Bareta barības vads - cēloņi

Pēdējos gados Bareta barības vada sastopamība ir palielinājusies, pateicoties gan pacientu skaita pieaugumam, gan ezofagoskopijas plašākai izmantošanai izmeklējumos ar mērķtiecīgām biopsijām un biopsijas materiāla histoloģisko izmeklēšanu. Vīriešu dzimums, ilgstoša gastroezofageālā refluksa slimība (GERS), lieli barības vada diafragmas atveres trūces izmēri bieži tiek uzskatīti par Bareta barības vada attīstības riska faktoriem, un tie bieži ir saistīti arī ar augstu displāzijas pakāpi. Bareta barības vads var parādīties pacientiem vecumā no 20 līdz 80 gadiem, visbiežāk tas notiek vecumā no 47 līdz 66 gadiem, bet GERS slimniekiem - no viena gada līdz 26 gadiem. Ir arī atzīmēts, ka Bareta barības vads biežāk rodas vīriešiem. Saskaņā ar dažiem datiem, Bareta barības vads attīstās 20-80% gadījumu pacientiem ar GERS ar refluksa ezofagītu ilgstoša skābes refluksa dēļ, un tā rašanās iespējamība palielinās, palielinoties pacientu vecumam (biežāk pēc 40 gadiem) un GERS ilgumam. Saskaņā ar citiem datiem, Bareta barības vads rodas tikai 1% gadījumu pacientiem, kas cieš no GERD (vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1). Diemžēl precīzu datu par Bareta barības vada biežumu un sekojošu barības vada adenokarcinomas attīstību dažādu iemeslu dēļ nav (ezofagoskopija ne vienmēr tiek veikta, tostarp aizdomīgu zonu biopsija, lai noteiktu patoloģiskus bojājumus barības vada gļotādā, turklāt GERD pacienti ne vienmēr konsultējas ar ārstu, pat tie, kuriem ieteicama dinamiska novērošana utt.).

Starp Bareta barības vada etioloģiskajiem faktoriem zināma loma ir dzīves kvalitātes pasliktināšanās, smēķēšanas ļaunprātīga izmantošana, bieža alkohola lietošana (pat mērena alus lietošana), dažādu zāļu iedarbība, kas bojā barības vada stratificēto plakanšūnu epitēliju (īpaši ķīmijterapijas laikā ar ciklofosfamīdu, 5-fluoruracilu), gastroezofageālais reflukss. Nav konstatētas atšķirības smēķēšanas un alkohola lietošanas ietekmē uz Bareta barības vada attīstību, kā arī starp pacientiem ar Bareta barības vadu un pacientiem ar GERD refluksa ezofagīta stadijā. Tomēr, pēc mūsu novērojumiem, pacientiem ar GERD joprojām ieteicams atturēties no alkoholisko dzērienu lietošanas, īpaši to, kuru stiprums ir zem 20 grādiem, kas ievērojami un ilgākā laika periodā palielina skābes veidošanos kuņģī, salīdzinot ar stiprākiem alkoholiskajiem dzērieniem.

Periodiski tiek apspriests jautājums par iespējamo saistību starp paaugstinātu ķermeņa masas indeksu (ĶMI) vai tā neesamību pacientiem ar GERD, tostarp ar Bareta barības vada komplikācijām. Viens viedoklis: paaugstināts ĶMI neietekmē tipisko refluksa simptomu biežumu, tikai jauniešiem ĶMI palielināšanos var uzskatīt par Bareta barības vada attīstības riska faktoru, saskaņā ar citu viedokli, vidukļa apkārtmēra palielināšanās pacientiem ar GERD ietekmē Bareta barības vada attīstību. Tiek arī apgalvots, ka cilvēku auguma palielināšanās ir Bareta barības vada attīstības riska faktors.

Metaplāzija ir pastāvīga vienu audu pārveidošanās citos, kas atšķiras no pirmajiem pēc struktūras un funkcijas, vienlaikus saglabājot to pamata sugas piederību. Barības vada gļotādas bojājumi ar refluksa DHE saturu, galvenokārt skābi, žultsskābēm un aizkuņģa dziedzera enzīmiem, veicina "ķīmiskā" gastrīta attīstību uz patoloģiski izmainīta barības vada gala daļas epitēlija, kas izpaužas kā distrofiskas un iekaisīgas izmaiņas gļotādā, tostarp zarnu un/vai kuņģa metaplāzijas parādīšanās. Tiek uzskatīts, ka pacientiem ar Bareta barības vadu ir vairāk priekšnoteikumu gastrīta attīstībai, kas saistīts ar žults iedarbību, nekā pacientiem ar nekomplicētu GERD vai nečūlas (funkcionālu) dispepsiju. "Ķīmiskā" gastrīta klātbūtne var veicināt zarnu metaplāzijas un barības vada gļotādas epitēlija displāzijas attīstību.

