Behtereva slimība: diagnoze

Behtereva slimības agrīna diagnostika ietver informācijas analīzi par ar HLA-B27 saistītu slimību klātbūtni pacienta tuvākajos radiniekos. Informācija par uveīta, psoriāzes un hronisku iekaisīgu zarnu slimību pazīmju epizodēm pagātnē ir svarīga, lai veiktu detalizētāku pacienta izmeklēšanu un noteiktu slimības formu.

[ 1 ]

Behtereva slimības klīniskā diagnostika

Īpaša uzmanība jāpievērš mugurkaula, locītavu un entēzes stāvokļa novērtēšanai, kā arī tiem orgāniem un sistēmām, kuras parasti skar AS (acis, sirds, nieres utt.).

[ 2 ], [ 3 ]

Bechterew slimības diagnoze: mugurkaula pārbaude

Viņi novērtē stāju, izliekumus sagitālajā (dzemdes kakla un jostas daļas lordoze, krūšu kurvja kifoze) un frontālajā plaknē (skolioze). Viņi mēra kustību diapazonu.

Lai novērtētu kustības kakla skriemeļos, pacientam tiek lūgts konsekventi veikt maksimālu saliekšanu un izstiepšanu (norma nav mazāka par 35°), sānu noliekumus (norma nav mazāka par 45°) un galvas pagriezienus (norma nav mazāka par 60°).

Kustības krūšu kurvī tiek novērtētas, izmantojot Ota testu: no 7. kakla skriemeļa dzeloņainā izauguma tiek mērīti 30 cm uz leju un uz ādas tiek izdarīta atzīme, pēc tam pacientam lūdz pēc iespējas vairāk noliekties uz leju, noliecot galvu, un šo attālumu mēra vēlreiz (parasti pieaugums ir vismaz 5 cm). Tiek mērīta arī krūškurvja elpošanas ekskursija, lai novērtētu kostoru locītavu kustīgumu (norma pieaugušiem vīriešiem jaunā un vidējā vecumā ir vismaz 6 cm un sievietēm vismaz 5 cm).

Jostas daļas kustīgumu sagitālajā plaknē novērtē, izmantojot Raita-Šobera testu. Pacientam stāvot, atzīmējiet punktu muguras viduslīnijas krustpunktā ar iedomātu līniju, kas savieno aizmugurējos augšējos gūžas kaula kaulus. Pēc tam 10 cm virs pirmā punkta atzīmējiet otro punktu. Pacientam lūdziet pēc iespējas vairāk noliekties uz priekšu, neliecot ceļus. Šajā pozīcijā izmēriet attālumu starp abiem punktiem. Parasti tas palielinās vismaz par 5 cm. Kustību amplitūdu frontālajā plaknē nosaka, pacientam stāvot, izmērot attālumu no grīdas līdz vidējā pirksta galam un pēc tam maksimāli stingri saliecot rumpi sānos abos virzienos (neliecot ceļus). Attālumam jāsamazinās vismaz par 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Locītavu pārbaude

Aprakstiet izskatu (defiguracijas klātbūtni), nosakiet sāpes palpējot un kustību diapazonu visās perifērajās locītavās. Īpaša uzmanība jāpievērš apakšējo ekstremitāšu locītavām, kā arī temporomandibulārajām, sternoklavikuālajām, sternocostālajām locītavām un krūšu kaula roktura artikulācijai ar tā ķermeni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entēzes

Cīpslu un saišu piestiprināšanās vietas vietās, kur konstatētas sāpes, tiek novērtētas ar palpāciju (lokālu sāpju klātbūtne). Entezīts visbiežāk tiek atklāts gūžas kaula cekulā, sēžas kaula pauguros, augšstilba kaula lielajos trohanteros, stilba kaula pauguros un papēžu (apakšējā un aizmugurējā) zonā.

