Barības vada svešķermeņi - Ārstēšana

Barības vada svešķermeņu ārstēšanas mērķi

Svešķermeni ir iespējams izņemt agrāk, izmantojot vismaigāko metodi, lai novērstu komplikāciju attīstību.

Indikācijas hospitalizācijai

Visos gadījumos, kad barības vadā ir apstiprināti svešķermeņi un ir aizdomas par norīšanu, nekavējoties jāhospitalizē.

Nemedikamentoza svešķermeņu ārstēšana barības vadā

Pēc svešķermeņu izņemšanas saudzīga diēta, ja nepieciešams, fizioterapijas ārstēšana komplikāciju gadījumos.

Svešķermeņu ārstēšana barības vadā ar medikamentiem

Antibakteriālas, detoksikācijas, hiposensibilizācijas terapijas, ekstrakorporālas detoksikācijas veikšana sarežģītos barības vada svešķermeņos.

Svešķermeņu ķirurģiska ārstēšana barības vadā

Izņemšanas metode tiek noteikta, ņemot vērā svešķermeņa raksturu, lokalizāciju un uzturēšanās ilgumu barības vadā, pavadošās komplikācijas un iepriekšējās endoskopiskās iejaukšanās. Nogaidoša taktika, cerot uz svešķermeņa spontānu atbrīvošanos un izvadīšanu pēc spazmolītisko līdzekļu ieviešanas, nav pieņemama. Bērniem svešķermeņi nemēdz atbrīvoties un ir stingri nostiprināti kakla mugurkaula augstajās krokās.

Noņemot svešķermeņus, ārsti vadās pēc barības vada vidējā izmēra un attāluma no zobu malas līdz barības vada fizioloģiskajai sašaurināšanās vietai).

Pirmajā fizioloģiskajā sašaurinājumā fiksētie svešķermeņi tiek noņemti, izmantojot tiešu hipofaringoskopiju.

Svešķermeņi no barības vada otrās un trešās fizioloģiskās stenozes tiek izņemti, izmantojot ezofagoskopiju ar Bruningsa ezofagoskopu vispārējā anestēzijā, izmantojot muskuļu relaksāciju, satverot un izņemot lielus, smagus, amagnētiskus, smailus un sarežģītus svešķermeņus, kā arī lokālā anestēzijā. Ezofagoskopiju var veikt pacientam sēdus stāvoklī, guļus uz muguras, uz sāniem un ceļa-elkoņa stāvoklī. Bērniem svešķermeņi no barības vada tiek izņemti tikai vispārējā anestēzijā.

Stingra endoskopija anestēzijā saglabā vadošo lomu bērnībā. Barības vada anatomiskās struktūras īpatnību dēļ lielākajā daļā gadījumu bērniem svešķermeņi tiek aizturēti barības vada kakla daļā, kur to vizualizācija ir īpaši sarežģīta augsto gļotādas kroku dēļ; bērniem barības vada kakla daļa ir ne tikai šaurāka, bet arī proporcionāli garāka. Stingrs endoskops nodrošina labu barības vada skatu, fiksē to un ļauj izņemt svešķermeni ar vismazāko risku bērnam.

Izņemot svešķermeni no barības vada, stingri jāievēro šādi noteikumi:

1. nelietojiet tādas metodes kā vemšanas izraisīšana, neļaujiet pacientam norīt maizes garozas un citus blīvus pārtikas produktus ar viltus mērķi iespiest svešķermeni kuņģī, akli nespiežiet svešķermeni kuņģī, izmantojot kuņģa zondi;
2. svešķermeni izņemt tikai dabiskā veidā, ievērojot noteikumu – svešķermeni izņemt tādā pašā veidā, kā tas iekļuva barības vadā, t.i., izmantojot ezofagoskopiju; šī metode ir ļoti efektīva nekomplicētos vienkāršos gadījumos, kuros nav lokālu kontrindikāciju;
3. Neatkārtojiet ezofagoskopiju svešķermeņa izņemšanas mēģinājumam, ja pirmais mēģinājums neizdodas, to sarežģī gļotādas tūska, subgļotādas abscess vai inficēta hematoma, vai citos gadījumos, kad ezofagoskopija nav iespējama; šādos gadījumos izmantojiet ķirurģisku svešķermeņa izņemšanas metodi, izmantojot ārējo ezofagotomiju.

