Autoimūnās hemolītiskās anēmijas ar nepilnīgiem termoaglutinīniem

Autoimūna hemolītiskā anēmija ar nepilnīgiem siltajiem aglutinīniem ir visizplatītākā forma pieaugušajiem un bērniem, lai gan pēdējos, saskaņā ar dažiem datiem, paroksizmāla aukstā hemoglobinūrija ir ne mazāk izplatīta, bet tiek retāk diagnosticēta. Bērniem autoimūna hemolītiskā anēmija ar nepilnīgiem siltajiem aglutinīniem visbiežāk ir idiopātiska, imūndeficīta sindromi un SLE ir visbiežāk sastopamie sekundārās autoimūnas hemolītiskās anēmijas cēloņi. Pieaugušajiem šī autoimūnās hemolītiskās anēmijas forma bieži vien ir saistīta ar citiem autoimūniem sindromiem, HLL un limfomām.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas antivielas ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem pieder pie IgG klases un nespēj fiksēt komplementu. Attiecīgi sarkanās asins šūnas tiek izvadītas no asinsrites, saistoties ar tām un eritrofagocitozi, galvenokārt liesā. Pēc specifiskuma antivielas bieži ir vērstas pret determinantiem, kas saistīti ar Rh antigēna kompleksu.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem klīnisko ainu veido anēmisks sindroms (bālums, vājums, sirdsklauves) un hiperbilirubinēmija (dzelte, urīna tumšums, reizēm - žults sabiezēšanas sindroms: sāpes labajā hipohondrijā, strauja aknu un žultspūšļa palielināšanās, pārstiepts ar biezu, slāņainu žulti). Retāk sastopamas sāpes vēderā un muguras lejasdaļā, kas raksturīgākas intravaskulārai hemolīzei.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas laboratoriskās īpašības ietver:

• hemoglobīna un hematokrīta līmeņa pazemināšanās;
• hiperbilirubinēmija;
• palielināts retikulocītu skaits.

Hemolīzes sākumā un tās pastiprināšanās epizodēs raksturīga hiperleikocitoze, bieži līdz 20-25x109 ^/ l ar nobīdi pa kreisi. Autoimūnas hemolītiskās anēmijas sākumā dažreiz tiek reģistrēta retikulocitopēnija retikulocītu straujās klīrensa ar antivielām un aizkavētas kaulu smadzeņu eritroīdās līnijas hiperplāzijas un hiperproliferācijas dēļ, reaģējot uz hemolīzi. Trombocītu skaits parasti ir normāls vai nedaudz palielināts. Trombocītu koncentrācijas samazināšanās zem 100x109 ^/ l noved pie nepieciešamības izslēgt Fišera-Evansa sindromu, kurā autoimūna hemolītiskā anēmija tiek kombinēta ar ITP. Fišera-Evansa sindroms ir ievērojami izturīgāks pret terapiju nekā "vienkārša" autoimūna hemolītiskā anēmija. Autoimūnas hemolītiskās anēmijas sākumā bilirubīna saturs ir paaugstināts gan tā tiešo, gan netiešo frakciju dēļ; vēlāk, pateicoties MDR proteīna pastiprinātai ekspresijai, dominē netiešais bilirubīns. Ilgstošs tiešā bilirubīna koncentrācijas pieaugums ir raksturīgs masīvai hemolīzei un žults sabiezēšanas sindroma attīstībai. Maziem bērniem, ņemot vērā funkcionālās aknu parenhīmas masas straujo relatīvo pārsvaru pār cirkulējošo eritrocītu masu, bilirubīna koncentrācija var nepalielināties pat ar smagu hemolīzi.

