Brahiālā pleksa un tā zaru bojājumu simptomi

Pleca pinums (plexus brachials). Pinumu veido CIV-CV-CVIII un TI muguras nervu priekšējie zari. Nervu stumbri, kas šķērso priekšējo un aizmugurējo starpšķērsvirziena muskuļu grupu, savienojas un veido trīs primāros pleca pinuma saišķus: augšējo (fasciculus superior, CV un CVI savienojums), vidējo (fasciculus rnedius, viena CVII turpinājums) un apakšējo (fasciculus inferior, CVIII un TI savienojums).

Pleca pinuma primārie saišķi iet starp priekšējo un vidējo skalēna muskuļu un ir vērsti uz supraclavicular bedrīti, kas atrodas virs un aiz atslēgas kaula artērijas. Pēc tam pinums iet zem atslēgas kaula un padušu bedrītes. Šeit katrs no primārajiem saišķiem sadalās divos zaros: priekšējā un aizmugurējā. Savienojoties viens ar otru, tie veido trīs sekundārus saišķus, kas ieskauj padušu artēriju (a. axillaris) no ārpuses, aizmugures un augšas. Ārējo sekundāro saišķi veido CV-CVI-CVII priekšējie zari; tas atrodas laterāli no padušu artērijas. No šī saišķa sākas muskuļu un ādas nervs un daļa no vidus nerva (augšstilba daļa - no CVII).

Aizmugurējo sekundāro saišķi veido trīs primāro saišķu aizmugurējie zari, un tas atrodas aiz paduses muskuļa (a. axillaris). No tā iziet radiālie un paduses nervi.

Iekšējais sekundārais saišķis veidojas no apakšējā primārā saišķa priekšējiem zariem, kas atrodas mediāli no a. axillaris. No tā atzarojas elkoņa nervs, rokas ādas mediālais nervs, apakšdelma ādas mediālais nervs un daļa no vidējā nerva (iekšējā kājas daļa, no CVIII - TI).

Pleca pinums ir savienots ar simpātisko stumbru (tā vidējo vai apakšējo kakla gangliju) caur rami communicantes. Pinums ir sadalīts divās daļās: supraklavikulārajā un subatslēgas muskuļos. Īsi zari stiepjas no dažādām vietām pleca pinuma supraklavikulārajā daļā līdz kakla un plecu joslas muskuļiem (izņemot trapecveida muskuli). No pinuma subatslēgas muskuļa iznāk gari zari, kas inervē augšējās ekstremitātes muskuļus un ādu. Īsie kakla motoriskie zari inervē starpšķērsvirziena muskuļus; garo colli muskuli (ar vienpusēju kontrakciju tas noliec kakla mugurkaulu uz sāniem, ar divpusēju kontrakciju tas to saliec; tas piedalās kakla pagriešanas procesā); priekšējos, vidējos un aizmugurējos skalēna muskuļus (ar fiksētu kaklu tie paceļ 1. un 2. ribu, ar fiksētu krūšu kurvi tie noliec kakla mugurkaulu uz sāniem, ar divpusēju kontrakciju tie to noliec uz priekšu).

Plecu joslas īsie nervi ir: zematslēgas nervs (n. subclavius, no CV) - apgādā zematslēgas muskuli, kas velk atslēgas kaulu uz leju un mediāli; priekšējie krūšu kurvja nervi (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - apgādā krūšu muskuļus: lielo (pievelk un rotē plecu uz iekšu - pronācija) un mazo (velk lāpstiņu uz priekšu un uz leju).

Testi krūšu muskuļu spēka noteikšanai:

1. Pacientam stāvus vai sēdus stāvoklī tiek lūgts nolaist un pacelt augšējo ekstremitāti virs horizontālās līnijas; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto atslēgas kaula muskuļa daļu.
2. Viņi iesaka pacelt augšējo ekstremitāti horizontālā plaknē; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē muskuļa sarauto sternokostālo daļu.

Šie testi tiek veikti, paceļot augšējo ekstremitāti virs horizontālās līnijas. Vēl viens veids, kā pārbaudīt šo muskuli, ir novietot augšējās ekstremitātes zem horizontālās līnijas. Pārbaudāmajam tiek lūgts nolaupīt augšējo ekstremitāti, nedaudz saliekt to elkoņa locītavā un nofiksēt šajā pozīcijā; izmeklētājs cenšas pēc iespējas vairāk nolaupīt augšējo ekstremitāti.