Jau sen ir atzīmēts, ka daudziem pacientiem laboratorijas parametri, ko tradicionāli izmanto sistēmiskā iekaisuma aktivitātes novērtēšanai (ESR, CRP utt.), būtiski nemainās. Šī iemesla dēļ, lai novērtētu šīs slimības aktivitāti, galvenokārt vadās pēc klīniskajiem parametriem: sāpju sindroma un stīvuma smaguma pakāpes mugurkaulā, locītavās un entezēs, sistēmisku izpausmju klātbūtnes, NPL, kas izrakstīti pilnā dienas devā, efektivitātes pakāpes, kā arī funkcionālo un radiogrāfisko izmaiņu progresēšanas ātruma mugurkaulā. Lai kvantitatīvi novērtētu AS kopējo aktivitāti, plaši tiek izmantots BASDAI indekss (Bath Ankylosing Spondilitas Disease Activity Index). Anketa BASDAI indeksa noteikšanai sastāv no 6 jautājumiem, uz kuriem pacients atbild patstāvīgi. Katra jautājuma atbildēšanai tiek nodrošināta 100 mm vizuālā analoga skala (kreisais galējais punkts atbilst dotā simptoma neesamībai, labais galējais punkts atbilst simptoma galējai smaguma pakāpei; pēdējam jautājumam par stīvuma ilgumu - 2 stundas vai ilgāk).

1. Kā jūs novērtētu savu vispārējo vājumu (nogurumu) pēdējās nedēļas laikā?
2. Kā Jūs novērtētu sāpju līmeni kaklā, mugurā vai gūžas locītavās pēdējās nedēļas laikā?
3. Kā Jūs novērtētu sāpju līmeni (vai pietūkuma pakāpi) locītavās (izņemot kaklu, muguru vai gurnus) pēdējās nedēļas laikā?
4. Kā Jūs novērtētu diskomforta pakāpi, ko izjūtat, pieskaroties vai nospiežot uz sāpīgām vietām (pēdējās nedēļas laikā)?
5. Kā Jūs novērtētu rīta stīvuma smagumu pēc pamošanās (pēdējās nedēļas laikā)?
6. Cik ilgi (pēdējās nedēļas laikā) ir ilga jūsu rīta stīvums pēc pamošanās?

Izmantojot lineālu, izmēriet atzīmēto līniju segmentu garumu. Vispirms aprēķiniet 5. un 6. jautājuma atbilžu aritmētisko vidējo vērtību, pēc tam iegūto vērtību pievienojiet atlikušo jautājumu atbilžu rezultātiem un aprēķiniet šo piecu vērtību summas vidējo vērtību. BASDAI indeksa maksimālā vērtība ir 100 vienības. BASDAI indeksa vērtība 40 vienības vai vairāk norāda uz augstu slimības aktivitāti. Šī indeksa dinamika tiek uzskatīta par jutīgu ārstēšanas efektivitātes rādītāju.

Lai kvantitatīvi novērtētu funkcionālo traucējumu pakāpi AS gadījumā, tiek izmantots BASFI (Bath Ankylosing Spondilita FunctionaІ Index). Šī indeksa noteikšanas anketa sastāv no 10 jautājumiem, katram no kuriem ir pievienota 100 mm skala. Kreisais punkts atbilst atbildei "viegli", bet labais punkts - "neiespējami". Pacientam tiek lūgts atbildēt uz visiem jautājumiem, atzīmējot ar pildspalvu katrā skalā.

Vai pēdējās nedēļas laikā jūs varējāt izdarīt sekojošo?

1. uzvilkt zeķes vai zeķubikses bez palīdzības vai palīglīdzekļiem (palīglierīce ir jebkurš priekšmets vai ierīce, ko izmanto, lai atvieglotu darbības vai kustības veikšanu):
2. noliecieties uz priekšu, noliecoties jostasvietā, lai paceltu rokturi no grīdas bez aprīkojuma palīdzības;
3. ar roku, bez ārējas palīdzības vai ierīcēm, sniedzieties LĪDZ AUGSTAM plauktam;
4. piecelties no krēsla bez roku balstiem, neatbalstoties uz rokām, bez ārējas palīdzības vai ierīcēm;
5. piecelties no grīdas no guļus stāvokļa bez ārējas palīdzības vai jebkādām ierīcēm;
6. stāvēt bez atbalsta vai papildu atbalsta 10 minūtes, neizjūtot diskomfortu;
7. uzkāpiet pa 12–15 pakāpieniem, neatbalstoties pret margām vai spieķi, novietojot vienu kāju uz katra pakāpiena;
8. pagrieziet galvu un paskatieties aiz muguras, nepagriežot rumpi;
9. nodarboties ar fiziski aktīvām aktivitātēm (piemēram, vingrošanu, sportu, dārzkopību):
10. uzturēt aktivitāti visas dienas garumā (mājās vai darbā).

