Barības vada svešķermeņi - Diagnoze

Svešķermeņu diagnostika barības vadā balstās uz anamnēzes datiem, klīniskajām pazīmēm dažādos svešķermeņu fiksācijas līmeņos barības vadā, barības vada un apkārtējo audu rentgenoloģisko un endoskopisko izmeklēšanu. Ievērojamas diagnostikas grūtības rodas zīdaiņiem un maziem bērniem, jo ir iespējama asimptomātiska svešķermeņu iekļūšana un klātbūtne barības vadā, ja tie norīti bez vecāku klātbūtnes, ņemot vērā barības vada gļotādas nepietiekamo jutību, kakla zonas audu vājo rentgenkontrastumu, bērnu trauksmi izmeklēšanas laikā. Pediatri uzskata, ka tādu simptomu kā žagas, vemšana, disfāgija bērnam etioloģija ir kļūdas bērnu uzturā, dispepsija, helmintu invāzija.

Svešķermeņu diagnostika barības vadā sākas ar cietušā nopratināšanu un izmeklēšanu. Tipiska svešķermeņa norīšanas pazīme ir pacienta apgalvojums, ka šķidra (parasti) ēdiena vai ēdiena bolusa norīšanas brīdī radusies "duroša" sāpju sajūta un krūšu kaula uzpūšanās. Tomēr šis simptoms nav drošs rādītājs, ka svešķermenis ir apstājies barības vadā. Ja sāpju intensitāte nemazinās, bet, gluži pretēji, spontāni palielinās un pastiprinās līdz ar kakla vai rumpja kustībām, tas var liecināt par svešķermeņa ievadīšanu. Galvas un rumpja piespiedu pozīcija miera stāvoklī, raksturīgās galvas kustības rīšanas laikā, palielina aizdomas par ievadīta svešķermeņa klātbūtni. Siekalu un norītā ēdiena atvemšana var arī liecināt par svešķermeņa klātbūtni, bet to var izraisīt arī barības vada reflekss spazmas, kas rodas tā sieniņas bojājuma rezultātā, ko rada tranzīta svešķermenis, kas nonācis kuņģī. Šīs un citas fiziskās pazīmes ir tikai netieši (sekundāri) simptomi, kas neļauj apstiprināt svešķermeņa klātbūtni barības vadā. Uzticamu diagnostikas rezultātu var iegūt ar rentgena izmeklējumu. Tomēr pat ar šo diezgan objektīvo svešķermeņa identificēšanas metodi barības vadā ne vienmēr ir iespējams iegūt ticamu rezultātu. Tikai ar rentgenkontrastiskiem svešķermeņiem ar identificējamu formu (piemēram, drošības adatu, naglu, protēzi), kas vizualizēti barības vada lūmenā, mēs varam apstiprināt svešķermeņu klātbūtni.

Anamnēze nosaka svešķermeņa iespējamo raksturu, tā atrašanās ilgumu barības vadā, klīnisko datu attīstības secību, kas norāda uz komplikāciju iespējamību, iepriekš sniegtās medicīniskās aprūpes vai cita veida aprūpes raksturu un apjomu (vecāki dažreiz mēģina paši izņemt svešķermeni, ar pirkstiem nodarot ievērojamu balsenes un rīkles traumu). Liela nozīme ir anamnēzes datiem par barības vada slimībām pirms svešķermeņa ieņemšanas (iedzimts reflukss, barības vada divertikuli, ķīmiski apdegumi, iepriekšējas ķirurģiskas iejaukšanās barības vadā utt.), lai novērstu komplikācijas svešķermeņa izņemšanas laikā.

Fizioloģiskā izmeklēšana

Kakla zonas palpācija, barības vada vienkāršā un kontrasta rentgenogrāfija. Kontrasta svešķermeņi ir redzami vienkāršās fluoroskopijas un krūškurvja rentgenogrāfijas laikā. Ja ir aizdomas par svešķermeņa bez kontrasta norīšanu, tiek veikta izmeklēšana ar kontrastvielu (pacientam tiek dota viena tējkarote vai deserta karote biezas bārija suspensijas, pēc tam viņš iedzer 2-3 malkus ūdens, parasti ūdens noskalo bāriju, bet, ja ir svešķermenis, daļa kontrastvielas paliek uz tā - S. V. Ivanovas-Podobedas metode). Ja svešķermenis ir lokalizēts kakla barības vadā, tiek veikta balsenes un rīkles sānu rentgenogrāfija G. M. Zemcova projekcijā, kas ļauj diagnosticēt arī vienlaicīgas iekaisuma izmaiņas periesofageālajā rajonā. Ja svešķermeņi bez kontrasta ir lokalizēti barības vada krūšu kurvja un diafragmas daļās, tiek noteikts "lieta simptoms" - kontrasta suspensijas svārsta kustības - kustība uz augšu, norijot kontrastvielu, kas fiksēta uz svešķermeņa.

