Balsenes vēzis - ārstēšana

Indikācijas hospitalizācijai

Balsenes vēzis vai aizdomas par to ir hospitalizācijas indikācijas.

Balsenes vēža ārstēšanas mērķi

Balsenes vēža ārstēšanas plānošanas īpatnība ir tāda, ka ir nepieciešams ne tikai izārstēt pacientu, bet arī atjaunot balsenes balss, elpošanas un aizsargfunkcijas. Slimības sākumposmā pilnīgu atveseļošanos var panākt ar staru terapijas, orgānu saglabāšanas operāciju vai šo metožu kombinācijas palīdzību.

Nav nepieciešams dogmatiski pieiet sākotnējā ārstēšanas plāna īstenošanai. Staru terapijas laikā atklājas viena no būtiskākajām audzēja īpašībām - radiosensitivitāte. Atkarībā no tā smaguma pakāpes sākotnējais ārstēšanas plāns tiek pielāgots.

Ārstēšanas plānošana jāveic ķirurgu, staru terapeitu un ķīmijterapeitu konsultācijās. Ja nepieciešams, konsultācijā tiek aicināti piedalīties endoskopisti, radiologi un patologi. Lai apspriestu ārstēšanas plānu, nepieciešama informācija par audzēja atrašanās vietu balsenē, tā robežām, izplatību uz blakus esošajām daļām, preepiglotisko un periglotisko telpu, augšanas formu, histoloģiskās struktūras īpatnībām un morfoloģisko diferenciāciju. Ārstēšanas laikā šiem kritērijiem tiek pievienota informācija par audzēja radiosensitivitāti, novērtējot audzēja samazināšanās pakāpi staru terapijas laikā. Biopsijas laikā pēc preoperatīvas staru terapijas vai mikroskopiskās izmeklēšanas laikā pēc operācijas var pārbaudīt šī kritērija novērtējuma pareizību, nosakot audzēja staru patomorfozes pakāpi.

Balsenes vēža ārstēšana bez medikamentiem

Vidus balsenes vēzim T1-T2 ir augsta radiosensitivitāte, tāpēc ārstēšana sākas ar staru terapiju. Staru terapija pirms operācijas (staru deva 35-40 Gy) neietekmē audu dzīšanu, ja pēc tās tiek veikta operācija. Gadījumos, kad audzēja samazinājuma pakāpe ir vairāk nekā 50% no tā sākotnējā tilpuma, un atlikums ir neliels, staru terapiju turpina pēc 2 nedēļām, līdz tiek sasniegta terapeitiskā deva (60-65 Gy). Morfoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka 3-4 nedēļas pēc pirms operācijas ievadītās staru terapijas devas audzējs sāk atgūties, pateicoties radiorezistentām šūnām: tādējādi izlīdzinot staru terapijas pirms operācijas efektu. Šajā sakarā intervāls starp ārstēšanas posmiem nedrīkst pārsniegt 2 nedēļas.

Jāatzīmē, ka ķirurģiska iejaukšanās, kas tiek veikta pēc pilnas staru terapijas devas, ir saistīta ar pēcoperācijas komplikāciju attīstības risku, kas izraisa fistulu veidošanos, galveno asinsvadu eroziju, ievērojami pagarina pēcoperācijas periodu un sarežģī tā vadību.

Balss saišu vēža T1-T2 ārstēšanā staru terapiju veic no diviem pretējiem laukiem 90° leņķī: lauka augstums ir 8 cm, platums 6 cm. Reģionālu metastāžu klātbūtnē var ieteikt laukus, kas vērsti no aizmugures uz priekšu 110° leņķī.

Klasisko devu frakcionēšanas metožu vietā (2 Gy 5 reizes nedēļā)

Pašlaik tiek izmantota efektīvāka metode, kas sadala devu 3,3 Gy (1,65 Gy no katra lauka) 3 reizes nedēļā. Izmantojot šo metodi, audzējam ir iespējams piegādāt 33 Gy devu 10 ārstēšanas sesijās 22 dienu laikā, kas efektivitātes ziņā ir līdzvērtīga 40 Gy. Turpinot staru terapiju saskaņā ar radikālo programmu, 2. stadijā audzējam tiek piegādātas vēl 25 Gy. Šajā gadījumā tiek izmantota klasiskā devas frakcionēšana pa 2 Gy 5 reizes nedēļā kā saudzīgāka metode. Tas palīdz izvairīties no skrimšļa bojājumiem un hondroperihondrīta attīstības.

Papildus staru terapijai, kas tiek veikta normālos apstākļos (gaisā), ir izstrādāta staru terapijas metode hiperbariskās oksigenācijas apstākļos. Šīs metodes priekšrocības pirms operācijas apstarošanas laikā tiek uzskatītas par starojuma bojājumu palielināšanos audzējam, starojuma bojājumu samazināšanos normāliem audiem, kas iekļauti apstarošanas apjomā, un starojuma epitelīta sastopamības samazināšanos.