Izņemot svešķermeni no barības vada, jāievēro šādi principi:

• svešķermeņa izņemšana no barības vada tiek veikta tikai vizuālā kontrolē;
• Pirms svešķermeņa izņemšanas tas bez lielas piepūles jāatbrīvo no apkārtējiem audiem (pietūkušas gļotādas) un jānovieto tā, lai to varētu droši satvert un izņemt, nebojājot gļotādu;
• Pirms svešķermeņa izņemšanas ir jāatbrīvo vieta virs tā, lai satveršanas instrumentu varētu viegli novietot pie tā;
• Svešķermeņa izņemšanai izvēlētajām knaiblēm jāatbilst to formai, lai nodrošinātu visdrošāko satvērienu un atraumatisku ekstrakciju;
• ja caurules lūmenā ievieto svešķermeni, tad to izvada caur pēdējo un tikai pēc tam pati caurule tiek izvadīta;
• ja svešķermenis neiekļūst mēģenē, to cieši piespiež pie ezofagoskopa knābja un noņem kopā ar pēdējo;
• Pirms ezofagoskopijas un svešķermeņa izņemšanas tiek veikta premedikācija - 1 stundu pirms manipulācijas tiek ievadīts atropīns, promedols, difenhidramīns; 10 minūtes pirms tam tiek veikta rīkles un balsenes un rīkles aplikācija vai aerosola anestēzija ar kokaīna vai dikaīna šķīdumu.

Ezofagoskopija var būt sarežģīta resna, īsa, stīva kakla, augšējā prognātisma, izteiktas kakla lordozes un rīkles refleksa augstas jutības gadījumā. Šajā gadījumā nav izslēgta intratraheālas anestēzijas lietošana ar muskuļu relaksāciju un mākslīgo ventilāciju. Pēdējos gados tieši pēdējais anestēzijas veids ir kļuvis arvien izplatītāks svešķermeņa izņemšanā no barības vada, jo tas rada vislabvēlīgākos apstākļus ezofagoskopijai - tiek izslēgta kakla un barības vada muskuļu saraušanās, tiek novērsts rīšanas reflekss, barības vada muskuļu siena, pakļauta muskuļu relaksantu (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon u.c.) relaksējošajai iedarbībai, kļūst atslābināta un elastīga ezofagoskopa caurulītes pārejai, esošā barības vada spazma, kas var maskēt svešķermeni, pāriet, kā rezultātā to var viegli izņemt.

Svešķermeņa izņemšanas no barības vada tehnika ir atkarīga no tā konsistences (blīvuma), formas (sfēriska, ovāla, smaila, plakana utt.) un virsmas rakstura (slidena, raupja, robaina utt.). Mīkstus un elastīgus svešķermeņus, kas parasti atrodas pārtikas bolusā (gaļas gabaliņi, skrimšļi) vai norītā šķidrā pārtikas daļā (kauls), kuru izmērs pārsniedz ezofagoskopa mēģenes diametru, satver ar nūjiņas formas knaiblēm, kuru tapas iekļūst mīkstajā svešķermenī vai cieši satver kaulu, piegādā mēģenei un, tieši saskaroties ar pēdējo, izņem kopā ar ezofagoskopu. Dažreiz šādu svešķermeni izņem ar košanu (fragmentāciju), kura sakostās daļas tiek izvilktas caur mēģeni. Šim nolūkam tiek izmantotas karotes formas knaibles ar asiem žokļiem.

