Atopiski un alerģiski stāvokļi: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

I tipa paaugstinātas jutības reakcijas ietver atopiskas un daudzas alerģiskas slimības. Termini "atopija" un "alerģija" bieži tiek lietoti kā sinonīmi, taču patiesībā tie ir dažādi jēdzieni. Atopija ir pārmērīga IgE mediēta imūnreakcija; visas atopiskās slimības ir I tipa paaugstinātas jutības reakcijas. Alerģija ir jebkura pārmērīga imūnreakcija pret ārēju antigēnu neatkarīgi no mehānisma. Tādējādi jebkuras atopijas pamatā ir alerģiska reakcija, taču daudzas alerģiskas reakcijas (piemēram, paaugstinātas jutības pneimonīts) nav atopiskas slimības. Alerģiskas slimības ir visizplatītākās slimības cilvēkiem.

Atopija visbiežāk skar degunu, acis, ādu un plaušas. Šīs slimības ir atopiskais dermatīts, kontaktdermatīts, nātrene un angioedēma (kas var izpausties galvenokārt kā ādas bojājumi vai sistēmiskas slimības simptomi), alerģija pret lateksu, alerģiskas plaušu slimības (piemēram, astma, alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze, paaugstinātas jutības pneimonīts) un alerģiskas reakcijas pret kukaiņu dzēlienu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atopisko stāvokļu cēloņi

Alerģijas attīstību izraisa ģenētisko, vides un lokālo faktoru komplekss. Ģenētisko faktoru loma ir iedzimta predispozīcija slimībām, kas saistītas ar atopiju un specifiskiem HLA lokusiem, kā arī par augstu afinitāti atbildīgo gēnu polimorfisms – IgE receptora TNF ķēde, IL-4nCD14.

Vides faktori mijiedarbojas ar ģenētiskajiem faktoriem, lai uzturētu Th2 imūnreakciju, kas aktivizē eozinofilus un IgE ražošanu un ir proalerģiska. Parasti sākotnējā saskare ar baktēriju un vīrusu infekcijām un endotoksīniem (lipopolisaharīdiem) agrā bērnībā novirza reakciju no dabiskā Th2 uz TM, kas nomāc Th2 un izraisa toleranci pret svešiem antigēniem; šo mehānismu var mediēt Toll līdzīgais receptors-4, un tas tiek realizēts, attīstoties regulējošo T limfocītu (CD4+, CD25+) populācijai, kas nomāc Th2 reakciju. Pašlaik attīstītajās valstīs ir tendence uz mazām ģimenēm ar nelielu bērnu skaitu, tīrāku mājas vidi, agrīnu vakcinācijas un antibiotiku terapijas izmantošanu, kas liedz bērniem šādu saskari ar antigēniem un nomāc Th2 nomākumu; šādas uzvedības izmaiņas var izskaidrot dažu alerģisku stāvokļu plašo izplatību. Citi faktori, kas veicina alerģisku stāvokļu izplatību, ir hronisks kontakts ar alergēnu un sensibilizācija, uzturs un fiziskās aktivitātes.

Vietējie faktori ietver bronhu, ādas un kuņģa-zarnu trakta epitēlija adhēzijas molekulas, kas novirza Th2 uz mērķa audiem.

Tādējādi alergēns izraisa IgE mediētu un Th2 šūnu imūnreakciju. Alergēni gandrīz vienmēr ir mazmolekulāri proteīni, no kuriem daudzi ir atrodami gaisa daļiņās. Alergēni, tostarp mājas putekļi, mājas putekļu ērcīšu ekskrementi, mājdzīvnieku mēsli, augu ziedputekšņi (koki, zāle, nezāles) un pelējums, bieži vien ir atbildīgi par akūtu un hronisku alerģisku reakciju attīstību.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atopisko un alerģisko stāvokļu patoloģiskā fizioloģija

Pēc alergēna apvienošanās ar IgE no tuklo šūnu intracelulārajām granulām izdalās histamīns; šīs šūnas ir atrodamas visā organismā, bet to visaugstākā koncentrācija ir ādā, plaušās un kuņģa-zarnu trakta gļotādā; histamīns pastiprina imūnšūnu aktivāciju un ir galvenais atopijas klīniskās izpausmes mediators. Audu bojājumi un dažādi ķīmiskie līdzekļi (piemēram, kairinātāji, opioīdi, virsmaktīvās vielas) var izraisīt histamīna izdalīšanos tieši, bez IgE līdzdalības.

