Augstuma slimība

Augstuma slimība ietver vairākus saistītus sindromus, ko izraisa samazināts pieejamā O2 daudzums gaisā lielā augstumā. Akūta kalnu slimība (AMS), vieglākā forma, izpaužas ar galvassāpēm kopā ar vienu vai vairākām sistēmiskām izpausmēm. Augsta augstuma smadzeņu tūska (HACE) cilvēkiem ar AMS izpaužas kā encefalopātija.

Augstkalnu plaušu tūska (HAPE) ir nekardiogēna plaušu tūskas forma, kas izraisa smagu aizdusu un hipoksēmiju. Pārgājienu cienītājiem un slēpotājiem var rasties vieglas akūtas kalnu slimības formas. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm. Vieglas akūtas kalnu slimības ārstēšana ietver pretsāpju līdzekļus un acetazolamīdu. Smagos gadījumos cietušais pēc iespējas ātrāk jānogādā lejā un, ja iespējams, jādod papildu O2. Turklāt deksametazons var būt efektīvs augstkalnu smadzeņu tūskas gadījumā, bet nifedipīns – augstkalnu plaušu tūskas gadījumā.

Pieaugot augstumam, atmosfēras spiediens samazinās, bet O2 procentuālais daudzums gaisā paliek nemainīgs; tādējādi O2 parciālais spiediens samazinās līdz ar augstumu un 5800 m (19 000 pēdu) augstumā ir aptuveni puse no spiediena jūras līmenī.

Lielākā daļa cilvēku dienas laikā bez problēmām var uzkāpt 1500–2000 m augstumā, bet aptuveni 20 % no tiem, kas uzkāpj 2500 m augstumā, un 40 %, kas sasniedz 3000 m augstumu, attīstās kāda veida augstuma slimība (AS). AS attīstības iespējamību ietekmē kāpšanas ātrums, sasniegtais augstākais augstums un gulēšana augstumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Augstuma slimības riska faktori

Liels augstums ietekmē cilvēkus atšķirīgi. Tomēr kopumā fiziskās aktivitātes un, iespējams, aukstums palielina risku, un risks ir lielāks cilvēkiem ar augstkalnu slimības anamnēzi un tiem, kas dzīvo nelielā augstumā [<900 m (<3000 pēdas)]. Mazi bērni un jaunieši, šķiet, ir uzņēmīgāki. Medicīniski stāvokļi, piemēram, diabēts, koronārā sirds slimība un vidēji smaga HOPS (hroniska obstruktīva plaušu slimība), nav augstkalnu slimības riska faktori, taču hipoksija var negatīvi ietekmēt tās gaitu. Fiziskā sagatavotība nepasargā no augstkalnu slimības.

Augstuma slimības patofizioloģija

Akūta hipoksija (piemēram, straujas pacelšanās laikā lielā augstumā nehermetizētā lidmašīnā) dažu minūšu laikā maina centrālās nervu sistēmas funkcionālo stāvokli. Augstkalnu slimība rodas neirohumorālās un hemodinamiskās reakcijas uz hipoksiju rezultātā un attīstās dažu stundu vai dienu laikā.

Galvenokārt tiek skarta centrālā nervu sistēma un plaušas. Abās sistēmās palielinās kapilārais spiediens un kapilārā noplūde, iespējams, tūskas attīstība.

Plaušās hipoksijas izraisīta plaušu artērijas spiediena paaugstināšanās izraisa intersticiālu un alveolāru tūsku, pasliktinot skābekļa piegādi. Mazo asinsvadu fokālā hipoksiskā vazokonstrikcija izraisa hiperperfūziju ar paaugstinātu spiedienu, kapilāru sieniņu bojājumus un kapilāru noplūdi mazāk sašaurinātās zonās. Ir ierosināti dažādi papildu mehānismi augstuma slimības attīstībai; tie ietver paaugstinātu simpātisko aktivitāti, endotēlija disfunkciju, samazinātu alveolāro slāpekļa oksīda koncentrāciju (iespējams, samazinātas slāpekļa oksīda sintāzes aktivitātes dēļ) un amilorīda jutīgā nātrija kanāla defektu. Dažiem no šiem faktoriem var būt ģenētiska komponente.

CNS patofizioloģiskie mehānismi nav tik skaidri, bet var ietvert hipoksisku smadzeņu vazodilatāciju, hematoencefāliskā barjeras traucējumus un smadzeņu tūsku, ko izraisa ūdens un Na ⁺ aizture. Ir izteikts pieņēmums, ka pacientiem ar zemu cerebrospinālā šķidruma (CSF) un smadzeņu attiecību ir sliktāka smadzeņu tūskas tolerance (t. i., CSF izspiešana), un tāpēc viņiem ir lielāka iespēja saslimt ar HAI. Atriālā nātrijurētiskā peptīda, aldosterona, renīna un angiotenzīna loma HAI nav skaidra.

