Bareta barības vada diagnostika

Diagnostikas metodes

1. Viena no galvenajām diagnostikas metodēm, kas palīdz aizdomās par Bareta barības vadu, ir fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Šī metode ļauj vizuāli novērtēt barības vadu un barības vada-gastrālo savienojumu un paņemt biopsijas materiālu histoloģiskai un, ja nepieciešams, imūnhistoķīmiskai izmeklēšanai.

Obligāta biopsija endoskopiskās izmeklēšanas laikā pediatrijas praksē ir indicēta:

1. jebkura vecuma pacienti ar Bareta barības vada endoskopisku attēlu;
2. pacienti ar radioloģiski vai endoskopiski apstiprinātu barības vada striktūru;
3. pacienti ar papilomām, kas atrodas 2 cm attālumā un virs Z līnijas;
4. pacientiem ar "īsu" barības vadu,
5. pacienti ar radioloģiski apstiprinātu augstas pakāpes gastroezofageālu refluksu;
6. pacientiem, kuriem anamnēzē ir veiktas ķirurģiskas iejaukšanās barības vadā un kuņģī, ja klīniska GERD saglabājas vai parādās.

Epitēlija iespējamās ektopijas endoskopiskie marķieri ietver:

• svešas kolonnveida epitēlija "salas",
• tā sauktās augstās gareniskās spraugām līdzīgās erozijas,
• dažādas papilomas, kas atrodas 2 cm vai vairāk attālumā proksimāli no Z līnijas.

P.Spinelli un līdzautori piedāvā šādus Bareta barības vada endoskopiskos variantus:

• "liesmu mēles" kā kuņģa gļotādas turpinājums barības vada apakšējā daļā,
• Apaļa aproce ar Z līnijas nobīdi,
• neskaidra aproce ar "Malpīgi salām".

Liela nozīme tiek piešķirta emulēto sekciju garumam, jo ir zināms, ka garos segmentos (garums pārsniedz 3 cm) barības vada adenokarcinomas attīstības risks ir 10 reizes lielāks nekā īsos (garums mazāks par 3 cm). Bareta barības vada īsie segmenti ir 10 reizes biežāk sastopami nekā garie.

Hromoezofagogastroskopiju var izmantot Bareta epitēlija diagnosticēšanai. Toluidīnzilais, indigokarmīns vai metilēnzilais selektīvi iekrāso metaplastisko gļotādu, atstājot barības vada epitēliju neiekrāsotu. Lugola šķīdums selektīvi iekrāso barības vada stratificēto plakanšūnu epitēliju, atstājot kolonnveida epitēliju neskartu.

Par ļoti daudzsološu jāuzskata videoinformācijas endoskopisko sistēmu ar digitālu reģistrāciju un attēlu analīzi ieviešana praksē, kas ļauj noteikt minimālas patoloģiskas izmaiņas. Jo īpaši fluorescences endoskopijas izmantošana ļaus agrīni diagnosticēt Bareta barības vadu un barības vada adenokarcinomu.

2. Bareta barības vada diagnostikas "zelta standarts" ir barības vada biopsiju histoloģiska izmeklēšana. Ja ir aizdomas par Bareta barības vadu, ir ārkārtīgi svarīgi ievērot biopsijas materiāla ņemšanas procedūru: biopsijas tiek ņemtas no četriem kvadrantiem, sākot no gastroezofageālā savienojuma un pēc tam proksimāli ik pēc 1-2 cm, kā arī no jebkuras aizdomīgas vietas.

Ir ieteikumi, ka nepieciešams veikt visa Bareta barības vada gļotādas segmenta biopsiju ar 2 s vai 1 cm intervālu visā redzamā segmenta garumā, kā arī visās aizdomīgajās vietās.

Vienlaikus jāatceras, ka barības vada un kuņģa savienojuma anatomiskā zona nesakrīt ar endoskopiski noteikto zonu. Šajā sakarā, lai droši diagnosticētu barības vada stāvokli, nepieciešams ņemt biopsijas 2 cm vai vairāk proksimāli no Z līnijas.

Pastāv dažādas izmainītā epitēlija klasifikācijas. Ārvalstu autori izšķir trīs Bareta epitēlija veidus:

1. fundamentāls;
2. pārejas vai nadirs;
3. cilindriska šūna.

