Bareta barības vada diagnostika

Līdz šim Bareta barības vada savlaicīga diagnostika ir radījusi ievērojamas grūtības.

Dažos gadījumos, izmeklējot pacientus ar Bareta barības vadu, tiek veikta barības vada manometrija, kas ļauj noteikt spiediena samazināšanos apakšējā barības vada sfinkterā. Barības vada endoskopiskās ultraskaņas skenēšanas iespējas Bareta barības vada diagnostikā vēl nav skaidras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bareta barības vada endoskopiskā diagnostika

Starp objektīvajām Bareta barības vada diagnostikas metodēm šobrīd nozīmīgu vietu ieņem ezofagoskopija ar mērķtiecīgu gļotādas ezofagobiopsiju. Saskaņā ar endoskopiskajiem pētījumiem barības vada gļotādas krāsa lielā mērā ir atkarīga no tās apgaismojuma intensitātes, tomēr neizmainītā barības vada gļotāda bieži ir bāla ar nedaudz rozā nokrāsu; vidēja izmēra krokas labi iztaisnojas, kad barības vads ir piepildīts ar gaisu.

Kā liecina mūsu novērojumi, Bareta barības vadu, visticamāk, var atklāt, vizuāli pārbaudot ar endofibroskopu, šādos gadījumos:

• ja barības vada gala daļas gļotādai ir vairāk vai mazāk sarkanīga vai spilgti rozā krāsa ar dažādu garumu, proksimālā virzienā 2–4 cm attālumā no kardijas rozetes nepārtrauktas, vairāk vai mazāk apļveida gļotādas daļas veidā vai dažāda garuma sarkanīgu "mēlīšu" veidā, līdzīgas krāsas, lokalizētas proksimāli kardijas rozetei un tālāk proksimālā virzienā, pakāpeniski samazinoties šķērsvirziena izmēros, starp kurām un proksimāli ir redzama gaiša, neizmainīta barības vada gļotāda ar spīdīgu virsmu krāsā;
• barības vada čūlas klātbūtnē, ko ieskauj sarkanīgas vai rozā gļotādas mala, kuras platums var atšķirties uz barības vada gļotādas gaišās, spīdīgās virsmas fona;
• mainoties stāvoklim, epitēlijs kļūst arvien rozīgi sarkans (vēlāk sarkans), un parādās “samtaina” un irdena gļotāda.

Šādos gadījumos robeža starp dažādu struktūru gļotādām ir viegli atšķirama( īpaši, ja nav izteiktu iekaisuma izmaiņu).Iespējama iepriekš minēto simptomu kombinācija.

Barības vada terminālās daļas metaplastiskā epitēlija "mēļu" segmentos proksimālā virzienā no kardiālās rozetes ir ierasts atšķirt garus un īsus segmentus, kas ir vairāk nekā 3 cm un mazāk. Pacientiem ar garām, sarkanām barības vada gļotādas "mēlēm" saskaņā ar pH-metrijas datiem biežāk tiek konstatēta kuņģa izdalītā skābes hipersekrēcija, bet pacientiem ar īsām "mēlēm" - samazināta vai normāla skābes veidošanās kuņģī.

Kopumā iepriekš aprakstītās pazīmes jāārstē ar zināmu piesardzību. Mēs vairākkārt esam novērojuši, ka veiksmīgas pacientu ārstēšanas gadījumā šīs "mēles" dažiem pacientiem izzuda diezgan ātri (bieži 3-4 nedēļu laikā); šādos gadījumos arī biopsijas materiāla histoloģiskā izmeklēšana neuzrādīja nekādus datus par labu Bareta barības vadam. Tādēļ tikai ilgstoša pacientu novērošana ārstēšanas laikā un vairākas mērķtiecīgas ezofagobiopsijas ļaus mums noteikt vai izslēgt tāda stāvokļa kā Bareta barības vada klātbūtni.

Robeža starp vienkāršo kuņģa kolonnveida epitēliju un barības vada stratificēto plakanā epitēliju, tā saukto Z līniju, dažiem pacientiem ir nedaudz "nobīdīta" proksimālajā virzienā. Tādēļ kuņģa epitēlija noteikšana barības vada gala daļā šādiem pacientiem, kas atrodas mazāk nekā 2 cm proksimāli no Z līnijas, vēl neliecina par Bareta barības vada klātbūtni. Dažu pētnieku viedoklis par apļveida vairāku mērķtiecīgu ezofagobiopsiju lietderību gļotādas aizdomu gadījumā par Bareta barības vadu (vismaz 4 fragmenti aptuveni 2 cm attālumā viens no otra) 2-4 cm proksimāli no kuņģa kroku augšējās robežas, kas parasti ir skaidri redzami caur endofibroskopu, ir diezgan pamatots. Tikai kausveida šūnu noteikšana metaplastiskā kolonnveida epitēlijā, kas lokalizēts barības vada distālajā daļā, var kalpot par pārliecinošu kritēriju Bareta barības vada klātbūtnei.