Aklimatizācija. Aklimatizācija ir reakciju komplekss, kas pakāpeniski atjauno audu skābekļa piegādi līdz normālam līmenim cilvēkiem lielā augstumā. Tomēr, neskatoties uz aklimatizāciju, hipoksija rodas ikvienam lielā augstumā. Lielākā daļa cilvēku aklimatizējas augstumā līdz 3000 m (10 000 pēdām) dažu dienu laikā. Jo lielāks augstums, jo ilgāks laiks nepieciešams adaptācijai. Tomēr neviens nevar pilnībā aklimatizēties ilgstošai uzturēšanās augstumā >5100 m (>17 000 pēdām).

Aklimatizāciju raksturo pastāvīga hiperventilācija, kas palielina audu apgādi ar skābekli, bet izraisa arī respiratoro alkalozi. Alkaloze normalizējas 24 stundu laikā, jo HCO3 _izdalās ar urīnu. Normalizējot pH līmeni, ventilācijas tilpums var vēl vairāk palielināties. Sākotnēji palielinās sirds izsviede; palielinās eritrocītu skaits un funkcionālā kapacitāte. Daudzu paaudžu gaitā dažādas etniskās grupas, kas dzīvo augstumā, pielāgojas tam nedaudz atšķirīgi.

Augstuma slimības simptomi un diagnoze

Dažādās augstuma slimības klīniskās formas neatspoguļo atšķirīgas augstuma slimības izpausmes, bet gan rada spektru, kurā viena vai vairākas formas var būt dažādās smaguma pakāpēs.

Akūta kalnu slimība

Visizplatītākā forma, tā rodas zemākā augstumā, piemēram, 2000 m (6500 pēdu) augstumā. AMS, iespējams, ir sekundāra mērenas smadzeņu tūskas gadījumā, un tas izraisa galvassāpes un vismaz vienu no šīm blakusparādībām: nogurumu, kuņģa-zarnu trakta simptomus (anoreksiju, sliktu dūšu, vemšanu), reiboni un miega traucējumus. Fiziska slodze pasliktina stāvokli. Simptomi parasti sākas 6–10 stundas pēc uzkāpšanas un izzūd pēc 24–48 stundām, bet reizēm tie progresē līdz augstkalnu smadzeņu tūskai, plaušu tūskai vai abiem. Diagnoze ir klīniska; laboratorijas testi ir nespecifiski un parasti nav nepieciešami. AMS ir izplatīts slēpošanas kūrortos, un daži slimnieki to jauc ar pārmērīgas alkohola lietošanas (paģiru) vai akūtas vīrusu infekcijas sekām.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Augsta augstuma smadzeņu tūska

Augstkalnu smadzeņu tūska izpaužas ar galvassāpēm un difūzu encefalopātiju kopā ar apjukumu, miegainību, stuporu un komu. Ataksiska gaita ir uzticama agrīna brīdinājuma pazīme. Krampji un neiroloģiski deficīti (piemēram, galvaskausa nervu paralīze, hemiplēģija) ir retāk sastopami. Ir iespējama redzes nerva papillas tūska un tīklenes asiņošana, bet tie nav nepieciešami diagnozes noteikšanai. Koma un nāve var iestāties dažu stundu laikā. Augstkalnu smadzeņu tūsku parasti var diferencēt no citas etioloģijas komas (piemēram, infekcijas, ketoacidozes). Drudža un kakla rigiditātes nav, asins un cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīzes ir normālas.

Augsta augstuma plaušu tūska

Augstkalnu plaušu tūska parasti attīstās 24–96 stundu laikā pēc straujas pacelšanās līdz >2500 m (>8000 pēdām) un, visticamāk, izraisa nāvi nekā citas augstkalnu slimības formas. Elpceļu infekcijas, pat nelielas, palielina augstkalnu plaušu tūskas risku. Augstkalnu plaušu tūska biežāk sastopama vīriešiem (atšķirībā no citām augstkalnu slimību formām). Augstkalnu iedzīvotājiem var attīstīties augstkalnu plaušu tūska pēc īsas uzturēšanās zemā augstumā pēc atgriešanās mājās.

Sākotnēji pacientiem ir aizdusa, samazināta slodzes tolerance un sauss klepus. Vēlāk attīstās rozā vai asiņaina krēpa un respiratorā distresa sindroms. Fiziskā pārbaudē atklājas cianoze, tahikardija, tahipneja un mērena ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (<38,5 °C). Bieži ir arī fokāla vai difūza sēkšana (dažreiz dzirdama bez stetoskopa). Hipoksēmija bieži ir smaga, pulsa oksimetrijā konstatējot piesātinājumu 40–70%. Krūškurvja rentgenogramma, ja pieejama, uzrāda normālas sirds robežas un fokālu plaušu tūsku (bieži vidējās vai apakšējās daivas), kas parasti nav raksturīga sirds mazspējas gadījumā. Lielā augstumā plaušu tūska var progresēt strauji; dažu stundu laikā var iestāties koma un nāve.

