atsevišķi. Pēc 3 gadiem pilnīga astmas kontrole tika sasniegta 71% pacientu, kuri tika ārstēti ar seretīdu, un 46% pacientu, kuri saņēma flutikazona propionātu. Visos novērojumos tika konstatēta laba pētāmo zāļu panesamība. Šis pētījums, kurā par piemēru izmantoti pieauguši pacienti, pirmo reizi parāda, ka lielākajai daļai pacientu, ilgstoši ārstējoties ar seretīdu, ir iespējams panākt bronhiālās astmas kontroli.
Pacientu ārstēšana, kuras mērķis ir panākt bronhiālās astmas kontroli
Astmas ārstēšanas mērķis ir panākt un uzturēt slimības klīnisko izpausmju kontroli. Ar medikamentozo terapiju, ko izstrādā ārsts sadarbībā ar pacientu un ģimenes locekļiem, šo mērķi var sasniegt lielākajai daļai pacientu. Atkarībā no pašreizējā kontroles līmeņa katram pacientam tiek nozīmēta ārstēšana, kas atbilst vienam no pieciem "terapijas soļiem"; šī procesa laikā tā tiek pastāvīgi novērtēta un pielāgota, pamatojoties uz izmaiņām astmas kontroles līmenī.
Viss ārstēšanas cikls ietver:
- bronhiālās astmas kontroles līmeņa novērtējums;
- ārstēšana, kuras mērķis ir sasniegt šo mērķi;
- ārstēšana, lai saglabātu kontroli.
Pacientu izglītošana
Izglītība ir nepieciešama un svarīga visaptverošas ārstēšanas programmas sastāvdaļa bērniem ar astmu, kas ietver partnerības veidošanu starp pacientu, viņa/viņas ģimeni un veselības aprūpes speciālistu. Laba savstarpēja sapratne ir ļoti svarīga kā pamats turpmākai atbilstībai ārsta norādījumiem.
Izglītības programmu mērķi:
- informēšana par nepieciešamību veikt likvidēšanas pasākumus;
- apmācība zāļu lietošanas tehnikā;
- informācija par farmakoterapijas pamatprincipiem;
- apmācība slimības simptomu uzraudzībā, maksimālās plūsmas mērīšanā (bērniem, kas vecāki par 5 gadiem) un pašuzraudzības dienasgrāmatas kārtošanā;
- individuāla rīcības plāna sastādīšana saasināšanās gadījumā.
Bronhiālās astmas prognoze
Bērniem ar atkārtotām sēkšanas epizodēm, kas saistītas ar akūtu vīrusu infekciju, bez atopiskām pazīmēm un bez atopisku slimību ģimenes anamnēzes, simptomi parasti izzūd līdz pirmsskolas vecumam, un astma vēlāk neattīstās, lai gan minimālas plaušu funkcijas izmaiņas un bronhu hiperreaktivitāte var saglabāties. Ja sēkšana rodas agrīnā vecumā (pirms 2 gadu vecuma) un nav citu ģimenes atopijas simptomu, varbūtība, ka tā saglabāsies vēlākā dzīvē, ir zema. Maziem bērniem ar biežām sēkšanas epizodēm, astmas ģimenes anamnēzi un atopijas izpausmēm astmas attīstības risks 6 gadu vecumā ir ievērojami palielināts. Vīriešu dzimums ir astmas attīstības riska faktors pirmspubertātes periodā, taču pastāv liela varbūtība, ka astma izzudīs līdz pieauguša cilvēka vecumam. Sieviešu dzimums ir pastāvīgas bronhiālās astmas riska faktors pieaugušā vecumā.