Ārstēšana

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas ārstēšanas pieejas agresivitāte ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem ir atkarīga no anēmijas klīniskās tolerances un hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās ātruma. Anēmijas panesamība vairāk ir atkarīga no retikulocitozes smaguma pakāpes nekā no Hb un Ht līmeņa, jo retikulocīti ļoti efektīvi piegādā skābekli perifērajiem audiem, pateicoties augstajam 2,3-difosfoglicerāta līmenim. Smagas retikulocitozes gadījumā (> 10%) bērni labi panes pat ļoti zemu hemoglobīna līmeni - 35-45 g/l. Ja autoimūna hemolītiskā anēmija attīstījusies pēc infekcijas slimības, hemoglobīna līmenis nav zemāks par 55-60 g/l, retikulocitoze ir augsta, anēmijas klīniskā tolerance ir laba un hemoglobīna samazināšanās ātrums nepārsniedz 10 g/l nedēļā, tad var būt pamatota nogaidoša pieeja. Šādos gadījumos hemolīzes spontāna regresija 2-6 mēnešu laikā nav nekas neparasts. Citos gadījumos nepieciešama medikamentoza ārstēšana.

Narkotiku ārstēšana

Imūnglobulīnu intravenoza ievadīšana 3–5 g/kg devās (t. i., divas līdz trīs reizes lielākās devās nekā ITP gadījumā!) ir diezgan efektīva un piemērojama maziem bērniem ar vieglu pēcinfekciozu jeb "pēcvakcinācijas" autoimūnu hemolītisku anēmiju ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem. Citos gadījumos ārstēšanas pamatā ir glikokortikosteroīdi. Prednizolona sākuma deva ir 2 mg/kg. Šo devu lieto, līdz normalizējas Hb, retikulocitozes un bilirubīna līmenis, bet ne mazāk kā mēnesi. Sākotnējās ārstēšanas ar prednizolonu efekts nekad nav tūlītējs: Hb koncentrācija sāk paaugstināties pēc 7–10 dienām. Tajā pašā laikā hemolīzes recidīvu gadījumā, kad kaulu smadzeņu eritroīdā dīgļa hiperplāzija ir ārkārtīgi izteikta, Hb līmeņa paaugstināšanās var sākties ļoti ātri. Retikulocitozes normalizēšanās vienmēr aizkavējas attiecībā pret Hb koncentrācijas normalizēšanos. Ja Hb saturs sasniedz normas vērtības, bet retikulocitoze saglabājas izteikta un Kūmbsa tests ir pozitīvs, tad to sauc par kompensētu hemolīzi. Pilnīga atbildes reakcija tiek uzskatīta par hemoglobīna un retikulocītu līmeņa normalizēšanos. Pilnīga hematoloģiska remisija tiek uzskatīta par Hb un retikulocītu līmeņa normalizēšanos ar negatīvu Kūmbsa testu. Pēc hemoglobīna un retikulocītu satura normalizēšanās, kas ilgst vismaz 2 nedēļas, var sākt samazināt prednizolona devu. Autoimūna hemolītiskā anēmija ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem tiek klasificēta kā steroīdu atkarīgs sindroms, kam ir tendence recidēt, sākot ar noteiktu zāļu devu. Prednizolona gadījumā minimālā robeždeva parasti ir 10-20 mg dienā. Attiecīgi devu var diezgan ātri samazināt līdz 25-30 mg dienā: 5-10 mg nedēļā, kontrolējot retikulocitozes pakāpi un eritrocītu koncentrāciju. Pēc tam devu samazina par 1,25-2,50 mg nedēļā atkarībā no bērna ķermeņa masas. Kūmbsa tests bieži vien saglabājas pozitīvs, neskatoties uz pastāvīgu pilnīgu hematoloģisku atbildes reakciju, kas netiek uzskatīts par šķērsli devas samazināšanai un prednizolona lietošanas pilnīgai pārtraukšanai, taču pacientiem ar pastāvīgi pozitīvu Kūmbsa testu ir tendence uz hemolīzes recidīviem.