Cietus, plakanus svešķermeņus (pogas, monētas, saspraudes un adatas, zivju asakas) ir grūti atklāt reaktīvās gļotādas tūskas dēļ. Tos ieteicams izņemt ar speciālām knaiblēm, kas spēj cieši satvert šāda svešķermeņa malu, vai ar knaiblēm, kas ļauj svešķermenim veikt rotācijas kustību, kas ievērojami atvieglo svešķermeņa atbrīvošanos no tūskainās gļotādas vai barības vada spazmas.

Sfēriskus un olveida ķermeņus (pērlītes, augļu kauliņus) izņem ar karotes vai gredzenveida knaiblēm vai knaiblēm ar sfēriskiem zobiem. Neregulāras formas cietus ķermeņus ar atraumatisku virsmu izņem ar knaiblēm, kuru izvirzījuma izmērs un forma ļauj droši satvert šādu svešķermeni. Cietus ķermeņus ar traumatisku virsmu (stikla lauskas, asus metāla priekšmetus, kaulu lauskas ar asām īlena formas malām) izņem ļoti uzmanīgi, iepriekš novietojot tos pozīcijā, kurā to izņemšana nebojā gļotādu. Asi ķermeņi (adatas, naglas, kniepadatas, plāni vistas kauli utt.) ir ļoti bīstami, jo tieši to ievadīšanas laikā visbiežāk notiek barības vada perforācijas. Ja šāda svešķermeņa asais gals ir vērsts pret kuņģi, tad tā izņemšana nerada īpašas grūtības. Svarīgi tikai, meklējot un satverot neaso galu, nespiest to uz leju un nebojāt barības vada sienu. Ja šāda svešķermeņa (piemēram, adatas) asais gals ir vērsts uz augšu, tad tā noņemšanai ir nepieciešamas īpašas Takera knaibles, ar kuru palīdzību šīs knaibles satver asu galu, novieto gar instrumenta asi un ievieto ezofagoskopa mēģenē.

Ir vēl viens veids, kā izņemt adatu: caurulītes knābi pieliek pie adatas gala, kas ir caurdūris gļotādu, piespiež pie barības vada sienas tā, lai tās gals būtu dziļāks par adatas galu, tad caurulīti šajā pozīcijā virza uz priekšu tā, lai adatas gals atrastos caurulītes lūmenā aiz knābja malas, pēdējā fāzē krūzes formas knaibles pieliek pie adatas gala, satver un izņem.

Svešķermenis saliektu naglu veidā (V-, U- vai L-veida) tiek izņemts kopā ar ezofagoskopu. Lai to izdarītu, asu galu ievieto caurulē, bet neaso galu atstāj barības vada lūmenā. Izņemot šādu svešķermeni, tā neasais gals slīd pa barības vada sienu, to nebojājot. Šis princips tiek izmantots, izņemot drošības tapu, kas ievietota atvērtā stāvoklī ar galu uz augšu.

Ja tapas asais gals ir vērsts pret koriandru, to satver ar vienzobainu pinceti aiz atsperes gredzena un ievieto zondes lūmenā. Situācija ir daudz sarežģītāka, ja tapa ir vērsta ar galu uz augšu. Mēģinājumi to pagriezt ar galu uz leju noved pie barības vada sienas bojājumiem un bieži vien pie tā perforācijas. Tāpēc šādi mēģinājumi ir stingri aizliegti. Lai izņemtu tapu šādā pozīcijā, vispirms atrod un atbrīvo tās aso galu, kas ir iestrēdzis gļotādā. Pēc tam to satver ar Takera pinceti un ievieto zondē. Izņemšana tiek veikta kopā ar ezofagoskopu, kamēr tapas fiksatora gludā, noapaļotā virsma slīd pa gļotādu, izspiežot barības vada sienu uz āru, neradot tai kaitējumu.