Citi pārkāpumi

Lielā augstumā bieži novēro perifēru tūsku un sejas tūsku. Galvassāpes bez citiem akūtas kalnu slimības simptomiem ir diezgan izplatītas.

Tīklenes asiņošana var rasties pat 2700 m (9000 pēdu) augstumā, bet visbiežāk tā notiek augstumā >5000 m (>16 000 pēdu). Tīklenes asiņošana parasti ir asimptomātiska, ja vien tā nerodas sklērā; tā ātri un bez komplikācijām pāriet.

Cilvēkiem, kuriem iepriekš veikta radiālā keratotomija, augstumā >5000 m (>16 000 pēdām) un pat zemāk [3000 m (10 000 pēdām)] var rasties ievērojami redzes traucējumi. Šie satraucošie simptomi ātri izzūd, tūlīt pēc nolaišanās.

Hroniska kalnu slimība (Mondža slimība) ir reta un skar tos, kuri ilgstoši dzīvojuši augstumā. Tai raksturīgs nogurums, aizdusa, sāpes, smaga policitēmija un dažreiz trombembolija. Slimību bieži pavada alveolāra hipoventilācija. Pacienti jānolaiž zemāk; atveseļošanās ir lēna, un atgriešanās augstumā var izraisīt recidīvu. Atkārtota flebotomija var mazināt policitēmijas smagumu, taču recidīvs ir iespējams.

Augstuma slimības profilakse

Ir svarīgi dzert daudz šķidruma, jo liela daudzuma sausa gaisa ieelpošana augstumā ievērojami palielina ūdens zudumu, un dehidratācija ar vieglu hipovolēmiju pasliktina simptomus. Vislabāk ir izvairīties no sāls pievienošanas. Alkohols pasliktina AMS, pasliktina elpošanu miega laikā un pastiprina elpošanas traucējumus. Pirmajās dienās ieteicams bieži ēst nelielas maltītes, kas satur daudz viegli sagremojamu ogļhidrātu (piemēram, augļus, ievārījumus, cieti). Lai gan fiziskā sagatavotība palielina stresa toleranci augstumā, tā nepasargā no jebkādas augstuma slimības formas attīstības.

Kāpiens. Pakāpeniska kāpiena ir būtiska augstumā >2500 m (>8000 pēdām). Pirmajai naktij jābūt <2500–3000 m (8000–10 000 pēdām) augstumā, un vēl 2–3 naktis pirmajā bivakā, ja plānotas turpmākas bivakas lielākā augstumā. Katru nākamo dienu bivaka augstumu var palielināt līdz aptuveni 300 m (1000 pēdām), lai gan augstāki kāpieni dienas laikā ir pieņemami, bet nolaišanās gulēšanai ir obligāta. Spēja uzkāpt bez augstuma slimības simptomu attīstīšanās dažādiem indivīdiem atšķiras, grupai parasti koncentrējoties uz lēnāko dalībnieku.

Aklimatizācija beidzas ātri. Pēc vairāku dienu uzturēšanās zemākā augstumā aklimatizētajiem alpīnistiem pakāpeniski jāatgriežas augšup.

Medikamenti. Acetazolamīds 125 mg ik pēc 8 stundām samazina akūtas kalnu slimības sastopamību. Tas ir pieejams kā ilgstošas darbības kapsula (500 mg vienu reizi dienā). Acetazolamīda lietošanu var sākt kāpiena dienā; tas inhibē karboanhidrāzi un tādējādi palielina plaušu ventilāciju. Acetazolamīds 125 mg iekšķīgi pirms gulētiešanas samazina elpošanas ātrumu (gandrīz universāls līdzeklis gulēšanai lielā augstumā), tādējādi novēršot akūtu O2 parciālā spiediena pazemināšanos asinīs. Zāles ir kontrindicētas pacientiem ar alerģiju pret sulfamīdu līdzekļiem. Acetazolamīda analogiem nav nekādu priekšrocību. Acetazolamīds var izraisīt pirkstu nejutīgumu un parestēziju; šie simptomi ir labdabīgi, bet var traucēt pacientam. Gāzētie dzērieni var būt bezgaršīgi pacientiem, kuri lieto acetazolamīdu.

Zema plūsmas O2 piegāde miega laikā augstumā ir efektīva, bet neērta aprīkojuma apjomīguma dēļ.

Pacientiem, kuriem anamnēzē ir smadzeņu tūska augstkalnu apstākļos, profilaktiski jālieto nifedipīns ar ilgstošu iedarbību 20–30 mg iekšķīgi divas reizes dienā. Inhalējami beta adrenerģiskie agonisti var būt efektīvi.

Pretsāpju līdzekļi var novērst galvassāpes augstumā. Deksametazona profilaktiska lietošana nav ieteicama.