Kā tiek ārstēta Bareta barības vads bērniem?

Bērnu ar Bareta barības vadu ārstēšanas programmas parasti apvieno nemedikamentozu, medikamentozu un dažos gadījumos arī ķirurģisku ārstēšanas metožu izmantošanu. Šādu programmu izveides loģika ir izprast gastroezofageālā refluksa svarīgāko patogēno lomu šādiem pacientiem. Citiem vārdiem sakot, Bareta barības vada un GERD pamatterapija ir praktiski identiska.

Bareta barības vada ārstēšana bez medikamentiem. Bareta barības vada ārstēšanas bez medikamentiem pasākumu saraksts ir standartizēts un ietver tradicionālu režīmu un diētas ieteikumus. Jāatceras, ka pozīcijas terapija ir ārkārtīgi svarīga pacientam, īpaši naktī. Šis vienkāršais pasākums novērš kuņģa (vai kuņģa-zarnu trakta) satura atplūdi barības vadā horizontālā stāvoklī. Šajā sakarā bērna gultas galvgaļa pacelšana kļūst par obligātu ieteikumu. Mēģinājums to darīt, palielinot spilvenu skaitu vai izmēru, ir kļūda. Optimāli ir novietot stieņus līdz 15 cm augstumā zem gultas kājām.

Tāpat nepieciešams ievērot citus specifiskus pretrefluksa pasākumus: neēst pirms gulētiešanas, neatgulties pēc ēšanas, izvairīties no ciešām jostām, nesmēķēt. Uzturam jābūt ar zemu tauku saturu un bagātam ar olbaltumvielām; nepieciešams izvairīties no kairinošiem ēdieniem, gāzētiem dzērieniem, karstas un kontrastējošas pārtikas utt.

Izstrādājot diētas terapijas programmu bērniem ar GERD, jāņem vērā, ka vairumā gadījumu šī slimība tiek kombinēta ar gastrītu, gastroduodenītu, žultsceļu un aizkuņģa dziedzera slimībām, zarnām. Tāpēc kā "pamata" diēta ieteicams ievērot šādas diētas tabulas: 1., 5., 4.

Bareta barības vada medikamentoza ārstēšana. GERD un Bareta barības vada medikamentoza terapija bērniem pašlaik nav pilnībā attīstīta. Terapeitu vidū nav vienotības šajos jautājumos.

Vairums pētnieku iesaka lietot H2 histamīna blokatorus (H2 HB) vai protonu sūkņa inhibitorus (PPI) devās, kas 1,5-2 reizes pārsniedz standarta devas, un kursos līdz 3 mēnešiem. Lielu devu lietošana ir saistīta ar nepieciešamību pēc atbilstošas gastroezofageālā refluksa nomākšanas, t.i., skābes "uzbrukuma" nomākšanas barības vadam.

Ir dati, kas liecina par plakanā epitēlija laukumu parādīšanos Bareta segmentos, lietojot omeprazolu 20 mg devā 2 reizes dienā vismaz 3 mēnešus. Tajā pašā laikā pastāv viedoklis, ka šī terapija nav efektīva, nevar veicināt Bareta epitēlija atjaunošanos un samazināt barības vada adenokarcinomas attīstības risku. Ieteicama arī ilgstoša antisekretorās terapijas lietošana uzturošās devās pēc pamatēdiena, kas pediatrijā diez vai ir ieteicams.

Pastāv uzskats, ka Bareta barības vada ārstēšanas taktika galvenokārt ir atkarīga no displāzijas fakta un pakāpes. Citiem vārdiem sakot, medikamentoza korekcija pacientiem ar Bareta barības vadu var būt efektīva tikai pie zemas barības vada epitēlija displāzijas pakāpes. Pie augstas displāzijas pakāpes medikamentoza ārstēšana ir drīzāk paliatīva, samazinot iekaisuma pakāpi, normalizējot kustīgumu utt. Šādos gadījumos izvēles metode ir ķirurģiska korekcija.

Līdztekus antisekretorām zālēm daudzi autori iesaka lietot prokinētiskās vielas, antacīdus un relacionārus līdzekļus dažādās kombinācijās un dažāda ilguma kursos (GERD ārstēšanas algoritma struktūrā).

Jāatzīmē, ka ieteikumi galvenokārt attiecas uz pieaugušajiem un būtiski neatšķiras viens no otra.