Ir arī citas metodes atvērtas drošības adatas izņemšanai no barības vada, kurām, lai gan nav nekādu priekšrocību salīdzinājumā ar iepriekšminētajām, ir risks caurdurt barības vada sienu vai pazaudēt izņemamo priekšmetu. Tādējādi tapas iepriekšējas aizvēršanas metodei ir nepieciešams īpašs instruments, un šīs procedūras laikā pastāv risks, ka tapa izslīdēs no instrumenta satveršanas daļas un tiks ievietota dziļāk barības vada sienā līdz tās perforācijai. Tapas fragmentēšanas un izņemšanas pa daļām caur caurulīti metodei arī ir nepieciešamas īpašas "knaibles", un turklāt nevar izslēgt tās tapas daļas pazaudēšanu, kas kādu laiku paliek neizņemta, vai barības vada sienas bojājumus, kožot cauri izturīgajam tēraudam, no kura izgatavota tapa.

Lai noņemtu stikla fragmentu, kura virsma, pārklāta ar gļotām, kļūst īpaši slidena, izmanto pincetes ar platiem žokļiem, uz kurām uzliek gumijas caurules gabaliņus vai aptin ar līmlenti, lai svešķermenis nenoslīdētu.

Ja svešķermeni nav iespējams izņemt ar ezofagoskopijas palīdzību, to izņem ķirurģiski, un indikācijas ir iedalītas absolūtās un relatīvajās. Absolūtās indikācijas ietver neiespējamību ar ezofagoskopijas palīdzību izņemt dziļi iesūkušos svešķermeni, neradot rupjus barības vada bojājumus; barības vada perforāciju ar acīmredzamām sekundāras infekcijas pazīmēm; periesofageālas emfizēmas klātbūtni, draudošu asiņošanu vai barības vada-trahejas fistulu. Relatīvās indikācijas svešķermeņa ķirurģiskai izņemšanai no barības vada ietver plašus gļotādas bojājumus; pieredzējuša ezofagoskopista neesamību konkrētajā medicīnas iestādē un pacientu objektīvu iemeslu dēļ 24 stundu laikā nevar nogādāt atbilstošajā medicīnas iestādē, kur izņemšanu var veikt ar ezofagoskopijas palīdzību.

No ķirurģiskām iejaukšanās metodēm, ko izmanto atbilstošas lokalizācijas svešķermeņa izņemšanai, tiek izmantota kakla ezofagotomija, kas ļauj atsegt barības vada kakla segmentu, pēc ezofagotomijas veikt tā lūmena digitālu vai endoskopisku izmeklēšanu un, ja tiek atklāts svešķermenis, to bez īpašām grūtībām izvilkt. Šim nolūkam tiek izmantota kakla mediastinotomija, ko izmanto arī abscesu drenāžai periesofageālā telpā. Strutaini procesi, kas rodas kā svešķermeņa komplikācijas barības vadā telpās starp barības vadu, traheju un prevertebrālo fasciju, bieži sākas retrofaringālajos limfmezglos, kur infekcija pa limfātiskajiem ceļiem iekļūst barības vadā no svešķermeņa bojājuma vietas un izraisa smagu klīnisko ainu. Barības vada sienas perforācija ar svešķermeni, kā arī instrumenta plīsums ezofagoskopijas laikā noved pie straujas kakla flegmonas attīstības, kas netraucēti izplatās uz leju.

Svešķermeņa ķirurģiska izņemšana no kakla barības vada un sekundāru komplikāciju ārstēšana barības vada perforācijās tiek veikta saskaņā ar vispārējiem noteikumiem. Grieziens uz kakla tiek veikts atkarībā no svešķermeņa vai flegmona atrašanās vietas. Asinsvadu plaisas flegmoni un abscesi tiek atvērti pa sternocleidomastoideus muskuļa priekšējo vai aizmugurējo malu. Iekļūšana abscesā vai barības vadā pēc virspusējās fascijas preparēšanas (pa rievoto zondi) tiek veikta ar neasiem līdzekļiem. Stingru drenu ievadīšana atvērtajā strutainajā dobumā nav pieļaujama, jo tas draud izraisīt asinsvada sienas spiediena čūlu. Svešķermeņa ķirurģiska izņemšana no kakla barības vada un tā strutaino komplikāciju ķirurģiska ārstēšana tiek apvienota ar plaša spektra antibiotiku izrakstīšanu. Smagu elpošanas funkciju traucējumu gadījumā tiek veikta traheostomija. Pēc svešķermeņa ķirurģiskas izņemšanas gan no kakla, gan krūšu kurvja barības vada zonas pacients tiek barots caur plānu elastīgu kuņģa zondi; retos gadījumos tiek izmantota pagaidu gastrostomija.

