Balsenes un trahejas ievainojumi (traumas) - ārstēšana

Pastāvīgu strukturālu izmaiņu un funkcionālu traucējumu varbūtība kakla traumas gadījumā tiek samazināta, pareizi un savlaicīgi sniedzot palīdzību. Balsenes un trahejas traumu ārstēšanas metodes ir atkarīgas no traumas laika, rakstura un traumatiskā ierosinātāja, kakla orgānu un mīksto audu bojājumu apjoma un pacienta stāvokļa smaguma.

Atvērtu un slēgtu balsenes un trahejas traumu ārstēšanas taktika ir atšķirīga. Atvērtas brūces un plaši balsenes ievainojumi ar iekšējas hematomas attīstību ir visbīstamākie elpošanas traucējumu attīstības ziņā un vairumā gadījumu nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Balsenes un trahejas traumu ārstēšanas mērķi

Visi ārstēšanas pasākumi tiek veikti ar mērķi atjaunot bojāto orgānu anatomisko integritāti un funkcijas.

Indikācijas hospitalizācijai

Visi pacienti ar balsenes un trahejas traumu jāievieto ausu, deguna, rīkles vai intensīvās terapijas nodaļā detalizētai pārbaudei un turpmākai novērošanai.

Nemedikamentoza ārstēšana

Pirmkārt, ir jānodrošina cietušajam orgānam atpūta, imobilizējot kaklu, nosakot badošanos, gultas režīmu (pozīcija ar paceltu galvgali) un balss atpūtu. Nepieciešams nodrošināt mitrināta skābekļa piegādi un intensīvu novērošanu 48 stundas. Pirmā palīdzība elpošanas mazspējas gadījumā ietver maskas ventilāciju, intravenoza katetra ievietošanu traumas pretējā pusē. Gandrīz visiem pacientiem nepieciešama nazogastriskās zondes ievadīšana, izņemot atsevišķus vieglas gaitas balsenes un trahejas bojājumus. Barības vada un trahejas defektu nesakritības un to mazā izmēra gadījumā ar penetrējošu traumu, konservatīva ārstēšana ir iespējama, izmantojot nazogastrisko zondi. Pēdējā kalpo kā protēze, kas izolē divas bojātās atveres. Intubācija, ja nepieciešams, tiek veikta, piedaloties endoskopistam.

Zāļu cepumi

Konservatīvā ārstēšana ietver antibakteriālu, dekongestantu, pretsāpju, pretiekaisuma un skābekļa terapiju: visiem pacientiem tiek izrakstīti antacīdi līdzekļi un inhalācijas. Tiek koriģēta vienlaicīga patoloģija. Ja pacienta stāvoklis uzņemšanas brīdī ir smags, vispirms tiek ārstētas vispārējās somatiskās slimības, ja iespējams, atliekot ķirurģisku iejaukšanos uz vairākām stundām.

Ķīmisko apdegumu ārstēšana ir atkarīga no bojājuma pakāpes. Pirmās smaguma pakāpes gadījumā pacientu novēro divas nedēļas, tiek nozīmēta pretiekaisuma un antirefluksa terapija. Otrās pakāpes gadījumā aptuveni 2 nedēļas tiek nozīmēti glikokortikoīdi, plaša spektra antibiotikas, antirefluksa terapija. Atkarībā no barības vada stāvokļa tiek pieņemts lēmums par nazogastriskās zondes ievadīšanas lietderību. Mīksto audu apļveida bojājumu gadījumā pacients jānovēro 4–5 mēnešus vai gadu. Trešās apdegumu pakāpes gadījumā glikokortikoīdus nedrīkst lietot augstā perforācijas riska dēļ. Tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas, antirefluksa terapija, tiek ievietota nazogastriskā zonde, un pēc tam pacientu novēro vienu gadu.

Labu klīnisko efektu pacientiem ar kakla dobu orgānu traumām sniedz inhalācijas terapija ar glikokortikoīdiem, antibiotikām un sārmiem vidēji 10 minūtes trīs reizes dienā. Sārmainas inhalācijas var ordinēt vairākas reizes dienā, lai mitrinātu gļotādu.

Asiņošana un balsenes hematomas biežāk tiek lizētas pašas no sevis. Fizioterapija un ārstēšana, kuras mērķis ir asins recekļu rezorbcija kopā ar pretiekaisuma terapiju, nodrošina labu klīnisko efektu.

Pacientiem ar balsenes sasitumiem un traumām, kurām nav pievienotas skrimšļa lūzumi vai ar šādiem lūzumiem bez pārvietošanās pazīmēm, tiek veikta konservatīva ārstēšana (pretiekaisuma, antibakteriāla, detoksikācijas, vispārēja stiprinoša un fizioterapija, hiperbariska oksigenācija).

Ķirurģiska ārstēšana

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai:

• izmaiņas balsenes skeletā;
• pārvietoti skrimšļa lūzumi;
• balsenes paralīze ar stenozi:
• smaga vai pieaugoša emfizēma;
• balsenes un trahejas stenoze;
• asiņošana;
• plaši bojājumi balsenei un trahejai.

Ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir atkarīgi no laika, kas pagājis kopš traumas. Savlaicīga vai aizkavēta iejaukšanās 2-3 dienu laikā ļauj atjaunot balsenes strukturālo karkasu un pilnībā rehabilitēt pacientu. Fizioloģiskā protezēšana ir obligāta pacienta ar balsenes traumu ārstēšanas sastāvdaļa.

Svešķermeņa traumas gadījumā vispirms ir nepieciešams to izņemt. Būtisku sekundāru izmaiņu gadījumā, kas apgrūtina tā atrašanu, divas dienas tiek veikta pretiekaisuma un antibakteriāla terapija. Svešķermeņi tiek izņemti, ja iespējams, izmantojot endoskopiskas metodes vai balsenes knaibles netiešās mikrolaringoskopijas laikā lokālā anestēzijā. Citās situācijās izņemšana tiek veikta, izmantojot laringofleksūru, īpaši iestrādātu svešķermeņu gadījumā.

Balsenes granuloma tiek izņemta pēc iepriekšējas ārstēšanas, kas ietver antirefluksa, pretiekaisuma lokālu terapiju, fononedītu, lai izslēgtu saspringto fonāciju. Operācija tiek veikta, kad ir samazināta granulomas pamatne un samazināts perifokālais iekaisums. Izņēmums ir lielas granulomas, kas izraisa lūmena stenozi.

Dažos gadījumos, kad izveidojusies balss saites hematoma, tiek izmantota mikroķirurģiska iejaukšanās. Tiešās mikrolaringoskopijas laikā gļotādā virs hematomas tiek veikts iegriezums, un tā tiek izņemta ar evakuatoru, tāpat kā balss saites varikozais mezgls.

Lai nodrošinātu elpošanu augšējo elpceļu obstrukcijas un intubācijas neiespējamības gadījumā, tiek veikta traheostomija vai konikotomija. Priekšroka tiek dota traheostomijai, jo konikotomija var būt neefektīva, ja bojājuma līmenis nav norādīts. Slēgti balsenes ievainojumi, ko pavada elpceļu obstrukcija tūskas vai augošas hematomas dēļ, prasa tūlītēju traheostomiju. Kad hematoma izzūd, traheotomijas kanula tiek izņemta, un stoma pēc tam aizveras pati. Iekšējas asiņošanas, augošas zemādas, starpmuskuļu vai mediastinālas emfizēmas gadījumā slēgtā brūce jāpārveido par atvērtu, atsedzot orgāna plīsuma vietu, veicot traheotomiju, ja iespējams, 1,5–2 cm zem tās, un pēc tam sašujot defektu slāni pa slānim, pārvietojot skrimšļus, pēc iespējas saudzējot apkārtējos audus.

Traumu gadījumā tiek veikta primārā brūces ārstēšana un slāņu pa slānim sašūšana. Traheostomija tiek veikta atbilstoši indikācijām. Orofarīnga un barības vada bojājumu gadījumā tiek uzstādīta nazogastriskā zonde. Iegrieztās brūces tiek cieši sašūtas, ievadot nelielas drenāžas pirmās 1-2 dienas. Dūrienu, kakla trahejas punktveida brūču gadījumā, kas tiek atklātas fibrobronhoskopijas laikā, tiek veikta intubācija, ievadot zondi zem traumas vietas 48 stundas, lai radītu apstākļus spontānai brūces aizvēršanai. Ja nepieciešams ārstēt trahejas brūci, tiek izmantotas standarta pieejas. Defekts tiek sašūts caur visiem slāņiem ar atraumatisku absorbējošu šuvju materiālu, zem traumas vietas tiek uzlikta traheostomija līdz 7-10 dienām.

Laringotraheālas traumas gadījumā traheostomiju var veikt vai nu no pašas kakla brūces pārskatīšanai un ārstēšanai izveidotās pieejas, vai no papildu pieejas. Priekšroka tiek dota papildu pieejai, jo tā palīdz novērst brūces virsmas sekundāru infekciju pēcoperācijas periodā.

Plaši slēgti un ārēji balsenes ievainojumi ar ādas, skrimšļa karkasa un gļotādas bojājumiem prasa neatliekamu ķirurģisku ārstēšanu, kas ietver elpošanas nodrošināšanu un traumas bojāto balsenes-trahejas kompleksa struktūru rekonstrukciju. Šajā gadījumā tiek veikta skrimšļa fragmentu pārvietošana, tiek izņemti dzīvotnespējīgie skrimšļa un gļotādas fragmenti. Obligāti jāveic izveidotā karkasa protezēšana uz noņemamas endoprotēzes (termoplastiskas caurules ar obturatoriem, T veida caurules). Agrīna ķirurģiska iejaukšanās ļauj veikt atbilstošu fragmentu pārvietošanu un fiksāciju, apmierinoši atjaunojot orgānu funkcijas.