Metaplāzijas parādīšanās ir agresīvu vielu (sālsskābes, pepsīna, žultsskābju un aizkuņģa dziedzera enzīmu) pastāvīgas iedarbības sekas, kas bojā barības vada epitēlija nobriedušās šūnas, vienlaikus stimulējot nenobriedušu, proliferējošu šūnu deformētu diferenciāciju. Būtībā noteiktā stadijā zarnu metaplāzija acīmredzot ir cilvēka organisma adaptīva reakcija, kas veicina cilindriska epitēlija veidošanos, kam ir lielāka izturība pret epitēlija bojājumiem agresīvu faktoru ietekmē. Tomēr patoģenētiskais mehānisms, kas izraisa metaplāzijas parādīšanos Bareta barības vadā, nav pilnībā skaidrs.

Zarnu metaplāzijas attīstība ir iespējama ne tikai proksimāli, bet arī tieši Z līnijas zonā, un šāda zarnu metaplāzija, pēc dažu pētnieku domām, nav jāuzskata par pirmsvēža stāvokli. Jāatceras, ka barības vada vēža attīstība ir iespējama arī bez Bareta metaplāzijas parādīšanās.

Displāzija visbiežāk tiek uzskatīta par vispazīstamāko iepriekšējo neoplastisku izmaiņu pazīmi Bareta barības vada gļotādā un pat dažu pētnieku vidū - par kolonnveida epitēlija neoplastisku bojājumu, ko ierobežo bazālā membrāna, un attiecīgi par faktoru, kas priekšvēstnesis ļaundabīgai transformācijai. Displāzija un vēža attīstība pacientiem ar Bareta barības vadu parasti ir saistīta ar zarnu metaplāziju. Tomēr displāzijas atklāšana Bareta barības vadā galvenokārt tiek izskaidrota ar displāzijas izplatības mainīgumu.

Izmeklējot pacientus ar Bareta barības vadu, zemas pakāpes displāzija tiek atklāta 4,7% gadījumu, bet augstas pakāpes displāzija - 2,5%. Diemžēl nav ticamu datu par pacientu ar Bareta barības vadu izdzīvošanas rādītāju pēc ārstēšanas. Ir zināms, ka displāzija ne vienmēr transformējas vēzī un var pat piedzīvot "apgrieztu" attīstību, t.i., izzušanu. Displāzijas līmeni (smagumu) var noteikt tikai ar biopsijas materiāla histoloģisku izmeklēšanu. Novērtējot biopsijas materiālu, bieži vien ir grūti atšķirt augstas pakāpes displāziju no karcinomas in situ. Pēdējais termins praksē tiek lietots arvien biežāk, jo to var sajaukt ar intramukozālu karcinomu. Ir zināmas būtiskas atšķirības displāzijas interpretācijā Bareta barības vadā, pamatojoties uz biopsiju histoloģisko izmeklēšanu. Tāpēc ieteicams biopsijas materiālus neatkarīgi izvērtēt diviem dažādiem patologiem.

Barības vada bojājumu intensitāte un apjoms palielinās refluksa klātbūtnē, kas satur skābi, žulti un aizkuņģa dziedzera enzīmus. Žults sāļu ietekmē tiek aktivizēta ciklooksigenāze-2 (COX-2), kuras nomākšana laboratorijas žurkām samazina vēža attīstības risku. Pacientiem ar displāziju un vēzi ir konstatēta COX-2 nomākuma līmeņa paaugstināšanās.

GERD attīstība, tostarp Bareta barības vada parādīšanās, lielā mērā ir saistīta ar nelīdzsvarotību starp dažādu agresīvu faktoru ietekmi uz gļotādu un gļotādas aizsargfaktoru stāvokli. Aizsargfaktori ietver mehānisko klīrensu (normālu peristaltisku aktivitāti un krūšu kurvja barības vada tonusu), normālu ķīmisko klīrensu (optimālu siekalu un bikarbonātu veidošanos, kam ir neitralizējoša bioloģiska iedarbība), barības vada gļotādas rezistenci, normālu barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas kustīgumu, kā arī barības vada-kuņģa savienojuma un apakšējā barības vada sfinktera "antirefluksa barjeru". Līdztekus apakšējam barības vada sfinkteram, "bloķējošās" barjeras veidošanā tieši iesaistīts His leņķis un barības vada diafragmas atveres kroka.