Histamīns izraisa lokālu vazodilatāciju (eritēmu), kas palielina kapilāru caurlaidību un izraisa tūsku (izsitumus); apkārtējo arteriolu vazodilatāciju mediē neironu reflekss mehānisms (hiperēmija) un sensoro galu stimulācija (nieze). Histamīns izraisa elpceļu un kuņģa-zarnu trakta gludo muskuļu šūnu kontrakciju (bronhu sašaurināšanos) un kuņģa-zarnu trakta kustību palielināšanos, palielina siekalu un bronhu dziedzeru sekrēciju. Kad histamīns tiek atbrīvots sistēmiski, tas kļūst par efektīvu arteriolu paplašinātāju un var izraisīt plašu perifēro asiņu stāzi un hipotensiju; smadzeņu vazodilatācija var būt faktors asinsvadu izcelsmes galvassāpju attīstībā. Histamīns palielina kapilāru caurlaidību; iegūtais plazmas un plazmas olbaltumvielu zudums no asinsvadu gultnes var izraisīt asinsrites šoku. Tas izraisa kompensējošu kateholamīnu līmeņa paaugstināšanos, kuru avots ir hromafīna šūnas.

Atopisku un alerģisku stāvokļu simptomi

Visbiežāk sastopamie simptomi ir rinoreja, šķaudīšana, aizlikts deguns (augšējo elpceļu iesaistīšanās), aizdusa un dispnoja (apakšējo elpceļu iesaistīšanās) un nieze (acīs, ādā). Simptomi ir deguna gliemežnīcu pietūkums, sāpes papildu deguna blakusdobumos palpējot, aizdusa, konjunktīvas hiperēmija un tūska, kā arī ādas lihenifikācija. Stridors, aizdusa un dažreiz hipotensija ir dzīvībai bīstamas anafilakses pazīmes. Dažiem bērniem hroniskus alerģiskus bojājumus norāda šauras un ļoti izliektas aukslējas, šaurs zods, pagarināts augšžoklis ar dziļu sakodienu (alerģiska seja).

Atopisko un alerģisko stāvokļu diagnostika

Detalizēta anamnēze parasti ir uzticamāka nekā testi un skrīnings. Anamnēzē ir iekļauta lēkmju biežums un ilgums, izmaiņas laika gaitā, izraisītāji, ja tādi ir zināmi, saistība ar gadalaikiem vai konkrētu situāciju (piemēram, paredzama sākšanās ziedputekšņu sezonas laikā; pēc saskares ar dzīvniekiem, sienu, putekļiem; fiziskas slodzes laikā; noteiktās vietās), līdzīgu simptomu vai atopisku traucējumu ģimenes anamnēze; reakcija uz ārstēšanu. Astmas diagnosticēšanā svarīgs var būt sākuma vecums, jo bērnības astma ir atoniska, savukārt astma, kas sākas pēc 30 gadu vecuma, tāda nav.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nespecifiski testi

Daži testi var apstiprināt vai noliegt, ka simptomi ir alerģiski.

Visiem pacientiem, izņemot tos, kuri saņem glikokortikoīdus, tiek veikta pilna asins aina, lai noteiktu eozinofiliju; šīs zāles pazemina eozinofilu līmeni. Leikocītu skaits 5–15% eozinofilu liecina par atopiju, bet neliecina par tās specifiku; 16–40% eozinofilu var liecināt gan par atopiju, gan par citiem stāvokļiem (piemēram, zāļu paaugstinātu jutību, vēzi, autoimūnām slimībām, parazitārām infekcijām); 50–90% eozinofilu nav atopisku traucējumu pazīme, bet gan hipereozinofīlā sindroma vai migrējošu helmintu kāpuru klātbūtnes pazīme iekšējos orgānos. Kopējais leikocītu skaits parasti ir normāls.

Leikocītus var pārbaudīt konjunktīvā, deguna sekrētos vai siekalās; jebkura skaita eozinofilu noteikšana liecina par Th2 mediētu alerģisku iekaisumu.

Atopiskos apstākļos seruma IgE līmenis ir paaugstināts, taču tā nav nopietna diagnostiska pazīme, jo tas var būt paaugstināts parazitāru infekciju, infekciozas mononukleozes, autoimūnu slimību, zāļu alerģiju, imūndeficīta stāvokļu (hiper-IgE sindroms, Viskota-Oldriča sindroms) un dažu multiplās mielomas formu gadījumā. IgE līmeņa noteikšana ir noderīga, lai noteiktu turpmāko terapiju alerģiskas bronhopulmonālas aspergilozes gadījumā.