Barības vada gļotādas endoskopiskais attēls refluksa ezofagīta gadījumā pacientiem ar GERD ir diezgan mainīgs. Tas lielā mērā ir saistīts ar pacientu stāvokli endoskopijas laikā un endoskopista spēju aprakstīt konstatētās izmaiņas barības vada gļotādā, daudzu GERD klasifikāciju klātbūtni, kuru atsevišķās stadijas bieži vien būtiski atšķiras viena no otras. Barības vada gļotādas stāvokļa endoskopiskais attēls, saskaņā ar mūsu novērojumiem, ir atkarīgs no difūzo iekaisuma izmaiņu intensitātes un izplatības, barības vada eroziju, čūlu un/vai striktūru klātbūtnes, to smaguma pakāpes (arī vienam un tam pašam pacientam viņa stāvokļa uzlabošanās un/vai pasliktināšanās periodā), kā arī no gļotādas apgaismojuma pacientu endoskopiskās izmeklēšanas laikā. Dažos gadījumos ezofagīta endoskopiskās pazīmes var ietvert barības vada gļotādas pietūkumu ar hiperēmijas perēkļiem (arī dažāda lieluma un garuma sarkanu plankumu veidā); smagāka ezofagīta gadījumā uz virspusēja bālgana pārklājuma (nekrozes) fona ir redzamas hiperēmiskas nevienmērīga platuma un gareniski vērstas svītras; Ar mērenu ezofagītu var būt redzamas nevienmērīga izmēra baltas dzīsliņas (svītras), starp kurām ir skaidri redzami ievērojamāki barības vada gļotādas bojājumi; ar smagu ezofagītu - pelēcīgi balta gļotādas nekroze ar barības vada lūmena sašaurināšanos vai bez tās. Smagākos gadījumos barības vada gļotāda var būt pārklāta ar viegli noņemamu "plankumainu" nekrotisku pseidomembranu, zem kuras atsegta asiņojoša virsma. Šādas barības vada gļotādas izmaiņas ir ļoti līdzīgas patoloģiskajām izmaiņām, kas rodas čūlainā kolīta gadījumā.

Bareta barības vada metaplāzijas apjoms ir tieši proporcionāls laikam, kurā barības vada pH ir mazāks par 4. Tomēr nav skaidrs, vai iepriekšēja skābes nomācoša terapija ietekmē iepriekš diagnosticēta Bareta barības vada apjomu.

Balstoties uz Kara veterānu departamenta datorizētās datubāzes pētījuma rezultātiem un prospektīvi atlasītiem pacientiem ar Bareta barības vadu, kuri iepriekš bija ārstēti ar skābes inhibējošiem medikamentiem pirms Bareta barības vada atklāšanas, un pacientiem, kuri šādu terapiju nesaņēma, saskaņā ar endoskopiskajiem datiem, salīdzinot Bareta barības vada garumu, tika konstatēts, ka tā vidējais garums primārās diagnozes noteikšanas laikā bija 4,4 cm. No šiem pacientiem 139 (41%) iepriekš bija ārstēti ar H2 receptoru antagonistiem vai protonu sūkņa inhibitoriem (41 pacients tika ārstēts ar abiem medikamentiem), un 201 pacients (59%) pirms Bareta barības vada atklāšanas nelietoja nevienu no šiem medikamentiem. Bareta barības vada vidējais garums bija ievērojami īsāks pacientiem, kuri iepriekš bija ārstēti ar protonu sūkņa inhibitoriem (3,4 cm) vai protonu sūkņa inhibitoriem kombinācijā ar histamīna H2 receptoru antagonistiem (3,1 cm), salīdzinot ar tiem pacientiem, kuri nesaņēma nevienu no iepriekšminētajām medikamentozajām terapijām (4,8 cm). Balstoties uz pētījumu, autori norāda, ka skābes inhibējošas terapijas lietošana ir saistīta ar iepriekš iespējamo jaunatklātā Bareta barības vada garumu GERD gadījumā. Šis fakts nav atkarīgs no diagnozes noteikšanas gada (1981.–2000. g.) vai pacientu demogrāfiskajiem parametriem (vecums, dzimums, etniskā piederība, zarnu metaplāzijas klātbūtne). Tomēr, lai apstiprinātu iegūtos datus, šī ziņojuma autori uzskata par nepieciešamu veikt turpmākus pētījumus.

Ezofagoskopijas laikā rodas zināmas grūtības, veicot mērķtiecīgu ezofagobiopsiju (paaugstināta barības vada peristaltika, izteikts gastroezofageālais reflukss, mazi biopsijas pincešu karotes izmēri, kas ļauj iegūt tikai nelielu daudzumu materiāla histoloģiskai izmeklēšanai, pacienta nemierīga uzvedība).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bareta barības vada diferenciāldiagnoze

Veicot barības vada neizmainītās gļotādas diferenciāldiagnostiku ar gļotādu, kas tiek uzskatīta par Bareta barības vada raksturīgo, jāņem vērā, ka pat normālos apstākļos dažiem pacientiem kuņģa gļotāda ir nedaudz nobīdīta uz barības vada distālo daļu, tāpēc epitēlija, kas pēc krāsas ir līdzīgs kuņģa epitēlijam, noteikšana šādiem pacientiem vēl nav Bareta barības vada klātbūtnes rādītājs (šādos gadījumos, lai precizētu diagnozi, ieteicams veikt vairākas mērķtiecīgas biopsijas ar sekojošu iegūto gļotādas fragmentu histoloģisko izmeklēšanu).

Bieži sastopama metaplāzijas un displāzijas apgabalu izvietojuma nevienmērība ("plankumainība") uz barības vada gļotādas, kā rezultātā dažos gadījumos šajās vietās biopsija netiek veikta. Ja biopsijas laikā tiek iegūti nelieli gļotādas fragmenti, bieži rodas grūtības to interpretācijā.

Izvērtējot biopsijas materiālu, kā liecina novērojumi, ir nepieciešams diferencēt neoplastisku transformāciju no reaktīvām un reģeneratīvām izmaiņām gļotādā. Šaubīgos gadījumos tiek ierosināts atšķirt šādu displāziju kā "nenoteiktu", atšķirībā no augsta un zema līmeņa displāzijas, un, protams, šādus pacientus ņemt dinamiskā novērošanā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]