Ir iespējams arī atšķirt ceturto variantu - epitēlija starpposma tipu.

Pastāv arī klasifikācija, kas paredz četras metaplastiskā epitēlija histoloģiskās formas ar specifiskiem morfoloģiskiem parametriem katrai formai:

1. raksturīga forma, ko raksturo gļotādas virsmas bārkstiņām klāta virsma, cilindrisku šūnu klātbūtne ar gļotām un kausveida šūnām integumentārajā epitēlijā, kā arī parietālās (nepastāvīgi) un visas neiroendokrīnās šūnas (NEC) dziedzeru epitēlijā;
2. Sirds formu raksturo kausveida šūnu neesamība integumentārajā epitēlijā, kā arī galveno, parietālo un kausveida šūnu neesamība dziedzeru epitēlijā, kamēr tiek saglabātas visu veidu neiroendokrīnās šūnas;
3. Fundālā forma atšķiras no sirds formas galvenokārt ar galveno un parietālo šūnu klātbūtni dziedzeru epitēlijā;
4. Vienaldzīgā forma jeb "raiba" ietver visu iepriekš norādīto formu galvenās iezīmes.

Saskaņā ar pētījumu datiem, pieaugušajiem visbiežāk sastopamās formas ir raksturīgās (65%) un vienaldzīgās (25%), daudz retāk sastopamas ir sirds (6,5%) un fundālās (3,5%) formas.

Bērniem nedaudz biežāk sastopamas Bareta barības vada kardiālās (50% gadījumu) un raksturīgās (38%) formas, retāk sastopamas fundālās (3,5%) un indiferentās (2,5%) formas.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta displāzijas atklāšanai metaplastiskajā titēlijā un tās pakāpes noteikšanai, jo ir zināms, ka displāzija, īpaši "augsta" pakāpe, ir iespējama ļaundabīga audzēja morfoloģisks marķieris. Pašlaik ir morfologiem labi zināmi displāzijas pakāpes pārbaudes kritēriji. Parasti izšķir trīs displāzijas pakāpes. Dažreiz izšķir divus variantus: augstas un zemas pakāpes displāziju. Displāzijas atklāšanas biežums Bareta barības vadā, pēc dažādu autoru domām, svārstās robežās no 12,9% līdz 45% gadījumu. Visbiežāk Bareta barības vada displāzijas epitēlija ļaundabīgais audzējs rodas indivīdiem ar iepriekšēju indiferentu formu - 77,2%.

Pamatojoties uz iepriekš minēto, nav grūti iedomāties riska situāciju ļaundabīgā audzēja attīstībai Bareta barības vadā: vienaldzīga forma ar 3. pakāpes (augstu) displāziju.

Analizējot iegūtos morfoloģiskos datus, jāatceras par iespējamo Bareta barības vada hiperdiagnozi un barības vada adenokarcinomas attīstības riska pārspīlēšanu. Tādējādi vienā pētījumā tika atklāts, ka 95% pacientu ar gastroezofageālo refluksu cilindriskais epitēlijs tiek noteikts 3 cm vai vairāk attālumā virs Z līnijas. Iesniegtie dati ļauj uzdot loģisku jautājumu: vai fundālā (un jo īpaši kardiālā) tipa kuņģa epitēlija noteikšanai barības vadā vienmēr ir jābūt prognostiskam brīdinājumam par kanceroģenēzi?

Pēc vairāku autoru domām, cilindriskā šūnu tipa gļotāda ir vismazāk uzņēmīga pret ļaundabīgiem audzējiem, un pēdējās varbūtība ir visaugstākā nepilnīgas zarnu metaplāzijas gadījumā, t.i., ar kausveida šūnu parādīšanos barības vada epitēlijā. Šis viedoklis pašlaik dominē speciālistu vidū, kas strādā ar Bareta barības vadu.

3. Turklāt diagnostikā palīdz arī imūnhistoķīmiskās un histoķīmiskās pētījumu metodes, kas tiek veiktas vairākos gadījumos, darbojoties kā iespējamā ļaundabīgā audzēja prognostiski marķieri. Tādējādi sulfomucīni tika atrasti 86,3% pacientu ar barības vada adenokarcinomu parenhīmā, kuru veidošanās retrospektīvā pētījumā tika reģistrēta arī 3. pakāpes displāzijas gadījumā. Turklāt ir pierādīts, ka ļaundabīgā audzēja gadījumā notiek neiroendokrīno šūnu līniju izspiešana (vai nomākšana) ar audzēja šūnām.