Hiperbariskās oksigenācijas izmantošana ļāva samazināt kopējo fokālo devu līdz 23,1 Gy (7 sesijas pa 3,3 Gy) pirms operācijas apstarošanas laikā, kas ir līdzvērtīga 30 Gy ar klasisko frakcionēšanu gadījumos, kad sākotnēji plānota kombinēta ārstēšana ar balsenes rezekciju. Radiācijas patomorfozes morfoloģiskais pētījums parādīja, ka šiem pacientiem III pakāpes patomorfoze bija 2 reizes augstāka nekā pēc 33 Gy iedarbības gaisā. Šādi novērojumi kalpoja par pamatu neatkarīgas staru terapijas indikāciju paplašināšanai hiperbariskās oksigenācijas apstākļos saskaņā ar radikālo programmu.

Vestibulārā balsenes vēža T1-T2 gadījumā ārstēšana jāsāk ar staru terapiju. Starojuma lauka augšējā robeža tiek pacelta virs apakšžokļa horizontālā zara par 1,5-2 cm. Devas frakcionēšanas tehnika un kopējo fokālo devu līmenis pirms operācijas veiktās staru terapijas un apstarošanas laikā saskaņā ar radikālo programmu visām balsenes daļām ir identiski. Ja pēc staru terapijas pirms operācijas lietotajā devā (40 Gy) audzējs samazinās nenozīmīgi (mazāk par 50%), tad tiek veikta balsenes horizontāla rezekcija.

Vestibulārā balsenes vēža T3-T4 ārstēšana sākas ar ķīmijterapiju. Pēc 2 ķīmijterapijas kursiem staru terapija tiek ievadīta pirms operācijas devā.

Galīgā ārstēšanas taktika tiek noteikta pēc audzēja apstarošanas ar 40 Gy devu. Pacientam tiek veikta balsenes rezekcija, ja atlikušais audzējs ir mazs, un laringektomija, ja audzējs ir liels; audzēji, kas atrodas priekšējā komisūrā, subkomisurālajā rajonā, balsenes kambarī un aritenoidālajā skrimšļā, parasti ir radiorezistenti. Šo balsenes daļu bojājumu noteikšana tiek uzskatīta par pārliecinošu argumentu un operācijas ieguvumu.

Subglotiskā balsenes vēža TT-T2 gadījumā ārstēšanu arī sāk ar staru terapiju. Tās rezultātus novērtē pēc 40 Gy starojuma devas pirms operācijas. Ja audzējs samazinās par mazāk nekā 50%, tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās.

Reģionālo metastāžu zonas tiek iekļautas staru terapijas laukā pirms vai pēc operācijas balsenes vēža gadījumā.

Traheostomijas klātbūtne nav šķērslis staru terapijai: tā ir iekļauta staru terapijas jomā.

Balsenes vēža ārstēšana ar medikamentiem

Ķīmijterapiju ordinē pacientiem ar plaši izplatītu balsenes supraglotiskā daļas vēzi (mēles saknes, balsenes un rīkles, kakla mīksto audu bojājumi). Balsenes subglotiskā un vokālā daļas vēža gadījumā ķīmijterapija ir neefektīva.

Neoadjuvanta ķīmijterapija sastāv no 2 identiskiem kursiem ar 1 dienas pārtraukumu starp tiem. Katrs bloks ietver:

• 1. diena. Cisplatīns 75 mg/m2 devā hiperhidratācijas un forsētas diurēzes fonā ^.
• ^{2.–5. dienā fluoruracils 750 mg/ m2} devā.

Balsenes vēža ķirurģiska ārstēšana

Ja 2. ārstēšanas posmā pēc preoperatīvas staru terapijas ar 40 Gy devu (gaisā) tiek atklāta vidējā T1-T2 sekcijas vēža radiorezistence, tiek veikta orgānu saglabāšanas operācija. Balsenes balss daļas vēža gadījumā, ja audzējs nesniedzas līdz priekšējai komisūrai un aritenoidālajam skrimšlim, tiek veikta balsenes laterālā rezekcija. Ja audzējs sniedzas līdz priekšējai komisūrai, tiek veikta anterolaterālā rezekcija. Jāatzīmē, ka ķirurģiskā metode (balsenes rezekcija) kā neatkarīga metode dod salīdzināmus rezultātus. Tomēr šajā gadījumā tiek izslēgta iespēja izārstēt pacientu bez ķirurģiskas iejaukšanās, izmantojot staru terapiju, kas var saglabāt labu balss kvalitāti.