Svešķermeņu diagnostiku stenotizētā barības vadā atvieglo: barības vada suprastenotiskās paplašināšanās vizualizācija ar ļoti vāju peristaltiku tā atonijas dēļ; norādes par iepriekšējām operācijām, apdegumiem, traumām; iedzimtas atrēzijas korekcija, zondēšana un atkārtota svešķermeņu aizture barības vadā. Barības vada rētainās stenozes provizoriskās diagnozes pamats ir atkārtota svešķermeņu vai priekšmetu, kas parasti brīvi iziet cauri barības vadam (mazi pārtikas gabaliņi, mazas monētas), aizture barības vadā, kā arī norādes barības vada bojājumu anamnēzē. Lielus svešķermeņus pavada pārtikas aizsprostojums virs to lokalizācijas, kas izpaužas kā lokāls prevertebrālo mīksto audu paplašināšanās, horizontāls šķidruma līmenis ar gaisu virs tā, kas atrodas trīsstūra formā.

Diagnosticējot svešķermeņus barības vadā, nav pieņemamas tādas metodes kā maizes garozas norīšana, lai noteiktu sāpju reakciju, tests ar ūdens malku (pacientam lūdz izdzert pusi glāzes ūdens vienā rāvienā, un, ja nav grūtību vai sāpju, tiek secināts par svešķermeņa neesamību) un rentgena izmeklēšana, izmantojot vates bumbiņas, kas samērcētas bārija suspensijā (t. s. Frankela tests).

Laboratorijas pētījumi

Vispārpieņemti klīniskie testi, lai noskaidrotu iekaisuma parādību smagumu.

Instrumentālie pētījumi

Faringoskopija, spoguļlaringoskopija, endoskopija (stingrā endoskopija un fibroendoskopija).

Ievadot barības vadā neradiogrāfiski kontrastējošus objektus, rentgendiagnostikas rezultāti var būt apšaubāmi, īpaši, ja iesprūst mazi priekšmeti, zivju asakas un plānas plastmasas plāksnes. Veicot rentgendiagnozi, jāpatur prātā, ka lielākā daļa (70–80%) šādu objektu iesprūst balsenes un rīkles rajonā. Lielāki svešķermeņi tiek fiksēti barības vada vidusdaļās.

Rentgenkontrastīgu svešķermeņu noteikšanai tiek izmantotas dažādas metodes atkarībā no svešķermeņu līmeņa. Tādējādi svešķermeņu noteikšanai dzemdes kakla barības vadā S. I. Ivanovas (1932) piedāvātā metode sniedz diezgan ticamus rezultātus: pacientam fluoroskopijas laikā (vēlams endoskopista klātbūtnē) tiek lūgts iedzert 1-2 malkus vidēja blīvuma bārija sulfāta suspensijas. Tiek novērota gan rīšanas darbība, gan kontrastvielas maisījuma kustība pa barības vadu. Pētījums tiek veikts pirmajā un otrajā slīpajā projekcijā. Svešķermeņu klātbūtnē tiek atzīmēta pilnīga vai daļēja kontrastvielas aizture atkarībā no svešķermeņu lieluma, formas un atrašanās vietas, savukārt radiokontrastīgais svešķermenis ir ietverts kontrastvielā un kļūst redzams. Turpmākie ūdens malki viegli noskalo kontrastvielu no barības vada sieniņām, bet daļa no tā paliek uz svešķermeņa, ļaujot noteikt svešķermeņu lokalizāciju. Tādā veidā ir iespējams noteikt vairāk vai mazāk lielus svešķermeņus ar nelīdzenu virsmu, kas aiztur kontrastvielu, bet mazus un gludus lineārus objektus, piemēram, adatai līdzīgus zivju kaulus, šī metode parasti neatklāj. Šādos gadījumos ieteicams veikt kakla radiogrāfiju, izmantojot bezkontrasta metodi, kuras būtība ir tāda, ka rentgena caurule tiek uzstādīta 150 cm attālumā no filmas (13x18 cm), kas atrodas pret kaklu līmenī no apakšžokļa apakšējās malas līdz pleca galvai pleca platuma attālumā. Attēls tiek uzņemts ar anoda spriegumu 80-90 kV un strāvu 50-60 mA ar ekspozīcijas laiku 0,5-1 s, aizturot elpu. Pēc autora domām, šī metode var noteikt vismazākos zivju kaulus un citus svešķermeņus ar zemu kontrastu balsenē, rīklē un kakla barības vadā. Autors norāda, ka, interpretējot bezkontrasta rentgenogrāfiju, jāņem vērā balsenes vecuma un dzimuma īpatnības, lai nejauktu balsenes skrimšļa kalcifikācijas vietas ar svešķermeņiem, kas parasti rodas pēc 40 gadiem vīriešiem un vēlāk sievietēm.