Izolēti mm. thoracales anteriores bojājumi ir reti. Lielā krūšu muskuļa paralīzes dēļ ir grūti pievilkt augšējo ekstremitāti pie krūtīm; pacients nevar novietot skartās puses augšējo ekstremitāti uz veselā pleca. Paceltās augšējās ekstremitātes nolaišana arī ir apgrūtināta (piemēram, darbība, kas nepieciešama malkas skaldīšanai). Tiek noteikta priekšējā krūšu muskuļa hipotonija, hipotrofija vai atrofija.

Krūšu kurvja aizmugurējie nervi (nn. thoracales posteriores) ietver divus stumbrus: lāpstiņas muguras nervu un krūšu kurvja garo nervu.

Dorsālais lāpstiņas nervs apgādā romboīdo un lāpstiņas cēlājmuskuli. Romboīdais muskulis pietuvina lāpstiņu mugurkaulam un nedaudz to paceļ.

Romboīdā muskuļa spēka noteikšanas tests: pacientam stāvus stāvoklī jānovieto plaukstas uz vidukļa, jāsaliek kopā lāpstiņas un no aizmugures jāpietuvina elkoņi pēc iespējas tuvāk viens otram; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli gar lāpstiņas skriemeļa malu. Kad šis muskulis ir paralizēts, lāpstiņa noslīd uz leju, tās apakšējais leņķis noslīd uz āru un nedaudz atpaliek no krūtīm.

Lāpstiņas augšējo mediālo leņķi paceļ lāpstiņas levatora muskulis.

Tests, lai noteiktu tā darbību: viņi lūdz pacelt plecu joslu un pārvietot to uz iekšu; eksaminētājs palpē sarauto muskuli.

Garais krūšu kurvja nervs veidojas no pleca pinuma augšējā primārā stumbra supraklavikulārās daļas aizmugurējiem saišķiem. Nervs iet pa vidējā zvīņainā muskuļa priekšējo virsmu aiz pleca pinuma un gar krūškurvja sānu sienu tuvojas priekšējam zobainajam muskulim. Kad šis muskulis saraujas (piedaloties romboīdajam un trapecveida muskuļam), lāpstiņa tuvojas krūškurvim; muskuļa apakšējā daļa rotē lāpstiņu ap sagitālo asi, palīdzot pacelt augšējo ekstremitāti virs horizontālās plaknes.

Tests šī muskuļa darbības noteikšanai: subjektam sēdus vai stāvus stāvoklī tiek lūgts pacelt augšējās ekstremitātes virs horizontālās plaknes. Parasti ar šo kustību lāpstiņa rotē ap sagitālo asi, tiek nolaupīta no mugurkaula, tās apakšējais leņķis rotē uz priekšu un uz sāniem, piekļaujoties krūtīm. Ar šī muskuļa paralīzi lāpstiņa tuvojas mugurkaulam, tās apakšējais leņķis atrodas prom no krūtīm ("spārnotā lāpstiņa"), plecu josta un lāpstiņa ir paceltas salīdzinājumā ar veselo pusi. Kad augšējā ekstremitāte tiek nolaupīta vai pacelta uz priekšu līdz horizontālam līmenim, lāpstiņas spārnveida izvirzījums strauji palielinās, un augšējās ekstremitātes pacelšana virs horizontālās plaknes ir apgrūtināta. Augšējās ekstremitātes kustība uz priekšu ar pretestību šai darbībai strauji palielina lāpstiņas spārnveida izvirzījumu.

Garā krūšu kurvja nerva bojājuma galvenie simptomi ir grūtības pacelt augšējo ekstremitāti virs horizontālā līmeņa, lāpstiņas iekšējās malas tuvošanās mugurkaulam un lāpstiņas apakšējā leņķa attālināšanās no krūtīm, muskuļu atrofija. Atsevišķi šī nerva bojājumi ir samērā izplatīti, jo nervs atrodas virspusēji un to var viegli sabojāt, saspiežot ar mugursomu, citiem smagiem priekšmetiem, sasitumiem, išēmijas, brūcēm utt.