Terapija bērniem ar GERD un "Bareta transformāciju" nav atkarīga no Bareta barības vada morfoloģiskās formas un displāzijas klātbūtnes. Tomēr neviens no šiem faktoriem nav izšķirošs medicīniskās izmeklēšanas plāna un prognozes noteikšanā bērniem ar šo patoloģiju. Praksē tiek izmantota šāda ārstēšanas shēma:

1. antisekretoriskas zāles - H2 histamīna blokatori vai protonu sūkņa inhibitori (bērniem, kas vecāki par 12 gadiem) - 1 4 nedēļas saskaņā ar pakāpeniskas samazināšanas sistēmu;
2. antacīdi - vēlams algīnskābes preparāti (topalpan, topāls) - 3 nedēļas; dažos gadījumos ir iespējams lietot kombinētus antacīdus (fosfalugelu, maaloksu);
3. prokinetika - motilijs, domperidons - 3-4 nedēļas ar vēlamu kursa atkārtošanu pēc 3-4 nedēļām (kopā ar antacīdiem līdzekļiem);
4. reparanti (barības vada erozīviem un čūlainiem bojājumiem) - sukralfāta preparāti, solkoserils;
5. zāles, kas netieši normalizē autonomās nervu sistēmas aktivitāti - vazoaktīvās zāles, nootropiskie līdzekļi, belladonna preparāti.

Bareta barības vada ķirurģiska ārstēšana. Nav vienotu ieteikumu par Bareta barības vada ķirurģiskās korekcijas laiku un taktiku bērniem. Arī pieaugušo ķirurgu vidū nav pilnīgas vienotības viedokļos par šo problēmu.

Pastāv uzskats, ka augstas pakāpes displāzijas gadījumā jāveic ezofagektomija ar sekojošu koloplastiku, jo pat vairāku biopsiju rezultāti ne vienmēr var atšķirt agrīnu adenokarcinomu no augstas pakāpes displāzijas. Tiek paredzēta arī fundoplikācijas izmantošana. Saskaņā ar citiem datiem, antirefluksa operācijas neietekmē Bareta barības vada regresiju un neaizkavē metaplāzijas attīstību cilindriskajā šūnu epitēlijā, bet tikai uz laiku novērš gastroezofageālo refluksu.

Līdztekus viedoklim par nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas pacientiem ar augstu displāzijas pakāpi, ir pierādījumi, ka ķirurģiska ārstēšana neaizkavē neoplastisku izmaiņu tālāku attīstību atlikušajā barības vada daļā, un barības vada adenokarcinoma var attīstīties pat pēc Bareta barības vada operācijas.

Ņemot vērā augsto ļaundabīgo audzēju risku, daudzi autori iesaka radikālāku ārstēšanas metodi - ezofagogastrektomiju. Pēc autoru domām, absolūtās indikācijas šai operācijai ir:

1. augstas pakāpes displāzija
2. dziļa čūlu iekļūšana;
3. pārliecinošas aizdomas par ļaundabīgu audzēju;
4. vairākas neveiksmīgas iepriekšējas antirefluksa terapijas.

Izšķir arī relatīvās norādes:

1. striktūras, kas nereaģē uz zondēšanu;
2. jauni pacienti, kuri atsakās no ilgstošas novērošanas.

Vairākās publikācijās ir pausts vēl radikālāks viedoklis, saskaņā ar kuru Bareta barības vada ķirurģiska ārstēšana ar ezofagogastrektomijas metodi ir nepieciešama neatkarīgi no displāzijas neesamības vai klātbūtnes, jo cilindriskajā šūnu epitēlijā pastāv augsts barības vada adenokarcinomas attīstības risks. Saskaņā ar H.Othersen u.c. datiem, radikālu operāciju (Bareta barības vada daļas rezekciju) ieteicams veikt, ja 4 mēnešu laikā nav konservatīvas ārstēšanas efekta.

Vietējā literatūrā ir ieteikumi par barības vada ekstirpācijas veikšanu ar vienpakāpes kolofagoplastiku bērniem ar Bareta barības vadu tievās zarnas tipa barības vada metaplāzijas gadījumā ar paplašinātu barības vada striktūru. Ja paplašinātu striktūru nav, fundoplikāciju var veikt kopā ar medikamentozu ārstēšanu.

Pēc dažu pētnieku domām, Bareta barības vada klātbūtne bērnam ir absolūta ķirurģiskas ārstēšanas indikācija, kas sastāv no barības vada izmainītās daļas rezekcijas, kam seko plastiskā ķirurģija vai resnās zarnas transplantācija vai lokālu audu transplantācija ar vienlaicīgu antirefluksa aizsardzību (bez Nissen vai Beisi).