Balsenes vidusdaļas T3-T4 vēža gadījumā pirmajā stadijā tiek veikta ķīmijterapija un staru terapija, bet pēdējā stadijā - laringektomija. Pēdējos gados ir izstrādātas orgānu saglabāšanas operāciju metodes T3 vēža gadījumā, taču tās tiek veiktas saskaņā ar stingrām indikācijām. T3 vēža izārstēšana ar staru terapijas palīdzību ir iespējama tikai 5-20% pacientu.

Ir izstrādāta balsenes rezekcijas tehnika TG ar endoprotezēšanu.

Indikācijas operācijai:

• bojājums vienā pusē ar pāreju uz priekšējo komisijas locītavu un otrā pusē par vairāk nekā 1/3, saglabājot aritenoidālos skrimšļus;
• Trīs balsenes sekciju bojājums vienā pusē ar subglotiskā reģiona infiltrāciju, kam nepieciešama gredzenveida skrimšļa rezekcija.

Lai izvairītos no balsenes rētainās sašaurināšanās, tās lūmenu veido uz cauruļveida protēzes, kas izgatavota uz vinilpirolidona un akrilāta bāzes, piesūcināta ar antiseptisku līdzekli vai no medicīniskā silikona. Trīs līdz četras nedēļas pēc rezektētās balsenes lūmena karkasa izveidošanās protēze tiek izņemta caur muti.

Subglotiskā balsenes vēža T3-T4 gadījumā pirms operācijas staru terapija netiek veikta, jo pacientiem pirms ārstēšanas sākuma ir izteikta balsenes lūmena stenoze vai arī staru terapijas laikā pastāv augsts tās attīstības risks. Ārstēšana sākas ar laringektomiju ar 5-6 trahejas gredzeniem. Staru terapija tiek veikta pēcoperācijas periodā.

Galvenā recidivējoša balsenes vēža ārstēšanas metode tiek uzskatīta par ķirurģisku iejaukšanos. Atkarībā no audzēja izplatības pakāpes, augšanas formas, morfoloģiskās diferenciācijas tiek plānots operācijas apjoms (no rezekcijas līdz laringektomijai).

Preventīva rakstura operācijas (ja nav palpējamas un ar ultraskaņu nosakāmas metastāzes) tiek veiktas dziļas endofītiskas audzēja augšanas gadījumā ar balsenes skrimšļa iznīcināšanu, kā arī audzēja izplatīšanās gadījumā uz balsenes, rīkles un vairogdziedzera, trahejas.

Reģionālu metastāžu klātbūtnē tiek veikta limfmezglu un kakla audu fasciālā ekscīzija. Ja audzējs ieaug iekšējā jūga vēnā vai sternocleidomastoidālajā muskulī, šīs anatomiskās struktūras tiek rezekcētas (Kraila operācija). Ja pacientam ar balsenes vēzi plaušās un aknās tiek konstatētas atsevišķas metastāzes, tiek izlemts jautājums par to iespējamo izņemšanu.

Turpmāka pārvaldība

Pēc konservatīvas un ķirurģiskas ārstēšanas pacientiem nepieciešama rūpīga, regulāra un ilgstoša uzraudzība. Uzraudzības režīms ir ikmēneša pirmo sešu mēnešu laikā, ik pēc 1,5–2 mēnešiem otro sešu mēnešu laikā, ik pēc 3–4 mēnešiem otrajā gadā un ik pēc 4–6 mēnešiem trešajā līdz piektajā gadā.

Balss funkcijas zudums pēc laringektomijas ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc pacienti atsakās no šīs operācijas. Pašlaik plaši izplatīta ir kļuvusi logopēdiskā balss funkciju atjaunošanas metode.

Tomēr šai metodei ir vairāki trūkumi: grūtības apgūt gaisa norīšanas tehniku barības vadā un tā izspiešanas tehniku fonācijas laikā, mazs barības vads (180–200 ml) kā gaisa rezervuārs, hipertensija vai rīkles sašaurinātāju spazmas. Izmantojot šo metodi, labu balss kvalitāti var panākt 44–60 % pacientu.

Ievērojami uzlabota ķirurģiska balss rehabilitācijas metode pēc laringektomijas ir brīva no šiem trūkumiem. Tā balstās uz šunta sabrukšanas principiem starp traheju un barības vadu, caur kuru spēcīga gaisa plūsma no plaušām iekļūst barības vadā un rīklē. Gaisa plūsma izspiež rīkles-barības vada segmenta, kas ir balss ģenerators, vibrācijas aktivitāti. Balss protēze, kas ievietota šunta lūmenā, novada gaisu no plaušām barības vadā un novērš šķidruma un pārtikas iekļūšanu pretējā virzienā.

Akustiskā analīze atklāja traheoezofageālās balss (izmantojot balss protēzes) ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar barības vada balsi. Ar šo metodi laba balss kvalitāte tika sasniegta 93,3% pacientu.

Tādējādi pēc balsenes vēža operācijām ir nepieciešama balss funkciju atjaunošana.