Izmantojot lineālu, izmēriet atzīmēto līniju segmentu garumu un aprēķiniet atbilžu uz visiem jautājumiem aritmētisko vidējo vērtību. BASFI indeksa maksimālā vērtība ir 100 vienības. Funkcionālie traucējumi tiek uzskatīti par nozīmīgiem, ja šī indeksa vērtība pārsniedz 40 vienības.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behtereva slimības laboratoriskā diagnostika

Nav specifisku laboratorijas parametru, kas būtu svarīgi Behtereva slimības diagnosticēšanai. Lai gan HLA-B27 tiek atklāts vairāk nekā 90% pacientu, šis antigēns bieži tiek atklāts arī veseliem cilvēkiem (kaukāziešu populācijā 8-10% gadījumu), tāpēc tā noteikšanai nav patstāvīgas diagnostiskas vērtības. Ja HLA-B27 nav, ankilozējošo spondilītu nevar izslēgt. Atklājot HLA-B27, slimības varbūtība palielinās tikai tajos gadījumos, kad, pamatojoties uz klīnisko ainu, pastāv zināmas aizdomas par šīs slimības klātbūtni (piemēram, raksturīgas sāpes mugurkaulā, ģimenes anamnēze), bet acīmredzamas radiogrāfiskas sakroilīta pazīmes vēl nav.

Behtereva slimības laboratoriskā diagnostika ļauj noteikt sistēmiskā iekaisuma procesa aktivitātes rādītājus, jo īpaši C reaktīvā proteīna (CRP) saturu asinīs un ESR, kas ir paaugstināti mazāk nekā pacientiem ar klīniski aktīvu slimības formu. Sistēmiskā iekaisuma laboratorisko rādītāju paaugstināšanās pakāpe parasti ir neliela un vāji korelē ar slimības aktivitātes klīniskajiem rādītājiem un terapijas efektu, tāpēc slimības gaitas un ārstēšanas rezultātu novērtēšanai laboratoriskās diagnostikas datiem ir tikai papildu nozīme.

Noteiktā pacientu daļā tiek konstatēta IgA koncentrācijas palielināšanās asinīs, kam nav būtiskas klīniskas nozīmes.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behtereva slimības instrumentālā diagnostika

Starp instrumentālajām metodēm AS diagnostikā un progresēšanas novērtēšanā primāra nozīme ir sakroiliālo locītavu un mugurkaula rentgenogrāfijai. Sakroiliīta agrīnai diagnostikai var nozīmēt rentgenoloģisko datortomogrāfiju (KT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI). Šīs metodes tiek izmantotas arī mugurkaula stāvokļa noteikšanai, kad nepieciešama diferenciāldiagnostika, kā arī mugurkaula atsevišķu anatomisko struktūru stāvokļa detalizētai izpētei, kad šīs slimības diagnoze jau ir noteikta. Veicot KT, papildus vizualizācijai aksiālajā plaknē ieteicams iegūt rekonstruētus attēlus koronārajā plaknē. MRI ieteicams izmantot 3 signālu veidus: T1, T2 un T2 ar signāla slāpēšanu no taukaudiem.

Visiem pacientiem regulāri jāveic EKG. Ja sirds apvidū tiek konstatēti trokšņi, ir indicēta ehokardiogrāfija.

Behtereva slimības agrīna diagnostika

Slimības klātbūtne ir aizdomas šādās klīniskās situācijās (galvenokārt jauniešiem).

• Hroniskas sāpes muguras lejasdaļā iekaisuma rakstura.
• Pastāvīgs monoartrīts vai oligoartrīts ar dominējošiem apakšējo ekstremitāšu lielo un vidējo locītavu bojājumiem, īpaši kombinācijā ar entezītu.
• Recidivējoša priekšējā uveīta forma.