Specifiski testi

Ādas testos izmanto standartizētu antigēna koncentrāciju, kas tiek injicēta tieši ādā; īpaši testi tiek veikti, ja rūpīga anamnēze un vispārēja izmeklēšana nav atklājusi simptomu cēloni. Ādas testi ir informatīvāki rinosinusīta un konjunktivīta diagnosticēšanā nekā alerģiskas astmas vai pārtikas alerģiju diagnosticēšanā; negatīvā reakcija uz pārtikas alerģijām ir ļoti augsta. Visbiežāk izmantotie antigēni ir ziedputekšņi (koku, zāles, nezāļu), pelējums, mājas putekļu ērcītes, dzīvnieku mēsli un serums, kukaiņu inde, pārtika un β-laktāma antibiotikas. Ievadāmā antigēna izvēle ir balstīta uz anamnēzi un ģeogrāfisko atrašanās vietu. Var izmantot divas tehnoloģijas: subkutānu (injekciju) un intradermālu. Pirmā metode ļauj noteikt lielāku alergēnu skaitu. Intradermālais tests ir jutīgāks, bet mazāk specifisks; to var izmantot, lai novērtētu jutību pret alergēnu, ja subkutānā testa rezultāti ir negatīvi vai apšaubāmi.

Subkutānā testā uz ādas uzklāj antigēna ekstrakta pilienu, un pēc tam ādu izstiepj un caur ekstrakta pilienu caurdur vai caurdur ar 27. izmēra adatas galu 20° leņķī vai ar apstiprinātu ierīci. Intradermālā tehnikā ekstraktu injicē intradermāli ar 0,5 vai 1 mm šļirci un 27. izmēra adatu ar īsu slīpumu, lai izveidotu 1 vai 2 mm lielu izsitumu (parasti apmēram 0,02 ml). Gan subkutānā, gan intradermālā testā jāiekļauj cita šķīduma injicēšana kā negatīva kontrole un histamīna (10 mg/ml subkutānai testam, 0,01 ml 1:1000 šķīdumā intradermālai testam) kā pozitīva kontrole. Pacientiem ar retu ģeneralizētu reakciju (retāk nekā reizi gadā) uz testējamo antigēnu pētījums sākas ar standarta reaģentu, kas atšķaidīts 100 reizes, pēc tam 10 reizes un visbeidzot ar standarta koncentrāciju. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja parādās pūslis un hiperēmija, kuras diametrs pēc 15–20 minūtēm ir par 3–5 mm lielāks nekā negatīvajā kontrolē. Viltus pozitīva reakcija rodas dermografisma gadījumā (pūslīšus un hiperēmiju provocē ādas glaudīšana vai skarifikācija). Viltus negatīva reakcija rodas, ja alergēna ekstrakts tiek nepareizi uzglabāts vai tiek pārkāpts tā derīguma termiņš, vai lietojot noteiktas zāles (piemēram, antihistamīnus), kas nomāc reaktivitāti.

Radioalergosorbenta testēšana (RAST) nosaka alergēnam specifisku IgE klātbūtni serumā un tiek izmantota, ja ādas testēšana ir kontrindicēta, piemēram, ģeneralizēta dermatīta, dermogrāfijas, anafilaktiskas reakcijas pret alergēnu anamnēzē vai nepieciešamības lietot antihistamīnus gadījumā. Zināms alergēns nešķīstoša polimēra-alergēna konjugāta veidā tiek sajaukts ar serumu un noteikts, izmantojot ar ^{125 I iezīmētas anti-1gE antivielas. Jebkurš alergēnam specifisks IgE serumā saistās ar konjugātu un tiek noteikts, mērot ar125} I iezīmētu antivielu daudzumu.

Provokācijas testi ietver tiešu gļotādas kontaktu ar alergēnu un tiek izmantoti pacientiem, kuriem ir jādokumentē reakcija (piemēram, lai noteiktu arodslimību vai invaliditāti), un dažreiz, lai diagnosticētu pārtikas alerģiju. Oftalmoloģiskajai testēšanai nav priekšrocību salīdzinājumā ar ādas testēšanu, un to veic reti. Provokatīvā līdzekļa ievadīšana caur degunu vai bronhiem ir arī iespējama testa metode, bet bronhu provokāciju izmanto tikai tad, ja pozitīva ādas testa klīniskā nozīme nav skaidra vai nav pieejami antigēnu ekstrakti (piemēram, arodslimību gadījumā).