Ja ezofagoskopisko metodi nav iespējams izmantot, svešķermenis barības vada krūšu kurvja un vēdera daļā tiek noņemts attiecīgi, izmantojot krūšu kurvja mediastotomiju un laparotomiju, atverot barības vadu līmenī, kurā svešķermenis tika atklāts pacienta sākotnējās pārbaudes laikā.

Indikācijas fibroendoskopijai svešķermeņu noteikšanai barības vadā:

• lieli svešķermeņi, kas cieši aizsprosto barības vada lūmenu un kuru izmēra dēļ nav iespējams uztvert un izvilkt ar pinceti stingras endoskopijas laikā (šajos gadījumos var izmantot polipektomijas cilpu vai satveršanas grozu, kas novietots zem svešķermeņa distālās daļas);
• mazi un īpaši asi svešķermeņi, kas ir iekļuvuši barības vada sienā un nav pieejami vizualizācijai un izņemšanai stingras endoskopijas laikā;
• svešķermeņi patoloģiski izmainītā stenotiskajā barības vadā (augsts barības vada sienas perforācijas risks stingras endoskopijas laikā); fibroskopa kontrolētais distālais gals ļāva to izvadīt caur stenotisko griezumu, lai noteiktu barības vada sienas stāvokli svešķermeņa lokalizācijas zonā vai pēc svešķermeņa ar asām malām izņemšanas; spēja izvadīt fibroezofagoskopu caur barības vada stenotisko atveri ierīces kontrolētā distālā gala dēļ ir liela nozīme stenozes smaguma pakāpes, garuma un apakšējā līmeņa noteikšanā, kam ir izšķiroša nozīme turpmākās rekonstruktīvās ķirurģiskās vai konservatīvās ārstēšanas, bužjenāžas izvēlē;
• nelabvēlīgi konstitucionālie apstākļi, kas neļauj ievietot stingru endoskopu (īss kakls, gari zobi, kakla mugurkaula stingrība utt.);
• kontroles endoskopiskā izmeklēšana pēc sarežģītu svešķermeņu izņemšanas no barības vada, lai identificētu barības vada sienas bojājumus pēc asu svešķermeņu izņemšanas, kas ilgu laiku atrodas barības vadā;
• svešķermeņi, kas ezofagoskopijas laikā ir nokļuvuši kuņģī, ilgstoši paliek kuņģī vai rada briesmas to turpmākās pārvietošanās laikā caur kuņģa-zarnu traktu.

Kontrindikācijas fibroezofagoskopijai:

• ārkārtīgi nopietns pacientu stāvoklis;
• hemofilija, leikēmija;
• barības vada asiņošana;
• barības vada sienas perforācijas pazīmes;
• izteiktas iekaisuma izmaiņas gļotādā ap svešķermeni.

Pēc jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās svešķermeņa noņemšanai tiek veikta kontroles fluoroskopija, lai izslēgtu vairākus svešķermeņus, kā arī radiokontrasta pētījums ar jodolipolu vai jodā šķīstošu kontrastvielu, lai izslēgtu barības vada perforāciju.

Pēc svešķermeņa izņemšanas no stenotiskās barības vada pacients tiek pārvests uz krūšu kurvja nodaļu, lai turpinātu ārstēšanu, lai atjaunotu barības vada lūmenu.

Svešķermeņi, kas iekļuvuši barības vada sienā, tiek izvadīti ar laterālu faringotomiju, kakla ezofagotomiju un mediastinotomiju. Ja nepieciešams, vienlaikus tiek atvērta periesofageālā flegmona.

Komplikācijas svešķermeņu izņemšanas laikā no barības vada ir dažādas – no nelieliem mutes dobuma un barības vada sienas ievainojumiem līdz dzīvībai bīstamiem ievainojumiem pacientam.