Par galveno faktoru parasti tiek uzskatīts skābes reflukss barības vadā, kas noteiktos apstākļos var būt visagresīvākais, galvenokārt bojājot barības vada gala daļas gļotādas epitēliju. Principā DGE refluksa rašanās ir iespējama gan veseliem cilvēkiem (fizioloģiska darbība, kas biežāk notiek dienas laikā, galvenokārt pēc lielas maltītes un "gāzes veidojošiem" dzērieniem, retāk naktī), gan slimiem cilvēkiem, kuriem refluksa laiks, kura laikā pH līmenis barības vadā ir mazāks par 4, ir vairāk nekā 5% no kopējā intraezofageālās pH mērīšanas laika. Ir vispārpieņemts, ka barības vada apakšējā trešdaļā pH, saskaņā ar intraezofageālo pH mērīšanu, parasti ir 6,0; skābes refluksa rašanās ir iespējama, ja pH ir mazāks par 4, vai sārmainā (žults) refluksa rašanās - ja pH ir lielāks par 7,0.

Žults reflukss barības vadā arvien vairāk tiek uzskatīts par vienu no būtiskajiem faktoriem, kas ir pamatā Bareta barības vada sarežģītās GERD medikamentozās terapijas neveiksmei, pamatojoties tikai uz protonu sūkņa inhibitoru lietošanu pacientu ārstēšanā. Saskaņā ar mūsu novērojumiem, ilgstoša un nepārtraukta pacientu ārstēšana ar protonu sūkņa inhibitoriem noved pie skābes sekrēcijas samazināšanās kuņģa gļotādas parietālajās šūnās, kas rada apstākļus žultsskābju koncentrācijas palielināšanās (ja kuņģa gļotādas parietālo šūnu izdalītās žultsskābes nav būtiski atšķaidītas ar skābi), kas savukārt rada apstākļus žultsskābju (sāļu) pastiprinātai patoloģiskai iedarbībai uz barības vada gļotādu, kas noved pie Bareta barības vada parādīšanās (progresēšanas).

Žults izraisīto patoloģisko izmaiņu intensitāte kuņģa antruma gļotādā pacientiem ar Bareta barības vadu ir izteiktāka hroniska gastrīta gadījumā, kas saistīts ar žults ietekmi uz gļotādu, nekā pacientiem ar nekomplicētu GERD un pacientiem ar hronisku gastrītu un nečūlas dispepsiju, kas norāda uz refluksā esošās žults patoloģisko lomu kā iespējamu faktoru zarnu metaplāzijas un barības vada ļaundabīgo audzēju attīstībā.

Patofizioloģisko anomāliju, ko mērīja ar kustīgumu, pH, endoskopijas un Bilitec testu, kā arī ar Bareta barības vadu saistīto faktoru pārbaude parādīja, ka sievietēm ar gastroezofageālā refluksa pazīmēm (salīdzinājumā ar vīriešiem) bija ievērojami mazāka iespēja iegūt pozitīvu 24 stundu pH testu, apakšējā barības vada sfinktera defektu vai hiatālo trūci; sievietēm ar gastroezofageālo refluksu bija ievērojami mazāka barības vada skābes iedarbība. Paaugstināta barības vada bilirubīna iedarbība bija vienīgais nozīmīgais faktors, kas saistīts ar Bareta barības vadu gan vīriešiem, gan sievietēm ar GERD. Acīmredzot sievietēm un vīriešiem ar Bareta barības vadu ir līdzīga DGE refluksa smaguma pakāpe, un sieviešu dzimums nepasargā no Bareta barības vada attīstības pacientiem ar klīniski izteiktu GERD. Bilirubīna iedarbība barības vadā šādiem pacientiem ir galvenais Bareta barības vada attīstības faktors, īpaši ilgstošas ārstēšanas gadījumā ar skābes nomācošu terapiju.