Supraskapulārais nervs (n. suprascapularis) veidojas no CV-CVI muguras nerviem. Atkāpjoties no pleca pinuma primārā muguras smadzeņu augšējā stumbra aizmugurējām daļām, šis nervs iet lejup pa pinuma ārējo malu līdz supraclavikulārajai bedrei; atslēgas kaula līmenī tas atgriežas atpakaļ un iekļūst caur lāpstiņas iegriezumu zem trapecveida muskuļa. Pēc tam nervs sadalās zaros, kuru jutīgā daļa apgādā pleca locītavas saites un kapsulu, bet motorā daļa - supraspinatus un infraspinatus muskuļus.

Supraspinatus muskulis veicina pleca abdukciju 15° leņķī.

Supraspinatus muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam tiek lūgts stāvus pozīcijā abdukēt plecu 15° leņķī; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli supraspinatus bedrē.

Infraspinatus muskulis pagriež plecu uz āru.

Zemkrūšu muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam tiek lūgts nostāties ar augšējo ekstremitāti, kas saliekta pie elkoņa, un pagriezt to uz āru; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli zemkrūšu muskulī.

Šo muskuļu funkcijas zudums parasti tiek diezgan labi kompensēts. Grūtības pleca supinācijā var rasties tikai veicot darbības, kas saistītas ar biežu pleca rotāciju uz āru, īpaši ar saliektu apakšdelmu (šujot utt.). Parasti virs- un apakšstilba bedre ir nomākta šo muskuļu atrofijas dēļ.

U veida iegriezuma platums lāpstiņas augšējā malā ir patogēniski nozīmīgs hronisku nervu bojājumu gadījumā. Tas svārstās no 2 cm līdz vairākiem mm. Lāpstiņas šķērsvirziena saite tiek izmesta pāri iegriezumam kā jumts.

Ja tiek skarts zemlāpstiņas nervs, sākotnēji parādās sūdzības par "dziļām" sāpēm virs lāpstiņas augšējās malas un pleca locītavas ārējā daļā. Tās galvenokārt rodas ķermeņa vertikālā stāvoklī un pacientam guļot uz skartās puses. Kustību laikā rodas velkošas sāpes, kas kļūst durošas, īpaši, ja augšējā ekstremitāte tiek atbīdīta no ķermeņa uz sāniem. Sāpes var izstarot uz kaklu. Motorisko šķiedru, kas iet uz infraspinatus muskuli, bojājums noved pie augšējās ekstremitātes atbīdīšanas vājuma pleca locītavā, īpaši atbīdīšanas sākumā (leņķis līdz 15°). Infraspinatus muskuļa funkcijas zudums noved pie izteikta pleca ārējās rotācijas vājuma, kā rezultātā rodas noslīdējušās augšējās ekstremitātes pronācijas pozīcija. Pleca ārējā rotācija netiek pilnībā traucēta, jo šajā kustībā piedalās arī deltveida un teres minor muskuļi. Tomēr pleca ārējās rotācijas apjoms samazinās; atklājas arī vājums augšējās ekstremitātes pacelšanā uz priekšu pirmajā fāzē. Ierobežotas kustības rezultātā plecu locītavā pacientiem ir grūtības pielikt karoti pie mutes, un viņi nevar ķemmēt matus. Ar labās puses parēzi pacients ir spiests pārvietot papīra lapu pa kreisi, ja viņš mēģina ātri rakstīt. Var rasties supraspinatus un infraspinatus muskuļu atrofija (pēdējais ir vairāk pamanāms). Šo muskuļu parēzes perifērās pazīmes var apstiprināt ar elektromiogrāfiju.

Zemlāpstiņas nervi (nn. subscapulares) apgādā zemlāpstiņas un lielā teresa muskuļus. Zemlāpstiņas muskulis rotē plecu uz iekšu (to inervē CV-CVII muguras nervi). Arī lielais teresa muskulis rotē plecu uz iekšu (pronācija), velk to atpakaļ un virza to uz rumpi.

Zemlāpstiņas un lielā teres muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam tiek lūgts pagriezt plecu uz iekšu, augšējo ekstremitāti saliektu elkoņa locītavā; eksaminētājs pretojas šai kustībai. Spēka samazināšanās, veicot šo testu, salīdzinot ar veselo pusi, norāda uz zemlāpstiņas nervu bojājumiem. Šajā gadījumā augšējā ekstremitāte ir pārmērīgi pagriezta uz āru un to var ar grūtībām atgriezt normālā stāvoklī.