Aklu šautu brūču gadījumā rīklē, balsenē vai kakla barības vadā V. I. Voičeks ierosināja ievietot brūces kanālā "metāla orientieri" - zondi, lai noteiktu svešķermeņu lokalizāciju. Rentgendiagnostikā svešķermeņiem kakla barības vadā, kā arī šāvieniem kakla mīkstajos audos jāņem vērā vairāki faktori, no kuriem divi ir vissvarīgākie: svešķermeņu ēnas superpozīcija uz barības vada ēnas un svešķermeņu un līdz ar to arī tā ēnas nobīde, pagriežot galvu. Ņemot vērā šīs parādības, K. L. Hilovs (1951) ierosināja papildus iepriekšminētajām I un II slīpajām projekcijām uzņemt trešo attēlu ar rentgenkontrastisku "zondi", kas ievietota brūces kanālā pacienta pozīcijā, kurā viņš atradīsies operācijas laikā. Ar šīs metodes palīdzību tiek precizēta svešķermeņa lokalizācija attiecībā pret kakla orgāniem - rīkli, balseni, traheju, barības vadu. Šī metode atvieglo indukcijas zondu izmantošanu operācijas laikā, kuras, ievietojot brūcē un tuvojoties metāliskam svešķermenim, rada skaņas signālu. Mūsdienu videoķirurģijas tehnoloģija kombinācijā ar intraoperatīvo fluoroskopiju un dopleroskopiju ļauj atklāt un izņemt svešķermeni vizuālā kontrolē TV monitora ekrānā.

Lai atklātu nemetāliskus svešķermeņus sazinoša fistulas vai brūces kanāla klātbūtnē, ieteicams izmantot fistulas metodi, ko pirmo reizi 1897. gadā ierosināja A. Grafs, kurš kā radiogrāfisku kontrastvielu izmantoja 10% joda šķīdumu glicerīnā - fistulas traktu rentgena izmeklēšanas metodi. Šīs metodes galvenais mērķis ir noteikt fistulas trakta, tā zaru virzienu, izmēru un formu, kā arī noteikt savienojumus un attiecības ar patoloģiskiem perēkļiem - abscesa dobumu, osteomielīta perēkli, sekvestru, ko sarežģī strutains process, svešķermeņiem, blakus esošajiem orgāniem. Fistulogrāfijā kā kontrastvielu parasti izmanto organisko joda savienojumu vai tā ūdenī šķīstošo savienojumu eļļas šķīdumus (monokomponentu zāles - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinētās zāles - Urografin). Pirms fistulas kanāla piepildīšanas ar vienu no norādītajiem preparātiem tiek veikta pētāmās zonas pārskata rentgenogrāfija vismaz divās projekcijās.