Šie dati zināmā mērā apstiprināja mūsu novērojumus par nepieciešamību ņemt vērā žultsskābju ietekmi uz barības vada gļotādu, izvēloties ārstēšanas iespēju pacientiem ar GERD, tostarp pacientiem ar Bareta barības vadu, un, ja nepieciešams, pacientu ārstēšanā lietot zāles, kas novērš žultsskābju patoloģisko efektu (piemēram, pacientiem papildus izrakstīt neabsorbējamus antacīdus). Vēl viens arguments šim secinājumam bija iepriekš konstatētais fakts, ka gan pacientiem ar GERD, gan pacientiem ar Bareta barības vadu skābes ražošanas līmenis ne vienmēr ir paaugstināts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bareta barības vads un Helicobacter pylori

Ir pieejami dažādi dati par Helicobacter pylori (HP) biežumu pacientiem ar Bareta barības vadu, kas acīmredzot lielā mērā ir atkarīgi no Bareta barības vada un HP izplatības noteikšanas metodēm, populācijas utt. Pacientiem ar GERD HP novēro 44,2% gadījumu, savukārt Bareta barības vadā - 39,2% gadījumu (statistiski neuzticami). Sadalot pacientus ar Bareta barības vadu apakšgrupās atkarībā no displāzijas neesamības, zemas pakāpes displāzijas, augstas pakāpes displāzijas vai adenokarcinomas klātbūtnes, tika konstatēts, ka HP izplatība bija ievērojami zemāka pacientiem ar augstas pakāpes Bareta displāziju (14,3%) un adenokarcinomu (15%), salīdzinot ar pacientiem kontroles grupā (44,2%), pacientiem ar Bareta barības vadu (35,1%) vai Bareta barības vadu ar zemas pakāpes displāziju (36,2%, p = 0,016). Pacientiem ar GERD augstas pakāpes Bareta displāzija un barības vada adenokarcinoma ir daudz biežāk sastopama pacientiem, kuri nav inficēti ar HP, kam acīmredzot ir aizsargājoša loma, samazinot adenokarcinomas attīstības iespējamību no epitēlija, kas tiek uzskatīts par Bareta barības vadam raksturīgu.

Jau 1998.–2001. gadā šī hipotēze tika izvirzīta Centrālajā gastroenteroloģijas pētniecības institūtā (Maskava) (CRIG), pamatojoties uz pētījumu rezultātu analīzi, kas apstiprināja sekojošu faktu: samazinoties HP kolonizācijas biežumam kuņģa gļotādā GERD gadījumā, palielinās izteiktāku patoloģisku izmaiņu iespējamība barības vada gļotādā, t. i., tiek atzīmēta smagāka GERD gaita. Šo nostāju apstiprina fakts, ka HP negatīviem indivīdiem pēc ārstēšanas ar omeprazolu tiek novērota sekundāra skābes hipersekrēcija. Šīs hipersekrēcijas pakāpe korelē ar intragastrālā pH paaugstināšanās līmeni ārstēšanas laikā. HP pozitīviem indivīdiem šo parādību maskē pastāvīga sālsskābes sekrēcijas inhibīcija.

Centrālais Gastroenteroloģijas pētniecības institūts ir konstatējis, ka HP eradikācija pasliktina GERD pacientu ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus, kas lielā mērā ir saistīts ar skābes sekrēcijas līmeņa paaugstināšanos, kas ir agresīvs faktors. Ir acīmredzams, ka HP infekcija samazina barības vada vēža risku. CaA pozitīvu HP celmu kolonizācija var spēlēt aizsargājošu lomu saistībā ar Bareta barības vada īso un garo segmentu veidošanos, kā arī to ļaundabīgo deģenerāciju neatkarīgi no barības vada segmenta garuma.

Kas izraisa barības vada peptisku čūlu? Šis jautājums pēdējā laikā nav daudz apspriests. Iepriekš pētnieki minēja zarnu un kuņģa metaplāzijas rašanos, kas rodas uz stratificēta plakanā epitēlija fona barības vada gala daļā, savukārt daži uzskatīja, ka kuņģa metaplāzijas apgabalos var veidoties barības vada peptiska čūla, bet zarnu metaplāzijas apgabalos - barības vada adenokarcinoma. Daži Rietumu pētnieki parasti min tikai zarnu metaplāziju ar specializēta cilindriska (prizmatiska) epitēlija klātbūtni kā barības vada adenokarcinomas rašanās riska faktoru, apejot jautājumu par to, kāds epitēlijs patiesībā izraisa barības vada čūlu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]