Iekaisīgas pēcoperācijas izmaiņas barības vadā un periesofageālajā rajonā attīstās strauji un ir smagas, ko pavada sepse, toksikoze un ekssikoze.

Smaga komplikācija ir barības vada perforācija (līdz 4% gadījumu) ar paraezofageālu abscesu attīstību (43%) un strutainu mediastinītu (16%). Šajā ziņā vislielākās briesmas rada svešķermeņi stenotizētā barības vadā ar rētām. Šādos gadījumos perforācija notiek virs striktūras suprastenotiskā maisiņa plānākās sienas rajonā. Perforācijas klīniskā aina pirmajās stundās ir saistīta ar mediastinālas emfizēmas, pneimotoraksa attīstību un mediastīna spēcīgu refleksogēno zonu kairinājumu, kas izraisa asas spontānas sāpes aiz krūšu kaula, kas izstaro uz muguru un vēderu, pastiprinoties rīšanas laikā. Sāpju apstarošana vēderā ir raksturīga krūšu kurvja barības vada perforācijai un maziem bērniem neatkarīgi no perforācijas līmeņa. Mediastinīts strauji attīstās jau pirmajās 6 stundās pēc perforācijas izveidošanās. Starp vecuma atšķirībām barības vada perforācijas klīniskajā ainā uzmanība jāpievērš tās fāzei vecākiem bērniem un pieaugušajiem: šoks, viltus miers un mediastinīta simptomu pastiprināšanās; Maziem bērniem stāvoklis pēkšņi pasliktinās, rodas trauksme, ko pēc tam aizstāj letarģija un vienaldzība, āda iegūst zemes nokrāsu. Parādās elpošanas distresa un sirdsdarbības pazīmes, paaugstinās temperatūra.

Rentgenuzņēmumā, kurā pirmajās stundās pēc operācijas tiek konstatēta barības vada perforācija, ir redzama gaisa dobums, visbiežāk mediastīna apakšējā trešdaļā, un kontrastvielas iekļūšana periesofageālajos audos, mediastīnā un bronhos.

Nelielas perforācijas gadījumā kakla barības vadā bez mediastinīta simptomiem tiek veikta konservatīva ārstēšana: barošana caur zondi, parenterāla barošana, masīva antibakteriāla un detoksikācijas terapija. Relatīvi lielas perforācijas gadījumā ir indicēta gastrostomijas pielietošana, agrīna ķirurģiska periesofageālās telpas un mediastīna drenāža ar kolotomiju un kakla mediastinotomiju, un, ja iespējams, primāra defekta sašūšana barības vada sienā kombinācijā ar lokālu un parenterālu antibiotiku ievadīšanu.

Prognoze

Atkarīgs no svešķermeņa klātbūtnes barības vadā diagnostikas savlaicīguma un tā kvalificētas izņemšanas, iespējams, agrākā stadijā, lai novērstu komplikāciju attīstību. Svešķermeņu norīšana zīdaiņiem ir ļoti bīstama smagu, dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstības dēļ un vislielāko grūtību dēļ šo priekšmetu izņemšanā barības vada mazā diametra dēļ. Mirstība ar svešķermeņiem barības vadā joprojām ir diezgan augsta un ir 2–8%. Biežāk nāve iestājas no asinsvadu komplikācijām un sepses, ko izraisa lokāli strutaini procesi, īpaši ar penetrējošiem un migrējošiem svešķermeņiem.

Svešķermeņu profilakse barības vadā

Pareiza bērnu brīvā laika organizēšana, vecāku uzraudzība pār maziem bērniem. Komplikāciju novēršanas ziņā primāra nozīme ir savlaicīgai diagnostikai, optimāli izmantojot mūsdienīgas izmeklēšanas metodes, svešķermeņu izņemšanai ar saudzīgām metodēm, rūpīgai pacientu izmeklēšanai un novērošanai pēc svešķermeņa izņemšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]