Ātras audzēja noārdīšanās sindroms

Ātrās audzēja sabrukšanas sindroms (RTLS) jeb audzēja sabrukšanas sindroms (TLS) rodas, kad liela daļa audzēja šūnu strauji iet bojā.

Ātrās audzēja sabrukšanas sindroma cēloņi

Visbiežāk SBRO tiek novērots citostatiskās terapijas sākumā pacientiem:

• ar akūtu un hronisku limfoblastisku leikēmiju un limfomām (Burkita limfoma),
• citos audzējos, kas ir jutīgi pret ķīmijterapiju, bioterapiju un staru terapiju,
• Dažreiz strauja audzēja sabrukšanas sindroms attīstās spontāni, pat pirms pretvēža ārstēšanas sākuma (Burkita limfoma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Audzēja līzes sindroma attīstības mehānisms

Smagi vielmaiņas traucējumi rodas audzēja šūnu membrānas iznīcināšanas un intracelulāro elektrolītu (kālija, fosfātu) un vielmaiņas produktu (īpaši purīna metabolisma - urīnskābes) iekļūšanas mikrocirkulācijas gultnē dēļ ar ātrumu, kas ievērojami pārsniedz to plazmas klīrensu.

Ātrās audzēja sabrukšanas sindroma simptomi

SBRO simptomi ir dažādi:

• Īslaicīgas toniskas krampji un miegainība, ko izraisa hiperfosfatēmija un sekundāra hipokalcēmija.
• "Subklīniskās" aritmijas.
• ARF ir saistīta ar hiperurikēmiju (urīnskābes vai urātu nefropātiju) un/vai hiperfosfatemiju (fosfātu nefropātiju). Abos gadījumos galvenokārt tiek skarti nieru kanāliņi. ARF attīstības risks ir palielināts pacientiem ar iepriekšēju nieru darbības traucējumu (nefrotoksisku ķīmijterapiju, jebkuras etioloģijas HRN) un/vai metabolisku acidozi un dehidratāciju, kas nav koriģēta pirms ķīmijterapijas sākuma.
• Smaga elpošanas mazspēja.
• Sirdsdarbības apstāšanās letālas aritmijas vai hiperkaliēmijas dēļ.

Kā novērst ātras audzēja sabrukšanas sindromu?

Ātrās audzēja sabrukšanas sindroma profilakse ir labi izstrādāta un nav darbietilpīga, tās mērķis ir novērst nieru mazspēju (urīnskābes veidošanās samazināšana, fosfātu saistīšanās ar nierēm) un palielināt kālija, fosfātu un urātu izdalīšanos caur nierēm. Preventīvie pasākumi ir nepieciešami pacientiem ar lielu audzēja audu masu un paredzamu ātru citolīzi. Ātrās citolīzes plazmas bioķīmiskie marķieri (kālijs, fosfāti, kalcijs, urīnskābe, laktātdehidrogenāze) pacientiem ar augstu RTS attīstības risku vēlams pētīt 2-3 reizes dienā vismaz 2 dienas pēc citostatiskās terapijas sākuma. Ātrās audzēja sabrukšanas sindroma profilaksei ir indicēta izotonisku šķīdumu un nātrija karbonāta intravenoza ievadīšana, diurētisko līdzekļu, alopurinola, rasburikāzes lietošana.

Hidratācija ar izotoniskiem vai hipotoniskiem šķidrumiem (0,9% nātrija hlorīda šķīdums, Ringera šķīdums) dienas tilpumā 3000 ml/m2 ⁽ 200–250 ml/h) sākas vairākas stundas pirms citostatisko līdzekļu ievadīšanas. Parasti, reaģējot uz ūdens-sāls slodzi, diurēze palielinās, un pēc 2–4 stundām diurēzes ātrums ir vienāds ar infūzijas ātrumu.

Smagas šķidruma aiztures gadījumā lieto nelielas cilpas diurētisko līdzekļu (furosemīda) vai acetazolamīda (diakarba) devas 5 mg/kg dienā.

Urātu nefropātijas attīstību var novērst, uzturot sārmainu urīna reakciju (pH>7) ar nātrija bikarbonāta intravenozu ievadīšanu (parasti devā 100–150 mEq uz litru infūzijas šķīduma). Tomēr sārmains urīna reakcija veicina nešķīstoša sāls (kalcija fosfāta) veidošanos kanāliņos, tāpēc pēc ķīmijterapijas sākuma nātrija bikarbonāta ievadīšana jāierobežo ar dekompensētas negāzveida acidozes gadījumiem.

Allopurinols inhibē enzīmu ksantīna oksidāzi un novērš ksantīna pārvēršanos urīnskābē. Zāles tiek parakstītas pirms citostatiskās terapijas sākuma (ja iespējams, 1-2 dienas pirms tam), un alopurinols jāturpina pēc ķīmijterapijas, līdz urīnskābes līmenis normalizējas (500 mg/m2 ^dienā 1-2 dienas pirms un pirmajās 3 ķīmijterapijas dienās, un 200 mg/m2 ^dienā turpmākajās dienās). Retos gadījumos (ar nieru mazspēju) alopurinola lietošanu sarežģī hiperksantinūrijas un ksantīna nefropātijas attīstība. Ksantīns šķīst trīs reizes mazāk nekā urīnskābe un nogulsnējas pat sārmainā urīna reakcijā.

Jaunas zāles rasburikāze (modificēta rekombinanta urikāze) tiek uzskatītas par daudzsološām urātu nefropātijas profilaksē RTS gadījumā. Zāļu intravenoza ievadīšana izraisa urīnskābes strauju metabolismu par daudz labāk šķīstošu alantoīnu, pēdējais tiek izvadīts ar urīnu. Tiek pieņemts, ka rasburikāze veicina urīnskābes kristālu izšķīšanu un jau attīstītas nieru mazspējas izzušanu RTS gadījumā; attiecīgo pētījumu rezultāti vēl nav publicēti.