Toraksorālā nerva (dorsālā krūšu kurvja nerva, n. thoraco-dorsalis) darbība nodrošina latissimus dorsi muskuli (ko inervē CVII - CVIII), kas pievelk plecu pie ķermeņa, velk roku atpakaļ uz viduslīniju, pagriežot to uz iekšu (pronācija).

Testi, lai noteiktu latissimus dorsi muskuļa spēku:

1. subjektam, stāvot vai sēdus stāvoklī, tiek lūgts nolaist pacelto plecu horizontālā līmenī; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli;
2. Subjektam tiek lūgts nolaist pacelto augšējo ekstremitāti uz leju un atpakaļ, pagriežot to uz iekšu; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli lāpstiņas apakšējā leņķī. Kad šis muskulis ir parēzes stāvoklī, augšējās ekstremitātes kustības atpakaļ ir apgrūtinātas.

No pleča pinuma subklāvijas daļas līdz augšējai ekstremitātei sākas viens īss un seši gari nervi.

Padušu nervs (n. axillaris) ir resnākais no plecu pinuma īsajiem zariem, kas veidojas no muguras nervu CV-CVI šķiedrām. Tas kopā ar a. circumflexa humeri posterior caur foramen quadrilaterum iekļūst pleca kaula ķirurģiskā kakla aizmugurējā virsmā un dod zarus deltveida un teres minor muskuļiem, pleca locītavai.

Kad deltveida muskuļa priekšējā daļa saraujas, tā pavelk pacelto augšējo ekstremitāti uz priekšu, vidējā daļa pavelk plecu uz horizontālo plakni, bet aizmugurējā daļa pavelk pacelto plecu atpakaļ.

Deltveida muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam tiek lūgts stāvus vai sēdus stāvoklī pacelt augšējo ekstremitāti horizontālā plaknē; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Teres minor muskulis palīdz pagriezt plecu uz āru.

Gar deltveida muskuļa aizmugurējo malu no padušu nerva atzarojas ādas atzars, n. cutaneus brachii lateralis superior, kas apgādā ādu deltveida muskuļa apvidū un pleca augšējās trešdaļas aizmugurējā-ārējā virsmā. Nervu bojājums iespējams četrstūra atveres rajonā vai izejas vietā zemādas audos, deltveida muskuļa malā. Šādi pacienti sūdzas par sāpēm pleca locītavā, kas pastiprinās, kustoties šajā locītavā (augšējās ekstremitātes abdukcija uz sāniem, ārējā rotācija). Apvienojas deltveida muskuļa vājums un hipotrofija, palielinās tā mehāniskā uzbudināmība. Ar šī muskuļa paralīzi nav iespējams abdukēt augšējo ekstremitāti uz sāniem, pacelt to uz priekšu un atpakaļ; augšējā ekstremitāte "karājas kā pātaga". Deltveida muskuļa apvidū tiek konstatēta hipestēzija. Pozitīvs ir simptoms, kas liecina par šī nerva jutīgā zara izejas zem ādas saspiešanu. Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plecu periartrītu (kurā mobilitāte un pasīvās kustības pleca locītavā ir ierobežotas, palpācija saišu un muskuļu piestiprināšanās vietās pie pleca locītavas virsmas ir sāpīga, nav jutīguma traucējumu) un ar diskogēnu kakla radikulītu (šajā gadījumā ir pozitīvi mugurkaula sakņu spriedzes simptomi, pieaugošas kompresijas simptoms starpskriemeļu atverē - Spilaine simptoms, Steinbrocker simptoms utt.).

Muskuļu un ādas nervs (n. muscutocutaneus) atzarojas no pleca pinuma sānu saites, atrodas ārpus paduses muskuļa (a. axillaris), iet uz leju, caururbj korakobrahiālo muskuli un nonāk elkoņa locītavas zonā starp bicepsu un pleca muskuļiem. Šis nervs apgādā pleca bicepsu (ko inervē CV-CVI segments), korakobrahiālo muskuli (ko inervē CVI-CVII segments) un pleca muskuli (ko inervē CV-CVII segments).

