Autoimūnā hemolītiskā anēmija ar pilnīgiem aukstuma aglutinīniem

Autoimūna hemolītiska anēmija ar pilniem aukstuma aglutinīniem (aukstuma aglutinīnu slimība) bērniem ir daudz retāk sastopama nekā citas formas. Pieaugušajiem šī slimība tiek bieži atklāta: šī forma ir vai nu sekundāra limfoproliferatīviem sindromiem, C hepatītam, infekciozai mononukleozei, vai arī idiopātiska. Tomēr idiopātiskās anēmijas formā tiek parādīta arī morfoloģiski normālu limfocītu populācijas klonāla paplašināšanās, kas ražo monoklonālos IgM. Lielākajā daļā gadījumu antivielas ir vērstas pret I/i kompleksa ogļhidrātu determinantiem uz eritrocītu virsmas. 90% gadījumu antivielas ir specifiskas I, un 10% gadījumu antivielas veidojas pret i. Lai gan šajā autoimūnas hemolītiskās anēmijas formā antivielas reaģē ar sarkanajiem asinsķermenīšiem zemā temperatūrā un saistās ar komplementu, atklāta intravaskulāra tromboze ir reta, un "sensibilizēto" sarkano asinsķermenīšu klīrensu mediē aknu makrofāgu un mazākā mērā liesas C3c1 receptori. Hemolītisko krīzi bieži provocē hipotermija: pastaigu laikā aukstā laikā un vējā, peldoties utt. Hemolīze aukstās aglutinīna slimības gadījumā bieži ir subakūta, bez katastrofāliem hemoglobīna koncentrācijas kritumiem. Šajā formā Kūmbsa tests ir negatīvs reakcijā ar anti-IgG, bet pozitīvs reakcijā ar anti-C3e. Raksturīga ir spilgta spontāna sarkano asinsķermenīšu aglutinācija uz stikla. Ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem, ciklofosfamīdu un interferonu, kā arī splenektomija nav pietiekami efektīvas autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumā ar pilnīgām aukstās aglutinīna remisijām, un pilnīgas remisijas ir reti sastopamas. Šajā sakarā ir jāmeklē un jāievieš jaunas medikamentozās ārstēšanas metodes, galvenokārt imūnsupresīva autoimūnas hemolītiskās anēmijas ārstēšana.

Ārstēšana ar rituksimabu (monoklonālas antivielas pret CD20 molekulu), ko jau vairākus gadus lieto onkohematoloģisku un autoimūnu slimību ārstēšanā, ir kļuvusi par vēl vienu efektīvu autoimūnas hemolītiskās anēmijas konservatīvas ārstēšanas metodi, lai gan jautājums par tās vietu vēl nav pilnībā atrisināts. Protams, rituksimabs pagaidām netiek uzskatīts par pirmās izvēles medikamentu, taču tā vieta nākamajās līnijās ir acīmredzama. No otras puses, rituksimaba labā efektivitāte aukstās aglutinīna slimības gadījumā, kas parasti ir rezistenta pret standarta imūnsupresīvu terapiju, drīzumā varētu to pārvietot uz pirmās izvēles medikamentu. Rituksimaba indikācijas autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumā:

• autoimūnas hemolītiskas anēmijas, ko izraisa siltas vai aukstas antivielas;
• Fišera-Evansa sindroms:
  • pirmās (glikokortikosteroīdi) un otrās (splenektomija, ciklofosfamīds, lielas imūnglobulīnu devas) līnijas terapijas rezistences gadījumā;
  • atkarības no lielām (>0,5 mg/kg dienā) glikokortikosteroīdu devām gadījumā.

^{Parastais rituksimaba terapijas kurss sastāv no 4 ievades reizēm ar vienu 375 mg/ m2} devu ar nedēļas intervālu. Saskaņā ar pieejamajiem datiem 50–80 % pacientu ar autoimūnu hemolītisku anēmiju reaģē uz rituksimabu. Parasti paralēli rituksimaba terapijai ieteicams lietot glikokortikosteroīdus iepriekšējā devā, ja tā nepārsniedz 1 mg/kg dienā. Citu imūnsupresīvu terapiju (piemēram, azatioprīnu, ciklosporīnu) ieteicams pārtraukt. Tomēr katastrofālas hemolīzes gadījumā, kas tieši apdraud pacienta dzīvību, rituksimabu var kombinēt ar jebkurām citām terapijas metodēm (īpaši lielām glikokortikosteroīdu devām, ciklofosfamīdu, lielām intravenozas imūnglobulīna devām). Parasti hemolīzes ātrums samazinās un hemoglobīna līmenis sāk paaugstināties pēc 2–3 terapijas nedēļām, taču atbildes reakcijas kvalitāte var ievērojami atšķirties – no pilnīgas hemolīzes pārtraukšanas līdz tās vairāk vai mazāk pilnīgai kompensācijai. Pacienti, kuriem nav nepieciešama asins pārliešana un kuriem Hb līmenis ir paaugstināts vismaz par 15 g/l, tiek uzskatīti par pacientiem ar atbildes reakciju. Aptuveni 25% pacientu pēc remisijas sasniegšanas, parasti pirmā gada laikā, piedzīvo recidīvu, un pastāv liela atkārtotas atbildes reakcijas uz rituksimabu varbūtība. Ir aprakstīti gadījumi, kad pacienti veiksmīgi saņēmuši 3 vai pat 4 rituksimaba kursus.

Transfūzijas terapija autoimūnas hemolīzes gadījumā

Eritrocītu transfūzijas indikācijas nav atkarīgas no pašreizējā Hb līmeņa, bet gan no anēmijas klīniskās tolerances un hemoglobīna satura samazināšanās ātruma. Katra transfūzija var izraisīt intravaskulāru hemolīzi, bet transfūzijas atteikšanās var izraisīt pacienta nāvi. Ir svarīgi atcerēties: jo masīvāka transfūzija, jo masīvāka hemolīze, tāpēc transfūzijas mērķis autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumā nav normalizēt hemoglobīna koncentrāciju, bet gan uzturēt to klīniski pietiekamā līmenī. Minimālā asinsgrupas noteikšana transfūzijām autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumā ietver:

• ABO piederības noteikšana;
• pilnīga Rh fenotipa noteikšana (D, Cc, Ee);
• tipizēšana pēc Kella antigēniem un Dafija sistēmas.

Eritrocītu pārliešana autoimūnas hemolītiskas anēmijas gadījumā ir saistīta ar zināmām grūtībām. Pirmkārt, visi vienas grupas asins paraugi aglutinējas un tāpēc, saskaņā ar klasiskajiem kanoniem, nav saderīgi. Otrkārt, klīnikās nav iespējams atšķirt alloantivielas, kas radušās iepriekšējo asins pārliešanas rezultātā un spēj izraisīt smagu intravaskulāru hemolīzi, no autoantivielām, kas izraisa intracelulāru hemolīzi. Tāpēc pārliešanas ieteicams ārstēt pēc iespējas konservatīvāk. Lai novērstu febrilas nehemolītiskas reakcijas, ieteicams veikt eritrocītu leikofiltrāciju ar III-IV paaudzes filtriem vai ekstremālos gadījumos tos mazgāt. Eritrocītu mazgāšana nemazina hemolīzi un nemazina aloantivielu veidošanās risku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]