Hroniskas sāpes muguras lejasdaļā parasti tiek uzskatītas par iekaisuma rakstura sāpēm, ja tās ilgst vismaz 3 mēnešus un tām ir šādi simptomi:

• To pavada rīta stīvums, kas ilgst vairāk nekā 30 minūtes.
• Pēc fiziskās slodzes tie samazinās un miera stāvoklī nenovājinās.
• Pamošanās sāpju dēļ naktī (tikai otrajā pusē).
• Mainīgas sāpes sēžamvietā.

Jebkuru divu no šīm pazīmēm klātbūtnē iekaisīga mugurkaula bojājuma varbūtība (pacientiem ar hroniskām sāpēm šinas apakšējā daļā) ir 10,8%, trīs vai četru pazīmju klātbūtnē - 39,4%.

Šiem pacientiem AS diagnozes iespējamība palielinās arī tad, ja izmeklēšanas laikā vai anamnēzē tiek atklātas tādas ankilozējošā spondilīta izpausmes kā apakšējo ekstremitāšu lielo un vidējo locītavu asimetrisks artrīts, sāpes papēžā, daktilīts (desveida pirksta pietūkums pirksta vai plaukstas cīpslu iekaisuma dēļ), priekšējais uveīts, psoriāze, nespecifisks čūlainais kolīts, kā arī saņemot informāciju par AS vai cita seronegatīva spondiloartrīta klātbūtni tiešajos radiniekos.

Izšķiroša nozīme Behtereva slimības diagnostikā ir sakroiliīta pazīmēm, kas tiek atklātas sakroiliātisko locītavu rentgenogrammā. Pirmās sakroiliītam raksturīgās rentgenogrāfiskās izmaiņas tiek uzskatītas par gala plāksnes nepārtrauktības zudumu (izplūšanu) vienā vai vairākās locītavas zonās, atsevišķām erozijām vai locītavas spraugas paplašināšanās zonām (osteīta dēļ), kā arī sloksnveida vai plankumainu periartikulāru osteosklerozi (pārmērīga kaula veidošanās osteīta zonās). Šo pazīmju kombinācijai ir diagnostiska nozīme. Gandrīz vienmēr pirmie traucējumi tiek konstatēti zarnkaula pusē. Jāņem vērā, ka sakroiliālveida locītavas spraugas platums rentgenogrammā parasti (pēc iegurņa pārkaulošanās pabeigšanas) ir 3–5 mm, un gala plāksnes platums otrajā zarnkaulā nepārsniedz 0,6 mm un krustkaulā nepārsniedz 0,4 mm.

Atklājot sakroilītu, ieteicams noteikt tā saukto modificēto Ņujorkas kritēriju klātbūtni ankilozējošajam spondilītam.

• Klīniskie kritēriji.

Sāpes un stīvums muguras lejasdaļā (vismaz 3 mēnešus), kas uzlabojas fiziskās slodzes laikā, bet saglabājas arī atpūtas laikā.

Kustību ierobežojumi jostas daļā gan sagitālajā, gan frontālajā plaknē (lai novērtētu kustības sagitālajā plaknē, tiek izmantots Raita-Šobera tests, bet frontālajā plaknē - sāļš rumpja noliekums).

Krūškurvja elpošanas ekskursijas ierobežojumi veseliem indivīdiem, salīdzinot ar nageliem (atkarībā no vecuma un dzimuma).

• Sakroilīta radioloģiskais kritērijs [divpusējs (II stadija un augstāka saskaņā ar Kelgrēna klasifikāciju) vai vienpusējs (III-IV stadija saskaņā ar Kelgrēna klasifikāciju)].

Ja ir radioloģisks un vismaz viens klīniskais kritērijs, diagnoze tiek uzskatīta par ticamu.

Jāņem vērā, ka šie kritēriji tiek uzskatīti par indikatīviem, un, diagnosticējot Behtereva slimību, ir jāizslēdz citas, līdzīgi sastopamas slimības. Zemāk ir sniegtas sakroilīta rentgenoloģiskās stadijas saskaņā ar Kelgrena klasifikāciju.