Daži ārsti uzskata, ka ne konservatīva, ne ķirurģiska ārstēšana neizslēdz slimības progresēšanu, un barības vada adenokarcinomas attīstības varbūtība nav atkarīga no skartā segmenta lieluma vai displāzijas pakāpes.

Alternatīvas Bareta barības vada ārstēšanas metodes, tostarp tā sauktā eksperimentālā terapija, ir vērstas uz ārpusdzemdes epitēlija likvidēšanu. Viena no tās variācijām ir termiskā terapija, kurā tiek izmantots lāzera stars, kas iznīcina virsmas epitēliju ar ablācijas vai koagulācijas palīdzību. Agrīnie mēģinājumi noņemt displāzisku epitēliju, izmantojot neodīma YAG lāzeru vai elektrokauteriju, bija neveiksmīgi slimības recidīva dēļ. Metaplastiskās gļotādas transendoskopiska iznīcināšana ar argona lāzeru kombinācijā ar skābes nomākšanu var izraisīt epitēlija atjaunošanos. Antisekretorā terapija šajos gadījumos jāveic gan pirms, gan pēc termiskās ablācijas, jo sālsskābes neesamība gandrīz 80% gadījumu ļauj barības vada atklātajai virsmai saliekties ar normālu epitēliju. Tomēr jāatceras arī par šīs procedūras komplikācijām, piemēram, odinofāgiju un barības vada perforāciju.

Vēl viens lāzerterapijas veids ir fotodinamiskā terapija. Tās klīniskā izmantošana sākās astoņdesmitajos gados. Pacients tiek iepriekš apstrādāts ar gaismjutīgu porfirīnu, kas neselektīvi uzkrājas displāziskajā epitēlijā. Gaismas stars ar īpašu viļņa garumu iedarbojas uz gļotādu, mijiedarbojoties ar porfirīnu, un fotoķīmiskās reakcijas rezultātā Bareta epitēlijs gaismas iedarbības zonā tiek iznīcināts.

Šī terapija ir izmēģināta dažās klīnikās Amerikas Savienotajās Valstīs un Francijā ar dažādiem panākumiem.

Fotodinamiskās terapijas lietošanai nav vienotas pieejas. Daži zinātnieki uzskata, ka šī terapija jāizmanto tikai augstas pakāpes displāzijas vai barības vada adenokarcinomas gadījumā pacientiem ar kontrindikācijām ķirurģiskai ārstēšanai. Fotodinamiskās terapijas izmantošana zemas pakāpes displāzijas gadījumā dod labākus rezultātus. Tomēr pašlaik nevar droši apgalvot, ka abu šo lāzerterapijas veidu lietošana samazina barības vada adenokarcinomas attīstības risku. Jāatceras arī lāzerterapijas sekas, jo ir zināms, ka kodīgi bojājumi ir plakanšūnu karcinomas riska faktors.

Viens no galvenajiem fotodinamiskās terapijas trūkumiem ir tās augstās izmaksas. Augstas jutības porfirīna devas cena ir aptuveni 3 tūkstoši dolāru, bet specializēta lāzera cena ir 375 tūkstoši dolāru. Tas noteikti ierobežo šīs metodes plašu izmantošanu.

Klīniskā pārbaude

Viens no galvenajiem Bareta barības vada pacientu klīniskās izmeklēšanas uzdevumiem ir barības vada adenokarcinomas attīstības novēršana. Tikai dinamiska endoskopiska novērošana ar vairākām biopsijām ļauj savlaicīgi diagnosticēt displāziskas izmaiņas metaplastiskajā epitēlijā un noteikt ārstēšanas taktiku.

Mūsuprāt, dinamiskās novērošanas raksturs jānosaka pēc šādiem punktiem: displāzijas klātbūtne, tās pakāpe, metaplastiskās zonas garums (īss vai garš segments).

Ja tiek atklāts īss segments bez displāzijas, endoskopiskās izmeklēšanas biežums nedrīkst pārsniegt reizi divos gados; gara segmenta noteikšanai nepieciešama endoskopiska izmeklēšana ar biopsiju reizi gadā.

Zemas pakāpes displāzijas gadījumā FEGDS tiek veikta reizi 6-12 mēnešos aktīvas terapijas fonā. Augstas pakāpes displāzijai Bareta barības vadā nepieciešama endoskopiska izmeklēšana ar biopsiju reizi 3-6 mēnešos, ja ķirurģiska ārstēšana nav iespējama vai nav vēlama.

Ir arī vērts citēt pesimistu viedokli, kuri apgalvo, ka pacientu vidējā dzīves ilgumā nav būtisku atšķirību neatkarīgi no endoskopiskās uzraudzības regularitātes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]