Pēc tam fistulas atveres malas ieeļļo ar 5–10% spirta joda šķīdumu un tajā esošo patoloģisko saturu atsūc no fistulas trakta. Kontrastvielu ievada tieši pirms izmeklējuma rentgena telpā, pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī. Kontrastvielu uzsilda līdz 37°C un lēnām, bez spēka injicē fistulas traktā, nodrošinot, ka šļirces virzulis pārvietojas vienmērīgi bez papildu spēka, kas norāda, ka kontrastviela nonāk tikai patoloģiskajās dobumos, neveidojot viltus traktu. Ja kontrastvielas ievadīšanas laikā rodas ievērojamas sāpes, fistulasogrāfijas procedūra jāveic lokālā anestēzijā. Lai to izdarītu, fistulas traktā 10 minūtes injicē 1–2 ml 2% novokaīna šķīduma vai 1 ml ultrakaīna, pēc tam atsūc anestēzijas līdzekļa atliekas un ievada kontrastvielu. Lai hermētiski noslēgtu fistulas atveri ar šļirces kanulu (adata netiek izmantota), nepieciešams uz tās uzlikt speciālu SD Ternovsky uzgali vai palielināt tās diametru, uztinot līmlentes strēmeli. Kad fistulas kanāls ir cieši piepildīts, tā atvere jāaizver ar līmlenti. Ja fistulas ciešas aizpildīšanas brīdī kontrastvielu pēkšņi ir vieglāk ievadīt, tas var nozīmēt vai nu fistulas kanāla sienas plīsumu ar kontrastvielas iekļūšanu intersticiālajās telpās, vai arī to, ka kontrastviela ir sasniegusi patoloģisko dobumu un sākusi tajā iekļūt. Mūsdienu apstākļos fistulasogrāfijas metodi var izmantot datortomogrāfijā un magnētiskās rezonanses attēlveidošanā.

Izmantojot radiogrāfiju, ir iespējams diagnosticēt barības vada perforāciju komplikācijas, piemēram, periesofagītu un periesofagālā audu flegmonu.

Pēc diagnostiskās fluoroskopijas, kas kalpo kā indikatīvs diagnostikas instruments svešķermeņu noteikšanai barības vadā, tiek veikta ezofagoskopija, ko izmanto svešķermeņu izņemšanai, ja tie tiek atklāti. Tāpēc, gatavojoties ezofagoskopijai, ir nepieciešams pilns instrumentu komplekts šai operācijai.

Ezofagoskopija svešķermeņu noteikšanai barības vadā ir kontrindicēta tikai tad, ja ir drošas barības vada sienas perforācijas vai plīsuma pazīmes. Ja ir aizdomas par svešķermeņiem, ezofagoskopiju veic ļoti piesardzīgi, un to veic ārsts ar pietiekamu pieredzi svešķermeņu izņemšanā no barības vada. Jaunajiem ārstiem pirms ezofagoskopijas uzsākšanas ieteicams apmācīties šajā sarežģītajā un atbildīgajā procedūrā uz speciāliem manekeniem. Veicot ezofagoskopiju, jāņem vērā četru galveno kļūdu iespējamība:

1. nespēja atpazīt esošu svešķermeni;
2. kļūdaina svešķermeņa "atklāšana", ko bieži uzskata par bojātas gļotādas fragmentiem;
3. Kļūdaina svešķermeņa barības vadā identificēšana kā svešķermenis trahejā; šīs kļūdas iemesls ir tāds, ka ievērojama tilpuma svešķermenis var saspiest traheju un izraisīt simptomus, kas raksturīgi svešķermenim trahejā (apgrūtināta elpošana);
4. nespēja atpazīt barības vada perforāciju; šo kļūdu var novērst, veicot rūpīgu pacienta klīnisko un radioloģisko izmeklēšanu, kas atklāj zemādas un mediastinālu emfizēmu.

Caurejas līdzekļi ir stingri aizliegti pacientiem, kuriem ir aizdomas par svešķermeņa noslīdēšanu kuņģī. Šādi pacienti tiek novēroti slimnīcā. Lai atvieglotu svešķermeņa iziešanu caur kuņģa-zarnu traktu, ieteicams ievērot diētu ar augstu augu šķiedrvielu saturu. Metālisku svešķermeņu iziešanu caur kuņģa-zarnu traktu kontrolē, izmantojot vairākus secīgus rentgena izmeklējumus dažādos laikos. Ir arī jāpārbauda pacienta fekālijas, lai pārliecinātos, ka svešķermenis ir iznācis.

Diferenciālā diagnostika

To veic ar iedzimtām barības vada malformācijām un tās lūmena posttraumatiskām deformācijām, barības vada un blakus esošo orgānu audzējiem.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Periezofageālu komplikāciju gadījumā, ja stingrās endoskopijas vai fibroendoskopijas laikā ir grūti izņemt svešķermeņus, un īpaši gadījumos, kad svešķermenis jāizņem ar ezofagotomijas palīdzību, nepieciešama krūšu ķirurga konsultācija. Smagu komplikāciju gadījumā detoksikācijas terapijas veids un apjoms tiek saskaņots ar reanimatologu.

Ja pacientam ir saistītas iekšējo orgānu un sistēmu slimības, pēc konsultēšanās ar terapeitu un anesteziologu tiek noteikts anestēzijas aprūpes veids.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]