• 0. posms - bez izmaiņām.
• I posms - aizdomas par izmaiņu klātbūtni (īpašu izmaiņu neesamība).
• II posms - minimālas izmaiņas (nelielas, lokalizētas erozijas vai sklerozes zonas, ja plaisa nav sašaurināta).
• III stadija - beznosacījumu izmaiņas: mērens vai nozīmīgs sakroilīts ar eroziju, sklerozi, paplašināšanos, sašaurināšanos vai daļēju ankilozi.
• IV posms - progresējošas izmaiņas (pilnīga ankiloze).

Rentgenogrāfiskas sakroiliīta pazīmes var parādīties ar "kavēšanos" 1 gadu vai ilgāk. Ankilozējošā spondilīta agrīnās stadijās, īpaši pirms pilnīgas augšanas pumpuru slēgšanās iegurņa kaulos (21 gada vecumā), bieži rodas grūtības interpretēt sakroiliālo locītavu stāvokli. Šīs grūtības var pārvarēt ar datortomogrāfijas palīdzību. Gadījumos, kad nav radiogrāfisku sakroiliītā pazīmju, bet aizdomas par slimības klātbūtni joprojām pastāv, tiek indicēta sakroiliālo locītavu MRI diagnostika (izmantojot T1, T2 režīmus un T2 režīmu ar signāla nomākšanu no taukaudiem), kas atklāj dažādu sakroiliālo locītavu struktūru tūskas pazīmes pirms redzamu radiogrāfisku izmaiņu attīstības.

Situācijās, kad klīniskajā ainā dominē perifērā artrīta simptomi, Behtereva slimības diagnosticēšanai tiek izmantotas tās pašas sakroilīta pazīmes, klasifikācijas kritēriji un diagnostikas metodes, kas uzskaitītas iepriekš. Jāņem vērā, ka tipisks perifērais artrīts bērniem un pusaudžiem daudzus gadus var nebūt saistīts ar sakroilītu un spondilītu. Šādos gadījumos HLA-B27 noteikšanai ir papildu nozīme; tā noteikšana, lai gan tai nav absolūtas diagnostiskas vērtības, tomēr norāda uz augstu seronegatīva spondiloartrīta, tostarp AS, varbūtību. Šādos gadījumos diagnoze tiek precizēta tikai turpmākās pacienta novērošanas laikā ar regulāru mērķtiecīgu izmeklēšanu.

Pacientiem ar atkārtotu priekšējo uveītu, ja mērķtiecīgas izmeklēšanas laikā nav ankilozējošā spondilīta un citu seronegatīvu spondiloartrozes pazīmju, ir indicēts HLA-B27 noteikšana. Ja šis antigēns tiek atklāts, ir indicēts turpmāks pacienta novērojums pie reimatologa (lai gan ir iespējams izolēts ar HLA-B27 saistīts uveīts), un HLA-B27 neesamība tiek uzskatīta par uveīta etioloģijas pazīmi.

[ 16 ]

Behtereva slimība: diferenciāldiagnoze

Bērniem un pusaudžiem mugurkaula sāpes un kustību traucējumi, līdzīgi kā AS gadījumā, tiek novēroti Šeuermana-Mau slimības (juvenīlās kifozes), osteoporozes un smagas mugurkaula juvenīlās osteohondrozes gadījumā. Šo slimību gadījumā tiek konstatētas raksturīgas radiogrāfiskas izmaiņas mugurkaulā, ko osteoporozes gadījumā apstiprina osteodensitometrija. Veicot diferenciāldiagnostiku, jāņem vērā divi apstākļi.

1. Bērnībā slimība bieži sākas nevis ar mugurkaula bojājumiem, bet gan ar perifēru artrītu un/vai entezītu. Spondilīts parasti pievienojas tikai pēc 16 gadu vecuma, t.i., AS ir rets izolētu sāpju cēlonis mugurkaulā bērniem.
2. Pacientiem ar apstiprinātu slimību bieži tiek konstatētas mugurkaula radiogrāfiskas izmaiņas, kas raksturīgas Šeuermana-Mau slimībai (priekšējā ķīļveida deformācija, Šmorla mezgli), kas var būt papildu sāpju un kustību ierobežojumu cēlonis.