Bareta epitēlija specifiskie marķieri ietver arī saharāzes-izomaltāzi.

Maklenana AJ u.c. darbā pacientiem ar Bareta barības vadu tika pierādīta 100% vilīna ekspresija. Vilīns ir šūnu diferenciācijas marķieris tievajās zarnās, un tā pētījums ir ļoti daudzsološs zarnu tipa metaplāzijas diagnosticēšanā Bareta barības vadā.

Histoķīmisko un imūnhistoķīmisko metožu izmantošana ļāva atzīmēt ievērojamu dziedzeru proliferācijas/apoptozes attiecības palielināšanos metaplāzijas - adenokarcinomas progresēšanā, kas var kalpot arī kā audzēja marķieris.

4. Rentgena izmeklēšana ļauj diezgan pārliecinoši diagnosticēt Bareta barības vada "klasisko" variantu, kas ietver striktūras klātbūtni barības vada vidusdaļā, Bareta čūlu un lielu barības vada hiatālo trūci. "Īsajam" barības vada variantam ir savi skaidri rentgena kritēriji. Ar dubultu kontrastu izšķir divu veidu gļotādas reljefu: retikulāru un gludu. Tomēr vairāki autori norāda uz šī atklājuma zemo jutīgumu un specifiskumu un atzīmē, ka katram trešajam pacientam ar Bareta barības vadu rentgenā nav nekādu anomāliju.

Rentgena izmeklēšana joprojām ir viena no izšķirošajām metodēm gastroezofageālā refluksa un GERD diagnostikā, jo tā ļauj diezgan pārliecinoši diagnosticēt gan refluksu kā tādu, gan refluksa ezofagītu, gan barības vada diafragmas atveres trūces. Netiešas gastroezofageālā refluksa pazīmes var būt kuņģa burbuļa izmēra samazināšanās un His leņķa iztaisnošana. Nominālos gadījumos ieteicams izmantot ūdens sifona testu.

5. Dienas pH kontrole pašlaik tiek uzskatīta par vienu no visuzticamākajām GERD diagnostikas metodēm. Šī metode var ne tikai reģistrēt barības vada modifikāciju (pH samazināšanos zem 4,0), bet arī noteikt GERD smagumu un noskaidrot dažādu provocējošu faktoru ietekmi uz tā rašanos. Neskatoties uz to, ka šī metode neļauj "tieši" aizdomas par Bareta barības vadu, tā pamatoti joprojām ir viena no algoritma sastāvdaļām bērna ar GERD, kura komplikācija ir Bareta barības vads, izmeklēšanai.
6. Radioizotopu metodes klīniskajā praksē tiek izmantotas daudz retāk nekā iepriekš uzskaitītās.
7. Ģenētiskā skrīnings. Pēdējo divu desmitgažu laikā ārzemju literatūrā ir publicēti raksti, kas liecina par iespējamu Bareta barības vada ģimenes raksturu, jo īpaši ir aprakstītas vairākas ģimenes, kurās Bareta barības vads ir sastopams vairāk nekā vienā paaudzē vairākiem cilvēkiem. Piemēram, V. Jochems un līdzautori novēroja Bareta barības vadu 6 vienas ģimenes locekļiem trīs paaudzēs. Autori izvirza ģenētiskas noslieces uz Bareta barības vadu teoriju. Tiek pieņemts, ka iedzimtās pārnešanas mehānisms ir saderīgs ar autosomāli dominējošo modeli.

Ir ģenētiskās skrīninga metodes barības vada adenokarcinomas attīstībai. Bareta epitēlija kanceroģenēze ir saistīta ar virkni ģenētisku traucējumu, kas aktivizē onkogēnus un padara audzēja nomācošus gēnus nedarbojošos. Šīs patoloģijas attīstības marķieris Bareta barības vadā ir vairāku gēnu, galvenokārt audzēja nomācošu gēnu p53, p21 un erbB-2, heteroeigozitātes zudums. Barības vada epitēlija šūnu DNS struktūras pārkāpums (aneiploīdija) ir otrais svarīgākais iespējamās kanceroģenēzes marķieris.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]