Bicepsa pleča muskulis saliec augšējo ekstremitāti elkoņa locītavā, novietojot apakšdelmu supinācijā.

Tests bicepsa muskuļa spēka noteikšanai: subjektam tiek lūgts saliekt augšējo ekstremitāti elkoņa locītavā un noliekt iepriekš pronēto apakšdelmu supinātu; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Korakobrahiālais muskulis palīdz pacelt plecu uz priekšu.

Brahiālais muskulis saliec augšējo ekstremitāti elkoņa locītavā.

Pleca muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam tiek lūgts saliekt augšējo ekstremitāti elkoņa locītavā un noliekt nedaudz pronēto apakšdelmu guļus stāvoklī; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Bicepsa cīpslas ārējā malā muskuļu un ādas nervs caururbj apakšdelma fasciju un turpina virzīties uz leju zem apakšdelma ārējā ādas nerva nosaukuma, kas sadalās divās zarās - priekšējā un aizmugurējā.

Priekšējais zars inervē apakšdelma ārējās puses ādu līdz īkšķa muskuļa (tenāra) pacēlumam.

Aizmugurējais zars piegādā apakšdelma radiālās robežas ādu plaukstas locītavai.

Tādējādi muskuļu un ādas nervs galvenokārt ir apakšdelma locītājs. Kad tas ir izslēgts, daļēja saliekšanās elkoņa locītavā tiek saglabāta pronācijas stāvoklī brahioradiālā muskuļa (ko inervē vidusnervs) saraušanās dēļ un bicepsa muskuļa inervācijas dēļ ar diviem nerviem - muskuļu un ādas nervu un vidusnervu.

Ja ir bojāts muskulocītavas nervs, apakšdelma saliecēju spēks ir novājināts, reflekss no bicepsa muskuļa ir samazināts vai izzūd, parādās pleca priekšējo muskuļu hipotensija un atrofija, kā arī samazinās jutība tā atzarojuma zonā. Šo nervu bojā pleca locītavas dislokācija, pleca lūzums, saspiešana miega vai anestēzijas laikā, brūces, infekcijas slimības un ilgstoša fiziska slodze (peldēšana uz muguras, tenisa spēlēšana utt.).

Rokas mediālais ādas nervs (n. cutaneus brachii mediales) veidojas no pleča pinuma mediālās saites un sastāv no muguras nervu CVIII-TI sensorajām šķiedrām. Tas iet padušu bursā mediāli no paduses muskuļa (a. axillaris) un, atrodoties zem ādas, piegādā rokas mediālo virsmu elkoņa locītavai.

Padušu bedrītes līmenī šis nervs bieži savienojas ar otrā krūšu kurvja nerva penetrējošo zaru (n. intercosto-brachialis). Viens vai abi no šiem nerviem var tikt saspiesti, ejot ar kruķiem, kā arī padušu artērijas aneirismas gadījumā un rētaudu izaugumu gadījumā pleca augšējā trešdaļā (gar mediālo virsmu) pēc traumām. Klīniskās pazīmes ir parestēzija un sāpes gar pleca mediālo virsmu, samazinātas sāpes, taustes un temperatūras jutība parestēzijas zonā. Diagnozi atvieglo piesitieni, pirkstu saspiešana un pacelšanas testi.

Apakšdelma mediālais ādas nervs (n. cutaneus antebrachii medialis) veidojas no muguras nervu CVIII-TI sensorajām šķiedrām, atzarojas no pleca pinuma mediālā kūlīša un iet paduses bedrē pie pirmā elkoņa kaula nerva. Pleca augšdaļas līmenī tas atrodas mediāli no pleca artērijas pie V. bazilikas, kopā ar kuru tas caururbj fasciju un kļūst zemādas. Tādējādi tas nolaižas uz apakšdelma mediālo virsmu un inervē gandrīz visas apakšdelma mediālās virsmas ādu no elkoņa līdz plaukstas locītavai. Nervs var tikt bojāts fascijas perforācijas vietā pleca augšējā trešdaļā vai rētaudu izaugumos gar pleca vidējās un apakšējās trešdaļas mediālo virsmu (pēc brūcēm, apdegumiem, operācijām). Klīnisko ainu raksturo pieaugošas sāpes, nejutīgums un tirpšana gar apakšdelma mediālo virsmu, hipalģēzija tajā pašā zonā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]