Behtereva slimības diferenciāldiagnostika tiek veikta ar infekciozo spondilodiscītu. Infekciozā un neinfekciozā (piemēram, ar AS) ģenēzes spondilodiscīta radioloģiskās izpausmes agrīnās stadijās var būt līdzīgas: strauja blakus esošo skriemeļu ķermeņu bojāejas attīstība un starp tiem esošā starpskriemeļu diska augstuma samazināšanās. Galvenā diferenciāldiagnostiskā vērtība ir tomogrāfiskajam pētījumam (galvenokārt MRI), kas var noteikt "izkārnījumu nogulšņu" veidošanos paravertebrālajos mīkstajos audos, kas ir raksturīgi mugurkaula infekcijām. Svarīgi ir arī pasākumi, lai identificētu tuberkulozes vai citu bakteriālu infekciju iekļūšanas "vārtus". Starp hroniskām infekcijām, kas rodas, bojājot muskuļu un skeleta sistēmu, jāizceļ bruceloze. Šī slimība izraisa spondilītu, lielu perifēro locītavu artrītu un bieži vien sakroilītu (parasti vienpusēju), kas var būt par iemeslu kļūdainai Behtereva slimības diagnozei. Vairumā gadījumu brucelozes spondilītu un artrītu izraisa infekcijas hematogēna izplatīšanās, attīstoties spondilodiscītam. Tiek atzīmēta augsta citoze un neitrofilija cerebrospinālajā šķidrumā. Raksturīga ir ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz laboratorijas testiem (seroloģiskām reakcijām).

Forestiera slimības (idiopātiskas difūzas skeleta hiperostozes), akromegālijas, aksiālas osteomalācijas, fluorozes, iedzimtas vai iegūtas kifoskoliozes, pirofosfāta artropātijas, ohronozes gadījumā ir iespējamas individuālas mugurkaula klīniskās un radiogrāfiskās izpausmes, kas ir līdzīgas AS simptomiem. Visos šajos gadījumos AS kritēriji netiek atzīmēti, un radiogrāfiskās izmaiņas parasti tikai atgādina AS gadījumā notiekošās izmaiņas, bet nav identiskas tām.

Rentgenuzņēmums sakroiliīta gadījumā ir novērojams dažādu slimību, tostarp reimatisku slimību, piemēram, reimatisma (parasti slimības vēlīnās stadijās), podagras, SLE, BD, sarkoidozes un citu slimību gadījumā, kā arī šo locītavu inspektīvās bojājumu gadījumā. Rentgenuzņēmuma izmaiņas, kas atgādina sakroiliītu, ir iespējamas sakroiliālo locītavu osteoartrīta, pirofosfātu artropātijas, kondensējošā ileīta, Pedžeta kaulu slimības, hiperparatireoīdisma, osteomalācijas, nieru osteodistrofijas, polivinilhlorīda un fluorīda intoksikācijas gadījumā. Jebkuras ģenēzes paraplēģijas gadījumā attīstās sakroiliālo locītavu ankiloze.

Behtereva slimības diagnostika ļauj šo slimību klasificēt seronegatīvā spondiloartrīta grupā, kurā ietilpst arī reaktīvs artrīts, psoriātisks artrīts, spondilīts nespecifiskā čūlainā kolīta gadījumā un nediferencēts spondiloartrīts. Visām šīm slimībām raksturīgas kopīgas klīniskas un radioloģiskas izpausmes. Atšķirībā no citiem seronegatīviem spondiloartrītiem, AS raksturo pastāvīgs un progresējošs mugurkaula iekaisums, kas dominē pār citiem ankilozējošā spondilīta simptomiem. Tomēr jebkurš cits seronegatīvs spondiloartrīts dažreiz var noritēt līdzīgi, un šādos gadījumos ankilozējošais spondilīts tiek uzskatīts par vienu no šo slimību izpausmēm.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]