Balsenes un trahejas revīzijai tiek izmantotas standarta ķirurģiskās pieejas pēc Razumovska-Rozanova metodes vai Kohera tipa šķērsvirziena pieeja. Ja pēc lūzumu repozicionēšanas tiek konstatēti plaši balsenes skrimšļa skeleta bojājumi, šūšana tiek veikta ar atraumatisku šuvju materiālu. Ja šuves hermētiskumu nav iespējams panākt, brūces malas, ja iespējams, tiek savelktas kopā, un brūces defekts tiek pārklāts ar ādas-muskuļu atloku uz kājiņas. Būtisku balsenes bojājumu gadījumā tiek veikta laringofrīza no gareniskās pieejas pa viduslīniju un balsenes iekšējo sienu revīzija. Izmeklēšana ļauj noteikt gļotādas bojājuma apmēru un izstrādāt tās rekonstrukcijas plānu. Hondrīta profilaksei un rētaudu stenozes attīstības novēršanai tiek ekonomiski izoperētas skrimšļa brūces malas un rūpīgi repozicionēts balsenes skelets, pēc tam tiek veikta gļotādas plastiskā ķirurģija, pārvietojot tās neizmainītās zonas.

Atklāta trahejas sienas bojājuma gadījumā, kas pārsniedz 1 cm, pacientam tiek veikta steidzama traheostomija ar bojātās vietas pārskatīšanu un trahejas defekta plastisko ķirurģiju ar sekojošu protezēšanu ar noņemamām balsenes-trahejas protēzēm. Šajā gadījumā trahejas malas var savienot kopā 6 cm garumā. Pēcoperācijas periodā ir nepieciešams saglabāt noteiktu galvas pozīciju (zods tiek piespiests krūšu kaulam) nedēļu.

Vissmagākās traumas ir saistītas ar kakla dobo orgānu zemādas plīsumiem. Šādas traumas pavada kakla muskuļu priekšējās grupas plīsumi ar fistulu veidošanos. Plīsušo orgānu malas var novirzīties uz sāniem, kas vēlāk var izraisīt stenozes veidošanos līdz pat pilnīgai lūmena obliterācijai. Šādos gadījumos agrīnā stadijā pēc traumas orgāna integritātes atjaunošana ir indicēta, uzliekot anastomozi un peksiju - distālās daļas pakarināšanu uz diegiem. Hioida kaula lūzumu gadījumā, ko pavada balsenes plīsums, tiek veikta laringohioidopeksija (balsenes sašūšana pie hioida kaula apakšējiem ragiem) vai traheolaringopeksija (trahejas sašūšana pie vairogdziedzera skrimšļa apakšējiem ragiem), kad balsene tiek atplēsta no trahejas.

Ķirurģiskas ārstēšanas komplikācijas ir protēzes pārvietošanās, restenoze rētu un granulācijas dēļ, kā arī balsenes paralīze.

Turpmāka pārvaldība

Pārbaude tiek atkārtota pēc 1 un 3 mēnešiem.

Barības vada bojājumu gadījumā ezofagogastroskopija tiek veikta 1 mēnesi pēc traumas, pēc tam ik pēc 3 mēnešiem gada garumā. Atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos, kuru mērķis ir dekanulācija un balsenes un trahejas anatomiskās integritātes un lūmena atjaunošana, laiks tiek izlemts individuāli atkarībā no pacienta vispārējā stāvokļa un kakla dobo orgānu klīniskā un funkcionālā stāvokļa.

Apdegumu gadījumā barības vada, balsenes un trahejas izmeklējumi jāatkārto pēc 1 un 3 mēnešiem, smagos gadījumos - ik pēc 3 mēnešiem gada garumā.

Informācija pacientam. Kakla traumu, tostarp dobu orgānu iekšējo bojājumu, gadījumā pirmā palīdzība ietver elpceļu caurlaidības atjaunošanu - zobu fragmentu, svešķermeņu izņemšanu no mutes dobuma, mēles retrakcijas novēršanu; ķīmisku apdegumu gadījumā - vielas atlieku izņemšanu un skalošanu ar ūdeni. Neitralizējošas vielas nedrīkst ievadīt, jo radusies ķīmiskā reakcija var būt eksotermiska. Ir nepieciešams imobilizēt kakla skriemeļus. Pacientu labāk transportēt pussēdus stāvoklī, jo tas atvieglo elpošanu. Pareiza neatliekamās palīdzības sniegšana palīdz novērst asfiksijas, asiņošanas un kakla skriemeļu bojājumu attīstību.

Prognoze

Primārās plastiskās ķirurģijas un dobu orgānu lūmena protezēšanas gadījumos orgāna deformācija ar rupju tā funkciju pārkāpumu, kā likums, nenotiek.

Balsenes un trahejas bojājumu (traumu) novēršana

Sekundāru balsenes un trahejas traumu preventīvie pasākumi ir vērsti uz bojājumu komplikāciju un seku novēršanu. Neatliekamā hospitalizācija un rūpīga klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana, pacienta dinamiska novērošana, savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās, pilnvērtīga terapija un sekojoša ilgstoša ārstēšana palīdzēs izvairīties no smagām traumas sekām - rētu striktūru, fistulu veidošanās, paralīzes, kas noved pie nopietnām anatomiskām un funkcionālām izmaiņām kakla dobajos orgānos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]