Ja 2–2,5 mēnešu laikā, ārstējot ar prednizolonu 2 mg/kg devā, netiek panākta pilnīga hemoglobīna un retikulocītu līmeņa normalizēšanās vai ja slimības remisija ir atkarīga no nepieņemami lielām prednizolona devām, jāapsver jautājums par alternatīvu ārstēšanu. Ļoti efektīva medikamentoza pieeja refraktāru vai steroīdu atkarīgu pacientu ārstēšanai ir ārstēšana ar ciklofosfamīdu. Ciklofosfamīda intravenoza ievadīšana 400 mg/m2 devā ^ar atbilstošu devu mēnesī ik pēc 2–3 nedēļām bieži vien noved pie pārsteidzoši ātras hemolīzes apstāšanās un hemoglobīna līmeņa normalizēšanās. Parastais ārstēšanas kurss sastāv no 3, maksimāli 4 ievadīšanas reizēm un neizraisa agrīnas komplikācijas neitropēnijas un hemorāģiskā cistīta veidā. Tajā pašā laikā ciklofosfamīda vēlīnas kancerogēnas iedarbības risks apgrūtina lēmumu par tā lietošanu, īpaši bērniem. Starp citiem imūnsupresantiem azatioprīns tiek lietots ar vislielākajiem panākumiem autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumā.

Plazmaferēze un imūnadsorbcija uz kolonnām ar stafilokoku proteīnu A var radīt izteiktu īslaicīgu efektu, taču tām jāpievieno agresīva imūnsupresīva terapija, jo šīs metodes ir saistītas ar atsitiena sindromu.

Splenektomija, kas agrāk bija stingra otrās izvēles ārstēšanas metode bērnu autoimūnas hemolītiskās anēmijas ārstēšanai, iepriekš minēto iemeslu dēļ mūsdienās tiek izmantota retāk. Tomēr bieži vien liesas izņemšana ir vienīgā metode, kas spēj "savaldīt" smagu hemolīzi. Liesas izņemšanas jautājums tiek izlemts katram pacientam individuāli. Izvēloties risinājumu, tiek ņemts vērā:

• pacienta vecums;
• hemolīzes smagums;
• daļējas vai pilnīgas atbildes reakcijas uzturēšanai nepieciešamās zāļu terapijas pieejamība, izmaksas un blakusparādības.

Paroksizmālu aukstās hemoglobinūrijas (PAH) cēlonis ir IgG antivielas, kas zemā temperatūrā saistās ar sarkanajiem asinsķermenīšiem un ķermeņa temperatūrā aktivizē komplementu. Iepriekš PAH visbiežāk bija saistīta ar iedzimta sifilisa vēlīnajām stadijām, kas tagad gandrīz nekad nav sastopama. Mūsdienās visizplatītākā forma ir sporādiska, pārejoša PAH. Bērniem PAH visbiežāk izraisa anti-beta antivielas. PAH antivielas atdzišanas laikā reaģē ar sarkanajiem asinsķermenīšiem un izraisa akūtu intravaskulāru hemolīzi ar akūtu hemoglobinūriju un nieru bojājumiem līdz pat akūtai nieru mazspējai (ARF). Klīniskajā ainā dominē sāpes vēderā, drudzis, bālums ar urīnu "ķiršu sīrupa" krāsā (pēc mātes domām) un "rozā porta" krāsā (pēc tēva domām). Urīnā, kas stāvējis gaisā, veidojas melnas pārslas. Bieži attīstās patēriņa trombocitopēnija, tāpēc sākumā dažreiz ir grūti atšķirt PAH no hemolītiski urēmiskā sindroma. PAH ir pašierobežojošs sindroms, kas spontāni izzūd dažu nedēļu/mēnešu laikā. Tā kā IgM autoantivielas izdala B limfocīti, nevis T limfocīti, GC ir neefektīvas PCH ārstēšanā. Parasti, lai ārstētu PCH, pietiek novērst bērna saaukstēšanos un veikt kompetentu infūzijas terapiju hemolītiskās krīzes laikā. Pārlietā eritrocītu masa jāuzsilda līdz 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]